慢性肾衰竭中西医结合一体化治疗讲课.ppt

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1、慢性肾衰竭中西医结合一体化治疗讲课课件现在学习的是第1页，共86页 概概 念念现在学习的是第2页，共86页慢性肾衰竭：慢性肾衰竭：是是指指各各种种慢慢性性肾肾脏脏病病持持续续进进展展，引引起起肾肾单单位位和和肾肾功功能能不不可可逆逆地地丧丧失失，最最终终出出现现以以代代谢谢废废物物潴潴留留，水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，肾肾脏脏内内分分泌泌功功能能障障碍碍等等为为主主要表现的临床综合征。要表现的临床综合征。在在原原发发性性肾肾病病中中以以慢慢性性肾肾炎炎最最常常见见，在在继继发发性肾病中则以糖尿病肾病占首位。性肾病中则以糖尿病肾病占首位。肾损害病理基础是肾小球硬化和肾间质纤维化

2、。肾损害病理基础是肾小球硬化和肾间质纤维化。现在学习的是第3页，共86页慢性肾衰竭：慢性肾衰竭：中医古籍中无专门论述，从其临床表现特征及发展过中医古籍中无专门论述，从其临床表现特征及发展过程来看，类似于中医学中程来看，类似于中医学中“关格关格”、“虚劳虚劳”、“溺毒溺毒”、“癃闭癃闭”、“水肿水肿”等范畴。等范畴。现在学习的是第4页，共86页慢性肾衰竭的临床分期：慢性肾衰竭的临床分期：1 1 代偿期代偿期：Ccr5080ml/min，Scr133177umol/l(1.52mg/dl)。一般无临床症状。2 2 失代偿期失代偿期：Ccr2050ml/min，Scr186442umol/l(2.1

3、5mg/dl)。临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多等表现。3 3 衰竭期衰竭期(尿毒症早期尿毒症早期):):Ccr1020ml/min，Scr451707umol/l(5.18mg/dl)。临床上大多有明显贫血、消化道症状，轻度代谢性酸 中毒及钙磷代谢紊乱，水电解质紊乱尚不明显。4 4 终末期终末期(尿毒症晚期尿毒症晚期)：Ccr10ml/min，Scr707umol/l(8mg/dl)。临床上出现各种尿毒症症状：明显贫血、严重恶心、呕吐及各种神经系统并发症，水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。现在学习的是第5页，共86页K/DOQI慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)定义定义1.1.肾肾损损害害3 3

4、个个月月,肾肾损损害害指指肾肾脏脏结结构构或或功功能能异异常常,伴伴/不伴不伴GFRGFR降低降低,表现为下列之一：表现为下列之一：病理异常病理异常;或有或有 肾损害指标肾损害指标,包括血或尿成分异常包括血或尿成分异常,或影像学检查或影像学检查 异常异常2.2.GFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 233个月个月,有或无肾有或无肾 损害。损害。现在学习的是第6页，共86页K/DOQI慢性肾脏病分期及其慢性肾脏病分期及其比较：比较：肾衰竭15(或透析)终末期10肾功能重度下降1529衰竭期1020肾功能中度下降3059失代偿期2050肾功能轻度下降6089代偿期508

5、0肾损害肾损害;GFR正常正常或或90分 期GFR(ml/min/1.73m2)分 期Ccr(ml/min)K/DOQI慢性肾病分期慢性肾功能不全分期现在学习的是第7页，共86页K/DOQI关于肾衰竭和终末期肾病的定义关于肾衰竭和终末期肾病的定义肾衰竭肾衰竭:指指GFR15ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2,此时常伴有尿毒症此时常伴有尿毒症的症状和体征的症状和体征,或需开始肾脏替代治疗或需开始肾脏替代治疗(透析或移植透析或移植)来来治疗治疗GFR降低的并发症降低的并发症,否则患病率、病死率将升高。该否则患病率、病死率将升高。该值的界定是人为的，将随着肾替代治疗的发展而改进。

6、值的界定是人为的，将随着肾替代治疗的发展而改进。终末期肾病终末期肾病(ESRD):指接受透析和肾移植的患者指接受透析和肾移植的患者,而不而不管管GFR水平。水平。现在学习的是第8页，共86页中医病因病机中医病因病机本病病机扑朔迷离，证候错综复杂。基本病机为本虚本病病机扑朔迷离，证候错综复杂。基本病机为本虚标实之证。虚实交结互见贯穿于本病发生发展的始标实之证。虚实交结互见贯穿于本病发生发展的始终。通常病情稳定时表现为以正虚证候为主，虚主终。通常病情稳定时表现为以正虚证候为主，虚主要表现为气、血、阴、阳的不足及五脏六腑的虚损，要表现为气、血、阴、阳的不足及五脏六腑的虚损，肾衰竭进展时或终末期则表现

