急性心肌梗死心电图进展最新.ppt

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1、关于急性心肌梗死心关于急性心肌梗死心电图进展最新展最新现在学习的是第1页，共53页Company Logo主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5现在学习的是第2页，共53页Company Logou定义：由于定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型：临床分五型：u1型：原发性冠脉事件引起u2型：需氧增多或供氧减少u3型：突发性MIu4型：PCI相关性MIu5型：CAGB相关性MI现在学习的是第3页，共53页Compa

2、ny Logo诊断模式的转变诊断模式的转变3：2模式模式1+1模式模式现在学习的是第4页，共53页Company Logo传统观点传统观点Text in here缺缺 血性胸痛的病史血性胸痛的病史心电图心电图ST-T的动态演变的动态演变心肌酶学的升高心肌酶学的升高现在学习的是第5页，共53页Company Logo最新观点最新观点+1项心肌缺血证据：项心肌缺血证据：u心肌缺血的症状心肌缺血的症状 u新的新的ST段改变或段改变或LBBBu出现病理性出现病理性Q波波u影像学证实新的活力心肌丧失或新的影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常区域性室壁运动异常Text心肌生化标记物增高（超过

3、参考上限心肌生化标记物增高（超过参考上限值的值的99百分位值百分位值1现在学习的是第6页，共53页Company Logo主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5现在学习的是第7页，共53页Company Logo心梗急性期心电图再分期心梗急性期心电图再分期超急性期确定期确定期进展期进展期确定期确定期超极期超极期T波改变波改变ST段动态改变段动态改变Q波稳定波稳定现在学习的是第8页，共53页Company Logo主要内容主要内容心肌梗死新定义

4、心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5现在学习的是第9页，共53页Company Logo心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位前间壁前间壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高侧壁高侧壁 I、avL广泛前壁广泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r现在学习的是第10页，共53页Company Logo冠状动脉解剖冠状动脉解剖现在学习的是第11页，共53页Company Logo冠状动脉供血冠状动脉供血 左室：左室：u前间壁

5、、前壁：前间壁、前壁：LADu前侧壁：前侧壁：LAD(对角支）和对角支）和LCX（钝缘支）（钝缘支）u下壁：下壁：RCA或或LCXu后壁：后壁：RCA或或LCXu室间隔：前上室间隔：前上23，LAD;后下后下13，RCA或或LCX 右室：右室：u主要来自主要来自RCA现在学习的是第12页，共53页Company Logo左主干病变左主干病变uSTV14抬高伴抬高伴STaVR抬高，且抬高，且STaVR抬高大于抬高大于STV1抬高（抬高（STaVRSTV10）则为左主干（常）则为左主干（常伴伴、V56导联导联ST压低）压低）现在学习的是第13页，共53页Company Logo前壁心肌梗死前壁心肌

6、梗死u前壁前壁/前间壁前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（关血管多为左前降支（LAD）现在学习的是第14页，共53页Company Logo现在学习的是第15页，共53页Company Logo现在学习的是第16页，共53页Company Logo下壁心梗分析下壁心梗分析uSTaVL压低为压低为RCA梗死；梗死；STaVL不压低或抬高则为不压低或抬高则为LCXuSTST高为高为RCA梗死，若同时梗死，若同时STV1抬高抬高,STV2正常，则为正常，则为RCA近端梗死；近端梗死；STST则为则为LCX梗死梗死uSTV23无明显压低为无明显压低为

7、RCA；STV23有明显的压有明显的压低则为低则为LCXuSTV4R抬高为抬高为RCA梗死；梗死；STV79抬高，抬高，RV1异常增异常增高则为高则为LCX梗死梗死 下壁心肌梗死伴下壁心肌梗死伴aVR导联导联ST段压低，不论段压低，不论V1导联导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良大，预后不良现在学习的是第17页，共53页Company Logo现在学习的是第18页，共53页Company Logo现在学习的是第19页，共53页Company Logo主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期

8、2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5现在学习的是第20页，共53页Company LogoST段抬高形态段抬高形态u新月型（凹面向上型）新月型（凹面向上型）u弓背型（凹面向下型）弓背型（凹面向下型）u斜直型斜直型u墓碑型墓碑型u巨巨R波型波型现在学习的是第21页，共53页Company Logo新月型抬高新月型抬高u新月形新月形ST段抬高，亦称段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高。此型段凹面向上形抬高。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高幅度心电图改变可持续数小时至数周，抬高幅度1mm10mm，常伴有对应导联的，常伴有对应

