急性冠脉综合征的诊断与治疗向定成 (2).ppt

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1、急性冠脉综合征的诊断与治疗向定成现在学习的是第1页，共37页连续的疾病的疾病谱，包涵了，包涵了不不稳定型心定型心绞痛痛(UA)非非ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死（大部分演（大部分演变为非非Q波心肌梗死波心肌梗死,NSTEMI）ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死（大部分演（大部分演变为Q波波心肌梗死心肌梗死;STEMI）猝死猝死急性冠脉综合征的概念急性冠脉综合征的概念（Acute Coronary SyndromAcute Coronary Syndrom；ACS)ACS)广广东省心血管省心血管专科医科医师继续教育教育项目目现在学习的是第2页，共37页ACS的病理生理基础

2、的病理生理基础CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 无持续无持续ST段抬高段抬高 ACS 伴持续伴持续ST段抬高段抬高广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第5页，共37页 ESC/ACC/AHA/WHF ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义MIMI分为如下分为如下6 6型型:型：型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由与缺血相关的自发性心肌梗死，由1 1次原发性冠状动脉事件（如斑

3、块侵蚀及破裂、裂隙或次原发性冠状动脉事件（如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。夹层）引起。型：型：继发性缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓继发性缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。型：型：有前驱症状的心源性猝死，有心肌缺血和有前驱症状的心源性猝死，有心肌缺血和ECGECG缺血改变或缺血改变或LBBBLBBB。aa型型:PCIPCI相关心肌梗死：心肌损伤标志物相关心肌梗死：心肌损伤标志物55倍，或较基线升高倍，或较基线升高20%20%以上。以上。bb型：型：支

4、架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高型型:CABGCABG相关心肌梗死：心肌损伤标志物相关心肌梗死：心肌损伤标志物1010倍，或倍，或新出现的病理性新出现的病理性Q Q波或波或LBBBLBBB；造影造影证实的桥血管或原位血管闭塞；证实的桥血管或原位血管闭塞；影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第6页，共37页STEMISTEMI的诊断与治疗的诊断与治疗广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目

5、现在学习的是第7页，共37页（一）STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：必须至少具备以下三条标准中的两条：缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心电图的动态演变TnI/T升高且动态演变升高且动态演变(肌钙蛋白升高是最终诊肌钙蛋白升高是最终诊断心肌梗死的必备条件但早期不能因等待结果断心肌梗死的必备条件但早期不能因等待结果才诊断，否则会贻误再灌注治疗时机才诊断，否则会贻误再灌注治疗时机)注意：注意：一些一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。广东省心血管专科医师继

6、续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第8页，共37页（二）明确鉴别诊断 例如：例如：ST段抬高时：段抬高时：急性心包炎急性心包炎?缺血性胸痛症状：缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？变异型心绞痛？心肌标记物增高时心肌标记物增高时：急性重症心肌炎？：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸、胃肠道疾病等。胃肠道疾病等。广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第9页，共37页（三）首次医疗接触（FMC)后立即使用的药物急性STEMI的急诊治疗目标是开通梗死相关血管，以血运重建(包括

7、溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅。维持生命体征的基本稳定缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg抗血小板：越早越好！确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持阻滞剂：无禁忌者立即使用阻滞剂ACEI/ARB：无禁忌证者立即使用ACEI，不能耐受者，使用ARB广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第10页，共37页（四）（四）STEMISTEMI的再灌注治疗

8、的再灌注治疗广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第11页，共37页应该根据：应该根据：患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑综合考虑选择恰当的血管开通策略选择恰当的血管开通策略。但基本原则是尽可能直接但基本原则是尽可能直接PCIPCISTEMI STEMI 再灌注治疗策略再灌注治疗策略广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第12页，共37页再灌注治疗决策再灌注治疗决策以时间为基础以时间为基础S

