急性冠脉综合征治疗策略.ppt

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1、关于急性冠脉综合征治疗策略现在学习的是第1页，共47页急性冠脉综合征急性冠脉综合征（acute coronary syndromes,ACSacute coronary syndromes,ACS）是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征分 类：非ST段抬高的ACS：非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)现在学习的是第2页，共47页血管完全闭塞心肌酶谱CK-MB or TroponinTroponin elevated or not 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉

2、综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗现在学习的是第3页，共47页胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP现在学习的是第4页，共47页P0.01P0.01NSTEMI危险性并不低于危险性并不低于STEMI！院内死亡率院内死亡率 /1/1年死亡率年死亡率Euro Heart Survey Programme ESC Quality Ass

3、urance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe现在学习的是第5页，共47页一、院前急救一、院前急救1、舍下含服硝酸甘油硝酸甘油2、嚼服阿司匹林阿司匹林300mg3、十八导联ECG4、静脉通道5、必须有一个能提供除颤的入院前急救 系统（救护车均装备一台除颤器）现在学习的是第6页，共47页 1）救护车上有医生；）救护车上有医生；2）入院前转运长达）入院前转运长达90min；3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。院前溶栓院前溶栓现在学习的是第7页，共47页 1）休克症状；2）心衰（肺充血）3）心率100次/分；4）

4、收缩压100mmHg。运送到心脏介入中心运送到心脏介入中心现在学习的是第8页，共47页二、急诊科的初步诊断与治疗二、急诊科的初步诊断与治疗二、急诊科的初步诊断与治疗二、急诊科的初步诊断与治疗1、处理重点、处理重点 1）10min完成临床检查 2）18导联心电图 3）进门溶栓“少于30min”2、检查检查/定性与危险性确定定性与危险性确定 1）心电图变化 2）心肌坏死标记物 3）监护现在学习的是第9页，共47页一、非一、非ST段抬高型的段抬高型的 治疗策略治疗策略 现在学习的是第10页，共47页Anti-thrombin agents 抗 凝Anti-platelet agents 抗血小板St

5、atin 他汀类降脂药Anti-ischemic agents 抗缺血Coronary revascularization血运重建A A治疗策略治疗策略 5 5类治疗类治疗类治疗类治疗现在学习的是第11页，共47页冠心病治疗的ABCDE法则A:ASPIRIN .ACEI 类药物.B(B-BLOCK)BPC 调脂治疗.如他汀类药物.CIGRATD血糖控制.DIETE 运动疗法.EDUCATION现在学习的是第12页，共47页抗缺血治疗目的：缓解或解除心肌缺血，防止持续缺血引起心肌坏死，阻止心肌梗死面积扩大。硝酸酯类：扩张动、静脉，降低前、后负荷.受体阻滞剂：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低10

6、15。是四大金刚之一，另外的三大金刚、他汀类和类药物现在学习的是第13页，共47页抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素：为分子量较小的肝素片断，生物利用度高，不良反应少，通常不需实验室监测（克赛、速碧林、法安明等）现在学习的是第15页，共47页血小板环氧化酶抑制剂血小板环氧化酶抑制剂Aspirin：通过抑制环氧化酶而阻断血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗发生率和死亡率减少70，用于冠心病的一级和二级预防：75325mg/d。100mg/d为最佳剂量，且不良反应发生率最低 325mg/d，不增加治疗效果，增加胃肠道副作用。如有Aspirin过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/

7、AHA的UA/NSTEMI治疗指南建议：Aspirin要尽早使用，且无限期持续用药 IA现在学习的是第16页，共47页中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中卒中:14%*对阿司匹林长期应用的重要性认识不足对阿司匹林长期应用的重要性认识不足对阿司匹林长期应用的重要性认识不足对阿司匹林长期应用的重要性认识不足阿司匹林剂量应用不足阿司匹林剂量应用不足阿司匹林剂量应用不足阿司匹林剂量应用不足*IMS:diary in Shanghai in 2003*Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress

