感染性休克的循环功能支持课件.ppt

《感染性休克的循环功能支持课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《感染性休克的循环功能支持课件.ppt（71页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、感染性休克的循环功能支持第1页，此课件共71页哦循环功能支持治疗目的维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合第2页，此课件共71页哦液体复苏治疗纠正低血容量第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多液体的选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血 液血容量丢失超过30%白蛋白治疗晚期第3页，此课件共71页哦液体复苏治疗晶体液价格低廉增加血管内容量增加血管外间隙（外周水肿）胶体液急性复苏后增加胶体渗透压减少血管外间隙第4页，此课件共71页哦液体复苏治疗临床病例第5页，此课件共71页哦血管活性药物目的用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证充分的液体复苏PAWP 15 18 m

2、mHgMAP 30 ml/minCr 0.5 ml/kg/hr第8页，此课件共71页哦血管活性药物肾脏保护分组（各5 hr)多巴胺200 g/min多巴酚丁胺 175 g/min安慰剂5%GS结果pH，电解质，Cr和PAWP无差异第9页，此课件共71页哦血管活性药物肾脏保护第10页，此课件共71页哦血管活性药物肾脏保护第11页，此课件共71页哦血管活性药物肾脏保护多巴酚丁胺改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用第12页，此课件共71页哦血管活性药物肾脏保护多巴胺 vs 肾上腺素动物试验腹腔内感染模型分组（各4 hr）Dopa2 g/kg/minEpi40 g/minEpi+Dopa第13页，此课件共

3、71页哦血管活性药物肾脏保护第14页，此课件共71页哦血管活性药物肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响健康对照腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi第15页，此课件共71页哦血管活性药物肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素健康对照腹腔感染第16页，此课件共71页哦血管活性药物肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响健康对照腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi第17页，此课件共71页哦血管活性药物肾脏保护健康对照腹腔感染多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素第18页，此课件共71页哦血管活性药物肾脏保护第19页，此课件共71

4、页哦血管活性药物肾脏保护肾上腺素组 肾血流明显增加Ccr先降低，之后增加多巴胺组多巴胺肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加第20页，此课件共71页哦血管活性药物肾脏保护QuestionIn critically ill patients with or at risk for acute renal failure(ARF),does low-dose dopamine reducethe incidence or severity of ARFmortalityor the need for hemodialysis?第21页，此课件共71页哦血管活性药物肾脏保护Data sourcesStu

5、dies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999Study selectionclinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine(2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction(oliguria or increase in SCr)328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion oflow-dose dopami

6、ne(2 g/kg/min)orplaceboprimary endpointpeak SCr during the infusion第26页，此课件共71页哦血管活性药物肾脏保护Dopamine(n=161)Placebo(n=163)P valuePeak Scr245 144249 1470.93Delta Scr62 10766 1080.82No.of pts with Scr 30056560.92No.of pts requiring RRT35400.55Duration of ICU stay13 1414 150.67Hospital stay29 2733 390.29N

7、o.of deaths6966Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43第27页，此课件共71页哦血管活性药物争论2：去甲肾上腺素有益抑或有害

8、？Is norepinephrine the wrong choice?第28页，此课件共71页哦血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31第29页，此课件共71页哦血管活性药物去甲肾上腺素分组DOPA(n=16)2.5 25 g/kg/minNE(n=16)0.5

9、5.0 g/kg/min治疗终点恢复器官灌注持续6 hrMAP 80 mmHgCI 4.0 L/min/m2UO Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31第30页，此课件共71页哦血管活性药物去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.5 1.210 25有效率93%(15/16)31%(5/16)换用药物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人数96Martin C,et al

10、.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31第31页，此课件共71页哦血管活性药物去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31第32页，此课件共71页哦血管活性药

11、物去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺随机、对照试验20名经过液体复苏治疗的感染患者入选标准：CI SVRI MAP 70 mmHgAnn Surg 1998;228:239第43页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注第44页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素临床试验30名感染性休克患者分组EpiNE+Dobu治疗终点MAP 80 mmHgIntensive Care Med 1997;23:282第45页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注第46页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注第47页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注第48页，此课件共71页

12、哦血管活性药物内脏灌注肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，导致肠道损害第49页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，随机，对照，交叉试验12名感染性休克患者分组EpiNENE+Dobu5 g/kg/min治疗终点MAP 70 80 mmHgCrit Care Med 1999;27:893第50页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注NENE+DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.2

13、50.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46第51页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素+多巴酚丁胺21名感染性综合征患者多巴酚丁胺0,5,10 g/kg/minCrit Care Med 1994;150:324 第52页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注第53页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注多巴酚丁胺改善肠道缺血剂量依赖关系机制增加DO2，同比例增加肠道DO2血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布第54页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注第55页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注第56页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺

14、素+多巴酚丁胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)降低乳酸 增加pHi第57页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注11名感染性休克患者NE+Dopa 3 g/kg/min结果：多巴胺对肠道的影响肠系膜血流超过CO的30%者：无明显影响肠系膜血流不足CO的30%者：增加胃肠道血流灌注pHi均无明显改善Intensive Care Med 1997;23:31第58页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素+多巴胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2？仅当肠系膜血流不足CO的30%时不能改善肠道缺氧第59页，此课件共71页哦血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素增加CI,DO2

15、,VO2增加肠道DO2增加pHi第60页，此课件共71页哦血管活性药物争论4：超正常的氧输送是否有益？Is supranormal level the right endpoint?第61页，此课件共71页哦血管活性药物超正常氧输送前瞻性、随机、对照临床试验危重病患者急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危术后治疗措施输液治疗（达到适当的PAWP）小剂量多巴胺(2 g/kg/min)第62页，此课件共71页哦血管活性药物超正常氧输送治疗组(n=50)药物多巴酚丁胺5 200 g/kg/min终点CI 4.5DO2 600VO2 170对照组(n=50)药物终点CI 2.8第63页，此课件共71页哦血

16、管活性药物超正常氧输送结果治疗组CI,DO2,O2ER ICU病死率住院病死率试验中途终止第64页，此课件共71页哦血管活性药物超正常氧输送提示多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常减少胃肠道灌注增加MOF的发生第65页，此课件共71页哦血管活性药物超正常氧输送临床试验分组正常CI2.5 3.5超正常CI 4.5正常SvO2 70%其他治疗措施扩容强心药物（多巴胺，多巴酚丁胺）血管扩张药升压药物（肾上腺素，去甲肾上腺素）第66页，此课件共71页哦血管活性药物超正常氧输送结果所有3组ICU病死率相似6个月病死率相似第67页，此课件共71页哦总结感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素第68页，此课件共71页哦应用血管活性药物的适应证足够的心脏充盈CVP,PAWP:12 15 mmHg心脏指数(CI)3 4 L/min/m2或SvO2 65 70%MAP 60 mmHg少尿第69页，此课件共71页哦评价血管活性药物疗效的标准MAP 70 75 mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚第70页，此课件共71页哦调整血管活性药物的标准CI降低(15 20%)或SvO2(65%)考虑使用多巴酚丁胺MAP 80 90 mmHg第71页，此课件共71页哦