9、TEMI欲行再灌注治疗患者欲行再灌注治疗患者初诊于可行初诊于可行PCI医院医院初诊于不能行初诊于不能行PCI医院医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间医院，无论延迟时间DIDO:door-in door-outFMC:first medical contactDIDO时间30分钟至导管室行直接至导管室行直接PCIFMC-器械时间器械时间90分钟分钟（推荐（推荐I,证据级别证据级别A）至导管室行直接至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，器械时间越快越好，且且120分钟分钟（推荐I,证据级别B）若若FM

10、C-器械时间器械时间120分钟，分钟，30分钟内给予溶栓药物分钟内给予溶栓药物（推荐（推荐I,证据级别证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行急转运至可行PCI医院医院3-24小时内行冠脉造影和小时内行冠脉造影和再血管化治疗再血管化治疗冠脉造影诊断冠脉造影诊断药物治疗药物治疗PCICABGACCF/AHA2013 STEMI指南指南广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第13页，共37页DIDO时间小于时间小于30分钟提高生存率分钟提高生存率JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-

11、out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间时间(分钟分钟)死亡率（死亡率（%）校正校正OR(95%CI)30 43/1600(2.7)1.031-60 192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)90 430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；回顾性队列研究；入选入选ACTION注册研究中，注册研究中，2007年年1月至月至2010年年3月转运至月转运至298个中心行直接个中心行直接PCI的的14,821例例STEMI患者患者广

12、东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第14页，共37页溶栓的适应征溶栓的适应征 STEMISTEMI症状出现症状出现1212小时内小时内，心电图两个胸前相邻，心电图两个胸前相邻导联导联STST段抬高段抬高0.2mV0.2mV或肢体导联或肢体导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。患者。STEMISTEMI症状出现症状出现1212至至2424小时内小时内，而且仍然有缺血症，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有状以及心电图仍然有STST段抬高。段抬高。患者应首先明确诊断为患

13、者应首先明确诊断为STEMISTEMI，并符合下列情况：，并符合下列情况：广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第15页，共37页溶栓治疗开始的时间溶栓治疗开始的时间l溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越早，被溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越早，被挽救的心肌就越多，挽救的心肌就越多，溶栓治疗越早越好溶栓治疗越早越好。l院内溶栓治疗应该在患者院内溶栓治疗应该在患者到达医院的到达医院的30 min30 min内内进行。如进行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件：有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件：（1）急救）急救车

14、上有内科医生；上有内科医生；（2）良好的医）良好的医疗急救系急救系统，配，配备有有传送心送心电图的的设备，能，能够解解读心心电图的全天候一的全天候一线医医务人人员；（3）有能）有能负责远程的医程的医疗指指挥负责医生医生广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第16页，共37页溶栓的主要禁忌证溶栓的主要禁忌证p 出血性卒中或原因不明的卒中出血性卒中或原因不明的卒中p 缺血性卒中缺血性卒中(不包括不包括3h3h内内)p 脑血管结构异常（动静脉畸形）脑血管结构异常（动静脉畸形）p 中枢神经系统创伤或肿瘤中枢神经系统创伤或肿瘤p 近期的严重创伤、手术、头部损伤（近期

15、的严重创伤、手术、头部损伤（3 3周内）周内）p 活动性出血或出血素质（包括月经来潮）活动性出血或出血素质（包括月经来潮）p 三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤p 主动脉夹层主动脉夹层p 出血性疾病出血性疾病p 痴呆者或已知其他颅内疾病痴呆者或已知其他颅内疾病 p7575岁岁广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第17页，共37页尿激酶尿激酶/链激酶方案链激酶方案生理生理盐水水150ml+尿尿/链激激酶150万万u，30min静脉滴注（静脉滴注（链激激酶注意注意过敏反敏反应，用前静脉注射地塞米松，用前静脉注射地塞米松1

