医保中心制度_3.docx

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1、医保中心制度医院医保工作制度医院医保工作制度为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法、西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提

2、高医疗质量。4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。7、门

3、诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。9、严格按照陕西省医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病

4、人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。二、医保用药管理1、严格按陕西省基本医疗保险药品目及医保考核有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。4、

5、医保病人5、医务人员应熟悉药品目录的有关内容，对控制用药应严格药品目录规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。三、费用结算管理1、严格按陕西省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法的有关规定，按时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。2、参

6、保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次;住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进

7、入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。2、要妥善维护医保中心提

8、供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。2、根据市医保相关部门的政策法规要

9、求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、计算机房、财务科等）。4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。7、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。8、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。9、熟悉本岗工作

10、流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。1、认真学习和宣传医保相关政策和规定并贯彻执行。2、负责医保系统安装、调试及维护工作。3、做好医保系统三大目录管理工作。4、负责医保各工作站点人员培训、沟通、协调工作。5、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。7、协助参保病人办理异地医保定点单位申请、门诊重症（慢病）申请工作；按市、区医保局要求为参保人员提供报销所需各项材料。8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。9、负责同武汉市社保局核算中心进行医保应付帐对帐及结算工作，将医保病人在医院发生的费用按时收回。1、在上级

11、主管部门和医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴病人。3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批

12、手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。7、本院职工住院必须经分管院长签字，并到医保中心办理住院手续。8、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。10、每月5日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。医院医疗保险管理制度、措施目录1、医院医疗保险管理制度2、医院医保工作制度及管理措施3、医院离休干部医疗管理措施4、医院医保办公室人员行为规范一、医院医疗保险管理制度（一）机构管理1.建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。2、设立医院医

13、保办公室（以下简称“医保办”），并配备23名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。3.贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医疗证、ic卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院

14、医保办，医院医保办及时报告市医保中心。2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。3.药品使用需严格掌握适应症。4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。5.出院带药严格按规定执行。（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入

15、院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。（三）药房管理制度1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采

16、购药品。2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（四）财务管理制度1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。（五）信息管理

17、制度1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。3.信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。4、严格执行医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度。二、医院医保工作制度及管理措施（一）、医保工作制度1、认真贯彻执行柳州市政府及柳州市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险

18、管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。2、在副院长的领导下，认真遵守与柳州市医疗保险管理中心签订的医疗定点机构服务协议书各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。3、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。（二）、基本医疗保险管理措施1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相

19、符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、按时向医保

20、中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。（三）基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用

21、药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。（5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。（7）对门诊持慢病卡的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经

22、查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。2、基本医疗保险住院管理措施（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在病历本上简要写明病史、体征及处置后开入院通知单，住院办理处凭入院通知单查验住院患者与病历本是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。（离休干部住院，凭有离休干部标识的病历本和医疗卡可免收住院押金）。（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与入院通知单、病历本相符。（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24

23、小时必须住院。（4）、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订使用自费药品、治疗项目患者知情同意书，以避免医保病人个人承担的费用增加。（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。3、基本医疗保险门诊慢病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性

24、病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择12种主药、12种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。4、特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写特检、特治审批单，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。5、转院转诊管理措施（1）凡遇。经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；危、急、重症病人必需转院抢救的；医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师

25、报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。6、医疗保险使用自费药品及项目的管理措施凡向参保人员提供超出医保范围以外的自费药品及诊治项目：（1）属门诊治疗确需的自费药品，应征得参保人员同意后开具，并在该药前标明“自费”。（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订使用自费药品、治疗项目患者知情同意书。（3）属特殊人群（我厂主要是离休干部）因抢救或确因病情需要使用自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订使用自费药品、治疗项目患者知情同意书后，再由主治医师以上职称

26、医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。7、医疗保险管理处罚规定（1）、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用1-2倍罚款：处方书写不符合处方管理办法规定的；提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；检查、治疗、用药等与病情不符的；对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的；将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的

27、病人不予转诊的；电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用2-3倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分：发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的；将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；挂床住院的分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；病历

28、记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用3-5倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据柳州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议保证我院医疗保险工作正确顺利进行。三、医院离休干部医疗管理措施1、凡持离

29、休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号（免收诊疗费）、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门服务。5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。四、医保办公室人员行为规范（一）、职业道德规范：1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。4、遵

30、纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。（二）、行为规范：1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。（三）、文明用语及服务禁语：1、文明用语。您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗。您明白了吗。您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。2、服务禁语。不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。（四）、工作期间四不准：1、不准在上班期间打私人电话，办私事。2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。（五）、处罚：凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。