7、以邪实为主或与正虚肾衰竭进展时或终末期则表现以邪实为主或与正虚夹杂。并常由于外感或劳累等因素引发本病或致本夹杂。并常由于外感或劳累等因素引发本病或致本病迅速加重。病迅速加重。现在学习的是第9页，共86页正虚与正虚与邪实并存邪实并存气、血、阴、气、血、阴、阳不足和五脏阳不足和五脏六腑的虚损六腑的虚损水饮、湿浊、水饮、湿浊、瘀血、肝风等瘀血、肝风等病理产物聚集病理产物聚集病机特点：病机特点：现在学习的是第10页，共86页 慢性肾衰的临床表现慢性肾衰的临床表现1.1.水、电解质酸碱平衡紊乱：慢性肾衰竭时，酸碱平水、电解质酸碱平衡紊乱：慢性肾衰竭时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。如代谢性衡

8、失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。如代谢性酸中毒、水钠平衡紊乱、钾、镁、钙磷代谢紊乱等。酸中毒、水钠平衡紊乱、钾、镁、钙磷代谢紊乱等。2.2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱：一般表蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱：一般表现为蛋白质代谢产物蓄积现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症氮质血症)，也可有血清，也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等等3.3.消化系统症状：主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、消化系统症状：主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味等，消化道出血也较常见。口腔有尿味等，消化道出血也较常见。现在学习的是第11页，

9、共86页4.4.心血管系统：高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿心血管系统：高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。脉粥样硬化等。5.5.呼吸系统症状：体液过多、心功能不全可引起呼吸系统症状：体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液，出现气短、气促肺水肿或胸腔积液，出现气短、气促 ；尿毒症；尿毒症毒素可引起毒素可引起“尿毒症肺水肿尿毒症肺水肿”；此外还有肺部；此外还有肺部感染，包括病毒、真菌、结核菌感染等。感染，包括病毒、真菌、结核菌感染等。6.6.血液系统表现：主要表现为肾性贫血，晚期慢性肾血液系统表

10、现：主要表现为肾性贫血，晚期慢性肾衰竭患者有出血倾向，如皮下或黏膜出血点、瘀斑、衰竭患者有出血倾向，如皮下或黏膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。胃肠道出血、脑出血等。现在学习的是第12页，共86页7.7.骨骼病变：肾性骨营养不良骨骼病变：肾性骨营养不良(即肾性骨病即肾性骨病)相当常相当常见，包括纤维囊性骨炎见，包括纤维囊性骨炎(高转运性骨病高转运性骨病)、骨生成、骨生成不良、骨软化症不良、骨软化症(低转运性骨病低转运性骨病)及骨质疏松症。部及骨质疏松症。部分患者骨骼分患者骨骼X X线有异常，出现骨痛、骨折、骨变形线有异常，出现骨痛、骨折、骨变形等。等。8.8.神经肌肉系统症状：早期症状可有

11、失眠、注意力不神经肌肉系统症状：早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。9.9.内分泌功能紊乱：如内分泌功能紊乱：如1 1，25(OH)25(OH)2 2维生素维生素D D3 3、红细、红细胞生成素不足和肾内肾素胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素血管紧张素过多、甲过多、甲状旁腺功能亢进、性腺功能减退等状旁腺功能亢进、性腺功能减退等 。现在学习的是第13页，共86页慢性肾衰竭的中西医结合一体慢性肾衰竭的中西医结合一体化治疗化治疗目的：延缓肾功能损害的进展；

12、减少合并症；提高目的：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高生存率、生活质量；促进患者回归社会生活。生存率、生活质量；促进患者回归社会生活。含义：一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，含义：一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，从早期预防、延缓其进展，到晚期的肾脏替代从早期预防、延缓其进展，到晚期的肾脏替代治疗，实施一体化防治；二是慢性肾衰竭的防治疗，实施一体化防治；二是慢性肾衰竭的防治是一个包括社会、心理、信息和生物医学的治是一个包括社会、心理、信息和生物医学的综合防治。综合防治。现在学习的是第14页，共86页 CRFCRF的中西医结合一体化治疗包括以的中西医结合一体化治疗包括以下几个方面：下几

13、个方面：（一）治疗基础病和去除危险因素（一）治疗基础病和去除危险因素 （二）延缓慢性肾衰的进展（二）延缓慢性肾衰的进展 （三）治疗并发症（三）治疗并发症 （四）替代治疗及肾移植（四）替代治疗及肾移植 （五）中医辨证治疗（五）中医辨证治疗现在学习的是第15页，共86页慢性肾脏疾病的分期：临床行动计划慢性肾脏疾病的分期：临床行动计划 分期分期临床情况临床情况GFR 采取措施采取措施(ml/min1.73m2)1 肾损害肾损害90 诊断和治疗合并症诊断和治疗合并症GFR升高升高/正常正常延缓疾病的进展延缓疾病的进展,控制控制CVD 发生的危险因素发生的危险因素 2 肾损害肾损害6089 GFR轻度下

