天津市城镇职工基本医疗保险规定.docx

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1、天津市城镇职工基本医疗保险规定（年月日）第一章总则第一条为保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。第二条本规定适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业（以下统称用人单位）及其职工和退休人员。乡镇企业及其职工、城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险办法另行制定。第三条市劳动保障行政部门主管本市医疗保险工作。财政、卫生、价格、审计、药品监督等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。社会保险经办机构具体经办医疗保险业务。第四条基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险的保障水平应当与本市经济发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单

2、位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，以收定支，收支平衡。第五条在建立基本医疗保险制度的同时，实行门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、补充医疗保险和国家公务员医疗补助等办法。第二章基本医疗保险基金的筹集第六条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，实行全市统筹。第七条基本医疗保险基金由下列各项构成：（一）用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费；（二）基本医疗保险基金的利息；（三）滞纳金；（四）社会捐赠；（五）其他资金。第八条职工按照本人上年度月平均工资的缴纳基本医疗保险费；用人单位按照职工个人缴费基数之和的缴纳基本医疗保

3、险费。第九条职工本人上年度月平均工资低于上年度本市职工月平均工资的，以上年度本市职工月平均工资的为基数缴纳基本医疗保险费。职工本人上年度月平均工资高于上年度本市职工月平均工资的部分，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资无法确定的，以上年度本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。第十条基本医疗保险费的费基和费率的调整，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。第十一条本规定实施前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。本规定实施前参加工作实施后退休的人员，缴纳基本医疗保险费年限男不满年，女不满年的，应当一次性补足由用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。本规定实

4、施前职工参加工作的年限，经劳动保障行政部门认定，可视同基本医疗保险缴费年限。本规定实施后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费年限男满年、女满年的，按照国家规定办理了退休手续的人员，不再缴纳基本医疗保险费。第十二条用人单位自本规定实施后日内按照有关规定，到所在地的社会保险经办机构办理医疗保险登记；本规定实施后成立的用人单位应当自依法成立之日起日内，到所在地社会保险经办机构办理医疗保险登记。社会保险经办机构应当自受理之日起个工作日内审核完毕。符合规定的予以登记，发放社会保险登记证；不符合登记条件的不予登记，并通知用人单位。用人单位医疗保险登记事项发生变更或者依法终止的，应当自变更或者终止之日起日内，到

5、原办证机构办理医疗保险变更或者注销手续。第十三条用人单位应当按月向社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在日内缴纳基本医疗保险费。第十四条基本医疗保险费不得减免。用人单位缴纳医疗保险费暂时有困难的，经市劳动保障行政部门审查批准可以缓缴。缓缴期限不得超过个月，缓缴期内免交滞纳金。第十五条用人单位和职工应当以货币形式全额缴纳医疗保险费。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。职工缴纳的基本医疗保险费不计入个人当期应税工资收入，免征个人所得税。第十六条基本医疗保险统筹基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按个

6、月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照年期零存整取储蓄存款利率计息。第三章基本医疗保险个人帐户第十七条社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。第十八条个人帐户由下列各项构成：（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；（二）按照规定比例划入的由用人单位缴纳的基本医疗保险费；（三）其他资金；（四）利息。第十九条用人单位缴纳的基本医疗保险费按照下列标准划入个人帐户：（一）不满周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的.划入；（二）年满周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的.划入；（三）不满周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的.划入；（

7、四）年满周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的.划入。第二十条用人单位和职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费，中断缴费期间停止划入个人帐户资金。第二十一条个人帐户的利息参照银行同期居民活期存款利率计息。第二十二条个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。第二十三条职工失业后不再缴纳基本医疗保险费，个人帐户资金停止划入，余额可以继续使用，个人帐户予以保留。第二十四条职工在本市范围内流动的，不转移个人帐户；跨省市流动时，个人帐户随同转移。第四章基本医疗保险待遇第二十五条用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工

