留置导尿的并发症及护理措施.ppt

《留置导尿的并发症及护理措施.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《留置导尿的并发症及护理措施.ppt（21页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于留置导尿的并发症及护理措施现在学习的是第1页，共21页主要内容主要内容u导尿操作的相关知识导尿操作的相关知识u留置导尿留置导尿的护理的护理u导尿管相关感染导尿管相关感染现在学习的是第2页，共21页二、留置导尿的相关知识留置导尿的目的1、尿潴留患者引流出尿液，以减轻患者痛苦。2、协助临床诊断如留取未受污染的鸟标本做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿液；进行尿道或膀胱造影等。现在学习的是第3页，共21页二、导尿的相关知识（一）导尿的注意事项1、严格无菌操作，防止泌尿系逆行感染。|2、选择合适的导尿管，插管动作轻柔，以免损伤尿道。一般选择一般选择14-18F14-18F的双腔气囊导尿管，的

2、双腔气囊导尿管，年老年老年老年老体弱长期卧床的女性患者体弱长期卧床的女性患者体弱长期卧床的女性患者体弱长期卧床的女性患者，应选择型号较，应选择型号较大管腔较粗的导尿管，大管腔较粗的导尿管，前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大患者患者，应选择相对较细的导尿管（因其尿道粘膜应选择相对较细的导尿管（因其尿道粘膜弹性差，比较脆弱，插管时容易引起尿道弹性差，比较脆弱，插管时容易引起尿道粘膜破裂），粘膜破裂），前列腺增生前列腺增生前列腺增生前列腺增生患者患者以及以及膀胱术后膀胱术后膀胱术后膀胱术后患者患者患者患者需要引流通畅防止导尿管堵塞而引起继发需要引流通畅防止导尿管堵塞而引起继发性出血，应选择性出

3、血，应选择18-22F18-22F双腔或三腔导尿管双腔或三腔导尿管现在学习的是第4页，共21页二、导尿的相关知识3、掌握尿道的解剖生理特点 女性病人女性病人插管深度插入尿道插管深度插入尿道4-6cm4-6cm，见尿后再插，见尿后再插入入1cm1cm。老年妇女老年妇女由于会阴肌肉松弛，尿道口回缩，插由于会阴肌肉松弛，尿道口回缩，插导尿管时应正导尿管时应正确辨认，确辨认，如误如误入阴道入阴道，应拔，应拔出尿管，出尿管，更换更换导尿管重新插管。导尿管重新插管。现在学习的是第5页，共21页男性病人插管深度插入尿20-22cm,见尿后再插入2cm。前列腺部前列腺部前列腺部前列腺部 膜膜膜膜 部部部部 海

4、绵体部海绵体部海绵体部海绵体部男性导尿前要彻底的清洗包皮及冠状沟易藏污垢的部位，导尿时将阴茎提起与腹壁呈60角，使耻骨弯曲消失，利于插管。导尿至三个狭窄时，如插管略有阻力，可稍停片刻嘱患者深呼吸，再缓缓插入导尿管，切勿用力过猛而损伤尿道粘膜。现在学习的是第6页，共21页二、导尿的相关知识4、膀胱过度膨胀且极度虚弱的患者，第一次导尿不得超过1000毫升，以免引起膀胱粘膜急剧充血，发生血尿，或腹内压急剧下降至血压下降而导致虚脱。5、留置导尿期间，应当妥善固定，防止牵拉损伤尿道，或者被强行拔出。现在学习的是第7页，共21页二、导尿的相关知识（二）导尿及留置导尿操作并发症及处理1 1、尿道黏膜损伤、尿

5、道黏膜损伤处理：导尿所致的尿道黏损伤，轻者无需处理或经止血处理：导尿所致的尿道黏损伤，轻者无需处理或经止血镇痛等对症处理即可，严重损伤外科治疗。镇痛等对症处理即可，严重损伤外科治疗。2 2、尿路感染、尿路感染处理：一旦发生尿路感染，应当及时更换导尿管，并留取尿液进处理：一旦发生尿路感染，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测，根据病情合理应用抗菌药物治疗。行微生物病原学检测，根据病情合理应用抗菌药物治疗。3 3、虚脱、虚脱处理：处理：发现患者虚脱，立即取平卧位或头低脚高位，以保护重要发现患者虚脱，立即取平卧位或头低脚高位，以保护重要脏器的血液供应，同时用手指掐人中、内关、足三里、合