14、降轻度下降估计疾病进展的快慢估计疾病进展的快慢 3 肾损害肾损害3059 GFR中度下降中度下降评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 GFR严重下降严重下降1529 为肾脏替代治疗做准备为肾脏替代治疗做准备 5 肾功能衰竭肾功能衰竭15或透析或透析肾脏替代治疗肾脏替代治疗现在学习的是第16页，共86页临床肾功能检测方法评估临床肾功能检测方法评估 GFRGFR精确反映了肾脏的滤过功能精确反映了肾脏的滤过功能 临床评价临床评价GFRGFR的金指标为：的金指标为：菊粉清除率菊粉清除率 核素清除率核素清除率 临床常用估计临床常用估计GFRGFR方法有方法有:血清肌酐血清肌酐(Scr)(Scr)内生肌酐

15、清除率内生肌酐清除率(Ccr)(Ccr)预测方程预测方程 (Cockcroft-Gault(Cockcroft-Gault 方程方程,MDRD,MDRD方程方程)现在学习的是第17页，共86页临床肾功能检测方法评估临床肾功能检测方法评估ScrScr不是反映不是反映GFRGFR准确和敏感的指标准确和敏感的指标CcrCcr不比方程推算不比方程推算GFRGFR更准确更准确 -收集收集2424小时尿液易发生误差小时尿液易发生误差 -肾小管分泌肾小管分泌Cr,Cr,过高估算了过高估算了Ccr,Ccr,尤其尤其CKDCKD病人病人 -尿尿CrCr受许多因素的干扰受许多因素的干扰(进食过多蛋白进食过多蛋白,

16、测试当测试当 日饮茶、咖啡、用药及剧烈运动等日饮茶、咖啡、用药及剧烈运动等 )现在学习的是第18页，共86页临床肾功能检测方法评估临床肾功能检测方法评估预测方程预测方程:GFRGFR应应当当通通过过预预测测公公式式估估算算,预预测测公公式式考考虑虑了了血血肌肌酐酐、年龄、性别、种族、体重等因素的影响。年龄、性别、种族、体重等因素的影响。Cockcroft-Gault Cockcroft-Gault 方程：方程：MDRDMDRD方程：方程：GFR=170(Scr)GFR=170(Scr)-0.999-0.999(Age)(Age)-0.176-0.176 (BUN)(BUN)-0.17-0.17

17、(Alb)(Alb)+0.318+0.318(0.762 if female)(1.18(0.762 if female)(1.18黑人黑人)简化简化MDRDMDRD方程方程:男男=186(Scr)=186(Scr)-1.154-1.154年龄年龄-0.203-0.203 女女=男男0.7420.742现在学习的是第19页，共86页在线在线GFRGFR计算计算:WWW.kdqi.org:WWW.kdqi.org 现在学习的是第20页，共86页慢性肾衰竭的慢性肾衰竭的治治 疗疗现在学习的是第21页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗对原有肾脏病的治疗对原有肾脏病的治疗及时纠治肾功能恶化的可

18、逆因素及时纠治肾功能恶化的可逆因素 慢慢性性肾肾衰衰竭竭的的病病程程是是漫漫长长的的，其其间间既既有有慢慢性性进进行行性性的的不不可可逆逆损损害害，亦亦时时有有各各种种肾肾外外和和肾肾内内因因素素的的干干扰扰，使使原原本本慢慢性性相相对对稳稳定定的的病病程程突突然然加加速速恶恶化化。对对这这类类增增恶恶因因素素若若能能及及时时识识别别和和救救治治，不不仅仅能能延延缓缓CRFCRF的的进进展展，有时甚至可使减退的肾功能获得逆转。有时甚至可使减退的肾功能获得逆转。现在学习的是第22页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗常见的可逆因素常见的可逆因素心心力力衰衰竭竭、有有效效循循环环容容量量不不

19、足足、严严重重感感染染、尿尿路路梗梗阻阻、未未控控制制的的高高血血压压/高高血血糖糖、水水电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱、肾肾毒毒性性药药物物应应用以及基础疾病的加重用以及基础疾病的加重处理处理：宜尽快予以针对性的纠治。宜尽快予以针对性的纠治。现在学习的是第23页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗营养治疗营养治疗-没没有有足足够够的的证证据据支支持持或或反反对对为为了了延延缓缓慢慢性性肾肾脏脏病病进进展展常常规规进进行行饮饮食食蛋蛋白白质质限限制制；应应当当权权衡衡益益处处和和危危险险，个体化应用。个体化应用。-对对未未进进入入透透析析的的CRF(GFR50%),，而而对对不

20、不能能接接受受这这种种饮饮食食或或此此饮饮食食不不能能达达到到足足够够的的能能量量摄摄入入者者，可给予可给予0.75g/kgd的蛋白质。的蛋白质。-对对未未进进入入透透析析的的CRF(GFR20ml/min)病病人人，推推荐荐能能量摄入是：量摄入是：60岁岁3035kcal/kgdK/DOQI指南指南现在学习的是第24页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗 透析前透析前透析前透析前CKD(NDN)CKD(NDN)【蛋白入量蛋白入量】CKD12期期:0.8g/kgdCKD3期起期起:0.6g/kgd,并可补充复方并可补充复方-酮酸制酮酸制剂剂0.12g/kgdGFR1.0g1.0g者，血压