8、 中国阿司匹林使用率低得令人忧心中国仍有半数以上医中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司生处方极低剂量阿司匹林（匹林（75mg以下）以下）现在学习的是第17页，共47页阿司匹林长期使用最佳剂量100mg 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量阿司匹林剂量阿司匹林剂量阿司匹林剂量(mg/d)(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应荟

9、萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86P0.0001现在学习的是第18页，共47页“对来就诊的患者对来就诊的患者,我会开处方阿司匹林我会开处方阿司匹林,并叮嘱其坚持长期服用并叮嘱其坚持长期服用”尚有尚有尚有尚有5050的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告获得关于接受阿司匹林治疗

10、的益处的忠告现在学习的是第19页，共47页ADP受体拮抗剂受体拮抗剂药物：氯吡格雷作用：抑制ADP诱导的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体纤维蛋白原结合部位的暴露。口服吸收迅速（小时可达高峰）。首次负荷剂量 300mg，维持量75mg。现在学习的是第20页，共47页2007 2007 ESC NSTE-ACS指南：给予氯吡格雷更强推荐指南：给予氯吡格雷更强推荐2002 2002 ESC 指南指南 2007 2007 ESC 指南指南 l推荐氯吡格雷用于推荐氯吡格雷用于ACSACS患者急性期和患者急性期和长期长期9 91212个月的治疗。超出这一证个月的治疗。超出这一证据级别以外的治疗应取决于患

11、者的危据级别以外的治疗应取决于患者的危险状况和个人的临床判断险状况和个人的临床判断(I B(I B 推荐推荐)l计划血管造影的患者应使用氯吡格计划血管造影的患者应使用氯吡格雷，除非患者将行紧急外科手术（雷，除非患者将行紧急外科手术（5 5天内）天内）l也推荐氯吡格雷用于阿司匹林不耐也推荐氯吡格雷用于阿司匹林不耐受的患者（受的患者（CAPRIECAPRIE）和接受支架治疗）和接受支架治疗的患者的患者所有患者都推荐立即使用所有患者都推荐立即使用300mg300mg负荷剂负荷剂量的氯吡格雷，继以每日量的氯吡格雷，继以每日75mg(I-A)75mg(I-A)。除非出血风险增加，氯吡格雷应维除非出血风险

12、增加，氯吡格雷应维持使用持使用1212个月个月(I-A)(I-A)所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷予氯吡格雷(I-B)(I-B)考虑侵入性治疗考虑侵入性治疗/PCI/PCI的患者，应该使的患者，应该使用用600mg600mg负荷剂量以更快达到血小板功负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制能的抑制(IIa-B)(IIa-B)采用氯吡格雷预治疗的患者如果需要采用氯吡格雷预治疗的患者如果需要行行CABGCABG，如果可行，应在手术前，如果可行，应在手术前5 5天停天停止氯吡格雷止氯吡格雷(IIa-C)(IIa-C)现在学习的是第21页，共47页ACSACS的血栓

13、成份的血栓成份血小板血栓与稳定血块富含血小板白色血栓血小板纤维蛋白红色血栓顽固不稳定型心绞痛急性心肌梗死 溶栓无效(可能有害)抗血小板有效溶栓有效 抗血小板也有效现在学习的是第24页，共47页二、二、ST段抬高型段抬高型ACS的治疗策略的治疗策略现在学习的是第25页，共47页再灌注治疗（再灌注治疗（reperfusion therapy）l分类：溶栓治疗和介入治疗现在学习的是第26页，共47页（一）溶栓治疗（一）溶栓治疗现在学习的是第27页，共47页溶栓治疗溶栓治疗适应证：适应证：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞起病

14、时间 12小时(I类)年龄？ST段抬高，发病时间12-24小时，有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓治疗(IIa)禁忌证现在学习的是第29页，共47页禁忌症禁忌症-怕出血并发症怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（不能控制的高血压（160/110mmHg）；）；半年内半年内TIA或脑血管病发作史；或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者

