糖尿病围手术期的处理讲稿.ppt

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1、关于糖尿病围手术期的关于糖尿病围手术期的处理处理第一页，讲稿共五十页哦第二页，讲稿共五十页哦糖 尿 病 世 界2 1世 纪 大 流 行年年 19941994 19951995 19961996 20002000 20102010 20252025 WHO2001WHO2001T1T1DMDM 0.120.12 0.140.14 0.180.18 0.240.24 T2DMT2DM 0.990.99 1.181.18 1.571.57 2.162.16 总计总计 （亿亿）1.101.10 1.251.25 1.321.32 1.751.75 2.402.40 2.992.99 第三页，讲稿共五十

2、页哦糖尿病患者人数正在剧增糖尿病患者人数正在剧增(万人)第四页，讲稿共五十页哦流行趋势流行趋势0%5%10%15%20%40岁岁-50岁岁-60岁岁-1993-19941995-19961998-1999中国中国IGTIGT患病率调查患病率调查第五页，讲稿共五十页哦糖尿病患者糖尿病患者 年轻化趋势日渐明显年轻化趋势日渐明显 n n中国糖尿病患者9240万人，中国已超越印度成为糖尿病第一大国n n糖尿病年轻化趋势明显，糖尿病发病在3045岁的“事业型”人士中增长最快n n数据显示，中国至少有25%的糖尿病患者应该使用胰岛素而没用。n n 11月14日是世界糖尿病日。第六页，讲稿共五十页哦糖尿病的

3、定义糖尿病的定义糖尿病（DM,DiabetesMellitus）是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致机体胰岛素抵抗和胰岛素缺乏，碳水化是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致机体胰岛素抵抗和胰岛素缺乏，碳水化合物，脂肪，蛋白质代谢障碍，以高血糖为标志的慢性全身性内分泌代谢疾病，长合物，脂肪，蛋白质代谢障碍，以高血糖为标志的慢性全身性内分泌代谢疾病，长期的高血糖易导致机体出现急慢性并发症期的高血糖易导致机体出现急慢性并发症。糖尿病的发生两个基本环节胰岛素抵抗和胰岛素缺乏胰岛素抵抗和胰岛素缺乏n n糖尿病的发生 （播放）第七页，讲稿共五十页哦糖尿病的分型糖尿病的分型病因分型病因分型1 1型糖尿病型

4、糖尿病：免疫介导（）和特发性：免疫介导（）和特发性（胰岛素绝对不足）（胰岛素绝对不足）2 2型糖尿病：占占95（胰岛素相对不足）其他特殊类型糖尿病：其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠糖尿病第八页，讲稿共五十页哦定义定义n n型糖尿病自身绝对不能产生胰岛素，因此需要终型糖尿病自身绝对不能产生胰岛素，因此需要终身使用外来胰岛素治疗；身使用外来胰岛素治疗；I I型糖尿病一直被描述成一种型糖尿病一直被描述成一种自身免疫疾病自身免疫疾病身体的免疫系统攻击胰腺中的胰岛身体的免疫系统攻击胰腺中的胰岛细胞，并最终破坏它们制造胰岛素的能力。细胞，并最终破坏它们制造胰岛素的能力。n n型糖尿病体内胰岛素是相对不足，

5、因此起先可型糖尿病体内胰岛素是相对不足，因此起先可用药物促进人体胰岛素的产生和作用，但其中半数以用药物促进人体胰岛素的产生和作用，但其中半数以上终因长期药物刺激使人体胰岛功能衰竭，而需用外上终因长期药物刺激使人体胰岛功能衰竭，而需用外来的胰岛素治疗。来的胰岛素治疗。型糖尿病使用胰岛素后，仍能再次撤掉胰岛素。n n第九页，讲稿共五十页哦糖尿病的分型糖尿病的分型临床阶段临床阶段正常血糖正常血糖正常血糖正常血糖正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段高血糖阶段高血糖阶段糖调节受损（糖调节受损（糖调节受损（糖调节受损（糖尿病前期糖尿病前期糖尿病前期糖尿病前期IGRIGRIGRIGR或或

6、或或IGTIGTIGTIGT）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病病因分型病因分型病因分型病因分型2 2 2 2型糖尿病：占型糖尿病：占95951 1型糖尿病：免疫介导（）和特发性型糖尿病：免疫介导（）和特发性其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：第十页，讲稿共五十页哦妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量异常妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量异常妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠产后产后6 6周需复查周需复查OGTT,OGTT,重新确定诊断重新确定诊断ADA (

