恶性心律失常的急诊处理课件.ppt

《恶性心律失常的急诊处理课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《恶性心律失常的急诊处理课件.ppt（40页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、恶性心律失常的急诊恶性心律失常的急诊处理处理1第1页，此课件共40页哦恶性心律失常在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。-2007年国际长城心血管会议 第2页，此课件共40页哦19981998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常 频率在频率在230230次次/分以上的单形室速分以上的单形室速心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰

2、多形性室速，发作时伴有晕厥多形性室速，发作时伴有晕厥 特发性室扑或室颤特发性室扑或室颤第3页，此课件共40页哦心心脏脏骤骤停停概概 念念（conception）危危及及生生命命的的心心律律失失常常恶恶性性心心律律失失常常致致命命性性心心律律失失常常心脏性猝死心脏性猝死第4页，此课件共40页哦频率在频率在频率在频率在230 bpm230 bpm230 bpm230 bpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的

3、室速，有发展成室扑或/和心和心和心和心 室颤动的趋势。室颤动的趋势。室颤动的趋势。室颤动的趋势。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。预激综合征合并房颤。预激综合征合并房颤。预激综合征合并房颤。预激综合征合并房颤。快速型恶性心律失常快速型恶性心律失常第5页，此课件共40页哦 缓慢型恶性心律失常缓慢型恶性心律失常严重的病态窦房结综合症

4、严重的病态窦房结综合症高度或高度或度房室传导阻滞度房室传导阻滞阿斯综合症阿斯综合症第6页，此课件共40页哦恶性室性心律失常发生机理电解质毒性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血缺血 缺氧缺氧 机械牵拉机械牵拉 自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物VT/VF第7页，此课件共40页哦心室电风暴心室电风暴 心室电风暴心室电风暴心室电风暴心室电风暴(ventricular electrical storm(ventricular electrical storm，VES)VES)20042004年已有人提出这个概念年已有人提出这个概念年已有人提出这个概念年已有人提出这个概念2006

5、2006年年年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心室性心律失常的诊疗和心室性心律失常的诊疗和心室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南源性猝死预防指南源性猝死预防指南源性猝死预防指南首次对首次对首次对首次对VESVES做出明确的定义。做出明确的定义。做出明确的定义。做出明确的定义。24 h24 h内自发内自发内自发内自发 2 2次的伴血流动力学不稳定的室性心动次的伴血流动力学不稳定的室性心动次的伴血流动力学不稳定的室性心动次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和过速和过速和过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电或心室颤动，间

6、隔窦性心律，通常需要电或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。第8页，此课件共40页哦电风暴的基础疾病n=50第9页，此课件共40页哦基础疾病n=50第10页，此课件共40页哦诱发因素n=50第11页，此课件共40页哦预警信号n=50第12页，此课件共40页哦电风暴暴发作形式作形式n=50第13页，此课件共40页哦临床床转归n=50第14页，此课件共40页哦器器器器质质性心性心性心性心脏脏疾病疾病疾病疾病 心肌细胞刺激、损伤、破坏 心肌重构 心肌细胞不应期的差别

7、心肌易发生缺血、纤维化和灶性坏死 电不稳定 易形成异位激动点和折返环 器器质性心性心脏疾病与疾病与电风暴暴第15页，此课件共40页哦急性心肌缺血急性心肌缺血急性心肌缺血急性心肌缺血发发作作作作ES ES ES ES 的首要促的首要促的首要促的首要促发发因素：因素：因素：因素：内膜下冠脉血流减少引起内膜下冠脉血流减少引起内膜下冠脉血流减少引起内膜下冠脉血流减少引起传导传导速度和复极速度和复极速度和复极速度和复极发发生生生生变变化化化化 心肌缺血引起心肌心肌缺血引起心肌心肌缺血引起心肌心肌缺血引起心肌细细胞膜胞膜胞膜胞膜电电生理性生理性生理性生理性质质不不不不稳稳定，降低定，降低定，降低定，降低V

8、F VF VF VF 阈值阈值，容易形成折返容易形成折返容易形成折返容易形成折返 缺血促缺血促缺血促缺血促进纤维细进纤维细胞增生胞增生胞增生胞增生 心肌与心肌与心肌与心肌与纤维组织纤维组织之之之之间间的关的关的关的关系改系改系改系改变变 不同部位不同部位不同部位不同部位电电生理特性改生理特性改生理特性改生理特性改变变 产产生异位生异位生异位生异位节节律律律律灶灶灶灶电风暴的诱发因素 第16页，此课件共40页哦恶性心律失常的治疗目标 积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发积极终止发作，从而换取预防

9、发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。作时间延长而造成血流动力学的恶化。作时间延长而造成血流动力学的恶化。作时间延长而造成血流动力学的恶化。终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。少数病例可用快速心室刺激。少数病例可用快速心室刺激。少数病例可用快速心室刺激。治疗目标治疗目标终止发作终止发作预防发作预防发作第17页，此课件共40页哦恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价病人的评价病人的评价病人的评价 病病人

10、人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定，有有无无严严重重的的症症状状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定若病人血流动力学情况不稳定若病人血流动力学情况不稳定若病人血流动力学情况不稳定 不不稳稳定定的的证证据据：快快速速心心率率是是症症状状和和体体征征的的原因，一般心率超过原因，一般心率超过150150次次/分。分。不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断，应应立立即即准准备备电电转复转复第18页，此课件共40页哦注意qq在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心