21、者，血压125/75mmHg;125/75mmHg;尿尿蛋白蛋白1.0g1.0g者，血压者，血压130/80mmHg130/80mmHg现在学习的是第31页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗降压药物的选择降压药物的选择1.ACEI1.ACEI；ARBARB2.CCB2.CCB3.3.联合药物治疗：包括联合药物治疗：包括、受体阻滞剂；受体阻滞剂；利尿剂；中枢性降压药等利尿剂；中枢性降压药等现在学习的是第32页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗ACEIACEI和和ARBARB具有：具有：减少血管紧张素减少血管紧张素合成或抑合成或抑制其生物学效应；制其生物学效应；降低交感神经的兴奋性

22、及去降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放；甲肾上腺素的释放；抑制激肽酶对缓激肽的降抑制激肽酶对缓激肽的降解，增加前列腺素的合成，从而具有良好的降压解，增加前列腺素的合成，从而具有良好的降压疗效。更为重要的是疗效。更为重要的是ACEIACEI和和ARBARB具有良好的肾脏具有良好的肾脏保护作用：保护作用：改善肾血流动力学，降低肾小球改善肾血流动力学，降低肾小球内压，减少尿蛋白；内压，减少尿蛋白；抑制系膜细胞增殖，减抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化；少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化；维持维持肾脏调节水钠平衡的功能；肾脏调节水钠平衡的功能；增加胰岛素敏感增加胰岛素敏感性，改善

23、慢性肾衰竭患者的胰岛素抵抗现象和性，改善慢性肾衰竭患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常；糖代谢异常；改善脂代谢。此外，改善脂代谢。此外，ACEIACEI和和ARBARB尚可改善心肌组织重塑，减少心血管事件的尚可改善心肌组织重塑，减少心血管事件的发生。发生。现在学习的是第33页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗ACEIACEI的主要副作用：咳嗽、皮疹、味觉异常及粒的主要副作用：咳嗽、皮疹、味觉异常及粒细胞减少；在严重肾衰竭时可引起高钾血症，在细胞减少；在严重肾衰竭时可引起高钾血症，在低容量血症、肾动脉狭窄时会导致急性肾衰竭。低容量血症、肾动脉狭窄时会导致急性肾衰竭。ARBARB副作用与副作用

24、与ACEIACEI相似，但无咳嗽。相似，但无咳嗽。现在学习的是第34页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗应用注意点应用注意点:1.从小剂量开始从小剂量开始,密切关注密切关注Scr和血钾和血钾;正确对待正确对待Scr的一过性的一过性增高增高,在确认安全的情况下在确认安全的情况下,逐渐增量。逐渐增量。2.Scr265.2umol/l(3mg/dl)应慎用。应慎用。3.双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者禁用。双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者禁用。4.药物的相互作用药物的相互作用,ACEI与与CsA/FK506合用易致高钾。合用易致高钾。现在学习的是第35页，共86页如果稳定如果稳定,每年复

25、查一次每年复查一次如果使用如果使用NSAID类药物类药物或低灌注状态发生，或低灌注状态发生，常复查常复查复查电解质和复查电解质和血清肌酐（血清肌酐（3-4周）周）排除低灌注状态排除低灌注状态（容量减少和使用（容量减少和使用NSAID类药物）类药物）开始使用开始使用ACEI检查电解质和检查电解质和血清肌酐（血清肌酐（1-2周）周）血清肌酐升高血清肌酐升高30%升高升高,停用停用ACEI用其他用其他药物控制血压药物控制血压2-3周复查血清肌酐周复查血清肌酐和电解质和电解质血清肌酐升高血清肌酐升高30%肌酐升高肌酐升高30%ACEI减量减量50%并加用并加用其他降压药其他降压药肌酐升高肌酐升高30%

26、血压血压未得到控制未得到控制,加用其加用其他药达到目标值他药达到目标值开博通肾扫开博通肾扫描或血管造描或血管造影排除双侧影排除双侧肾动脉狭窄肾动脉狭窄现在学习的是第36页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗CCBCCB CCBCCB通过抑制血管平滑肌收缩，减少外周血通过抑制血管平滑肌收缩，减少外周血管阻力，降低血压；对盐敏感性及低血浆肾素活性管阻力，降低血压；对盐敏感性及低血浆肾素活性型高血压也有良好效果，不影响重要脏器的供血，型高血压也有良好效果，不影响重要脏器的供血，不影响糖、脂质及尿酸的代谢，并可改善心肌组织不影响糖、脂质及尿酸的代谢，并可改善心肌组织重塑，延迟动脉粥样硬化形成。在

27、肾保护作用方面：重塑，延迟动脉粥样硬化形成。在肾保护作用方面：增加肾脏血流量，但不明显增加肾小球的高增加肾脏血流量，但不明显增加肾小球的高滤过与毛细血管内压；滤过与毛细血管内压；抑制系膜细胞增殖，抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质的产生；减少细胞外基质的产生；调整系膜的大分子调整系膜的大分子物质转运；物质转运；减少自由基的产生；减少自由基的产生；改善入球改善入球小动脉的血管重塑；小动脉的血管重塑；减少组织钙化。减少组织钙化。现在学习的是第37页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗CCBCCB主要副作用；头痛、面色潮红及心悸，少数患主要副作用；头痛、面色潮红及心悸，少数患者出现血管神经性水肿

