创伤应激与外科疾病的营养治疗讲稿.ppt

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1、关于创伤应激与外科疾病的营养治疗第一页，讲稿共五十三页哦 机体对创伤败血症的反应机体对创伤败血症的反应第二页，讲稿共五十三页哦机体对创伤的代谢反应机体对创伤的代谢反应机体对创伤的代谢反应机体对创伤的代谢反应 -20202020世纪世纪世纪世纪40404040年代年代年代年代David CuthbertsonDavid CuthbertsonDavid CuthbertsonDavid Cuthbertson提出提出提出提出 是由神经内分泌改变与细胞因子分泌共同调是由神经内分泌改变与细胞因子分泌共同调节的代谢反应过程。节的代谢反应过程。在意外创伤、外科手术后等急性疾病期间，体在意外创伤、外科手术

2、后等急性疾病期间，体内物质从参与非必需功能如肌肉活动内物质从参与非必需功能如肌肉活动转向转向转向转向参与伤口参与伤口愈合，以及免疫系统功能和其他与疾病康复有关的愈合，以及免疫系统功能和其他与疾病康复有关的代谢活动中。代谢活动中。概述概述第三页，讲稿共五十三页哦神经内分泌改变与代谢变化神经内分泌改变与代谢变化第四页，讲稿共五十三页哦神经刺激和交感神经系统神经刺激和交感神经系统神经刺激和交感神经系统神经刺激和交感神经系统 自主中枢（位于下丘脑）控制中枢神经系统的活动，在创伤之后接自主中枢（位于下丘脑）控制中枢神经系统的活动，在创伤之后接自主中枢（位于下丘脑）控制中枢神经系统的活动，在创伤之后接自主

3、中枢（位于下丘脑）控制中枢神经系统的活动，在创伤之后接受大量刺激。受大量刺激。受大量刺激。受大量刺激。l l休克和血流灌注不足会通过压力和容量感受器官直接产生作用休克和血流灌注不足会通过压力和容量感受器官直接产生作用休克和血流灌注不足会通过压力和容量感受器官直接产生作用休克和血流灌注不足会通过压力和容量感受器官直接产生作用l l循环中的细胞因子对下丘脑的活动直接产生作用循环中的细胞因子对下丘脑的活动直接产生作用循环中的细胞因子对下丘脑的活动直接产生作用循环中的细胞因子对下丘脑的活动直接产生作用l l传入冲动通过受伤部位的周围神经，通过脊髓和脑干到达下丘脑传入冲动通过受伤部位的周围神经，通过脊髓

4、和脑干到达下丘脑传入冲动通过受伤部位的周围神经，通过脊髓和脑干到达下丘脑传入冲动通过受伤部位的周围神经，通过脊髓和脑干到达下丘脑这些刺激会诱导反射性的这些刺激会诱导反射性的这些刺激会诱导反射性的这些刺激会诱导反射性的 、-肾上腺素活性以及肾上腺髓质肾上腺素活性以及肾上腺髓质肾上腺素活性以及肾上腺髓质肾上腺素活性以及肾上腺髓质的儿茶酚胺分泌增加。（创伤程度）的儿茶酚胺分泌增加。（创伤程度）的儿茶酚胺分泌增加。（创伤程度）的儿茶酚胺分泌增加。（创伤程度）不同传入的刺激不仅会刺激全身性的神经反应，还会引起下丘脑不同传入的刺激不仅会刺激全身性的神经反应，还会引起下丘脑不同传入的刺激不仅会刺激全身性的神

5、经反应，还会引起下丘脑不同传入的刺激不仅会刺激全身性的神经反应，还会引起下丘脑分泌释放因子，并刺激脑垂体。分泌释放因子，并刺激脑垂体。分泌释放因子，并刺激脑垂体。分泌释放因子，并刺激脑垂体。第五页，讲稿共五十三页哦下丘脑和脑垂体下丘脑和脑垂体 受刺激后分泌的释放因子包括促肾上腺皮受刺激后分泌的释放因子包括促肾上腺皮质激素释放激素（质激素释放激素（CRHCRH）和生长激素释放激）和生长激素释放激素（素（GRHGRH）。）。它们可以刺激垂体释放更多的促肾上腺它们可以刺激垂体释放更多的促肾上腺皮质激素（皮质激素（ACTHACTH）和生长激素（）和生长激素（GHGH）。）。泌乳素的水平也会增加。泌乳素

6、的水平也会增加。促性腺激素和性激素水平通常降低。促性腺激素和性激素水平通常降低。第六页，讲稿共五十三页哦肾上腺皮质和甲状腺肾上腺皮质和甲状腺l l机体对促肾上腺皮质激素的反应：创伤后皮质醇分泌增加。机体对促肾上腺皮质激素的反应：创伤后皮质醇分泌增加。机体对促肾上腺皮质激素的反应：创伤后皮质醇分泌增加。机体对促肾上腺皮质激素的反应：创伤后皮质醇分泌增加。简单手术后上升持续简单手术后上升持续简单手术后上升持续简单手术后上升持续24-48h24-48h24-48h24-48h，较大创伤后持续时间更长。，较大创伤后持续时间更长。，较大创伤后持续时间更长。，较大创伤后持续时间更长。l l创伤后的循环改变