16、0mg）rt-PArt-PA方案方案90min加速加速给药法：首先静脉推注法：首先静脉推注15mg，随后，随后30min持持续静脉滴静脉滴注注50mg，剩余的，剩余的35mg于于60min持持续滴注最大滴注最大计量量100mg3小小时给药法：首先静脉推注法：首先静脉推注10mg,随后随后1h持持续静脉滴注静脉滴注50mg,剩余剩余剂量按量按10mg/30min静脉滴注，至静脉滴注，至3h末滴完，最大末滴完，最大剂量量100mg。溶栓疗法的常用方案溶栓疗法的常用方案广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第19页，共37页溶栓疗效评估溶栓疗效评估1.溶栓治疗开

17、始后溶栓治疗开始后90分钟分钟 内内ST段抬高幅度降低段抬高幅度降低50%以上以上（新指南推荐（新指南推荐90 min进行行临床床评价）价）2.患者在溶栓后患者在溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解小时内胸痛症状明显缓解3.心肌损伤标志物的峰值前移心肌损伤标志物的峰值前移血清心肌型肌酸激血清心肌型肌酸激酶同工同工酶（CK-MB）酶峰提前到峰提前到发病病14小小时内，肌内，肌钙蛋白峰蛋白峰值提前到提前到12小小时内。内。4.溶栓后的溶栓后的23小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常如加速性室性自主心律、室速或室如加速性室性自主心律、室速或室颤、房室阻滞或束支阻滞突然改善、房室阻滞或束支阻滞突

18、然改善或消失或消失,下壁梗死患者出下壁梗死患者出现一一过性性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血房阻滞伴有或不伴有低血压。除除2+4外，具备两项或以上可以判断为溶栓再通外，具备两项或以上可以判断为溶栓再通广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第20页，共37页直接介入治疗直接介入治疗适应症：适应症：在在ST段抬高或新出现段抬高或新出现LBBB的的AMI病人，病人，缺血症状发生缺血症状发生12小时，或症状持续存在小时，或症状持续存在12小时小时ST段抬高段抬高/Q波或新发波或新发LBBB的的AMI并且发并且发生心源性休克者生心源性休克者广东省心血管专科医师继续教育

19、项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第21页，共37页STEMISTEMI转运转运PCIPCI构建合理区域协同急救网络构建合理区域协同急救网络,建立转院机制：建立转院机制：所有所有STEMISTEMI患者患者均应尽快转诊到具有急诊均应尽快转诊到具有急诊PCIPCI条件的医院，不论是否溶栓条件的医院，不论是否溶栓对具备以下条件之一者转院对具备以下条件之一者转院PCIPCI获益更大获益更大血液动力学不稳定血液动力学不稳定大面积心肌梗死大面积心肌梗死再梗死再梗死发病时间发病时间3 h3 h7575岁岁广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第22页，共

20、37页如何缩短如何缩短STEMI再灌注治疗时间？再灌注治疗时间？D-to-B 90分钟分钟D-to-N 30分钟分钟FMC-to-B 高限两倍）。高限两倍）。广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第27页，共37页UA的诊断的诊断相对稳定的心绞痛，近相对稳定的心绞痛，近2 2月逐渐加重；月逐渐加重；近近2 2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近近2 2个月静息状态下出现的心绞痛个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（梗死后心绞痛（AMIAMI后后24h24h1 1个月出现心绞痛）个月出现心绞痛）UAUA

21、和和NSTEMINSTEMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别，因此，需要重在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别，因此，需要重复评估复评估广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第28页，共37页入院时初步评估入院时初步评估l临床评估：胸痛的表现、是否合并低血压、心源性休克、心力衰竭、临床评估：胸痛的表现、是否合并低血压、心源性休克、心力衰竭、威胁生命的心律失常威胁生命的心律失常lECG：18导联（包含V3R-5R，V7-9）l抽血检查：抽血检查：就诊后立即测定TnT或TnI、CK、CK-MB、Cr、D-Dimer,BNP等）；cTnT或cTnI应在20分