7、100g FBS 5.3(95 1hPBS 10(180 ADA (100g FBS 5.3(95 1hPBS 10(180 2hPBS 8.6(155 2hPBS 8.6(155 WHO (75gFBS 7.0(126 2hPBS 11.1(200WHO (75gFBS 7.0(126 2hPBS 11.1(200第十一页，讲稿共五十页哦发病机制发病机制2 2型糖尿病病因：型糖尿病病因：n n糖尿病基因糖尿病基因n n候选、非候选候选、非候选n n单基因、多基因单基因、多基因n n糖尿病相关基因糖尿病相关基因n nACEACE、ApoEApoE年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）2030

8、405060正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少遗传环境n n肥胖肥胖n n饮食饮食n n活动活动第十二页，讲稿共五十页哦发病机制发病机制2 2型糖尿病危险因素：肥胖老龄化体力活动减少高热量方便食品第十三页，讲稿共五十页哦急性并发症及伴发病急性并发症及伴发病糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKAdiabetic ketoacidosis,DKA）糖尿病高渗性昏迷（糖尿病高渗性昏迷（hyperosmolar nonketotichyperosmolar nonketotic diabetic comadiabetic coma

9、）糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒糖尿病急性感染（糖尿病急性感染（infectioninfection）肺部感染、胆道感染、尿路感染肺部感染、胆道感染、尿路感染皮肤化脓性感染，败血症，脓毒血症。皮肤化脓性感染，败血症，脓毒血症。皮肤真菌感染并化脓感染皮肤真菌感染并化脓感染IVIV型肺结核型肺结核第十四页，讲稿共五十页哦2型糖尿病的慢性并发症型糖尿病的慢性并发症 微血管病变微血管病变 肾病（蛋白尿）肾病（蛋白尿）视网膜病视网膜病（失明）（失明）大血管病变大血管病变缺血性心脏病缺血性心脏病（心肌梗死）（心肌梗死）脑动脉硬化脑动脉硬化（中风）（中风）末梢血管病变末梢血管病变 (足坏疽足坏疽)神经病变

10、神经病变 （手脚麻木）（手脚麻木）第十五页，讲稿共五十页哦慢性并发症的危害慢性并发症的危害 2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较 心脑血管疾病心脑血管疾病 失明失明 尿毒症尿毒症 截肢截肢 3倍 25倍 17倍 5-7倍 第十六页，讲稿共五十页哦糖尿病患者合并微血管病变糖尿病患者合并微血管病变糖尿病患者合并微血管病变糖尿病患者合并微血管病变患病率视网膜病变21%糖尿病肾病18.1%勃起功能障碍 20%足背动脉搏动无法触及13%足部皮肤缺血性改变6%足部振动感受阈异常7%第十七页，讲稿共五十页哦糖尿病患者合并大血管病变糖尿病患者合并大血管病变糖尿病患者合并大血管病变糖尿病患者合并大血

11、管病变发生致死性脑卒中的危险增加23倍发生致死性心脏病的危险增加24倍高血压截肢的危险增加15倍7%18%35%4.5%患病率脑血管疾病心电图异常间歇性跛行*与普通人群相比第十八页，讲稿共五十页哦糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准1.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l7.0mmol/l(126mg/dl)(126mg/dl)或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中

12、，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l11.1mmol/l(200mg/dl)(200mg/dl)无症状需两次测定，静脉血浆血糖无症状需两次测定，静脉血浆血糖第十九页，讲稿共五十页哦n n长期服用降糖药物，胰岛细胞功能的持续减退而出现口服降糖药失效的问题n n使用胰岛素是糖尿病血糖达标的有力武器。这样不仅可降低血糖，更主要是能够控制糖尿病的发展和预防并发症。n n确诊为2型糖尿病，应及早接受短期强化胰岛素注射治疗。第二十页，讲稿共五十页哦糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗教育教育教育教育监测监测监测监测饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制第二十一页，讲稿共五十页哦糖尿病控制目标糖尿

13、病控制目标理想良好较差血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度 空腹空腹空腹空腹非空腹非空腹非空腹非空腹4.46.14.46.14.48.04.48.07.07.010.07.07.010.010.0 HbAlc(%)HbAlc(%)6.28.08.0血压血压血压血压130/80 130/80130/80160/95160/95体重指数体重指数体重指数体重指数(kg/m2)(kg/m2)M25M25F24F24M27M27F26F27M27F26F26总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇4.54.54.56.06.0HDLHDL胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇1.11.11.10.91.1