7、刺激肾素创伤后的循环改变刺激肾素创伤后的循环改变刺激肾素创伤后的循环改变刺激肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统，醛固酮系统，醛固酮系统，醛固酮系统，引起水钠潴留。引起水钠潴留。引起水钠潴留。引起水钠潴留。l l甲状腺素水平下降，可能是因结合蛋白水平降低引起的，甲状腺素水平下降，可能是因结合蛋白水平降低引起的，甲状腺素水平下降，可能是因结合蛋白水平降低引起的，甲状腺素水平下降，可能是因结合蛋白水平降低引起的，其中三碘甲状腺原氨酸（其中三碘甲状腺原氨酸（其中三碘甲状腺原氨酸（其中三碘甲状腺原氨酸（T T T T3 3 3 3）水平降低更明显。主要是由）水平降低更明显。主要是

8、由）水平降低更明显。主要是由）水平降低更明显。主要是由于肝酶活性的改变，其非活性形式于肝酶活性的改变，其非活性形式于肝酶活性的改变，其非活性形式于肝酶活性的改变，其非活性形式反反反反T T T T3 3 3 3（T T T T3 3 3 3R R R R）水平升高，水平升高，水平升高，水平升高，而活性形式而活性形式而活性形式而活性形式T T T T3 3 3 3水平降低。这种改变也可发生在严重饥饿及水平降低。这种改变也可发生在严重饥饿及水平降低。这种改变也可发生在严重饥饿及水平降低。这种改变也可发生在严重饥饿及体重丧失时。体重丧失时。体重丧失时。体重丧失时。第七页，讲稿共五十三页哦胰岛素和胰高

9、血糖素胰岛素和胰高血糖素l l创伤休克阶段，创伤休克阶段，创伤休克阶段，创伤休克阶段，-肾上腺素会抑制胰岛素分泌肾上腺素会抑制胰岛素分泌肾上腺素会抑制胰岛素分泌肾上腺素会抑制胰岛素分泌l l在流动相阶段，胰岛素水平升高，同时伴有胰岛素抵抗在流动相阶段，胰岛素水平升高，同时伴有胰岛素抵抗在流动相阶段，胰岛素水平升高，同时伴有胰岛素抵抗在流动相阶段，胰岛素水平升高，同时伴有胰岛素抵抗l l胰高血糖素分泌增加胰高血糖素分泌增加胰高血糖素分泌增加胰高血糖素分泌增加生长因子生长因子l l创伤反应导致创伤反应导致创伤反应导致创伤反应导致GHGHGHGH释放增加，在不同组织可能分别起合成释放增加，在不同组织

10、可能分别起合成释放增加，在不同组织可能分别起合成释放增加，在不同组织可能分别起合成和分解的作用和分解的作用和分解的作用和分解的作用l lGHGHGHGH部分通过部分通过部分通过部分通过IGF-1IGF-1IGF-1IGF-1实现调节蛋白质代谢的作用实现调节蛋白质代谢的作用实现调节蛋白质代谢的作用实现调节蛋白质代谢的作用l l重度创伤或败血症时，肝脏重度创伤或败血症时，肝脏重度创伤或败血症时，肝脏重度创伤或败血症时，肝脏IGF-1IGF-1IGF-1IGF-1生成减少使生成减少使生成减少使生成减少使GHGHGHGH的合的合的合的合成作用降低。成作用降低。成作用降低。成作用降低。第八页，讲稿共五十

11、三页哦创伤时内分泌改变对代谢的作用创伤时内分泌改变对代谢的作用l参与分解代谢的激素（如皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素）参与分解代谢的激素（如皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素）分泌增加，同时伴有胰岛素抵抗分泌增加，同时伴有胰岛素抵抗l分解代谢激素水平增高和胰岛素作用降低引起物质代谢平分解代谢激素水平增高和胰岛素作用降低引起物质代谢平衡的改变衡的改变肝脏糖原分解和糖异生为创伤处和需要葡萄糖的组织提供肝脏糖原分解和糖异生为创伤处和需要葡萄糖的组织提供大量葡萄糖，胰岛素抵抗也保证葡萄糖的持续产生、肌肉大量葡萄糖，胰岛素抵抗也保证葡萄糖的持续产生、肌肉氧化减少和糖原储存减少。氧化减少和糖原储存减少。脂肪分解加

12、强可提供产能所需游离脂肪酸和糖异生所需甘油，同时脂肪分解加强可提供产能所需游离脂肪酸和糖异生所需甘油，同时伴有肌肉蛋白合成减少、内脏蛋白合成增加伴有肌肉蛋白合成减少、内脏蛋白合成增加肌肉蛋白分解以提供糖异生的底物和伤口愈合、急性期反应和免肌肉蛋白分解以提供糖异生的底物和伤口愈合、急性期反应和免疫系统所需的必需氨基酸。疫系统所需的必需氨基酸。第九页，讲稿共五十三页哦神经内分泌对应激反应的作用效果神经内分泌对应激反应的作用效果 神经内分泌神经内分泌对应激的反应对应激的反应葡萄糖异生葡萄糖异生体内物质动员，体内物质动员，葡萄糖葡萄糖/谷氨酰胺谷氨酰胺/脂肪酸脂肪酸胰岛素和胰岛素和GHGH抵抗抵抗周围

13、组织蛋白周围组织蛋白水解，负氮平衡水解，负氮平衡REEREE增加增加液体潴留液体潴留第十页，讲稿共五十三页哦创伤应激时的治疗创伤应激时的治疗l创伤应激期，神经内分泌和细胞因子的作用使营创伤应激期，神经内分泌和细胞因子的作用使营养补充无法逆转能量和蛋白质平衡（去除分解代养补充无法逆转能量和蛋白质平衡（去除分解代谢的影响），造成体重和瘦体组织的丢失谢的影响），造成体重和瘦体组织的丢失l不进行营养治疗使机体损失更多，恢复期延长不进行营养治疗使机体损失更多，恢复期延长l神经内分泌作用减弱后，营养治疗使组织修复能力和神经内分泌作用减弱后，营养治疗使组织修复能力和水钠排出能力恢复水钠排出能力恢复l使用胰岛

