慢性肾衰竭时的药物调整.ppt
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1、关于慢性肾衰竭时的关于慢性肾衰竭时的药物调整药物调整20040413药物调整病例讨论1现在学习的是第1页，共59页20040413药物调整病例讨论2病例病例-1林某某，男，林某某，男，5353岁。岁。岁。岁。患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透治患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透治疗，疗，3 3次次/周，周，周，周，4 4小时小时小时小时/次。次。次。次。2月前发热月前发热月前发热月前发热37.238.637.238.60 0C C，咳嗽、咳痰、咯血，予青，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉素及氧氟沙星抗炎霉素及氧氟沙星抗炎2周，无效，停药。周，无效，停药。1 1月前试月前试验性抗痨治疗：
2、雷米封验性抗痨治疗：雷米封0.3Qd0.3Qd；利福平；利福平；利福平；利福平0.45Qd0.45Qd；乙；乙胺丁醇胺丁醇0.75Qd0.75Qd。半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主震颤。半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主震颤。半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主震颤。半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主震颤。1212天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症状天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症状稍减轻。稍减轻。现在学习的是第2页，共59页20040413药物调整病例讨论3病例病例-1 T36.4T36.4，BP180/85mmHgBP180/85mmHg，慢性
3、病容，轻度贫血，慢性病容，轻度贫血，慢性病容，轻度贫血，慢性病容，轻度贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，双瞳孔等大貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，双瞳孔等大貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，双瞳孔等大貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺叩清，等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺叩清，等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺叩清，等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心界不大，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心界不大，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心界不大，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心界不大，HR 76HR
4、 76次次分，率齐，未闻心包摩擦音。腹软，无压痛，肝分，率齐，未闻心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生理反射正常，病理反射未引脾肋下未及。神经生理反射正常，病理反射未引出。出。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：Hb 96g/LHb 96g/L，WBC 4.4109/L(/L(分叶分叶分叶分叶69%69%，淋巴，淋巴，淋巴，淋巴26%26%，嗜酸，嗜酸，嗜酸，嗜酸2%，单核，单核，单核，单核3%)，PLT 24010PLT 240109 9/L/L；尿；尿；尿；尿pro 25mg/dl,pro 25mg/dl,尿尿尿尿Glu300mg/dlGlu300mg/dl，镜检，镜检(-)
5、(-)；ESR70mm/1ESR70mm/1小时末。小时末。现在学习的是第3页，共59页20040413药物调整病例讨论4病例病例-1 血生化血生化血生化血生化:SCr Ua Urea K+CO2 透前透前透前透前:979 407 22.6 5.74 20.2:979 407 22.6 5.74 20.2 透后透后透后透后:330 232 9.77 4.7 27.9 Na 142.3mmol/L,Cl 101.4mmol/L,Na 142.3mmol/L,Cl 101.4mmol/L,Ca 2.59mmol/L,P 1.22mmol/LCa 2.59mmol/L,P 1.22mmol/L Gl