14、0.90.90.9甘油三脂甘油三脂甘油三脂甘油三脂1.51.52.22.2 2.2 HDLHDL胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇2.54.5 4.5 第二十二页，讲稿共五十页哦一、概述（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率n n我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约9.7%9.7%9.7%9.7%，患病人数超过，患病人数超过，患病人数超过，患病人数超过9240924092409240万万万万n n糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者n n25%-50%25%-50%25%-50%25%-50

15、%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术n n接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%10%-15%为糖尿病患者为糖尿病患者为糖尿病患者为糖尿病患者第二十三页，讲稿共五十页哦（二）（二）（二）（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不糖尿病患者接受手术，血糖控制不糖尿病患者接受手术，血糖控制不糖尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致良会导致良会导致良会导致 n n代代谢谢紊紊乱乱、急急慢慢性性并并发发症症、易易感感染染、抵抵抗抗力力减低、组织修复能力差减低、组织修复能力差n

16、 n手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大n n住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高第二十四页，讲稿共五十页哦二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态（一）应激状态 手手术术、麻麻醉醉、焦焦虑虑、疼疼痛痛、低低血血压压、高高热热、低低温温、创创伤伤1.1.1.1.应激的影响应激的影响应激的影响应激的影响n n胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素拮拮拮拮抗抗抗抗激激激激素素素素分分分分泌泌泌泌增增增增加加加加（糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素、GHG

17、HGHGH、CACACACA、胰胰胰胰高高高高糖素等水平升高）糖素等水平升高）糖素等水平升高）糖素等水平升高）n n胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重n n胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加n n胰胰岛岛素素减减少少：肾肾上上腺腺素素抑抑制制胰胰岛岛素素释释放放；胰胰岛岛素素的的清除在应激时加速清除在应激时加速 第二十五页，讲稿共五十页哦2 2 2 2应激的其它影响应激的其它影响应激的其它影响应激的其它影响VIPVIPVIPVIP、PRLPRLPRLPRL、血管加压素、血管加压素

18、、血管加压素、血管加压素(VP)VP)VP)VP)等水平升高等水平升高等水平升高等水平升高巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素白介素白介素-1-1-1-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1 1 1 1白白白白介介介介素素素素-1(-1(-1(-1(内内内内源源源源性性性性致致致致热热热热原原原原)刺刺刺刺激激激激肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞生生生生成成成成和和和和释释释释放放放放 免免免免疫疫疫疫球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白、刺刺刺刺激激激激粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞、单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞、细细细细胞胞胞胞集集集集落落落落刺刺刺刺激激激激因因因因子、释放白介素

19、子、释放白介素子、释放白介素子、释放白介素-2-2-2-2、干扰素等、干扰素等、干扰素等、干扰素等2 2 2 2肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤坏坏坏坏死死死死因因因因子子子子(中中中中毒毒毒毒性性性性休休休休克克克克表表表表现现现现)低低低低血血血血压压压压、代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、高高高高血血血血糖糖糖糖、高高高高血血血血钾钾钾钾、胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道出出出出血血血血、急急急急性性性性肾肾肾肾小小小小管管管管坏坏坏坏死死死死等等等等第二十六页，讲稿共五十页哦3 3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重

20、糖尿病并容易使病情恶化n n血糖波动血糖波动血糖波动血糖波动n n诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症n n麻麻麻麻醉醉醉醉、失失失失血血血血和和和和抗抗抗抗感感感感染染染染用用用用药药药药有有有有可可可可能能能能使使使使原原原原来来来来处处处处于于于于边缘状态的心、肾功能加重边缘状态的心、肾功能加重边缘状态的心、肾功能加重边缘状态的心、肾功能加重第二十七页，讲稿共五十页哦（二）代谢率升高（二）代谢率升高l l应应激激时时代代谢谢率率增增加加，择择期期手手术术代代谢谢率率增增加加10101515，有有感感染染者者可可增增加加20204545，能能能能

21、量消耗过多量消耗过多量消耗过多量消耗过多l l手手手手术术术术、麻麻麻麻醉醉醉醉、禁禁禁禁食食食食状状状状态态态态下下下下，体体体体内内内内供供供供能能能能的的的的葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖主主主主要要要要来来来来源源源源于于于于糖糖糖糖原原原原分分分分解解解解和和和和糖糖糖糖异异异异生生生生。而而而而糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者缺乏糖原储备，易导致缺乏糖原储备，易导致缺乏糖原储备，易导致缺乏糖原储备，易导致能量供给不足能量供给不足能量供给不足能量供给不足第二十八页，讲稿共五十页哦（三）（三）致酮症倾向致酮症倾向l l择期手术：术后择期手术：术后择期手术：术后择期手术：术后3 3 3