6、谷等穴脏器的血液供应，同时用手指掐人中、内关、足三里、合谷等穴位，使患者尽快苏醒；经上述抢救无效者，迅速建立静脉通路通位，使患者尽快苏醒；经上述抢救无效者，迅速建立静脉通路通知医生进行抢救。知医生进行抢救。细菌经导尿管与引流管接口或经储尿袋进入膀胱引起菌尿现在学习的是第8页，共21页二、导尿的相关知识（二）导尿及留置导尿操作并发症及处理4 4、尿潴留、尿潴留处理：处理：尽量避免长期留置导尿，对确需长期留置导尿者应定时尽量避免长期留置导尿，对确需长期留置导尿者应定时夹闭，开放导尿管，以训练膀胱功能，认真观察尿量，定时检查夹闭，开放导尿管，以训练膀胱功能，认真观察尿量，定时检查膀胱区有无肿胀，及早

7、发现尿潴留。膀胱区有无肿胀，及早发现尿潴留。及时治疗泌尿系统感染，及时治疗泌尿系统感染，对尿路刺激症状明显者，可给予碳酸氢钠口服碱化尿液；对尿路刺激症状明显者，可给予碳酸氢钠口服碱化尿液；经上经上述措施无效者，须导尿或重新留置尿管述措施无效者，须导尿或重新留置尿管。5 5、拔管困难、拔管困难处理：处理：选用高质量导尿管，置管前认真检查选用高质量导尿管，置管前认真检查6 6、引流不畅、引流不畅处理：膀胱痉挛者，遵医嘱给予痉挛药物；导尿管堵塞者可处理：膀胱痉挛者，遵医嘱给予痉挛药物；导尿管堵塞者可用导尿管附带导丝疏通引流腔，如仍不通畅，更换导尿管。用导尿管附带导丝疏通引流腔，如仍不通畅，更换导尿管

8、。现在学习的是第9页，共21页三、留置导尿管病人的护理三、留置导尿管病人的护理1 1、做好心理护理，耐心向病人解释留置导尿的目的，取得病人的理解、做好心理护理，耐心向病人解释留置导尿的目的，取得病人的理解、做好心理护理，耐心向病人解释留置导尿的目的，取得病人的理解、做好心理护理，耐心向病人解释留置导尿的目的，取得病人的理解和合作和合作和合作和合作.2 2、防止泌尿系统逆行感染的措施。、防止泌尿系统逆行感染的措施。、防止泌尿系统逆行感染的措施。、防止泌尿系统逆行感染的措施。保持尿道口清洁。女患者用消毒棉球擦拭外阴保持尿道口清洁。女患者用消毒棉球擦拭外阴保持尿道口清洁。女患者用消毒棉球擦拭外阴保持

9、尿道口清洁。女患者用消毒棉球擦拭外阴 及尿道口，及尿道口，及尿道口，及尿道口，男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头 及包皮，每天及包皮，每天及包皮，每天及包皮，每天1 1或两次。或两次。或两次。或两次。每日定时更换集尿袋，及时排空集尿袋，并记录每日定时更换集尿袋，及时排空集尿袋，并记录每日定时更换集尿袋，及时排空集尿袋，并记录每日定时更换集尿袋，及时排空集尿袋，并记录 尿量。尿量。尿量。尿量。每周更换导尿管每周更换导尿管每周更换导尿管每周更换导尿管1 1次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。长期留置

10、次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。长期留置次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。长期留置次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。长期留置导尿管者，每导尿管者，每导尿管者，每导尿管者，每2 23 h3 h或患者有尿意时开放尿管，让患者有意识地或患者有尿意时开放尿管，让患者有意识地或患者有尿意时开放尿管，让患者有意识地或患者有尿意时开放尿管，让患者有意识地参与排尿过程。如此反复训练膀胱功能参与排尿过程。如此反复训练膀胱功能参与排尿过程。如此反复训练膀胱功能参与排尿过程。如此反复训练膀胱功能1 12 2天后，方可拔除尿管天后，方可拔除尿管天后，方可拔除尿管天后，方可拔除尿管 拔管后发生排尿困难时，应积极借助辅

11、助措施，如腹部热拔管后发生排尿困难时，应积极借助辅助措施，如腹部热敷，温热水冲洗外阴，耻骨联合上膀胱底部按摩等方法诱敷，温热水冲洗外阴，耻骨联合上膀胱底部按摩等方法诱导排尿，防止发生尿潴留导排尿，防止发生尿潴留现在学习的是第10页，共21页三、留置导尿管病人的护理三、留置导尿管病人的护理3 3、鼓励病人多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。、鼓励病人多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。、鼓励病人多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。、鼓励病人多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。发现尿液混浊，有沉淀或者结晶时，及时通知医生进行处理，有血发现尿液混浊，有沉淀或者结晶时，及时通知医生进行处理，有血发现尿液混浊，有沉淀或