6、u 4.21mmol/L,Alb 35.8g/L,Glu 4.21mmol/L,Alb 35.8g/L,痰找结核菌痰找结核菌痰找结核菌痰找结核菌 3 3次次次次(-)(-)结明试验结明试验结明试验结明试验(-)(-)现在学习的是第4页，共59页20040413药物调整病例讨论5病例病例-2刘某某，男，刘某某，男，刘某某，男，刘某某，男，46岁岁岁岁 。因。因。因。因“发现慢性肾功能不全发现慢性肾功能不全发现慢性肾功能不全发现慢性肾功能不全1年半，年半，年半，年半，间断意识障碍间断意识障碍间断意识障碍间断意识障碍3 3天天天天”入院。入院。入院。入院。1年半前诊为年半前诊为年半前诊为年半前诊为“
7、慢性肾功能不全，尿毒症期慢性肾功能不全，尿毒症期慢性肾功能不全，尿毒症期慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维。予维。予维。予维持血液透析，持血液透析，持血液透析，持血液透析，3次次次次/周，周，周，周，4 4小时小时小时小时/次。次。次。次。1 1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素周前咳嗽、发烧，外院予青霉素周前咳嗽、发烧，外院予青霉素周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320320万万U BidU Bid共共共共3 3天，天，天，天，咳嗽、发热好转。咳嗽、发热好转。咳嗽、发热好转。咳嗽、发热好转。3d3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠前出现神志模糊，幻觉
8、，语无伦次，烦躁及淡漠前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。现在学习的是第5页，共59页20040413药物调整病例讨论6病例病例-2 BP165/90mmHgBP165/90mmHg，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻少量，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻少量，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻少量，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻少量湿罗音。心（湿罗音。心（湿罗音。心（湿罗音。心（-）。腹（）。腹（）。腹（）。腹（-）。病理反射未引出。）。
9、病理反射未引出。）。病理反射未引出。）。病理反射未引出。Hb 65g/L,WBC 8.6109/L(Hb 65g/L,WBC 8.6109/L(分叶分叶分叶分叶81%81%，杆状，杆状，杆状，杆状2%2%，淋巴，淋巴，淋巴，淋巴13%13%，单核单核单核单核4%),PLT 137109/L4%),PLT 137109/L ESR 40 mm/hESR 40 mm/h 血生化：血生化：血生化：血生化：Cr BUN Ua K+CO2 Cr BUN Ua K+CO2 透析前透析前透析前透析前 795 34.69 501 5.49 17.6795 34.69 501 5.49 17.6 透析后透析后透
10、析后透析后 297 9.7 263 3.9 25297 9.7 263 3.9 25 Na141.6mmol/L,Cl 108.6mmol/L,Ca 2.65mmol/L,P Na141.6mmol/L,Cl 108.6mmol/L,Ca 2.65mmol/L,P 2.09mmol/L,Alb 29.6g/L2.09mmol/L,Alb 29.6g/L现在学习的是第6页，共59页20040413药物调整病例讨论7病例病例-2入院后停止可疑药物，继续血透入院后停止可疑药物，继续血透入院后停止可疑药物，继续血透入院后停止可疑药物，继续血透5次次/2W/2W，患者精神，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍
11、淡漠。障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，给予罗氏芬由于肺部感染未愈，给予罗氏芬由于肺部感染未愈，给予罗氏芬由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/1.0/日静点日静点1010天，患者天，患者天，患者天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系
12、统定位体征。精神科会诊诊断为：躯体疾病伴发精神系统定位体征。精神科会诊诊断为：躯体疾病伴发精神系统定位体征。精神科会诊诊断为：躯体疾病伴发精神系统定位体征。精神科会诊诊断为：躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬，增加血透频率到障碍。停用罗氏芬，增加血透频率到障碍。停用罗氏芬，增加血透频率到障碍。停用罗氏芬，增加血透频率到3 3次次/W，同时给予，同时给予，同时给予，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。现在学习的是第7页，共59页20040413药物调整病例讨论