8、和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费并交纳滞纳金后，职工和退休人员可继续享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工按照本规定第十四条缓缴医疗保险费的，在缓缴期内，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇。第二十六条符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。第二十七条基本医疗保险统筹基金的起付标准（以下简称起付标准），按照上年度本市职工年平均工资的确定。职工和退休人员在一个年度内住院两次以上的，从第二次住院起，起付标准按照上年度本市职工年平均工资的确定。不同级别的医疗机构实行不同的起付标准。第二

9、十八条基本医疗保险统筹基金在一个年度内的最高支付限额按照本市上年度职工年平均工资的倍确定。第二十九条个人帐户支付范围包括下列项目：（一）在定点医疗机构门（急）诊的医疗费用；（二）在定点零售药店购药的费用；（三）起付标准以下的医疗费用；（四）起付标准以上、最高支付限额以下应当由个人负担的医疗费用；（五）最高支付限额以上应当由个人负担的医疗费用。第三十条基本医疗保险统筹基金支付范围包括下列项目：（一）住院治疗的医疗费用；（二）急诊抢救留观并转入住院治疗前日内的医疗费用；（三）肾透析、肾移植后抗排异治疗和恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、镇痛治疗（包括中医治疗手段）以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神

10、病的门诊医疗费用；（四）按照规定应当由统筹基金支付的其他医疗费用。本条第（三）项门诊治疗的病种实行不同的起付标准。第三十一条基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。结算期按照住院治疗时间和本规定第三十条第（三）项门诊治疗的病种分别确定。第三十二条职工和退休人员的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金支付标准为职工，退休人员。第三十三条在本市生育保险制度建立之前，职工实施计划生育手术及其并发症的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。第三十四条职工和退休人员患甲类传染病的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。对其他部分传染病患者给予适当照顾。第三十五条有下列情形之一，

11、基本医疗保险基金不予支付医疗费用：（一）在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的；（二）就诊和购药不符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录的；（三）因为交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的；（四）因为本人违法行为造成自身伤害或者因为自杀、自残、酗酒等致使自身伤病而进行治疗的；（五）国家和本市规定的不予支付的其他情形。第三十六条职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定处理。第五章医疗服务管理第三十七条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市劳动保障行政部门审定定点医疗机构和定点零售药店资格，核发资格证书。社会保险经办

12、机构在取得资格证书的医疗机构和零售药店中，确定定点医疗机构和定点零售药店，与其签订协议，并向社会公布名单。第三十八条职工和退休人员患病时，持劳动保障行政部门统一发放的医疗保险凭证，到定点医疗机构就医。职工和退休人员可以在定点医疗机构购药，也可凭定点医疗机构医生开具的处方到定点零售药店购药。第三十九条职工和退休人员门（急）诊医疗费、住院医疗费中应由个人负担的部分和在零售药店购药的费用，由个人直接与定点医疗机构、零售药店结算；基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构结算。第四十条职工和退休人员的医疗费用，应当符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药

13、品目录。定点医疗机构应当按照基本医疗保险的有关规定提供医疗服务。对于不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。第四十一条社会保险经办机构与定点医疗机构发生医疗保险结算纠纷的，由市劳动保障行政部门会同卫生等行政部门组织有关专家负责调解和处理。第六章医疗保险补充第四十二条实行门（急）诊大额医疗费补助办法。门（急）诊大额医疗费补助资金由用人单位缴费和市财政补贴构成。用人单位（不含享受国家公务员医疗补助的用人单位）按照职工个人缴费基数之和的缴纳门（急）诊大额医疗保险费，市财政按照不低于职工个人缴费基数之和的给予补贴。门（急）诊大额医疗费补助资金用于补助职工和退休人员年度内门（急）诊医疗费累计超过

14、元至元的部分，职工补助，不满周岁和年满周岁的退休人员分别补助和。第四十三条实行大额医疗费救助办法。职工和退休人员（不含享受国家公务员医疗补助的人员）按照每人每月元标准向社会保险经办机构缴纳大额医疗救助金，用于职工和退休人员由统筹基金支付的医疗费超过基本医疗保险最高支付限额以上至万元部分的救助，救助比例为。第四十四条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助待遇，具体办法由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后施行。第四十五条用人单位（不含享受国家公务员医疗补助的用人单位）在参加基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险，用于职工和退休人员医疗费个人负担部分的补助。补充医