14、素可减少蛋白分解、控制血糖以及改善预使用胰岛素可减少蛋白分解、控制血糖以及改善预后后l其它相关药物治疗手段仍需进一步研究其它相关药物治疗手段仍需进一步研究第十一页，讲稿共五十三页哦多模式治疗措施多模式治疗措施减少分解代谢减少分解代谢改善预后改善预后动动 员员 避免非必要的避免非必要的禁食阶段禁食阶段降低应激，合降低应激，合理的疼痛治疗理的疼痛治疗营养营养食物食物肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养治疗感染治疗感染改善葡萄糖控改善葡萄糖控制制第十二页，讲稿共五十三页哦创伤和败血症时创伤和败血症时主要细胞因子及其作用主要细胞因子及其作用第十三页，讲稿共五十三页哦l机体免疫系统被激活的反应主要分为先天性

15、免疫反应机体免疫系统被激活的反应主要分为先天性免疫反应和特异性免疫反应和特异性免疫反应l特异性反应又包括细胞调节和体液调节的反应特异性反应又包括细胞调节和体液调节的反应l在免疫过程中，多种淋巴细胞及巨噬细胞分泌细胞在免疫过程中，多种淋巴细胞及巨噬细胞分泌细胞因子，可以改变免疫系统的多种生理活动（如细胞因子，可以改变免疫系统的多种生理活动（如细胞增殖、抗体种类转化等）增殖、抗体种类转化等）lIL-1IL-1、IL-6IL-6和和TNFTNF等对机体还产生广泛的代谢作用，等对机体还产生广泛的代谢作用，可以刺激炎症过程，其中部分被称为促炎性细胞因子。可以刺激炎症过程，其中部分被称为促炎性细胞因子。第

16、十四页，讲稿共五十三页哦主要促炎细胞因子在创伤和败血症时的作用主要促炎细胞因子在创伤和败血症时的作用细胞因子细胞因子细胞来源细胞来源主要作用细胞主要作用细胞主要作用主要作用IL-1IL-1单核细胞，巨噬细单核细胞，巨噬细胞，星型胶质细胞，胞，星型胶质细胞，上皮细胞，内皮细上皮细胞，内皮细胞，成纤维细胞，胞，成纤维细胞，树状细胞树状细胞胸腺细胞，中性粒胸腺细胞，中性粒细胞，细胞，T细胞，细胞，B细胞，骨骼肌，肝细胞，骨骼肌，肝细胞，成骨细胞细胞，成骨细胞免疫调节，炎症，发热，免疫调节，炎症，发热，食欲缺乏，急性期蛋白食欲缺乏，急性期蛋白合成，肌肉蛋白水解，合成，肌肉蛋白水解，骨重细胞，加强糖异生

17、骨重细胞，加强糖异生和脂肪分解和脂肪分解IL-6巨噬细胞，巨噬细胞，T细胞，细胞，成纤维细胞，某些成纤维细胞，某些B细胞细胞T细胞，细胞，B细胞，细胞，胸腺细胞，肝细胞胸腺细胞，肝细胞急性期蛋白合成，免疫急性期蛋白合成，免疫细胞分化细胞分化TNF-巨噬细胞，肥大细巨噬细胞，肥大细胞，淋巴细胞，脂胞，淋巴细胞，脂肪细胞肪细胞成纤维细胞，内皮成纤维细胞，内皮细胞，骨骼肌，肝细胞，骨骼肌，肝细胞，成骨细胞细胞，成骨细胞 同同IL-1第十五页，讲稿共五十三页哦免疫反应过程中对机体产生高代谢和营养需求免疫反应过程中对机体产生高代谢和营养需求l感染后，促炎细胞因子直接或间接作用引起发烧、感染后，促炎细胞因

18、子直接或间接作用引起发烧、食欲不振、体重减轻、负氮平衡和负微量元素平食欲不振、体重减轻、负氮平衡和负微量元素平衡以及嗜睡等衡以及嗜睡等l细胞因子间接通过作用于肾上腺和胰腺引起肾上腺细胞因子间接通过作用于肾上腺和胰腺引起肾上腺素、糖皮质激素和胰高血糖素等分解激素的分泌增素、糖皮质激素和胰高血糖素等分解激素的分泌增加加l感染时，机体生化代谢发生改变，以保证免疫感染时，机体生化代谢发生改变，以保证免疫系统可以获得营养素来执行其功能系统可以获得营养素来执行其功能第十六页，讲稿共五十三页哦l肌肉蛋白分解出的氨基酸用以合成免疫反应所需的细胞和蛋白肌肉蛋白分解出的氨基酸用以合成免疫反应所需的细胞和蛋白质，还

19、会转化为免疫系统的首要能源质，还会转化为免疫系统的首要能源葡萄糖葡萄糖l脂肪分解出的脂肪酸有助于感染时机体能量需要的增加脂肪分解出的脂肪酸有助于感染时机体能量需要的增加l体温的上升会产生不利于侵入物的生长环境（受细胞因子和下丘脑体温的上升会产生不利于侵入物的生长环境（受细胞因子和下丘脑共同调节）共同调节）l细胞因子和下丘脑还会共同作用引起一过性或持续性、重度的食欲细胞因子和下丘脑还会共同作用引起一过性或持续性、重度的食欲不振不振l血浆铁、铜、锌浓度会发生改变，可能是由于重新分布导致血浆铁、铜、锌浓度会发生改变，可能是由于重新分布导致的，以减少微生物获得或在特定部位发挥作用。微量元素缺的，以减少