13、8病例特点病例特点均为均为CRFCRF，尿毒症患者，尿毒症患者。本次因心包积液或肺部感染，并且用药后出本次因心包积液或肺部感染，并且用药后出现神经精神症状住院。现神经精神症状住院。规律、充分透析状态。规律、充分透析状态。查体及辅助检查无神经系统器质性病变。查体及辅助检查无神经系统器质性病变。现在学习的是第8页，共59页20040413药物调整病例讨论9神经精神症状的临床表现神经精神症状的临床表现 例一：例一：双手及双下肢轻微震颤，上肢折刀改变；表双手及双下肢轻微震颤，上肢折刀改变；表情木纳，语言不清，幻视幻听。情木纳，语言不清，幻视幻听。例二例二:第一次：神志模糊、语无伦次、幻觉、第一次：神志
14、模糊、语无伦次、幻觉、烦躁与淡漠交替发作。烦躁与淡漠交替发作。第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、幻第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、幻觉、迫害妄想和行为失常。觉、迫害妄想和行为失常。现在学习的是第9页，共59页20040413药物调整病例讨论10诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断-1-1 精神神经症状常见原因精神神经症状常见原因尿毒症毒素蓄积尿毒症毒素蓄积感染中毒性脑病感染中毒性脑病透析相关透析相关药物蓄积中毒药物蓄积中毒代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱其它其它现在学习的是第10页，共59页20040413药物调整病例讨论11诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断-2-21
15、.1.尿毒症毒素蓄积：尿毒症毒素蓄积：尿毒症毒素蓄积：尿毒症毒素蓄积：某些毒素在患者体内蓄积、中毒某些毒素在患者体内蓄积、中毒某些毒素在患者体内蓄积、中毒某些毒素在患者体内蓄积、中毒2.2.感染中毒性脑病感染中毒性脑病感染中毒性脑病感染中毒性脑病 重度感染时毒素、代谢紊乱重度感染时毒素、代谢紊乱重度感染时毒素、代谢紊乱重度感染时毒素、代谢紊乱 例一：例一：WBC 4.410WBC 4.410WBC 4.410WBC 4.4109 9 9 9/L/L，（分叶，（分叶，（分叶，（分叶69%69%69%69%，淋巴淋巴淋巴淋巴26%26%26%26%，嗜酸，嗜酸，嗜酸，嗜酸2%2%2%2%，单核，单
16、核，单核，单核3%3%3%3%）。）。）。）。例二：例二：例二：例二：WBC 8.610WBC 8.610WBC 8.610WBC 8.6109 9 9 9/L/L/L/L，（分叶，（分叶81%81%81%81%，杆状杆状2%2%2%2%，淋巴，淋巴13%13%，单核，单核4%4%4%4%）现在学习的是第11页，共59页20040413药物调整病例讨论12诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断-3-33.3.透析相关透析相关 失衡综合症：多见血失衡综合症：多见血BUNBUN很高的患者，很高的患者，透析透析:血血 BUNBUN、酸中毒酸中毒 脑内脑内 相对高渗相对高渗,水水脑内脑内脑水肿。脑水肿。表现：严
17、重时抽搐或癫痫发作。表现：严重时抽搐或癫痫发作。现在学习的是第12页，共59页20040413药物调整病例讨论13诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断-4-44.4.药物蓄积中毒药物蓄积中毒：CRFCRF时药代动力学变化。时药代动力学变化。患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精神症患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精神症状。状。5.5.代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱6.6.其它：少见。其它：少见。多种营养物质缺乏多种营养物质缺乏 酶活性受抑制酶活性受抑制现在学习的是第13页，共59页20040413药物调整病例讨论14治疗经过治疗经过-1例一：例一：停用抗结核药物，停用抗结
18、核药物，继续原剂量的血液透析，继续原剂量的血液透析，1 1周后精神症状和四肢震颤明显好转。周后精神症状和四肢震颤明显好转。现在学习的是第14页，共59页20040413药物调整病例讨论15治疗经过治疗经过-2例二例二:第一次精神病症状第一次精神病症状停用停用继续血液透析，继续血液透析，症状有所减轻。症状有所减轻。现在学习的是第15页，共59页20040413药物调整病例讨论16治疗经过治疗经过-3例二：例二：第二次精神病症状第二次精神病症状停用可疑药物停用可疑药物加强血液透析剂量加强血液透析剂量:5:5次次/2/2周周3 3次次/周周对症药物治疗：镇静，氯丙嗪对症药物治疗：镇静，氯丙嗪25mg