9、导联的ST段下移，段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。此型此型ST段抬高是急性心段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，敏肌梗死常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不强，感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此型心电有许多情况可呈现此型心电图变化，诸如急性心包炎，图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，机体低温，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，颅内出血，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。高钾血症。现在学习的是第22页，共53页Company Logo现在学习的是第23页，共53页Company Logou弓背形弓背形ST段抬高是段抬高是AMI早期常见的

10、一种类型，系早期常见的一种类型，系指指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又段下行时又平滑移行于平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线线以上的弓状曲线故又称为单向曲线u此型此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶抬高及偶见高血钾时右胸导联见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。段弓背形抬高等。现在学习的是第24页，共53页Company LogouST段斜直形抬高最早迹象是

11、正常凹面向上的段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变段变直烫平、直烫平、ST段与段与T波正常连接角消失，难以察觉波正常连接角消失，难以察觉地移行到地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时波近肢，以致二者不易区分，此时ST段段可无明显移位，但间接地使可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的波变宽。继之，变直的ST段显著升高，段显著升高，T波仍然直立，因而波仍然直立，因而T波显得较前波显得较前更为宽大。更为宽大。u此型心电图改变，此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微小，仅段上移程度很轻，波微小，仅段呈斜直状，这种改变多见于段呈斜直状，这种改变多见于、和和aVF导联导联极易漏诊，但往

12、往在相对应的导联上可呈显明显反向极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断改变，可资鉴别。因此，在具体判断ST段斜直形抬段斜直形抬高时应着重注意高时应着重注意ST段呈斜直状，至于段呈斜直状，至于ST段抬高与否段抬高与否并非必备条件并非必备条件现在学习的是第25页，共53页Company Logo现在学习的是第26页，共53页Company Logou其其ST段向上凸起并快速上升高达段向上凸起并快速上升高达8mm16mm之间，之间，凸起凸起ST段顶峰高于其前的段顶峰高于其前的R波，波，R波矮小。时限狭波矮小。时限狭窄通常窄通常0.04s，抬高，抬高ST段与其后

13、段与其后T的升肢相融合，的升肢相融合，因此难以辨认单独因此难以辨认单独T波，且波，且T波常无倒置波常无倒置 急性心肌梗死严重心急性心肌梗死严重心肌损伤的特殊表现形式，提肌损伤的特殊表现形式，提示冠脉多支病变，梗死面积示冠脉多支病变，梗死面积较大，易导致各种室性心律较大，易导致各种室性心律失常，预后不良，故命名为失常，预后不良，故命名为墓碑形墓碑形现在学习的是第27页，共53页Company Logo现在学习的是第28页，共53页Company Logo巨巨R波型波型现在学习的是第29页，共53页Company Logo拇指法则拇指法则注意注意C图图现在学习的是第30页，共53页Company

14、Logo主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5现在学习的是第31页，共53页Company Logo缺血性缺血性J波波定义：定义：u冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现J波或波或原来存在的原来存在的J波振幅增高或时限延长时，称为缺血波振幅增高或时限延长时，称为缺血性性J波，缺血性波，缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一

15、种超波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变急期的心电图改变现在学习的是第32页，共53页Company Logo现在学习的是第33页，共53页Company Logo现在学习的是第34页，共53页Company LogoLBBB的的STEMI 诊断诊断u推测推测LBBB为新发的患者应考虑为新发的患者应考虑STEMIu诊断陈旧诊断陈旧LBBB或未知时段或未知时段LBBB的患者是否为的患者是否为STEMI：1)ST段上抬达段上抬达1mm或更多且与或更多且与QRS波群一致（方波群一致（方向相同）；向相同）；2)ST段压低达段压低达1mm或更多在或更多在V1，V2或或V3导联；导联；3)ST段

16、抬高达段抬高达5mm或更多与或更多与QRS波群不波群不 一致一致（方向相反）。（方向相反）。现在学习的是第35页，共53页Company LogoLBBB时诊断时诊断AMIu、aVL、V5、V6导联出现导联出现q波或波或Q波；波；u胸导联胸导联R波电压变化即波电压变化即RV2RV3RV4；uV3、V4导联导联QRS波的波的S波出现早期切迹或晚期宽切迹波出现早期切迹或晚期宽切迹（Cabera征）；征）；u、aVL、V4V6导联导联R波上升支出现波上升支出现50ms切迹切迹（chapman征）；征）；uTV5及及/或或TV6直立，而直立，而V6导联有导联有Q波时支持诊断波时支持诊断现在学习的是第3