20、微生物获得或在特定部位发挥作用。微量元素缺乏会不利于免疫功能和伤口愈合乏会不利于免疫功能和伤口愈合l急性期蛋白在肝脏合成增加以保护健康组织，但同时其它主要蛋白急性期蛋白在肝脏合成增加以保护健康组织，但同时其它主要蛋白质（如质（如ALBALB、RBPRBP、TRTR）合成将停止，因此）合成将停止，因此TRTR通常可作为通常可作为“负急负急性期蛋白性期蛋白”，而，而ALBALB则反映当前的全身炎症反应则反映当前的全身炎症反应第十七页，讲稿共五十三页哦促炎细胞因子在感染、创伤和炎症性疾病中的作用促炎细胞因子在感染、创伤和炎症性疾病中的作用血脂血脂氧化分子生成氧化分子生成急性期蛋白急性期蛋白急性期蛋白

21、急性期蛋白发热发热创伤和感染时，创伤和感染时，细胞因子细胞因子TNFTNF，IL-1IL-1和和IL-6IL-6的的作用效果作用效果食欲不振和嗜睡食欲不振和嗜睡葡萄糖合成葡萄糖合成血浆铜血浆铜血浆锌血浆锌血浆铁血浆铁瘦体质和瘦体质和瘦体质和瘦体质和脂肪丢失脂肪丢失脂肪丢失脂肪丢失第十八页，讲稿共五十三页哦创伤和败血症的代谢反应创伤和败血症的代谢反应第十九页，讲稿共五十三页哦l活体动物细胞所有的生理过程都依赖于高能磷酸活体动物细胞所有的生理过程都依赖于高能磷酸键（键（ATPATP）。）。例：例：中等身材个体体内中等身材个体体内ATPATP池的总量为池的总量为6060100 mmol 100 mm

22、ol l据估计每日水解据估计每日水解ATPATP的量约相当于一个人的体重的量约相当于一个人的体重lATPATP产生不足，会导致全身各组织在产生不足，会导致全身各组织在 l l分钟内发生不可分钟内发生不可逆的破坏。逆的破坏。l l碳水化合物、脂肪和蛋白质是机体用于氧化产生碳水化合物、脂肪和蛋白质是机体用于氧化产生碳水化合物、脂肪和蛋白质是机体用于氧化产生碳水化合物、脂肪和蛋白质是机体用于氧化产生ATPATPATPATP的的物质。物质。概述概述第二十页，讲稿共五十三页哦l l正常情况下，各种营养素由食物提供，机体吸收正常情况下，各种营养素由食物提供，机体吸收后经不同途径被代谢。后经不同途径被代谢。

23、l l由于进食并非一个持续的过程，在两餐之间身体组织由于进食并非一个持续的过程，在两餐之间身体组织由于进食并非一个持续的过程，在两餐之间身体组织由于进食并非一个持续的过程，在两餐之间身体组织必须利用它所贮存的能量物质。必须利用它所贮存的能量物质。必须利用它所贮存的能量物质。必须利用它所贮存的能量物质。摄入的碳水化合物和摄入的碳水化合物和摄入的碳水化合物和摄入的碳水化合物和脂肪部分以糖原和脂质的形式贮存。蛋白质只少量蓄脂肪部分以糖原和脂质的形式贮存。蛋白质只少量蓄脂肪部分以糖原和脂质的形式贮存。蛋白质只少量蓄脂肪部分以糖原和脂质的形式贮存。蛋白质只少量蓄积。积。积。积。l l在生长发育阶段、病后

24、恢复、体育锻炼或在餐后在生长发育阶段、病后恢复、体育锻炼或在餐后可能会储存较多。可能会储存较多。l l禁食时，机体动用组织内的贮存以提供能量。禁食时，机体动用组织内的贮存以提供能量。第二十一页，讲稿共五十三页哦l创伤时代谢反应的创伤时代谢反应的3 3个阶段个阶段 （CurthbertsonCurthbertson）代谢减少的低潮或早期休克期。代谢减少的低潮或早期休克期。应激或分解代谢期。应激或分解代谢期。丢失的组织开始重新合成时的恢复期和合成期。丢失的组织开始重新合成时的恢复期和合成期。l应激的分解代谢特点为应激的分解代谢特点为“全部或无全部或无”反应：此时能反应：此时能量物质供给必须满足合成

25、、分解反应的需要，满足量物质供给必须满足合成、分解反应的需要，满足防止出血及细菌入侵等的需要。防止出血及细菌入侵等的需要。l尽管这种反应在短期内对患者的存活是必需的，但如果尽管这种反应在短期内对患者的存活是必需的，但如果持续存在或反应过度就会对机体造成破坏。持续存在或反应过度就会对机体造成破坏。第二十二页，讲稿共五十三页哦饥饿和重症疾病时葡萄糖代谢饥饿和重症疾病时葡萄糖代谢项目项目餐后状态餐后状态饥饿延长饥饿延长应激反应应激反应糖异生糖异生糖酵解糖酵解葡萄糖氧化葡萄糖氧化葡萄糖循环葡萄糖循环第二十三页，讲稿共五十三页哦项目项目餐后状态餐后状态饥饿延长饥饿延长应激反应应激反应蛋白质水解蛋白质水解