15、。现在学习的是第30页，共47页常用三种溶栓剂开通率（90分钟）UK 48%-68%SK 48%-55%t-PA 68%-72%溶栓治疗溶栓治疗现在学习的是第31页，共47页溶栓治疗成功判断溶栓治疗成功判断心电图抬高的ST段于2小时内回降 50%（1分）胸痛2小时内基本消失（0.5分）2小时内出现再灌注性心律失常（0.5分）血清CK-MB酶峰前移（14小时内）（1分）现在学习的是第32页，共47页GISSI-1试验试验11,712 例 STEMI患者随机分为链激酶组和安慰剂组。链激酶组可显著降低死亡率（P=0.0002）Lancet 1986;1:397-402现在学习的是第33页，共47页介

16、入治疗介入治疗现在学习的是第34页，共47页介入治疗介入治疗 直接PCI发病 2 or 6hr 75mg 肝素低分子肝素肝素低分子肝素 所有病人所有病人 3-7天天溶栓溶栓/保守保守PCI GP IIb/IIIa 受体拮受体拮抗剂抗剂 PCI术前即刻术前即刻 PCI术后术后12-36 h肝素低分子肝素 术中术中视情况视情况 术后术后视情况视情况 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 75-150 mg/d 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 75 mg/d 最好最好9-12个月个月1年年终身治疗终身治疗Steinhubl S R.presented on 21 May 2003 EuroPCR阿司匹

17、林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75-150 mg计划行计划行CABG者提者提前停氯吡格雷至少前停氯吡格雷至少5天天现在学习的是第40页，共47页基层医院的基层医院的AMI再灌注治疗策再灌注治疗策略略现在学习的是第41页，共47页l患者由社区综合医院转至介入中心行急诊患者由社区综合医院转至介入中心行急诊PCI的临床试验；的临床试验；l观察前往无心导管条件的社区医院就诊的观察前往无心导管条件的社区医院就诊的AMI 患患者比较三种再灌注治疗的效果：者比较三种再灌注治疗的效果：1.就地静脉溶栓治疗就地静脉溶栓治疗 2.转院行直接转院行直接PTCA 3.转院途中用转院途中用SK溶栓，后行溶栓，后行PTCAP

18、RAGUE临床试验现在学习的是第42页，共47页STEMISTEMI或或或或 LBBBLBBB6 h6 h(n=300)(n=300)随机分组随机分组随机分组随机分组GROUP AGROUP A就地溶栓就地溶栓就地溶栓就地溶栓GROUP BGROUP B转院途中溶栓转院途中溶栓转院途中溶栓转院途中溶栓PCIPCI GROUP C转院行转院行PCI设计设计死亡死亡死亡死亡/再梗再梗再梗再梗/卒中卒中卒中卒中3030天天天天 (%)(%)结果结果Eur Heart J 2000;21:823-831Eur Heart J 2000;21:823-831PRAGUE Study现在学习的是第43页，

19、共47页PRAGUE试验结论试验结论AMI患者从社区医院到介入治疗中心行直接患者从社区医院到介入治疗中心行直接PCI是安是安全有效的，直接全有效的，直接PCI组组30天病死率、再梗发生率均明显天病死率、再梗发生率均明显低于溶栓组，直接低于溶栓组，直接PCI组无脑卒中发生。组无脑卒中发生。亚组分析显示，当病人发病时间少于亚组分析显示，当病人发病时间少于3小时，在当地溶小时，在当地溶栓与转院栓与转院PTCA的结果没有差异；但当发病时间在的结果没有差异；但当发病时间在312小时之间，溶栓与转院小时之间，溶栓与转院PTCA组组30天时的死亡率有显天时的死亡率有显著差异。著差异。现在学习的是第44页，共47页时间是心肌，所以在急诊或首诊医生在碰到胸痛病患时就要根据临床“五点”，心电图，CK-MB，CTI和肌红蛋白来区分ACS。马上分开UAP，NSTEMI 和STEMI以定治疗策略（故ACS比CAD更重临床）。建立急诊“绿色通道”是最佳办法。对生命的尊重和技术进步使变得可能。CAD与与 ACS现在学习的是第46页，共47页感谢大家观看现在学习的是第47页，共47页