慢性病管理培训.ppt

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1、慢性病管理培训课件现在学习的是第1页，共72页内容提要内容提要一、慢性病管理概述一、慢性病管理概述二、各部门职责二、各部门职责三、如何管理三、如何管理四、考核指标及工作金费四、考核指标及工作金费现在学习的是第2页，共72页慢性病管理概述慢性病管理概述什么是慢性病？什么是慢性病？慢性病全称是慢性病全称是慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病，主要指以，主要指以心脑血管疾病心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精精神病神病等为代表

2、的一组疾病，具有病程长、病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。现在学习的是第3页，共72页慢性病管理概述慢性病管理概述 国家基本公共卫生服务项目规定需要管理国家基本公共卫生服务项目规定需要管理 慢性病及管理目标是：慢性病及管理目标是：高血压：高血压：高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心脏病、肾高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随着社会经济的发功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群高血压患病率呈增长态展，人们生活方式

3、的改变，我国人群高血压患病率呈增长态势。我国势。我国2002年成人高血压患病率达年成人高血压患病率达18.8%，与，与1991年相年相比，患病率增长比，患病率增长31%，患者增加，患者增加7000多万。多万。现在学习的是第4页，共72页慢性病管理概述慢性病管理概述 我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态势。我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态势。2007年年“中国成人慢病相关危险因素监测中国成人慢病相关危险因素监测”云南省调查结果云南省调查结果显示高血压患病率为显示高血压患病率为24.8%，标化率为，标化率为21.3%；比；比2004年云南省调查结果增长了年云南省调查结果增长了4

4、5%，估计全省有高血压患者近，估计全省有高血压患者近700万。万。1.建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医院、建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的高血压基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提一体化管理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提高高10-20，血压控制达标率提高，血压控制达标率提高10-20，居民高血压防，居民高血压防治知识知晓率提高治知识知晓率提高30。现在学习的是第5页，共72页慢性病管理概述慢性病管理概述2建立首诊测血压和和血压登记建档制度，建立首诊测

5、血压和和血压登记建档制度，推行定期测压措施并扩大测压范围，了解本推行定期测压措施并扩大测压范围，了解本地区高血压及其并发症患病率，及时采取措地区高血压及其并发症患病率，及时采取措施，降低高血压严重并发症的发生率。施，降低高血压严重并发症的发生率。3通过明确高血压分级管理的具体措施，规通过明确高血压分级管理的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。治效果。现在学习的是第6页，共72页慢性病管

6、理概述慢性病管理概述2型糖尿病：型糖尿病：糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，云南省升趋势，云南省2007年成人慢性病及危险因素抽样调查年成人慢性病及危险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民结果显示：云南省城乡居民1569岁成人糖尿病患病率岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有糖尿病患者约，以此患病率估算全省现有糖尿病患者约126万。万。1、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预

7、防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10-20，血糖控制达标率提高10-20，居民糖尿病知识知晓率提高30。现在学习的是第7页，共72页慢性病管理概述慢性病管理概述 2开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。3建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。现在学习的是第8页，共72页慢性病管理概述慢性病管理概述重性精神病重性精神病：重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病

8、、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。患病率在浙江河北为可以造成社会功能严重损害。患病率在浙江河北为1%。目标：目标：分类登记、规范管理重性精神病患者，减轻患者家庭分类登记、规范管理重性精神病患者，减轻患者家庭负担，维护社会和谐稳定。负担，维护社会和谐稳定。现在学习的是第9页，共72页各部门职责各部门职责卫生行政部门：卫生行政部门：领导、组织和协调社区慢性

9、病的防治工作，领导、组织和协调社区慢性病的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将慢性病合作，落实相关资源的保障措施。将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布慢性病防治的工作计划和技术方评价和发布慢性病防治的工作计划和技术方案。案。现在学习的是第10页，共72页各部门职责各部门职责县疾病预防控制中心：县疾病预防控制中心：1、根根据据州州工工作作计计划划安安排排，制制定定本本县县慢慢性性病病社社区区综综合防治工作计划并组织实施；合防治工作计划并组织实施；2、乡乡