22、 3小时酮体可上升小时酮体可上升小时酮体可上升小时酮体可上升2 2 2 23 3 3 3倍倍倍倍l l禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量l l应应激激状状态态：升升糖糖激激素素释释放放，刺刺激激肝肝糖糖产产生生，限限制制葡葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体l l能量消耗：能量消耗：能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加l l胰岛素减少胰岛素减少l l胰岛

23、素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加第二十九页，讲稿共五十页哦三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊（一）糖尿病增加误诊n n糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆n n老老老老年年年年糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者急急急急腹腹腹腹症症症症时时时时腹腹腹腹部部部部体体体体征征征征可可可可不不不不明明明明显显显显，因因因因而而而而延延延延误误误误治疗治疗治疗治疗第三

24、十页，讲稿共五十页哦（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.51.51.5倍。突出倍。突出倍。突出倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：n n麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加n n组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱

25、，吻合口或切口不愈合n n免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）第三十一页，讲稿共五十页哦l l微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等l l大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变 心心心心血血血血管管管管病病病病变变变变心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血、充充充充血血血血性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心律律律律失失失失常常常常、高高高高血压、心性猝死等

26、血压、心性猝死等血压、心性猝死等血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等第三十二页，讲稿共五十页哦（三）低血糖危险性（三）低血糖危险性n n1 1 1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大n n2 2 2

27、2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退应衰退应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖延迟低血糖延迟低血糖n n药物影响：药物影响：药物影响：药物影响：b b b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CACACACA反应反应反应反应 不足不足不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖掩盖低血糖掩盖低血糖n n临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神心慌

28、、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神 经精神症状经精神症状经精神症状经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷第三十三页，讲稿共五十页哦四、术前处理四、术前处理（一）一般原则（一）一般原则n n需要需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同手术医师与麻醉医师、内科医师协同手术医师与麻醉医师、内科医师协同手术医师与麻醉医师、内科医师协同n n病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果n n手术：手术：手术类别、麻醉方式等手术类别、麻醉方式等

29、手术类别、麻醉方式等手术类别、麻醉方式等n n制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）第三十四页，讲稿共五十页哦（二）手术类别（二）手术类别l l小小小小型型型型手手手手术术术术（如如如如活活活活组组组组织织织织检检检检查查查查、体体体体表表表表手手手手术术术术、血血血血管管管管造造造造影影影影或或或或介介介介入入入入等等等等）0.50.50.50.51 1 1 1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手

30、术小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术l l中中、大大型型手手术术（如如如如开开开开胸胸胸胸、开开开开腹腹腹腹、开开开开颅颅颅颅、骨骨骨骨折折折折内内内内固固固固定定定定、截截截截肢肢肢肢等等等等）1 1 1 1小小小小时时时时以以以以上上上上，椎椎椎椎管管管管或或或或全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉，需需需需禁禁禁禁食食食食，胃胃胃胃肠道或非无菌手术肠道或非无菌手术肠道或非无菌手术肠道或非无菌手术第三十五页，讲稿共五十页哦（三）术前检查（三）术前检查l病史和病史和查查体体l小型手小型手术术：术术前前检查检查血糖（空腹和餐后小血糖（空腹和餐后小时时）、尿）、尿糖、尿糖、尿 酮酮体、体、电电解

31、解质质、血气分析等、血气分析等l中、大型手中、大型手术术：术术前除以上前除以上项项目外目外还还需需检查检查肝肝肾肾功能、心功能、心电电图图，胸片等，胸片等 l根据根据结结果果对对病人各方面的状况和功能病人各方面的状况和功能进进行行评评价价第三十六页，讲稿共五十页哦（四）血糖控制（四）血糖控制1 1控制血糖的目的控制血糖的目的控制血糖的目的控制血糖的目的n n不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢n n不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率n

32、 n有利于伤口愈合有利于伤口愈合有利于伤口愈合有利于伤口愈合n n控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失n n麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖第三十七页，讲稿共五十页哦2 2 2 2术前血糖控制水平术前血糖控制水平术前血糖控制水平术前血糖控制水平n n择择期期手手术术：血血糖糖控控制制在在7.7.0 0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L左左左左右右右右。餐餐餐餐后后后后血血血血糖糖糖糖控制在控制在控制在控