26、蛋白质合成蛋白质合成氨基酸氧化氨基酸氧化饥饿和重症疾病时蛋白质代谢饥饿和重症疾病时蛋白质代谢第二十四页，讲稿共五十三页哦项目项目餐后状态餐后状态饥饿延长饥饿延长应激反应应激反应脂肪组织的脂肪组织的脂肪分解脂肪分解脂肪氧化脂肪氧化生酮作用生酮作用脂肪酸的脂肪酸的三羧酸循环三羧酸循环饥饿和重症疾病时的脂肪代谢饥饿和重症疾病时的脂肪代谢第二十五页，讲稿共五十三页哦l l应激的代谢反应受分解代谢激素应激的代谢反应受分解代谢激素应激的代谢反应受分解代谢激素应激的代谢反应受分解代谢激素(胰高血糖素、儿茶酚胺和肾胰高血糖素、儿茶酚胺和肾胰高血糖素、儿茶酚胺和肾胰高血糖素、儿茶酚胺和肾上腺皮质激素上腺皮质激素

27、上腺皮质激素上腺皮质激素)、胰岛素抵抗和细胞因子、类花生酸、氧自由基，、胰岛素抵抗和细胞因子、类花生酸、氧自由基，、胰岛素抵抗和细胞因子、类花生酸、氧自由基，、胰岛素抵抗和细胞因子、类花生酸、氧自由基，以及其他局部介质的调节。其特点是提供急性期物质，以防止出以及其他局部介质的调节。其特点是提供急性期物质，以防止出以及其他局部介质的调节。其特点是提供急性期物质，以防止出以及其他局部介质的调节。其特点是提供急性期物质，以防止出血和细菌入侵。这对患者短期存活是必需的，但如果持续存在或血和细菌入侵。这对患者短期存活是必需的，但如果持续存在或血和细菌入侵。这对患者短期存活是必需的，但如果持续存在或血和细

28、菌入侵。这对患者短期存活是必需的，但如果持续存在或者加重则会引起破坏作用。者加重则会引起破坏作用。者加重则会引起破坏作用。者加重则会引起破坏作用。l l只有通过减少感染、炎症和降低温度才能有效逆转应激反应。只有通过减少感染、炎症和降低温度才能有效逆转应激反应。只有通过减少感染、炎症和降低温度才能有效逆转应激反应。只有通过减少感染、炎症和降低温度才能有效逆转应激反应。l l营养治疗能通过减少负的能量和蛋白质平衡起到补偿作用，但营养治疗能通过减少负的能量和蛋白质平衡起到补偿作用，但营养治疗能通过减少负的能量和蛋白质平衡起到补偿作用，但营养治疗能通过减少负的能量和蛋白质平衡起到补偿作用，但也只有在恢

29、复阶段营养治疗才能逆转负氮平衡。也只有在恢复阶段营养治疗才能逆转负氮平衡。也只有在恢复阶段营养治疗才能逆转负氮平衡。也只有在恢复阶段营养治疗才能逆转负氮平衡。l l一些特殊物质可有助于缓解某些代谢改变并改善预后。一些特殊物质可有助于缓解某些代谢改变并改善预后。一些特殊物质可有助于缓解某些代谢改变并改善预后。一些特殊物质可有助于缓解某些代谢改变并改善预后。小结小结第二十六页，讲稿共五十三页哦危重患者和败血症危重患者和败血症的营养治疗的营养治疗 27第二十七页，讲稿共五十三页哦n n创伤、应激与危重患者的代谢反应很难完全逆转，为了满创伤、应激与危重患者的代谢反应很难完全逆转，为了满创伤、应激与危重

30、患者的代谢反应很难完全逆转，为了满创伤、应激与危重患者的代谢反应很难完全逆转，为了满足能量和营养素需要，机体不得不消耗体内的能量和营养足能量和营养素需要，机体不得不消耗体内的能量和营养足能量和营养素需要，机体不得不消耗体内的能量和营养足能量和营养素需要，机体不得不消耗体内的能量和营养储备。这一过程是维持生命所必须，但因此导致了肌肉蛋储备。这一过程是维持生命所必须，但因此导致了肌肉蛋储备。这一过程是维持生命所必须，但因此导致了肌肉蛋储备。这一过程是维持生命所必须，但因此导致了肌肉蛋白甚至皮肤蛋白的损失，只有在感染、炎症等原发疾病好白甚至皮肤蛋白的损失，只有在感染、炎症等原发疾病好白甚至皮肤蛋白的

31、损失，只有在感染、炎症等原发疾病好白甚至皮肤蛋白的损失，只有在感染、炎症等原发疾病好转的情况下，这些反应才会缓解。转的情况下，这些反应才会缓解。转的情况下，这些反应才会缓解。转的情况下，这些反应才会缓解。n n合理的营养治疗可减少蛋白质能量负平衡，实现部合理的营养治疗可减少蛋白质能量负平衡，实现部合理的营养治疗可减少蛋白质能量负平衡，实现部合理的营养治疗可减少蛋白质能量负平衡，实现部分代偿，但无法完全逆转肌肉蛋白的丢失。分代偿，但无法完全逆转肌肉蛋白的丢失。分代偿，但无法完全逆转肌肉蛋白的丢失。分代偿，但无法完全逆转肌肉蛋白的丢失。n n一些特殊物质可能有助于缓解代谢变化程度，改善预后。一些特