11、律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础。是为后期的预防打下基础。q药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现。作用的出现。qq在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊

12、乱。紊乱。第19页，此课件共40页哦室颤/无脉搏室速处理程序第20页，此课件共40页哦稳定的单形或多形室速处理程序第21页，此课件共40页哦多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长 伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异

13、丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类利多卡因（未确定类）第22页，此课件共40页哦多形性室速 不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠第23页，此课件共40页哦血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复第24页，此课件共40页哦血流动力学稳定

14、的宽QRS心动过速 首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、1212导联心电图、食管心导联心电图、食管心电图电图 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮只可使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）室上速）第25页，此课件共40页哦病态窦房结综合征q心电图

15、检查心电图检查心电图检查心电图检查 持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（50505050次次次次/分以下）且并非由药物分以下）且并非由药物分以下）且并非由药物分以下）且并非由药物引起。引起。引起。引起。窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞 心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。心律失常交替发作。心律失常交替发作。心律失常交

16、替发作。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。q电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查 窦房结恢复时间测定。窦房结恢复时间测定。窦房结恢复时间测定。窦房结恢复时间测定。传导时间测定。传导时间测定。传导时间测定。传导时间测定。第26页，此课件共40页哦病态窦房结综合征第27页，此课件共40页哦病态窦房结综合征第28页，此课件共40页哦完全性房室阻滞房室房室无传导无传导，逸搏心率比房率慢，逸搏心率比房率慢阻滞发生在房室结时，逸搏频率为阻滞发生在房室结时

17、，逸搏频率为40406060次次/分；分；阻滞发生在结下，逸搏频率阻滞发生在结下，逸搏频率小于小于4040次次/分，分，逸搏点在希氏束分叉以上，为窄逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRSQRS波群，逸搏点波群，逸搏点在希氏束分叉以下时为宽在希氏束分叉以下时为宽QRSQRS波群波群第29页，此课件共40页哦完全性房室阻滞第30页，此课件共40页哦完全性房室阻滞第31页，此课件共40页哦 研究研究研究研究发现发现，SSS SSS 和高度和高度和高度和高度AVB AVB 的患者，的患者，的患者，的患者，QT QT 间间期延期延期延期延长长者随着者随着者随着者随着心率减慢，心率减慢，心率减慢，心率减慢，Q

18、T QT 间间期增加的量明期增加的量明期增加的量明期增加的量明显显大于大于大于大于QT QT 间间期正常者，期正常者，期正常者，期正常者，认为认为其更易其更易其更易其更易发发生室性心律失常和猝死生室性心律失常和猝死生室性心律失常和猝死生室性心律失常和猝死 心心心心动过缓动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，患者通常伴有室性或者交界性早搏，患者通常伴有室性或者交界性早搏，患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT QT 间间期延期延期延期延长长者早搏更易落于易者早搏更易落于易者早搏更易落于易者早搏更易落于易损损期而期而期而期而诱发恶诱发恶性心律失常性心律失常性心律失常性心律失常 心动过缓疾病：危险性认

19、识不足！第32页，此课件共40页哦缓慢型恶性心律失常治疗 永久性起搏器植入永久性起搏器植入第33页，此课件共40页哦关于抗心律失常药物的评价及应用第34页，此课件共40页哦利多卡因 传统曾多选用利多卡因，因为：传统曾多选用利多卡因，因为：医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道

20、目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降物，只是它的地位有所下降(从从20052005年年-2010-2010年年CPRCPR指南都未推荐指南都未推荐)第35页，此课件共40页哦胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率 静静脉脉胺胺碘碘酮酮可可用用于于急急诊诊室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗，特特别别是伴有心肌缺血和心功能不全者。是伴有心肌缺血和

21、心功能不全者。第36页，此课件共40页哦N Engl J Med 2002;346ALIVE试验研究结果：试验研究结果：第37页，此课件共40页哦胺碘酮应用适应症应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤。室颤。胺胺碘碘酮酮终终止止持持续续室室速速发发作作的的效效果果文文献献报报告告结结果果不不一，总的来说不太好一，总的来说不太好 主主要要疗疗效效体体现现在在增增强强电电复复律律的的效效果果和和预预防防发发作作上上 电电除除颤颤无无效效的的情情况况下下使使用用胺胺碘碘酮酮增增强强除除颤颤效效果果的的做做法法（300mg300mg，一次快速静注），一次快速静注）口

22、口服服明明确确有有效效但但因因维维持持量量过过小小而而复复发发者者，静静脉脉胺胺碘碘酮可用于急性再负荷酮可用于急性再负荷第38页，此课件共40页哦胺碘酮胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。第39页，此课件共40页哦胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法量的方法 静静脉脉负负荷荷量量3 35mg/kg5mg/kg，稀稀释释后后1010分分钟钟以以上上缓缓慢慢静静注注。如如果果需要，需要，15153030分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.51.53mg/kg3mg/kg 静静脉脉维维持持量量应应在在负负荷荷量量之之后后立立即即开开始始，开开始始剂剂量量1.01.01.5mg/1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静静脉脉维维持持最最好好不不超超过过3 34 4天天。但但少少数数顽顽固固室室速速病病例例可可能能需要更长的时间需要更长的时间第40页，此课件共40页哦