33、制在8.08.08.08.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L左右左右n n眼眼眼眼科科科科手手手手术术术术：血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制在在在在更更更更接接接接近近近近正正正正常常常常的的的的水水水水平平平平，即即即即5.8-5.8-5.8-5.8-6.76.76.76.7mmol/Lmmol/L第三十八页，讲稿共五十页哦l l急诊手术：急诊手术：急诊手术：急诊手术：（1 1 1 1）有有有有酮酮酮酮症症症症酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒和和和和非非非非酮酮酮酮症症症症性性性性高高高高渗渗渗渗性性性性昏昏昏昏迷迷迷迷必必必必纠纠纠纠正正正正，生生生生 命体征稳定命体征稳定命体征稳

34、定命体征稳定（2 2 2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在）血糖最好控制在）血糖最好控制在13131313mmol/Lmmol/L以下以下以下以下再施行手术再施行手术再施行手术再施行手术（3 3 3 3）诱诱诱诱因因因因不不不不能能能能去去去去除除除除致致致致血血血血糖糖糖糖难难难难以以以以控控控控制制制制者者者者，于于于于术术术术中中中中应应应应用用用用胰胰胰胰岛岛岛岛素和密切监测血糖素和密切监测血糖素和密切监测血糖素和密切监测血糖（4 4 4 4）直直直直接接接接影影影影响响响响血血血血糖糖糖糖水水水水平平平平的的的的手手手手术术术术（如如如如涉涉涉涉及及及及内内内内分分分分泌泌泌泌腺腺

35、腺腺体体体体或或或或功功功功能能能能）更需密切监测血糖更需密切监测血糖更需密切监测血糖更需密切监测血糖第三十九页，讲稿共五十页哦（五）术前糖尿病治疗选择（五）术前糖尿病治疗选择 1.1.1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者n n2 2 2 2型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人n n病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症n n单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在单

36、纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在7.7.7.7.qmmol/L qmmol/L qmmol/L qmmol/L 以下以下以下以下n n小型手术且不需禁食小型手术且不需禁食小型手术且不需禁食小型手术且不需禁食*处理处理处理处理a.a.a.a.用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c.c.c.c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监

37、测血糖，调整口服降糖药剂量第四十页，讲稿共五十页哦2.2.2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者n n1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n2 2 2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症n n空腹血糖在空腹血糖在8.38.3mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以上以上以上以上n n手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术*处理处理处理处理n n原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降

38、糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素n n原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a.a.早、中短效；晚预混早、中短效；晚预混早、中短效；晚预混早、中短效；晚预混：b b b b三餐短效加睡前中效三餐短效加睡前中效三餐短效加睡前中效三餐短效加睡前中效c c c c根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量第四十一页，讲稿共五十页哦 （六）胰岛素应用（六）胰岛素应用 胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性n n解解决决胰胰岛岛素素不不足足（胰胰岛岛素素分分泌泌障障碍碍、胰胰岛岛素素抵抵抗抗、胰岛

39、素需要量增加）胰岛素需要量增加）n n维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化n n防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症n n保证能量需要保证保证能量需要保证保证能量需要保证保证能量需要保证n n利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合第四十二页，讲稿共五十页哦五、术中处理五、术中处理需要用胰岛素者需要用胰岛素者需要用胰岛素者需要用胰岛素者n n小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素小型

40、手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/31/32/31/32/31/32/3剂量剂量剂量剂量(皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射)n n中、大型手术：中、大型手术：中、大型手术：中、大型手术：a.a.a.a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIKGIKGIKGIK）b.b.b.b.血血血血糖糖糖糖宜宜宜宜控控控控制制制制在在在在6.76.76.76.710.10.10.10.mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，不不不不宜宜

41、宜宜低低低低于于于于4.04.04.04.0mmol/mmol/mmol/mmol/或或或或超超超超过过过过14.0 14.0 14.0 14.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lc.c.c.c.胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素泵泵泵泵（有有有有条条条条件件件件可可可可应应应应用用用用），仅仅仅仅给给给给基基基基础础础础量量量量，但但但但需需需需根根根根据据据据血血血血糖糖糖糖监监监监测临时追加测临时追加测临时追加测临时追加d.d.d.d.术术术术中中中中血血血血糖糖糖糖监监监监测测测测每每每每2 2 2 2小小小小时时时时1 1 1 1次次次次，鞍鞍鞍鞍区区区区手手手手术术术术、心心