10、镇镇卫卫生生院院（村村卫卫生生室室）进进行行业业务务指指导导和和培培训训，为社区提供适宜的防治技术；为社区提供适宜的防治技术；3、对对辖辖区区内内慢慢性性病病社社区区综综合合防防治治工工作作进进行行督督导导、考核和评估。考核和评估。现在学习的是第11页，共72页各部门职责各部门职责综合医院（县人民医院）综合医院（县人民医院）（1）贯彻）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，为岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；（2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重症）接受社区卫

11、生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；患者转回到社区，进行规范化的社区管理；（3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人员）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训；提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训；（4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。现在学习的是第12页，共72页各部门职责各部门职责乡镇卫生院（村卫生室

12、）：乡镇卫生院（村卫生室）：负责组织实施辖区慢性病患者的筛查、诊断、负责组织实施辖区慢性病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。登记、治疗、随访管理和转诊等。现在学习的是第13页，共72页如何管理如何管理 乡（镇）卫生院，村卫生室高血压高血压发发现现患患者者型型糖糖尿尿病病重性精神病重性精神病2健康档案健康档案管理台帐管理台帐随访管理随访管理频次：频次：4次次/年年方式方式：门诊、电话、门诊、电话、家庭、集体家庭、集体 随访随访分类管理：基础管理分类管理：基础管理 强化管理强化管理 自我管理自我管理填写随访表填写随访表完善完善县卫生局县卫生局县疾控中心县疾控中心县人民医院县人民医院技

13、术指导督导技术指导组织管理现在学习的是第14页，共72页如何管理如何管理患者发现 1、收集辖区内已确诊患者（高血压、糖尿病、重性精神病病人）信息。建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。2、利用各部门、各单位安排的常规健康体检资料，建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。现在学习的是第15页，共72页患者发现 3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，现在学习的是第16页，共72页患者发现 糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或超重）、体力活动不足、高能

14、饮食、高血压或高血脂之一者）筛查。现在学习的是第17页，共72页随访管理（一）随访方式1门诊随访2家庭随访3电话随访（能进行自我管理的患者）4集体随访现在学习的是第18页，共72页随访管理(二）随访内容1、高血压患者的分类随访管理现在学习的是第19页，共72页随访管理现在学习的是第20页，共72页随访管理现在学习的是第21页，共72页随访管理现在学习的是第22页，共72页随访管理现在学习的是第23页，共72页随访管理现在学习的是第24页，共72页现在学习的是第25页，共72页现在学习的是第26页，共72页现在学习的是第27页，共72页现在学习的是第28页，共72页现在学习的是第29页，共72页

15、现在学习的是第30页，共72页现在学习的是第31页，共72页现在学习的是第32页，共72页现在学习的是第33页，共72页现在学习的是第34页，共72页现在学习的是第35页，共72页现在学习的是第36页，共72页现在学习的是第37页，共72页现在学习的是第38页，共72页现在学习的是第39页，共72页现在学习的是第40页，共72页现在学习的是第41页，共72页现在学习的是第42页，共72页现在学习的是第43页，共72页现在学习的是第44页，共72页现在学习的是第45页，共72页现在学习的是第46页，共72页现在学习的是第47页，共72页现在学习的是第48页，共72页现在学习的是第49页，共72页

16、现在学习的是第50页，共72页现在学习的是第51页，共72页现在学习的是第52页，共72页现在学习的是第53页，共72页现在学习的是第54页，共72页现在学习的是第55页，共72页现在学习的是第56页，共72页现在学习的是第57页，共72页现在学习的是第58页，共72页现在学习的是第59页，共72页现在学习的是第60页，共72页现在学习的是第61页，共72页现在学习的是第62页，共72页现在学习的是第63页，共72页现在学习的是第64页，共72页现在学习的是第65页，共72页现在学习的是第66页，共72页现在学习的是第67页，共72页现在学习的是第68页，共72页现在学习的是第69页，共72页现在学习的是第70页，共72页现在学习的是第71页，共72页现在学习的是第72页，共72页