28、。者出现血管神经性水肿。现在学习的是第38页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗肾性贫血治疗肾性贫血治疗 有有效效治治疗疗贫贫血血具具有有：增增强强机机体体活活动动能能力力、改改善善脏脏器器功功能能；改改善善脑脑代代谢谢、提提高高认认知知能能力力；改改善善性性功功能能；提提高高生生活活质质量量；减减轻轻左左心心室室肥肥厚；减少心血管事件死亡率；厚；减少心血管事件死亡率；贫血治疗的目标值：血红蛋白贫血治疗的目标值：血红蛋白110120g/L110120g/L现在学习的是第39页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗肾性贫血主要治疗措施；肾性贫血主要治疗措施；1.重组人促红细胞生成素：初

29、始剂量重组人促红细胞生成素：初始剂量50U/Kg，每周，每周23次，皮下注射。应在次，皮下注射。应在4个月达到个月达到目标值。常见不良反应：头痛、血压升高、目标值。常见不良反应：头痛、血压升高、癫痫发作、高钾血症。癫痫发作、高钾血症。2.补充铁剂、叶酸。补充铁剂、叶酸。现在学习的是第40页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗 贫血治疗未达到靶目标值的常见原因：贫血治疗未达到靶目标值的常见原因：铁缺乏；感染和炎症；慢性失血或溶血；铁缺乏；感染和炎症；慢性失血或溶血；甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺功能亢进和/或纤维性骨炎；或纤维性骨炎；铝中毒；血红蛋白病；叶酸和维铝中毒；血红蛋白病；叶酸和维 生

30、素生素B B1212缺乏缺乏;多发性骨髓瘤或其他恶多发性骨髓瘤或其他恶 性肿瘤；性肿瘤；营养不良；透析不充分。营养不良；透析不充分。现在学习的是第41页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗纠正水电解质和酸碱平衡紊乱纠正水电解质和酸碱平衡紊乱防治心血管并发症防治心血管并发症控制感染控制感染现在学习的是第42页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期（慢性肾脏病（慢性肾脏病5 5期）患者。肾脏替代治期）患者。肾脏替代治疗的手段为血液净化和肾脏移植。常用疗的手段为血液净化和肾脏移植。常用的血液净化方式

31、有血液透析、血液滤过的血液净化方式有血液透析、血液滤过及腹膜透析及腹膜透析。现在学习的是第43页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗（1 1）肾脏替代治疗适应症：慢性肾衰）肾脏替代治疗适应症：慢性肾衰竭患者没有任何症状时不应该进行肾脏竭患者没有任何症状时不应该进行肾脏替代治疗，肾脏替代治疗的明确指征包替代治疗，肾脏替代治疗的明确指征包括：括：限制蛋白摄入不能缓解的食欲减限制蛋白摄入不能缓解的食欲减退、恶心等尿毒症症状；退、恶心等尿毒症症状；难以纠正的难以纠正的高钾血症；高钾血症；难以控制的进展性代谢性难以控制的进展性代谢性酸中毒；酸中毒；保守治疗难以控制的水钠潴保守治疗难以控制的水钠潴留

32、，引起充血性心力衰竭、急性肺水肿；留，引起充血性心力衰竭、急性肺水肿；尿毒症性心包炎；尿毒症性心包炎；尿毒症性脑病和尿毒症性脑病和进展性神经病变。进展性神经病变。现在学习的是第44页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗除此之外，对保守治疗依从性差的患者除此之外，对保守治疗依从性差的患者应早期准备肾脏替代治疗，以免发生威应早期准备肾脏替代治疗，以免发生威胁生命的尿毒症并发症或电解质失衡。胁生命的尿毒症并发症或电解质失衡。由于尿毒症患者饮食、营养状态、肌肉由于尿毒症患者饮食、营养状态、肌肉含量以及伴发疾病的不同，导致患者尿含量以及伴发疾病的不同，导致患者尿毒症症状的个体差异很大。因此，规定毒

33、症症状的个体差异很大。因此，规定开始肾脏替代制疗的血清尿素氮、肌酐开始肾脏替代制疗的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明智的，特别是和肌酐清除率水平是不明智的，特别是对老年慢性肾衰竭患者。对老年慢性肾衰竭患者。现在学习的是第45页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗（2）治疗前的准备：对肾脏替代治疗及其方式和时机治疗前的准备：对肾脏替代治疗及其方式和时机的选择需要社会、心理学及医疗上的准备。在慢性肾的选择需要社会、心理学及医疗上的准备。在慢性肾脏病患者进行保守治疗时，就应对他们进行肾脏替代脏病患者进行保守治疗时，就应对他们进行肾脏替代治疗相关知识的教育，要向他们解释肾脏替代治疗的治疗相