15、疗保险资金在职工工资总额以内的部分，从职工福利费中列支，职工福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。第七章管理和监督第四十六条基本医疗保险基金全部纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。统筹基金和个人帐户应当分别核算，不得互相挤占。第四十七条社会保险经办机构的事业经费，列入财政预算。第四十八条基本医疗保险基金收支预算、决算，由市社会保险经办机构编制，经市劳动保障行政部门同意、市财政部门审核后，报市人民政府审批。第四十九条社会保险经办机构应当定期公布基本医疗保险基金征收和支出情况，并且应当接受用人单位、职工和退休人员对基本医疗保险费缴纳记录情况的查询。用人单位应当每年至

16、少一次向本单位职工和退休人员公布医疗保险费缴纳情况，职工和退休人员也可以向用人单位查询。第五十条劳动保障行政部门、财政部门，应当加强对医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对社会保险经办机构的基金的收支情况和管理情况进行审计。第五十一条劳动保障、卫生、药品监督、价格行政部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理和监督。第五十二条设立由市有关行政部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金进行社会监督。第五十三条任何组织和个人对有关基本医疗保险基金管理的违法行为，有权举报。劳动保障行政部门对举报应当及时调查，按照规定处理，并为举报人保密

17、。第八章法律责任第五十四条用人单位未按照规定缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期不缴纳的，除补缴欠缴的保险费外，从欠缴之日起，按日加收的滞纳金。第五十五条用人单位有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期改正，并按照国家有关规定予以处理：（一）未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记的；（二）未按照规定申报应当缴纳的社会保险费数额的；（三）不按照规定代扣、代缴基本医疗保险费的；（四）不按照规定公布基本医疗保险费缴纳情况或者拒不接受职工和退休人员查询的。第五十六条用人单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费和交纳滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制执行。第

18、五十七条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回，情节严重的，解除定点医疗机构协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予通报批评。（一）将未参加基本医疗保险人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的；（二）将应由个人负担的医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付的；（三）将不符合住院条件的职工和退休人员收入住院治疗，或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历的；（四）出具虚假处方的；（五）将不属于基本医疗开支范围的费用列入支付项目的；（六）其他造成基本医疗保险基金损失应予处罚的行为。第

19、五十八条基本医疗保险定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回损失，情节严重的，解除定点零售药店协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予通报批评处理：（一）不按照外配处方出售药品的；（二）不按照处方剂量配药的；（三）将处方用药换成其他物品的。第五十九条定点医疗机构、定点零售药店违反医疗、药品、价格等管理规定的，由卫生、药品监督、价格管理部门依法处理，情节严重的，由社会保险经办机构解除定点医疗机构、定点零售药店协议。第六十条用人单位、定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由劳动保障行政部门按照

20、有关规定予以处理：（一）阻挠、拒绝劳动保障行政部门监督检查的；（二）拒绝执行劳动保障行政部门下达的监督检查询问书和限期改正指令书的；（三）打击报复举报人的。第六十一条用人单位、职工和退休人员骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回。第六十二条劳动保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，分别由劳动保障行政部门和社会保险经办机构责令追回损失的基本医疗保险基金；不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第九章附则第六十三条离休人员、老红军的医疗待遇不变，按有关规定执行。二等乙级以上革命伤

21、残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。第六十四条天津经济技术开发区、天津港保税区、塘沽区的基本医疗保险制度按本规定逐步过渡。外商和港、澳、台商投资企业按照天津市城镇企业职工养老保险条例实施细则（津政发号）规定缴纳的用于中方退休人员医疗保险待遇的费用，自本规定实施之日起不再缴纳。第六十五条市劳动保障行政部门会同有关部门根据本规定制定相关实施办法。第六十六条本规定自年月日起施行。第二篇：天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定2021-11-1420：09：01天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为保障城镇居民基本医疗保险权益，完善基本医疗保险制