12、者结晶时，及时通知医生进行处理，有血发现尿液混浊，有沉淀或者结晶时，及时通知医生进行处理，有血尿者可给予止血药物。尿者可给予止血药物。尿者可给予止血药物。尿者可给予止血药物。4 4、训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，、训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，、训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，、训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，没没没没3434小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱

13、功能的恢复。的恢复。的恢复。的恢复。5 5、注意患者的主诉，病观察尿液情况，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时，、注意患者的主诉，病观察尿液情况，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时，、注意患者的主诉，病观察尿液情况，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时，、注意患者的主诉，病观察尿液情况，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周检查尿常规一次。应及时处理，每周检查尿常规一次。应及时处理，每周检查尿常规一次。应及时处理，每周检查尿常规一次。放尿时一次不能超过放尿时一次不能超过放尿时一次不能超过放尿时一次不能超过1000ML1000ML，以防大量放尿，导致腹腔内压急剧，以防大量放尿，导致腹腔内压急剧，以防大量放尿

14、，导致腹腔内压急剧，以防大量放尿，导致腹腔内压急剧降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生虚脱虚脱虚脱虚脱，亦，亦，亦，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起尿血尿血尿血尿血。现在学习的是第11页，共21页附：膀胱冲洗附：膀胱冲洗膀胱冲洗：是将一定量的无菌溶液通过留置膀胱冲洗：是将一定量的无菌溶液通

15、过留置导尿管注入膀胱，达到清洗膀胱，稀释尿液，导尿管注入膀胱，达到清洗膀胱，稀释尿液，清楚沉淀物，防止导尿管堵塞，维持尿液引清楚沉淀物，防止导尿管堵塞，维持尿液引流通畅的目的。流通畅的目的。现在学习的是第12页，共21页膀胱冲洗膀胱冲洗膀胱冲洗过程中应注意：膀胱冲洗过程中应注意：(1)(1)严格无菌操作，防止感染。严格无菌操作，防止感染。严格无菌操作，防止感染。严格无菌操作，防止感染。(2)(2)冲洗过程中，应观察冲洗液和引流量，尿量，并观察是否通畅，冲洗过程中，应观察冲洗液和引流量，尿量，并观察是否通畅，冲洗过程中，应观察冲洗液和引流量，尿量，并观察是否通畅，冲洗过程中，应观察冲洗液和引流量

16、，尿量，并观察是否通畅，病人有无疼痛或不适等。病人有无疼痛或不适等。病人有无疼痛或不适等。病人有无疼痛或不适等。(3)(3)观察引流液颜色，性状。观察引流液颜色，性状。观察引流液颜色，性状。观察引流液颜色，性状。膀胱冲洗的注意事项：膀胱冲洗的注意事项：1 1。膀胱冲洗时穿刺点应当膀胱冲洗时穿刺点应当膀胱冲洗时穿刺点应当膀胱冲洗时穿刺点应当尽量靠近尿管与集尿袋连接处尽量靠近尿管与集尿袋连接处尽量靠近尿管与集尿袋连接处尽量靠近尿管与集尿袋连接处，防止刺，防止刺，防止刺，防止刺破气囊导管，冲洗液体量破气囊导管，冲洗液体量破气囊导管，冲洗液体量破气囊导管，冲洗液体量不宜过多不宜过多不宜过多不宜过多，少

17、量多次。，少量多次。，少量多次。，少量多次。不宜过快不宜过快不宜过快不宜过快，606080d/min 80d/min 为宜。为宜。为宜。为宜。2 2 膀胱内灌注膀胱内灌注膀胱内灌注膀胱内灌注药物药物药物药物，应当使药物在膀胱内，应当使药物在膀胱内，应当使药物在膀胱内，应当使药物在膀胱内保留保留保留保留30min30min 左右左右左右左右 3 3 冲洗液悬挂高度冲洗液悬挂高度冲洗液悬挂高度冲洗液悬挂高度不宜过高不宜过高不宜过高不宜过高，一般小于，一般小于，一般小于，一般小于60cm60cm 4 4 如果膀胱内有出血或者较多脓块造成导尿管堵塞，可间断如果膀胱内有出血或者较多脓块造成导尿管堵塞，可

18、间断如果膀胱内有出血或者较多脓块造成导尿管堵塞，可间断如果膀胱内有出血或者较多脓块造成导尿管堵塞，可间断 （注射器冲洗）或者连续（注射器冲洗）或者连续（注射器冲洗）或者连续（注射器冲洗）或者连续(输液器冲洗输液器冲洗输液器冲洗输液器冲洗)反复冲洗，并在冲洗反复冲洗，并在冲洗反复冲洗，并在冲洗反复冲洗，并在冲洗 液中加入液中加入液中加入液中加入抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物如庆大霉素等如庆大霉素等如庆大霉素等如庆大霉素等现在学习的是第13页，共21页三、导管相关感染(一）定义：导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。（二）临床诊断：患者出现尿频、