19、,25mg,非那根非那根12.5mg12.5mg 1 1周后症状逐渐消失周后症状逐渐消失现在学习的是第16页，共59页20040413药物调整病例讨论17讨论讨论慢性肾脏病药物剂量调整方法慢性肾脏病药物剂量调整方法药物引起中枢神经系统症状的机制药物引起中枢神经系统症状的机制药物蓄积的解救药物蓄积的解救现在学习的是第17页，共59页20040413药物调整病例讨论18药物的体内过程药物的体内过程静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药口服用药口服用药口服用药口服用药其它途径用药其它途径用药其它途径用药其它途径用药(直肠、吸入直肠、吸入直肠、吸入直肠、吸入)血液循环血液循环血液循环血液循环脂肪、细胞内外液
20、脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液有有有有/无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物肾脏肾脏肾脏肾脏胆汁胆汁胆汁胆汁皮肤和肺皮肤和肺皮肤和肺皮肤和肺透析透析透析透析生物利用度生物利用度生物利用度生物利用度分布容积分布容积分布容积分布容积生物转化生物转化生物转化生物转化消除消除消除消除现在学习的是第18页，共59页20040413药物调整病例讨论19原则原则根据药代动力学的特点根据药代动力学的特点根据药代动力学的特点根据药代动力学的特点维持足够的疗效维持足够的疗效维持足够的疗效维持足够的疗效最大限度的减低副作用最大限度的减低副作用最大限度的减低副作用
21、最大限度的减低副作用方法方法减少给药剂量减少给药剂量减少给药剂量减少给药剂量延长药物使用间期延长药物使用间期延长药物使用间期延长药物使用间期减量加延长间期减量加延长间期透析后补充维持量透析后补充维持量透析后补充维持量透析后补充维持量 慢性肾衰竭药物调整原则和方法慢性肾衰竭药物调整原则和方法现在学习的是第19页，共59页20040413药物调整病例讨论20慢性肾衰竭时的药物调整方法慢性肾衰竭时的药物调整方法药物种类选择药物种类选择给药途径选择给药途径选择药物剂量调整方法药物剂量调整方法现在学习的是第20页，共59页20040413药物调整病例讨论21慢性肾衰竭时药物种类选择慢性肾衰竭时药物种类选
22、择由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物小或无肾毒性的药物 肾脏血流量大、肾脏药物浓度高肾脏血流量大、肾脏药物浓度高肾脏血流量大、肾脏药物浓度高肾脏血流量大、肾脏药物浓度高 肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排泄的尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排泄的药物药物现在学习的
23、是第21页，共59页20040413药物调整病例讨论22慢性肾衰竭时给药途径选择慢性肾衰竭时给药途径选择肾病综合征导致的胃肠道水肿，影响药物吸收肾病综合征导致的胃肠道水肿，影响药物吸收慢性肾衰竭导致口感异常、恶心呕吐、胃肠慢性肾衰竭导致口感异常、恶心呕吐、胃肠炎、消化道出血，以至口服药物产生困难炎、消化道出血，以至口服药物产生困难皮肤干燥、瘙痒皮肤干燥、瘙痒血管脆性加大血管脆性加大现在学习的是第22页，共59页20040413药物调整病例讨论23是否需要调整剂量是否需要调整剂量与药物排泄途径有关与药物排泄途径有关药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量药
24、物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量调整剂量后述内容涉及主要经肾脏排泄的药物后述内容涉及主要经肾脏排泄的药物现在学习的是第23页，共59页20040413药物调整病例讨论24慢性肾衰竭药物剂量调整策略慢性肾衰竭药物剂量调整策略完整的病史和查体完整的病史和查体判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度 检查正在使用的药物检查正在使用的药物检查正在使用的药物检查正在使用的药物 选择毒性小的药物选择毒性小的药物选择毒性小的药物选择毒性小的药物 确定负荷剂量确定负荷剂量确定负荷剂量确定负荷剂量确定维持剂量确定维持剂量
25、监测血药浓度监测血药浓度监测血药浓度监测血药浓度重新评价药物的效果和副作用重新评价药物的效果和副作用现在学习的是第24页，共59页20040413药物调整病例讨论25完整的病史和体格检查完整的病史和体格检查用药史，包括保健药、非处方药、喝酒用药史，包括保健药、非处方药、喝酒药物过敏史药物过敏史身高、体重身高、体重身体水潴留状态身体水潴留状态慢性肝病表现慢性肝病表现现在学习的是第25页，共59页20040413药物调整病例讨论26判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度血清肌酐血清肌酐内生肌酐清除率内生肌酐清除率公式计算公式计算GFRCockcraft-Gault公式：公式：公式：公式：(140-1
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