急诊内科常见病的液体疗法 (2).ppt

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1、急诊内科常见病的液体疗急诊内科常见病的液体疗法法现在学习的是第1页，共34页 伴有电解质紊乱的常见疾病伴有电解质紊乱的常见疾病低血容量性休克低血容量性休克失血性休克失血性休克感染性休克感染性休克充血性心力衰竭充血性心力衰竭慢性肺心病慢性肺心病现在学习的是第2页，共34页人体体液总量分布和组成成年人体液:男性占体重60%；女性占50%。细胞外液20%（血浆占5%）。血液总量占体重7%8%。正常成年人的血液总量为4-5升。现在学习的是第3页，共34页细胞内液:阳离子:K+,阴离子:Pi-;Pr细胞外液:阳离子:Na+;阴离子:CL-现在学习的是第4页，共34页机体主要电解质的正常代谢机体主要电解质

2、的正常代谢Na+：摄入摄入;成人每天摄入成人每天摄入515克克NaCL.吸收：胃肠道；吸收：胃肠道；排出：汗、尿、粪便。排出：汗、尿、粪便。肾脏调节肾脏调节:远端肾小管远端肾小管Na与与H交换；交换；Na与与K交换。交换。现在学习的是第5页，共34页K+:摄入摄入;成人每天摄入成人每天摄入34克。克。吸收：胃肠道；吸收：胃肠道；排出：汗、尿（排出：汗、尿（90%）、粪便。）、粪便。调节调节:远端肾小管远端肾小管Na与与K交换。交换。特点：多食多排、少食少排、不食也排。特点：多食多排、少食少排、不食也排。现在学习的是第6页，共34页 常用的液体种类与作用常用的液体种类与作用 晶体溶液晶体溶液51

3、0GS:供给水、热量供给水、热量 0.90.9NSNS、5 GNS、平衡液：、平衡液：、平衡液：、平衡液：扩容扩容、调节电解质调节电解质调节电解质调节电解质 5 5碳酸氢钠、碳酸氢钠、碳酸氢钠、碳酸氢钠、1.21.2乳酸钠：乳酸钠：乳酸钠：乳酸钠：调节酸碱度调节酸碱度调节酸碱度调节酸碱度20甘露醇、甘露醇、甘露醇、甘露醇、2525山梨醇、山梨醇、5050GS：利尿脱水利尿脱水现在学习的是第7页，共34页生理盐水特点：生理盐水特点：等渗（等张）但含氯高，大量输注可引起等渗（等张）但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒 平衡盐液（乳酸钠林格氏液）特点：平衡盐液（乳酸钠林格氏液

4、）特点：电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。酸水平的影响。现在学习的是第8页，共34页高张盐溶液：高张盐溶液：纠正电解质紊乱、复苏纠正电解质紊乱、复苏 。最常用液体：最常用液体：最常用液体：最常用液体：高渗盐右旋糖酐注射液(HSD7(HSD75NaClNaCl十十6dextran70)dextran70)、高渗盐注射液(HS7(HS75 5、5 5或3氯化钠氯化钠)高张盐溶液复苏的主要危险：高张盐溶液复苏的主要危险：医源性高渗 高钠血症高钠血症 脱髓鞘病变脱髓鞘病变 现在学

5、习的是第9页，共34页 胶体液胶体液血制品血制品：白蛋白血浆代血浆代血浆羟乙基淀粉明胶右旋糖酐现在学习的是第10页，共34页白蛋白白蛋白:优点：优点：构成血浆胶体渗透压构成血浆胶体渗透压75-80，是维持容，是维持容量与胶体渗透压的主要成分。量与胶体渗透压的主要成分。缺点：缺点：价格昂贵，有传播血源性疾病的潜在风险。价格昂贵，有传播血源性疾病的潜在风险。现在学习的是第11页，共34页 新鲜冰冻血浆功能：新鲜冰冻血浆功能：扩容扩容补充凝血因子的不足补充凝血因子的不足多数失血性休克病人，凝血功能下降。应多数失血性休克病人，凝血功能下降。应在早期积极改善凝血功能。在早期积极改善凝血功能。现在学习的是

6、第12页，共34页 其他血制品：其他血制品：浓缩红细胞浓缩红细胞:用于用于Hb70gL时。血小板：血小板：BPC50109L；或功能低下者。冷沉淀冷沉淀：含凝血因子、纤维蛋白原等。适应症：适应症：特定凝血因子缺乏肝硬化食道静脉曲张等出血。大量输血后大量输血后并发凝血异常的病人联合输注血联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。小板和冷沉淀可显著改善止血效果。现在学习的是第13页，共34页 代血浆代血浆 羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES)：对肾功能及凝血系统的影响以及可能的过对肾功能及凝血系统的影响以及可能的过敏反应，与应用的剂量成正相关。敏反应，与应用的剂量成正相关。明胶和右旋糖酐明胶和右旋糖酐：