32、殊物质可能有助于缓解代谢变化程度，改善预后。一些特殊物质可能有助于缓解代谢变化程度，改善预后。一些特殊物质可能有助于缓解代谢变化程度，改善预后。概述概述28第二十八页，讲稿共五十三页哦营养治疗的目的营养治疗的目的n避免饥饿，尽量减少蛋白质避免饥饿，尽量减少蛋白质-能量负平衡和肌肉消耗。能量负平衡和肌肉消耗。n维持组织功能，尤其是肝脏、免疫系统、骨骼肌与呼吸肌功维持组织功能，尤其是肝脏、免疫系统、骨骼肌与呼吸肌功能。能。n有利于加强性治疗后的恢复。有利于加强性治疗后的恢复。n大量资料证明，一些特殊物质对应激期代谢变化与器官功能有调大量资料证明，一些特殊物质对应激期代谢变化与器官功能有调节作用。节

33、作用。营养治疗不可能扭转病情，但却是危重症综合治营养治疗不可能扭转病情，但却是危重症综合治营养治疗不可能扭转病情，但却是危重症综合治营养治疗不可能扭转病情，但却是危重症综合治疗中的重要部分。其主要目的为：疗中的重要部分。其主要目的为：疗中的重要部分。其主要目的为：疗中的重要部分。其主要目的为：29第二十九页，讲稿共五十三页哦营养治疗的途径营养治疗的途径n n营养治疗包括肠内途径和与肠外途径两种。营养治疗包括肠内途径和与肠外途径两种。n n常用的肠内途径有口服、经鼻胃管、鼻空肠管或胃常用的肠内途径有口服、经鼻胃管、鼻空肠管或胃常用的肠内途径有口服、经鼻胃管、鼻空肠管或胃常用的肠内途径有口服、经鼻

34、胃管、鼻空肠管或胃造瘘、空肠造瘘等。造瘘、空肠造瘘等。造瘘、空肠造瘘等。造瘘、空肠造瘘等。n n肠外途径包括经中心静脉置管、经周围静脉输注、经肠外途径包括经中心静脉置管、经周围静脉输注、经肠外途径包括经中心静脉置管、经周围静脉输注、经肠外途径包括经中心静脉置管、经周围静脉输注、经外周中心静脉置管（外周中心静脉置管（外周中心静脉置管（外周中心静脉置管（PICCPICC）30第三十页，讲稿共五十三页哦n肠内营养具有维持肠道吸收功能、免疫功能和屏障功能的重要肠内营养具有维持肠道吸收功能、免疫功能和屏障功能的重要作用，费用经济。只要肠内途径能够满足患者能量需要，至少作用，费用经济。只要肠内途径能够满足

35、患者能量需要，至少是部分满足，就有助于改善临床转归。应用越早，加强性治疗是部分满足，就有助于改善临床转归。应用越早，加强性治疗时间就越短，预后越好。时间就越短，预后越好。n肠内营养往往不能满足危重患者的能量和蛋白质需求。其次，危肠内营养往往不能满足危重患者的能量和蛋白质需求。其次，危重患者内脏血流量下降时，肠内营养可增加近端肠段血供，使远重患者内脏血流量下降时，肠内营养可增加近端肠段血供，使远端肠段血供相应减少，出现缺氧、肠动力下降、黏膜损伤等。再端肠段血供相应减少，出现缺氧、肠动力下降、黏膜损伤等。再者，肠内营养增加了反流与吸入的发生。者，肠内营养增加了反流与吸入的发生。n胃肠道功能受损的患

36、者，需接受肠外营养，直至肠功能恢复。胃肠道功能受损的患者，需接受肠外营养，直至肠功能恢复。选择适当的营养制剂与输注途径同样重要，含谷氨酰胺等特殊选择适当的营养制剂与输注途径同样重要，含谷氨酰胺等特殊营养物质有益于治疗。营养物质有益于治疗。肠内、肠外营养比较肠内、肠外营养比较31第三十一页，讲稿共五十三页哦n过去为了逆转分解代谢，促进正氮平衡，通常根据败血症与危重患者过去为了逆转分解代谢，促进正氮平衡，通常根据败血症与危重患者高分解与高代谢率的特点，供给较高剂量。高分解与高代谢率的特点，供给较高剂量。n能量代谢测定能量代谢测定(间接能量测定或双标水测定法间接能量测定或双标水测定法)结果显示：现代

37、医结果显示：现代医疗技术大大降低了这类患者的能量消耗，即使患者处于危重期和疗技术大大降低了这类患者的能量消耗，即使患者处于危重期和应激期。应激期。n更多研究显示：当能量摄入超过需要量时，反而会导致能量消耗更多研究显示：当能量摄入超过需要量时，反而会导致能量消耗增加增加(TEN)(TEN)，对心肺功能受损的危重患者尤其有害。，对心肺功能受损的危重患者尤其有害。TENTEN主要与主要与能量摄入量、产热物质的种类有关。能量摄入量、产热物质的种类有关。n危重患者和败血症患者的能量摄人一般不高于危重患者和败血症患者的能量摄人一般不高于147 kJ/(kgd)147 kJ/(kgd)，过量反而增加机体的能