34、关知识的教育，要向他们解释肾脏替代治疗的用途、开始的时机、可选择的治疗手段以及社会服务用途、开始的时机、可选择的治疗手段以及社会服务资源。对准备进行家庭透析和移植治疗的病人，还需资源。对准备进行家庭透析和移植治疗的病人，还需要对家庭成员早期教育，使他们成为家庭透析的协助要对家庭成员早期教育，使他们成为家庭透析的协助者，协助进行家庭透析的选择和准备；也可作为肾移者，协助进行家庭透析的选择和准备；也可作为肾移植供体的选择对象。准备接受血液净化的患者，需要植供体的选择对象。准备接受血液净化的患者，需要血液透析或腹膜透析前血液透析或腹膜透析前2 2个月建立血管或腹膜通路。个月建立血管或腹膜通路。现在学

35、习的是第46页，共86页慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗（3 3）治疗方式的选择：透析方式或是肾移植的选择应依）治疗方式的选择：透析方式或是肾移植的选择应依据患者原发疾病、生活状况、病人及家属的意愿、当地的据患者原发疾病、生活状况、病人及家属的意愿、当地的医疗条件等综合考虑。目前尚无哪一种方式更好、死亡率医疗条件等综合考虑。目前尚无哪一种方式更好、死亡率更低的循证医学证据。血液净化治疗对小分子溶质的清除更低的循证医学证据。血液净化治疗对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的仅相当于正常肾脏的10101515，对大分子溶质的清除率，对大分子溶质的清除率则更低；只有肾脏移植才有可能使肾功能接近完全恢复

36、。通则更低；只有肾脏移植才有可能使肾功能接近完全恢复。通常情况下，肾脏移植应在透析一段时间之后进行，以消除肾常情况下，肾脏移植应在透析一段时间之后进行，以消除肾功能恶化因素、稳定肾脏病变。但病人在肾脏病变稳定，或功能恶化因素、稳定肾脏病变。但病人在肾脏病变稳定，或遇到抗原配型合适的供体时，可以在不经过透析的情况下直遇到抗原配型合适的供体时，可以在不经过透析的情况下直接实施肾脏移植。接实施肾脏移植。现在学习的是第47页，共86页中医药辨证治疗中医药辨证治疗现在学习的是第48页，共86页慢性肾衰竭的分期治疗慢性肾衰竭的分期治疗 中西医结合延缓中西医结合延缓中西医结合延缓中西医结合延缓肾功能不全的进

37、程肾功能不全的进程肾功能不全的进程肾功能不全的进程早中期治疗早中期治疗早中期治疗早中期治疗终末期治疗终末期治疗终末期治疗终末期治疗透析、移植结合药物透析、移植结合药物透析、移植结合药物透析、移植结合药物治疗与营养支持治疗与营养支持治疗与营养支持治疗与营养支持现在学习的是第49页，共86页早中期的治疗早中期的治疗 中医辨证中医辨证1 1、GFR，由轻转重，肾功能不全由早中期发展至，由轻转重，肾功能不全由早中期发展至终末期，中医证侯特征是脾肾亏虚为本终末期，中医证侯特征是脾肾亏虚为本,湿浊瘀血内湿浊瘀血内停为标。停为标。2 2、治疗的基本原则是健脾益肾祛瘀泄浊、治疗的基本原则是健脾益肾祛瘀泄浊.现

38、在学习的是第50页，共86页（一）中药口服（一）中药口服 1 1、中药汤剂、中药汤剂 2 2、固定方、固定方 3 3、单味药（生大黄、冬虫夏草）、单味药（生大黄、冬虫夏草）（二）中药保留灌肠（二）中药保留灌肠 机理：机理：1 1、肠道粘膜代偿作用、肠道粘膜代偿作用现在学习的是第51页，共86页 2 2、改变给药途径，发挥中医药特色、改变给药途径，发挥中医药特色 3 3、治疗慢性肾衰竭的复方大都含有生大黄，、治疗慢性肾衰竭的复方大都含有生大黄，其性苦寒，容易损伤胃气，从直肠给药可以其性苦寒，容易损伤胃气，从直肠给药可以减轻对胃的刺激，同时其致泻成份蒽醌甙是减轻对胃的刺激，同时其致泻成份蒽醌甙是在

39、肠道中被酶水解为游离甙元而发挥泻下作在肠道中被酶水解为游离甙元而发挥泻下作用。用。4 4、通过中药保留灌肠，刺激肠道粘膜，使肠、通过中药保留灌肠，刺激肠道粘膜，使肠道充血，增加毛细血管通透性，毒素随肠道道充血，增加毛细血管通透性，毒素随肠道分泌液排除体外，也可以加速排泄，减少肠分泌液排除体外，也可以加速排泄，减少肠腔内蛋白质的分解，使肠源性氮质吸收减少。腔内蛋白质的分解，使肠源性氮质吸收减少。现在学习的是第52页，共86页5 5、通过结肠粘膜吸收药物通过结肠粘膜吸收药物 常用中药：生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、常用中药：生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、附片、肉桂、土茯苓、六月雪等。附片、肉桂、土茯苓、六月雪