22、钟内出结果l评定危险积分评定危险积分:GRACE积分广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第29页，共37页心肌损伤标记物心肌损伤标记物广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第30页，共37页l如第一次如第一次cTnT或cTnI结果为阴性结果为阴性,612h重复检测重复检测l重复或连续重复或连续ST段监测段监测l观察对抗缺血治疗的效果观察对抗缺血治疗的效果l对危险性进行动态评价，随时密切观察患者临床变化对危险性进行动态评价，随时密切观察患者临床变化l评价出血的危险性评价出血的危险性重复评估重复评估广东省心血管专科医师继

23、续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第31页，共37页缺血风险与出血风险升高相并行：两个评分系统评价指标有四项接近GRACE 危险评分心率心衰（Killip分级）收缩压血肌酐年龄心肌坏死标志物心跳骤停心电图ST段变化 CRUSADE出血风险评分心率充血性心力衰竭收缩压肌酐清除率性别糖尿病血球压积既往血管性疾病史 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第32页，共37页BM J.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE 评分院内死亡风险(%)低危108 1403危险级别GRACE 评分出院后6个月死亡风险(%

24、)低危88 1188“GRACE ACS风险模型风险模型”软件版软件版广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第33页，共37页NSTEMINSTEMI和和UAUA的治疗的治疗 根据危险分层决定治疗策略根据危险分层决定治疗策略对症支持治疗对症支持治疗尽早双联抗血小板治疗尽早双联抗血小板治疗 氯吡格雷氯吡格雷300600mg+阿司匹林阿司匹林300mg 替卡雷洛替卡雷洛180mg+阿司匹林阿司匹林300mg抗凝治疗抗凝治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建稳定斑块：降脂稳定斑块：降脂控制多种危险因素，改善心室重构控制多种危险因素，改善

25、心室重构广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第34页，共37页 评估下列因素评估下列因素GRACE积分积分抗心绞痛治疗的反应抗心绞痛治疗的反应心肌生化标记物（心肌生化标记物（TNT,D-Dimer,BNP）重复或连续重复或连续ST段监测段监测出血风险评估出血风险评估紧急介入治疗紧急介入治疗（120min）在药物治疗下持在药物治疗下持续或复发性心绞痛续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改伴或不伴心电图改变变心力衰竭或血液心力衰竭或血液动力学不稳定动力学不稳定威胁生命的心律威胁生命的心律失常失常早期介入治疗（早期介入治疗（140或多个高危或多个高危因素因素TNT(

26、+)动态性动态性ST或或T波变化波变化DM肾功能不全肾功能不全(GRF60ml/min/1.73M2)心功能不全心功能不全(EF40%)早期梗死后心绞痛早期梗死后心绞痛心肌梗死病史心肌梗死病史近近6月内月内PCI史史CABG史史早期保守治疗早期保守治疗无复发性胸痛无复发性胸痛无心力衰竭指证无心力衰竭指证入院及入院及612h内无内无新的心电图变化新的心电图变化入院及入院及612h内内TNT（）延迟介入治延迟介入治疗（疗（72h）GRACE积积分分140或或无多个高危无多个高危因素因素NSTE-ACS处理策略处理策略-2010ESC-EACTS现在学习的是第35页，共37页NSTEACS治疗选择治

27、疗选择lNSTENSTEACSACS患者的自然转归差别很大，危险分层患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略有助于判断预后和指导治疗策略 l高危或和有合并症的患者从紧急或早期介入获高危或和有合并症的患者从紧急或早期介入获益处更大益处更大l低危患者应早期保守治疗，择期介入治疗低危患者应早期保守治疗，择期介入治疗广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目现在学习的是第36页，共37页在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险二级预防阿司匹林100mg长期使用；氯吡格雷75mg使用12个月；无禁忌证时，使用受体阻滞剂；若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复控制危险因素如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；积极治疗高血压，一般患者血压控制140/90mmHg；合并慢性肾病者应将血压控制130/80mmHg；积极治疗糖尿病，HbA1C6.5%；长期使用他汀类药物，使LDL-C达到2.6mmol/L(100mg/dl)（高风险人群），进一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl)（极高风险人群）ACS患者的二级预防患者的二级预防现在学习的是第37页，共37页