42、心心脏脏脏脏直直直直视视视视手手手手术术术术、器器器器官移植等官移植等官移植等官移植等 每小时一次每小时一次每小时一次每小时一次 第四十三页，讲稿共五十页哦葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIKGIK：激化液：激化液)滴注滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5 5 5或或或或10101010）短短效效胰胰岛岛素素（胰胰岛岛素素：葡葡萄萄糖糖比比例例为为1.01.0u u u u：3 3 3 3 4 4克）克）克）克）氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾(20(20(20(20mmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1

43、000mlmmol/L=1.5g/1000ml）n n5 5 5 5葡葡萄萄糖糖500500ml ml+Novolin Novolin R R 6u6u 8 8u u u u+10+10+10+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mll l1010葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖或或或或5 5 5 5葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖盐盐盐盐水水水水500500500500ml ml ml ml+Novolin Novolin Novolin Novolin R R R R 16u16u16u16u20u+1020u+1020u+1020u+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mlKCl 7.5 mlK

44、Cl 7.5 ml第四十四页，讲稿共五十页哦3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量n n基基础础代代谢谢率率增增加加，摄摄食食不不足足，消消耗耗增增加加，糖糖尿尿病病急性并发症的危险性增加急性并发症的危险性增加4.4.术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量n n通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素4 4 6 6 6 6 u u u un n肝肝肝肝脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病、肥肥肥肥胖胖胖胖者者者者、严严严严重重重重感感感感染染染染时时时时、糖糖糖糖类类类类皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素治治治治疗疗疗疗、心脏搭桥手

45、术适当增加胰岛素量心脏搭桥手术适当增加胰岛素量心脏搭桥手术适当增加胰岛素量心脏搭桥手术适当增加胰岛素量第四十五页，讲稿共五十页哦六、术后处理六、术后处理（一）小型手术（一）小型手术 n n监测监测监测监测血糖，尿酮体，电解质血糖，尿酮体，电解质血糖，尿酮体，电解质血糖，尿酮体，电解质n n控控控控制制制制血血血血糖糖糖糖，空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖6.06.06.06.07.07.07.07.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，餐餐餐餐后后后后2 2 2 2小小小小时时时时血血血血糖糖糖糖8.08.08.08.010.0 10.0 10.0 10.0 mmol/Lmmol

46、/Lmmol/Lmmol/Ln n调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素n n注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况n n有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素第四十六页，讲稿共五十页哦(二）中、大型手术二）中、大型手术1 1 1 1监测指标监测指标监测指标监测指标n n血血血血糖糖糖糖，尿尿尿尿酮酮酮酮体体体体（术术术术后后后后当当当当天天天天约约约约每每每

47、每2 2 2 24 4 4 4小小小小时时时时监监监监测测测测一一一一次次次次，以以以以后后后后逐逐逐逐渐渐渐渐减减减减少监测次数）少监测次数）少监测次数）少监测次数）n n电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护n n血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制：空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖6.06.06.06.07.07.07.07.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，餐餐餐餐后后后后2 2 2 2小小小小时时时时血血血血糖糖糖糖8.08.08.08.010.0 10.0

48、 10.0 10.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L2 2 2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症n n糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKADKADKA）n n非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDCNHDCNHDC）n n乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LALALALA）第四十七页，讲稿共五十页哦3 3 3 3维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养维持

49、水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养n n每日糖类每日糖类每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物)摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于200200200200g g g gn n肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例n n术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIKGIKGIK（激化液）（激化液）n n恢复进食后恢复进食后改皮下胰岛素至切口愈合改皮下胰岛素至切口愈合n n不能进食者除继用不能进食者除

50、继用GIKGIKGIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养第四十八页，讲稿共五十页哦4 4胰胰岛岛素素应应用用l根据根据补补液量、液量、补补液速度和液速度和监测监测血糖水平血糖水平调调整胰整胰岛岛素素浓浓度度l术术后禁食者必后禁食者必须须2424小小时时持持续续静脉滴注，直至能静脉滴注，直至能进进食改食改为为皮下注射皮下注射l伤伤口完全愈合后，再根据病人情况决定口完全愈合后，再根据病人情况决定继续继续胰胰岛岛素或素或改口服降糖改口服降糖药药l原口服降糖原口服降糖药药者者术术后病情加重（如后病情加重（如发发生感染等）需生感染等）需改胰改胰岛岛素治素治疗疗第四十九页，讲稿