40、等。方法方法:浓煎浓煎150ml,150ml,保留保留3030分钟以上。分钟以上。注意事项：注意事项：1 1、痔疮、肠道肿瘤患者不宜使用、痔疮、肠道肿瘤患者不宜使用 2 2、药液温度宜控制在、药液温度宜控制在39-4139-41现在学习的是第53页，共86页（三）高位结肠透析法（三）高位结肠透析法 利用结肠透析机，将配制好的透析利用结肠透析机，将配制好的透析液灌入患者的结肠深处，每次保留液灌入患者的结肠深处，每次保留8-108-10分钟，连续更换透析液，大约分钟，连续更换透析液，大约1-21-2小时。小时。或用中药煎剂保留灌肠或用中药煎剂保留灌肠3030分钟，每次治分钟，每次治疗需疗需2 2小

41、时，每周小时，每周3 3次。次。其独特的治疗模式可使全结肠在灌洗其独特的治疗模式可使全结肠在灌洗期内始终充满药液，对药液可加温，改期内始终充满药液，对药液可加温，改变了传统结肠透析可透析面积小和保留变了传统结肠透析可透析面积小和保留时间短的不足。时间短的不足。现在学习的是第54页，共86页（四）药浴法：（四）药浴法：肾衰竭水肿用利尿剂无效，而又不能透肾衰竭水肿用利尿剂无效，而又不能透析治疗者，以及部分透析患者有皮肤瘙析治疗者，以及部分透析患者有皮肤瘙痒，可用中医痒，可用中医“开鬼门开鬼门”的药浴方法。的药浴方法。常用药物：橘子叶、生姜、麻黄、桂枝、常用药物：橘子叶、生姜、麻黄、桂枝、柚子皮等透

42、表发汗药。柚子皮等透表发汗药。方法：将药物煮开加入浴缸温浴（方法：将药物煮开加入浴缸温浴（38-38-4040），浸浴），浸浴20min20min左右以发汗，使部左右以发汗，使部分尿毒症毒素及多余水分随汗而出。分尿毒症毒素及多余水分随汗而出。现在学习的是第55页，共86页终末期治疗终末期治疗 1.1.替代治疗替代治疗 终末期即尿毒症期，肾脏几乎全部纤终末期即尿毒症期，肾脏几乎全部纤维化，既使基础肾脏病变已完全静止，所维化，既使基础肾脏病变已完全静止，所剩肾单位也不能维持机体代谢，必须采用剩肾单位也不能维持机体代谢，必须采用替代治疗，即血透或腹透替代治疗，即血透或腹透(CAPD)(CAPD)治疗

43、，治疗，在此基础上，加用中西药物，可改善患者在此基础上，加用中西药物，可改善患者营养状态，提高生活质量，保护残余肾功营养状态，提高生活质量，保护残余肾功能，提高透析效果，防治并发症。能，提高透析效果，防治并发症。现在学习的是第56页，共86页健脾益气法可改透析善患者的营养不良健脾益气法可改透析善患者的营养不良生血颗粒可改善患者的贫血状况生血颗粒可改善患者的贫血状况滋阴益气活血膏治疗血液透析患者的口滋阴益气活血膏治疗血液透析患者的口渴症渴症中药药浴配合透析治疗血液透析患者皮中药药浴配合透析治疗血液透析患者皮肤瘙痒肤瘙痒耳穴贴压治疗血液透析患者头痛耳穴贴压治疗血液透析患者头痛现在学习的是第57页，

44、共86页 2.2.肾移植肾移植 将异体的健康肾脏移植给尿毒症病将异体的健康肾脏移植给尿毒症病人，是一种理想的治疗方法。自从上世人，是一种理想的治疗方法。自从上世纪中期开始做肾脏移植疗法以来，已取纪中期开始做肾脏移植疗法以来，已取得了很大的进展，我国亦已积累了不少得了很大的进展，我国亦已积累了不少经验。随着免疫排斥研究的不断进展，经验。随着免疫排斥研究的不断进展，肾移植将成为一种有效的治疗措施。肾移植将成为一种有效的治疗措施。移植后适当应用中药辨证施治可减移植后适当应用中药辨证施治可减轻西药免疫抑制剂的毒副作用及调整机轻西药免疫抑制剂的毒副作用及调整机体免疫功能体免疫功能,减少继发感染等。减少继

45、发感染等。现在学习的是第58页，共86页1.1.辨证使用口服汤剂辨证使用口服汤剂 肝肾阴虚证阴阳两虚证 气阴两虚证 参苓白术散 合右归丸加减滋养肝肾六味地黄丸合二至丸加减益气养阴阴阳双补济生肾气丸加减参芪地黄汤加减正虚诸证健脾补肾脾肾气（阳）虚辨证使用中药辨证使用中药现在学习的是第59页，共86页 肝肾阴虚肝风内动 脾肾虚衰水瘀互结 肾病及心邪陷心包 滋补肝肾平息肝风 六味地黄丸合羚角钩藤汤加减 豁痰降浊辛温开窍 温阳利水通络散瘀 实脾饮合血府逐瘀汤加减 涤痰汤合苏合香丸加减 脾肾亏虚湿热内蕴 健脾益肾清热化湿 无比山药丸合黄连温胆汤加减温脾汤合吴茱萸汤加减 脾肾阳虚寒湿内蕴 温补脾肾化湿降浊