7、与与HES的扩容强度和维持时间略有差距，的扩容强度和维持时间略有差距，在应用安全性方面是一致的。在应用安全性方面是一致的。现在学习的是第14页，共34页 液体疗法基础问题液体疗法基础问题 张力的概念张力的概念：指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意义上指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意义上说张力等同于渗透压。说张力等同于渗透压。临床所说的张力，主要指钠离子所维持的渗透压。临床所说的张力，主要指钠离子所维持的渗透压。临床所说的张力，主要指钠离子所维持的渗透压。临床所说的张力，主要指钠离子所维持的渗透压。5%5%葡萄糖：等渗、葡萄糖：等渗、0张力张力；0.9%0.9%生理盐水、生理盐水、5%糖

8、盐水：糖盐水：糖盐水：糖盐水：等渗、等张液等渗、等张液等渗、等张液等渗、等张液。现在学习的是第15页，共34页 失血性休克失血性休克水、电解质和酸碱平衡紊乱的特点：水、电解质和酸碱平衡紊乱的特点：有效循环血容量急剧减少；有效循环血容量急剧减少；血钠降低；血钠降低；血钾变化：（酸中毒、细胞内钾转移，尿血钾变化：（酸中毒、细胞内钾转移，尿 量减少）大多量减少）大多；代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒；代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒；现在学习的是第16页，共34页 治疗原则治疗原则1.病因治疗：病因治疗：2.抗休克治疗：抗休克治疗：扩容（血容量和细胞外液量）扩容（血容量和细胞外液量）现在学习的是第17页，共34

9、页 失血量的评估失血量的评估休克指数休克指数（脉搏/收缩压）正常值为0.45休克指数为1，失血约1000ml；休克指数为2，失血约2000ml收缩压为收缩压为80mmHg80mmHg以下以下:失血约1500ml现在学习的是第18页，共34页 复苏治疗时液体的选择复苏治疗时液体的选择 扩容是抢救休克的关键措施扩容是抢救休克的关键措施首选平衡液平衡液，其次输生理盐水生理盐水、低分子右低分子右旋糖酐等旋糖酐等重度休克重度休克,晶体与胶体液之比晶体与胶体液之比3:1.红细胞压积红细胞压积35%禁输全血禁输全血.现在学习的是第19页，共34页 输液方式和输液量输液方式和输液量输液速度输液速度:先快后慢先

10、快后慢:心肺功能好的重度休克成年病人可在第一小时内输入平衡液或生理盐水2000ml.输液量输液量:补充血容量和细胞外液量,应为失血量的23倍以上.输液过程中密切观察心输液过程中密切观察心,肺肺,肾功能肾功能.现在学习的是第20页，共34页未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克复苏早期积极复苏可引起的后果：早期积极复苏可引起的后果：稀释性凝血功能障碍；稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；造成再出血；血液过度稀释，血液过度稀释，Hb，组织氧供，组织氧供；并发症；并发症和病死率和病死率无论何种原因的失血性休克，处理首要

11、原无论何种原因的失血性休克，处理首要原则必须是迅速止血，消除失血的病因。则必须是迅速止血，消除失血的病因。现在学习的是第21页，共34页 失血性休克指南失血性休克指南对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏出血控制后再进行积极容量复苏(D级级)。以下情况除外以下情况除外：合并颅脑损伤的多发伤病人合并颅脑损伤的多发伤病人老年人老年人高血压病人高血压病人现在学习的是第22页，共34页 代谢性

12、酸中毒的治疗代谢性酸中毒的治疗与与低血压低血压、凝血时间凝血时间延长成正相关延长成正相关乳酸水平与乳酸水平与MODS及及病死率病死率的成正相关的成正相关 强调积极病因处理与容量复苏；不主张常强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠规使用碳酸氢钠(D级级)只用于紧急情况、只用于紧急情况、pH7.20。过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧于组织供氧。现在学习的是第23页，共34页 复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标 临床指标临床指标(过去）：过去）：神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加神志改善

13、、心率减慢、血压升高和尿量增加神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加 。高达高达高达高达505085病人达到上述指标后，仍然存在组织病人达到上述指标后，仍然存在组织病人达到上述指标后，仍然存在组织病人达到上述指标后，仍然存在组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高增高增高增高 。现代观点：现代观点：临床指标临床指标+动脉血乳酸动脉血乳酸动脉血乳酸动脉血乳酸恢复正常的时间及血乳酸清除恢复正常的时间及血乳酸清除恢复正常的时间及血乳酸清除恢复正常的时