19、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。现在学习的是第14页，共21页三、导尿管相关尿路感染三、导尿管相关尿路感染（三）病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条（三）病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：件之一： 10104 4cfu/mlcfu/ml，革兰，革兰阴性阴性杆菌杆菌菌落数菌落数 10105 5cfu/mlcfu/ml。耻骨耻骨联合上联合上膀胱膀胱穿刺留取尿液培穿刺留取尿液培养的养的细菌菌落细菌菌落数数 10103 3cfu/mlcfu/ml。新鲜尿液新鲜尿

20、液标本标本经离心应用经离心应用相差显微镜相差显微镜检查检查，在每，在每3030个视野中个视野中有半数视野见到有半数视野见到细菌细菌。经手术、经手术、病理学病理学或者影像学检查，有或者影像学检查，有尿路感染尿路感染证据的。患者证据的。患者虽然没有症状，但在虽然没有症状，但在1 1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数革兰阳性球菌菌落数 10104 4cfu/mlcfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数，革兰阴性杆菌菌落数 10105 5cfu/mlcfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。，应当诊断为无症状性菌尿症。现在学习的是第15页，共21页导管相关

21、感染预防要点 管理要求。管理要求。医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导尿管医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关相关部门和人员部门和人员职责。职责。医务人员应当接受关于医务人员应当接受关于无菌技术无菌技术、导尿操作、留置导尿管的、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。相关操作规程。医务人员应当医务人员应当评估评估患者发生导尿管相关尿路感染的危患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和

22、控制导尿管相关尿路感染的工作险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。措施。医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监监测测，持续改进，有效降低感染率。，持续改进，有效降低感染率。现在学习的是第16页，共21页感染预防要点。置管前。置管前。严格掌握留置导尿管的严格掌握留置导尿管的适应适应征，避免不必要的留置导征，避免不必要的留置导尿。尿。仔细检查仔细检查无菌无菌导尿包，如导尿包过期、导尿包，如导尿包过期、外包外包装破损、装破损、潮湿，不应当使用。潮湿，不应当使用。根据患者年龄、性别、根据患者年龄、性别、尿道尿道等情况选择合适大小、材

23、等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤尿道损伤和尿路感染。和尿路感染。对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意注意事项。事项。现在学习的是第17页，共21页 置管时。置管时。医务人员要严格按照医务人员要严格按照医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手，认真洗手后，戴无菌手套实施套实施导尿术导尿术。严格遵循严格遵循无菌操作无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿技术原则留置导尿管，动作要

24、轻柔，避免损伤尿道粘膜。道粘膜。正确铺无菌巾，避免污染尿道口，正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持保持最大的无菌屏障。最大的无菌屏障。充分充分消毒消毒尿道口，防止污染。要使用合适的尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂消毒剂棉球消毒尿道口及其周棉球消毒尿道口及其周围围皮肤皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮包皮及冠状沟，然后自及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则的原则清洗清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭前庭、两侧大小阴

25、唇，最后、两侧大小阴唇，最后会阴会阴、肛门肛门。导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10151015毫升无菌水，轻毫升无菌水，轻拉尿管以拉尿管以确认确认尿管固定稳妥，不会脱出。尿管固定稳妥，不会脱出。置管过程中，指导患者放松，置管过程中，指导患者放松，协调协调配合，避免污染，如尿管被污染应当配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。重新更换尿管。现在学习的是第18页，共21页 置管后。置管后。妥善妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。平，避免接触地面，防

26、止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动活动或搬运时夹闭或搬运时夹闭引流引流管管，防止尿液逆流。，防止尿液逆流。应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。集容器。留取小量尿标本进行留取小量尿标本进行微生物微生物病原学病原学检测检测时，应当消毒导尿管后，使用时，应当消毒导尿管后，使用无菌无菌注射器注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细抽取标本送检。

27、留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和菌和真菌真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。接口。不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液溶液进行膀胱冲洗或进行膀胱冲洗或灌灌注注以预防尿路感染。以预防尿路感染。现在学习的是第19页，共21页 应当保持尿道口清洁，应当保持尿道口清洁，大便失禁大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。患者患者沐浴沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导

28、管浸入水或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。中。长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。时，应当立即更换导尿管。患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。生物病原学检测。每天评估留置导尿管的必要性，不每天评估留置导尿管的必要性，不需要需要时尽早拔除导尿管，尽时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。可能缩短留置导尿管时间。对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能功能。医护人医护人员在员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。维护导尿管时，要严格执行手卫生。现在学习的是第20页，共21页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第21页，共21页