46、 本虚标实现在学习的是第60页，共86页 2.2.辨证使用中成药：辨证使用中成药：（1 1）尿毒清颗粒：健脾补肾、通腑泻浊，用于慢）尿毒清颗粒：健脾补肾、通腑泻浊，用于慢性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期、中医性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期、中医辨证属脾虚湿浊证和脾虚血瘀证者。辨证属脾虚湿浊证和脾虚血瘀证者。（2 2）金水宝胶囊：补益肺肾，可免疫调节，促进蛋白）金水宝胶囊：补益肺肾，可免疫调节，促进蛋白质合成，减少尿蛋白；抗脂质过氧化，改善肾功能。质合成，减少尿蛋白；抗脂质过氧化，改善肾功能。（3 3）黄葵胶囊：清热利湿、消炎解毒、活血和络，）黄葵胶囊：清热利湿、消炎解毒、活血和络，可

47、减轻或清除肾小球免疫炎症反应，降低尿蛋白、可减轻或清除肾小球免疫炎症反应，降低尿蛋白、血尿素氮、肌酐含量，有效治疗慢性肾脏疾病。适血尿素氮、肌酐含量，有效治疗慢性肾脏疾病。适用于兼有湿热、热毒、瘀血的患者。用于兼有湿热、热毒、瘀血的患者。（4 4）肾炎康复片：益气养阴，补肾健脾，清热）肾炎康复片：益气养阴，补肾健脾，清热解毒，主要用于气阴两虚，脾肾不足型患者。解毒，主要用于气阴两虚，脾肾不足型患者。现在学习的是第61页，共86页 3.3.辨证使用中药注射剂辨证使用中药注射剂（1 1）丹参注射液：侧重于活血化瘀，用）丹参注射液：侧重于活血化瘀，用于伴有腰于伴有腰 痛、舌质暗，有瘀点瘀斑的患痛、舌

48、质暗，有瘀点瘀斑的患者。者。（2 2）黄芪注射液：侧重于健脾利水，用）黄芪注射液：侧重于健脾利水，用于脾虚，水肿较明显的患者。于脾虚，水肿较明显的患者。（3 3）参麦注射液：侧重于气阴两虚、用）参麦注射液：侧重于气阴两虚、用于伴有口干咽燥、大便干结、舌红少苔于伴有口干咽燥、大便干结、舌红少苔的患者。的患者。现在学习的是第62页，共86页（4 4）参附注射液：侧重于阳虚，伴畏寒、）参附注射液：侧重于阳虚，伴畏寒、水肿，纳差，舌质淡胖的患者。水肿，纳差，舌质淡胖的患者。（5 5）灯盏细辛注射液：具有散寒解表、活）灯盏细辛注射液：具有散寒解表、活血消积的功效，用于寒凝血瘀，见畏寒肢血消积的功效，用于

49、寒凝血瘀，见畏寒肢冷、浮肿、尿少、腹泻、舌暗淡的患者。冷、浮肿、尿少、腹泻、舌暗淡的患者。（6 6）川芎嗪、银杏达莫注射液：具有扩张）川芎嗪、银杏达莫注射液：具有扩张血管、抗血栓、改善微循环作用。适用于血管、抗血栓、改善微循环作用。适用于有瘀血的患者。有瘀血的患者。现在学习的是第63页，共86页 其他中医治法其他中医治法（1 1）穴位敷贴）穴位敷贴 穴位敷贴疗法是在中医经络学说的指导下，穴位敷贴疗法是在中医经络学说的指导下，将药物敷贴在体表的特定部位，通过对穴位、经将药物敷贴在体表的特定部位，通过对穴位、经络、脏腑的刺激达到治疗的目的。络、脏腑的刺激达到治疗的目的。方法方法:用附子、肉桂、川椒

50、等打成粉，调成饼状，用附子、肉桂、川椒等打成粉，调成饼状，外敷于穴位（肾俞、腰阳关；命门或志室）每外敷于穴位（肾俞、腰阳关；命门或志室）每周一次，疗程周一次，疗程2-32-3个月。个月。适应症：治疗慢性肾病阳虚证。适应症：治疗慢性肾病阳虚证。效效 果：温阳补肾，提高机体自身免疫力。果：温阳补肾，提高机体自身免疫力。现在学习的是第64页，共86页（2 2）艾灸）艾灸 艾灸具有温肾健脾、温通经络，祛风解表、艾灸具有温肾健脾、温通经络，祛风解表、温中散寒，回阳固脱、益气升阳，消瘀散结、温中散寒，回阳固脱、益气升阳，消瘀散结、拔毒泄热、防病保健等作用。艾灸可使肾脏功拔毒泄热、防病保健等作用。艾灸可使肾