17、6页，共53页Company Logo陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹现在学习的是第37页，共53页Company Logo，AVF，V4V6导联导联ST段斜直型抬高，段斜直型抬高，T波直立，与波直立，与LBBB的继发性的继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞现在学习的是第38页，共53页Company Logo等位性等位性Q波波u由于梗死面积较小，或局限于基底部或心由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期梗死尚未充分发展，尖部或在心梗极早期梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型

18、的病理性在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波波u为认识这些不典型的心电图改变，我们应用为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即一个新的术语，即“等位性等位性Q波波”的概念的概念来形容这些不典型的心梗心电图改变来形容这些不典型的心梗心电图改变现在学习的是第39页，共53页Company Logo小小q波波u当当梗梗死死面面积积小小时时虽虽位位于于左左室室去去极极化化起起始始40ms处处。但但不不能能形形成成典典型型的的病病理理Q波波，仅仅引起小引起小Q波波uTakaten等等对对小小Q波波的的定定义义是是：胸胸前前导导联联q波波不不够够病病理理性性Q波波标标准准，但但宽宽于于和和

19、深深于于下下一一个胸前导联个胸前导联Q波波u即即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6u或或V1V3均出现均出现q波波现在学习的是第40页，共53页Company LogoQRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫u在在QRS波群起始波群起始40ms内内,V4V6导联上导联上R波出现波出现0.05mV负向波，和小面积心梗负向波，和小面积心梗有关有关现在学习的是第41页，共53页Company Logo现在学习的是第42页，共53页Company Logo进展性进展性Q波波u是指同一病人在相同体位下动态观察原有是指同一病人在相同体位下动态观察原有Q波导联上波导联上Q波进行性增宽和加深或

20、无波进行性增宽和加深或无Q波导波导联出现新的小联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞波，并能除外间歇性束支阻滞或预激或预激现在学习的是第43页，共53页Company Logo存在存在Q波区波区uQ波区是指面向梗死区的导联周围（上下波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得或左右）均可录得Q波波u对某导联的可疑对某导联的可疑Q波可了解是否有波可了解是否有Q波区存波区存在。如有在。如有Q波区，则较单一导联波区，则较单一导联Q波更支持波更支持心梗的诊断心梗的诊断现在学习的是第44页，共53页Company LogoR波丢失波丢失uR波波丢丢失失是是指指由由于于梗梗死死使使相相关关导导联联

21、R波波振振幅幅降低。降低。uR波波丢丢失失的的诊诊断断标标准准尚尚不不统统一一，我我们们认认为为以以下标准在临床上较为实用和可靠：下标准在临床上较为实用和可靠：uV1V4。导联。导联R波递增顺序改变波递增顺序改变u两个连续的胸前导联两个连续的胸前导联R波振幅相差波振幅相差50u动态观察同一导联动态观察同一导联R波进行性丢失波进行性丢失现在学习的是第45页，共53页Company Logo等位性等位性Q波波次日次日现在学习的是第46页，共53页Company Logo现在学习的是第47页，共53页Company Logo右室心肌梗死右室心肌梗死u右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心右心室壁比左

22、心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示电图在发生梗死时难以显示u右胸导联（右胸导联（V3RV5R）ST 段抬高是右室段抬高是右室梗死的可靠标记，而以梗死的可靠标记，而以V4R导联导联ST段抬高段抬高0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是死的敏感性是70%，特异性是，特异性是100%现在学习的是第48页，共53页Company Logo现在学习的是第49页，共53页Company Logo现在学习的是第50页，共53页Company Logou值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联且右胸导联ST段抬高发生早，常为段抬高发生早，常为一过性一过性，约约50%的患者在的患者在10小时内恢复正常，小时内恢复正常，37.5%的患者持续的患者持续1天，不及时记录易发生天，不及时记录易发生漏诊漏诊现在学习的是第51页，共53页Company Logo主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5现在学习的是第52页，共53页感谢大家观看现在学习的是第53页，共53页