38、量消耗、，过量反而增加机体的能量消耗、C0C02 2生成和通气负担，并可生成和通气负担，并可能诱发脂肪肝、肝功能损伤、胆汁淤积性黄疸。能诱发脂肪肝、肝功能损伤、胆汁淤积性黄疸。能量供给的问题能量供给的问题32第三十二页，讲稿共五十三页哦n葡萄糖是最主要的供能物质，可直接被几乎所有人体细葡萄糖是最主要的供能物质，可直接被几乎所有人体细胞利用。作为应激期患者的能量来源，可改善蛋白质合胞利用。作为应激期患者的能量来源，可改善蛋白质合成。成。n败血症和危重患者常有葡萄糖耐量下降。体内葡萄糖循环败血症和危重患者常有葡萄糖耐量下降。体内葡萄糖循环增加、脂肪和肌肉组织的胰岛素抵抗均可导致高糖血症，增加、脂肪

39、和肌肉组织的胰岛素抵抗均可导致高糖血症，进而增加感染风险，影响预后。进而增加感染风险，影响预后。n应激状态下，葡萄糖直接氧化速率下降。超过氧化水平的葡应激状态下，葡萄糖直接氧化速率下降。超过氧化水平的葡萄糖用量只能用于合成脂肪，结果导致脂肪肝。萄糖用量只能用于合成脂肪，结果导致脂肪肝。n葡萄糖所致葡萄糖所致C0C02 2生成增加可引发呼吸问题，葡萄糖诱导产生生成增加可引发呼吸问题，葡萄糖诱导产生的额外物质循环也使能量消耗增加。的额外物质循环也使能量消耗增加。葡萄糖供给的问题葡萄糖供给的问题33第三十三页，讲稿共五十三页哦n应激期患者仍需补充适量的葡萄糖，因为机体某些器官应激期患者仍需补充适量的

40、葡萄糖，因为机体某些器官只能利用葡萄糖作为能量来源。只能利用葡萄糖作为能量来源。n中枢神经系统每日需要消耗中枢神经系统每日需要消耗l20l20150g150g葡萄糖葡萄糖(占机体占机体总能耗的总能耗的2525)。n肾脏、血细胞、淋巴组织、骨髓和伤口组织则消耗另肾脏、血细胞、淋巴组织、骨髓和伤口组织则消耗另外的外的40g40g。且事实上，这些组织器官的葡萄糖需要量每日。且事实上，这些组织器官的葡萄糖需要量每日超过超过100g100g，其中部分被转化为乳酸，经，其中部分被转化为乳酸，经ColiColi循环转运循环转运入肝脏。入肝脏。n一个成年重症患者，如果体重下降，而一个成年重症患者，如果体重下降

41、，而CNSCNS无明显改变，无明显改变，则则GSGS摄入不应少于摄入不应少于160160220g220gd d。危重患者葡萄糖的供给量危重患者葡萄糖的供给量34第三十四页，讲稿共五十三页哦n脂肪是危重症患者营养治疗必不可少的部分，肝细胞、心肌细胞脂肪是危重症患者营养治疗必不可少的部分，肝细胞、心肌细胞和骨骼肌细胞均以脂肪酸作为首要能量来源。和骨骼肌细胞均以脂肪酸作为首要能量来源。n传统脂肪乳剂由大豆油制成，含过多的多不饱和脂肪酸传统脂肪乳剂由大豆油制成，含过多的多不饱和脂肪酸(55(55为为亚麻酸亚麻酸)，但缺乏，但缺乏VEVE，可致过氧化代谢产物增加，抑制机体免疫防御机，可致过氧化代谢产物增

42、加，抑制机体免疫防御机制，使系统性炎症反应加强。制，使系统性炎症反应加强。nMCTMCTLCTLCT脂肪乳剂可抑制这一反应，脂肪乳剂可抑制这一反应，MCTMCT不参与合成前列腺素，不参与合成前列腺素，且分解迅速，可促进酮体合成。且分解迅速，可促进酮体合成。n橄榄油制成的脂肪乳剂，橄榄油制成的脂肪乳剂，-6-6脂肪酸含量较少，且主要成分是油酸，脂肪酸含量较少，且主要成分是油酸，不是合成前列腺素的前体。不是合成前列腺素的前体。n新方法是在普通脂肪乳剂中添加新方法是在普通脂肪乳剂中添加-3-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(EPA(EPA，DHA)DHA)，调节调节-3-3-6-6脂肪酸比例。脂肪酸比

43、例。-3-3脂肪酸能抑制促炎性的类花生酸类物脂肪酸能抑制促炎性的类花生酸类物质的合成，降低促炎细胞因子浓度，改善慢性疾病期及术后应激期炎质的合成，降低促炎细胞因子浓度，改善慢性疾病期及术后应激期炎性程度，增强免疫反应。性程度，增强免疫反应。脂肪脂肪35第三十五页，讲稿共五十三页哦n尽管有适量的非蛋白质能量摄入，严重应激状态下蛋白质分解尽管有适量的非蛋白质能量摄入，严重应激状态下蛋白质分解程度仍高于合成。程度仍高于合成。n严重应激或败血症患者中，蛋白质降解产生的氨基酸一部分用于严重应激或败血症患者中，蛋白质降解产生的氨基酸一部分用于蛋白质再合成，另一部分不可避免地进一步分解成尿素，经尿液蛋白质再