14、间及血乳酸清除率。率。率。率。现在学习的是第24页，共34页 充血性心力衰竭充血性心力衰竭水、电解质和酸碱平衡紊乱的特点：水、电解质和酸碱平衡紊乱的特点：水和钠的潴留：水和钠的潴留：1.心衰心博出量心衰心博出量组织缺氧组织缺氧CNS（丘脑）（丘脑）、内分泌系统（垂体、肾上腺皮质分泌的、内分泌系统（垂体、肾上腺皮质分泌的醛固酮醛固酮)、肾脏、肾脏功能障碍功能障碍。2.饮水过多；饮水过多；3.医源性医源性；代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒；代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒；现在学习的是第25页，共34页低钠血症低钠血症缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症：原因：过度忌盐、医源：原因：过度忌盐、医源性、大量出汗等性、大

15、量出汗等稀释性低钠血症稀释性低钠血症：严重的称水中毒，常伴：严重的称水中毒，常伴有顽固性心衰、脑水肿。有顽固性心衰、脑水肿。无症状性低钠血症：无症状性低钠血症：容易发展成上述容易发展成上述2种种情况情况。现在学习的是第26页，共34页低钾血症低钾血症原因：进食少、医源性原因：进食少、医源性代谢性碱中毒代谢性碱中毒原因：医源性（低氯性；低钾性）原因：医源性（低氯性；低钾性）脱水脱水原因：医源性原因：医源性(过度限水、过度利尿）过度限水、过度利尿）高热、大汗、呕吐、腹泻。高热、大汗、呕吐、腹泻。现在学习的是第27页，共34页 充血性心衰的液体疗法充血性心衰的液体疗法钠和水潴留钠和水潴留1.单纯水、

16、钠潴留：单纯水、钠潴留：限水（每日限水（每日1500ml;严重心衰严重心衰600）限钠（每日限钠（每日23克；严重心衰每日克；严重心衰每日1克）克）利尿、强心等。利尿、强心等。现在学习的是第28页，共34页低钠血症的液体治疗低钠血症的液体治疗缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症：过度限盐、过度利尿。：过度限盐、过度利尿。特点：失钠失水特点：失钠失水治疗：轻、中度：给予含盐饮食或予以生治疗：轻、中度：给予含盐饮食或予以生 理盐水、理盐水、5%葡萄糖盐水。葡萄糖盐水。严重缺钠；严重缺钠；35%35%盐水盐水盐水盐水200300毫升毫升毫升毫升/日日日日X23日日现在学习的是第29页，共34页稀释性低钠血症

17、稀释性低钠血症：潴留水钠：潴留水钠病因：摄水过多、医源性、抗利尿激素分病因：摄水过多、医源性、抗利尿激素分泌异常。泌异常。液体疗法：液体疗法：限水限水:成人每日摄入成人每日摄入1000毫升。毫升。利尿剂：呋塞米利尿剂：呋塞米+螺内酯等螺内酯等血钠过低：血钠过低：35%Nacl.现在学习的是第30页，共34页 低钾血症低钾血症低钾血症时酸碱平衡紊乱特点：低钾血症时酸碱平衡紊乱特点：细胞：细胞：细胞内钾细胞内钾到细胞外；到细胞外；细胞内细胞内 细胞外钠、氢；细胞外钠、氢；细胞外：低钾性碱中毒细胞外：低钾性碱中毒肾脏：钠钾交换肾脏：钠钾交换；钠氢交换；钠氢交换；现在学习的是第31页，共34页 低钾血

18、症的治疗低钾血症的治疗缺钾程度与补钾剂量缺钾程度与补钾剂量轻度低钾轻度低钾;口服为主，每日补钾口服为主，每日补钾34克。克。中度低钾中度低钾:口服口服+静脉，每日补钾静脉，每日补钾46克克重度低钾：静脉补钾为主每日补钾重度低钾：静脉补钾为主每日补钾918克克现在学习的是第32页，共34页静脉补钾溶液选择：静脉补钾溶液选择：5%GS或或0.9%NS.低钠伴低钾低钠伴低钾：首选：首选0.9%NS。单纯低钾单纯低钾：首选：首选5%GS、其次、其次0.9%NS。浓度配制浓度配制:0.3%；严重低钾可配制；严重低钾可配制1%。现在学习的是第33页，共34页 静脉补钾注意事项静脉补钾注意事项高浓度补钾须选择大血管；高浓度补钾须选择大血管；快速补钾须心电监护；不可静脉推注快速补钾须心电监护；不可静脉推注。代谢性碱中毒（多见）：首选代谢性碱中毒（多见）：首选KCL.(低氯性碱中毒；低钾性碱中毒低氯性碱中毒；低钾性碱中毒)代谢性酸中毒、高氯、肝功能损害代谢性酸中毒、高氯、肝功能损害：首选：首选谷氨酸钾（谷氨酸钾（6.3g/支；每支含钾：支；每支含钾：1.46g)(每日每日1218g/L+5%GS10001500CC)现在学习的是第34页，共34页