44、合成，另一部分不可避免地进一步分解成尿素，经尿液排出。排出。n肌肉组织只能氧化利用肌肉组织只能氧化利用BCAABCAA，淋巴组织、肝、脾则以，淋巴组织、肝、脾则以GLNGLN为主为主要能量来源，其代谢产物丙氨酸在肝脏转化为葡萄糖。要能量来源，其代谢产物丙氨酸在肝脏转化为葡萄糖。n计算总能量时必须将氨基酸包括在内。应激患者的氨基酸用量应增至计算总能量时必须将氨基酸包括在内。应激患者的氨基酸用量应增至1.5g/(kgd)1.5g/(kgd)，此时热氮比相应降低。有人推荐使用含，此时热氮比相应降低。有人推荐使用含BCAABCAA的氨基酸溶液，但其对危重患者的作用并未明确。的氨基酸溶液，但其对危重患者

45、的作用并未明确。n每日每日20gGLN(20gGLN(双肽形式双肽形式)可能改善重症患者预后。可能改善重症患者预后。氨基酸氨基酸36第三十六页，讲稿共五十三页哦n败血症等危重患者体内维生素和微量元素水平下降，败血症等危重患者体内维生素和微量元素水平下降，有必要额外补充微量营养素，尤抗氧化营养素。有必要额外补充微量营养素，尤抗氧化营养素。n维生素是否能改善炎性反应，提高免疫功能，进而影响重维生素是否能改善炎性反应，提高免疫功能，进而影响重症患者的临床转归，目前缺乏证据。症患者的临床转归，目前缺乏证据。nPNPN治疗患者的维生素和微量元素需要量可能需要加倍，但迄治疗患者的维生素和微量元素需要量可能

46、需要加倍，但迄今无额外补充微量营养素的标准。现阶段的推荐剂量主要来今无额外补充微量营养素的标准。现阶段的推荐剂量主要来源于普通人群的研究。源于普通人群的研究。n重度肝、肾衰竭患者需根据病情作相应调整，避免由于胆重度肝、肾衰竭患者需根据病情作相应调整，避免由于胆管和尿道分泌功能损伤而导致的微量元素过量沉积，引起管和尿道分泌功能损伤而导致的微量元素过量沉积，引起毒性反应。毒性反应。维生素和微量元素维生素和微量元素37第三十七页，讲稿共五十三页哦n只有治疗原发疾病，才能根本逆转创伤时的分解状只有治疗原发疾病，才能根本逆转创伤时的分解状态态n营养支持只能改善饥饿，使组织消耗降至最低，进而营养支持只能改

47、善饥饿，使组织消耗降至最低，进而维持组织功能，达到最佳恢复。维持组织功能，达到最佳恢复。n肠内营养有益于肠道与免疫功能，营养支持应至肠内营养有益于肠道与免疫功能，营养支持应至少部分经肠道供给，且越早越好。少部分经肠道供给，且越早越好。n只有在胃肠道功能不良时，才予以肠外营养。只有在胃肠道功能不良时，才予以肠外营养。n用量不当的营养支持反而有潜在危害。用量不当的营养支持反而有潜在危害。小结小结38第三十八页，讲稿共五十三页哦外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗第三十九页，讲稿共五十三页哦手术对于机体是创伤过程，导致一系列代谢改变（分解手术对于机体是创伤过程，导致一系列代谢改变（分解代谢）代谢）术

48、后恢复是由分解代谢过渡为合成代谢的过程。合术后恢复是由分解代谢过渡为合成代谢的过程。合理营养有助于术后恢复理营养有助于术后恢复多数手术患者能经口自主摄食，营养治疗保证液体、能多数手术患者能经口自主摄食，营养治疗保证液体、能量与营养素的供给即可量与营养素的供给即可少部分患者存在营养不良，有较高死亡率与并发症少部分患者存在营养不良，有较高死亡率与并发症发生率，住院天数延长、恢复缓慢发生率，住院天数延长、恢复缓慢手术患者应常规接受营养筛查与评价，按术前、术中、手术患者应常规接受营养筛查与评价，按术前、术中、术后，术后，3 3个阶段进行营养治疗个阶段进行营养治疗围手术期的主要营养问题围手术期的主要营养

49、问题第四十页，讲稿共五十三页哦术后代谢：术后代谢：术后机体出现胰岛素抵抗，其严重程度与手术所术后机体出现胰岛素抵抗，其严重程度与手术所致代谢变化程度（手术创伤程度）成正比，整个过程致代谢变化程度（手术创伤程度）成正比，整个过程类似于未经治疗的糖尿病患者。类似于未经治疗的糖尿病患者。术后高血糖和蛋白质分解代谢均与胰岛素抵术后高血糖和蛋白质分解代谢均与胰岛素抵抗有关。抗有关。术后碳水化合物摄入过量可加重高血糖，可术后碳水化合物摄入过量可加重高血糖，可导致一系列并发症。导致一系列并发症。第四十一页，讲稿共五十三页哦l l术前术前 营养状况良好，多不需者：营养状况良好，多不需者：需肠道准备的，需肠道准

50、备的，需肠道准备的，需肠道准备的，可口服无渣营养制剂，满足营养需求可口服无渣营养制剂，满足营养需求可口服无渣营养制剂，满足营养需求可口服无渣营养制剂，满足营养需求 l l术中术中术中术中 术前一天晚上开始禁食做法已修改，缩短禁水时间为术前一天晚上开始禁食做法已修改，缩短禁水时间为术前一天晚上开始禁食做法已修改，缩短禁水时间为术前一天晚上开始禁食做法已修改，缩短禁水时间为2 2 2 23 3 3 3小时。小时。小时。小时。已证实安全性，能减少口渴，避免术前脱水已证实安全性，能减少口渴，避免术前脱水已证实安全性，能减少口渴，避免术前脱水已证实安全性，能减少口渴，避免术前脱水 术前口服含碳水化合物等