22、度，建立健全社会医疗保障体系，促进社会和谐，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发202120号），结合本市实际，制定本规定。第二条本规定适用于本市非农业户籍的学生、儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业成年居民（以下统称城镇居民）。第三条建立和实施城镇居民基本医疗保险制度，应当遵循下列基本原则：（一）城镇居民基本医疗保险的筹资水平、保障标准应当与我市经济发展水平、各方承受能力相适应，从低水平起步，重点保障城镇居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；（二）坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；（三）城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助；（四）城镇居

23、民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和支付。第四条劳动保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作。财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户的管理、财政补助资金的预算管理及基金运行的监管。卫生部门负责制定并落实城镇居民就医管理服务的政策措施，参与儿童病种的确定、诊疗项目目录、药品目录及医用耗材、医疗服务设施目录等政策的制定。公安部门负责参保人员户籍认定。民政部门负责低保等人员身份认定。残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定。教育、物价、食品药品监管等部门按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。社会保险经办机构按照本规定负责城镇居民基本医疗保险的经办工作。第二

24、章城镇居民基本医疗保险基金第五条城镇居民基本医疗保险实行全市统筹，建立城镇居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，统一管理，单独核算。第六条城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成：（一）城镇居民缴纳的基本医疗保险费；（二）政府补助资金；（三）社会捐助资金；（四）城镇居民基本医疗保险基金利息收入；（五）其他收入。城镇居民基本医疗保险基金免征税费。第七条城镇居民基本医疗保险基金收支的预算、决算由市社会保险基金管理中心负责编制，经市劳动保障行政部门同意和市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。第八条劳动保障行政部门和财政部门应当依照各自职责，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。审计部门

25、定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。市社会保险基金监督委员会依法对城镇居民基本医疗保险基金实行社会监督。第三章城镇居民基本医疗保险费的筹集和补助第九条参加城镇居民基本医疗保险的人员应当按照本规定缴纳基本医疗保险费，财政预算资金和相关公共资金同时给予补助，对于符合规定的困难人员提高补助标准。第十条学生、儿童筹资标准为每人每年100元，个人缴纳60元，政府补助40元。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生、儿童，个人不缴费，政府补助100元。第十一条非从业城镇成年居民筹资标准为每人每年560元，并按照下列标准缴费和补助：（一）重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和

26、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，政府补助560元；（二）70周岁以上的老年人，个人缴纳120元，政府补助440元；（三）其他非从业城镇居民，个人缴纳330元，政府补助230元。第十二条除学生、儿童以外的其他参保城镇居民的补助资金，分别由市和区县政府各承担二分之一。城镇居民缴费补助资金管理办法另行制定。第十三条属于用人单位职工供养直系亲属的城镇居民，其个人缴费部分，职工所在单位有条件的，可给予适当补助，并按照国家规定享受税收鼓励政策。第十四条城镇居民基本医疗保险的缴费标准、补助标准以及待遇标准，根据居民收入水平和医疗服务水平的变化情况作相应调整，调整工作由市劳动保障行政部门会同市财政

27、等有关部门提出意见，报市人民政府批准后执行。第四章城镇居民基本医疗保险费的征收管理第十五条市和区县人民政府建立城镇居民参加基本医疗保险工作责任制。各区县人民政府应当完善工作措施，组织实施本区县城镇居民基本医疗保险工作。第十六条各区县的街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站负责组织参保资源调查、参保资格审核、缴费标准认定和参保登记工作；社会保险经办机构负责基金征收、待遇审核支付等经办工作。第十七条城镇居民应当以家庭为单位缴纳基本医疗保险费。符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员应当持户口簿、居民身份证、学生证等有效证件，到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站办理参保资格认定、登记缴费等

28、手续。新生儿及未成年人由其法定监护人按照上述程序为其办理参保缴费手续。第十八条参保的城镇居民应当于每年10月至12月一次性缴纳下一年度基本医疗保险费。享受政府全额补助即不缴费的个人，应当于每年10月至12月办理下一年度参加医疗保险手续。城镇居民连续缴费达到一定年限、未报销住院医疗费用的，可享受优惠政策。具体办法另行制定。第十九条城镇居民基本医疗保险费的收缴，使用社会保险专用收据。第五章待遇标准第二十条城镇居民在定点医院住院医疗发生的符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录（以下统称报销范围）的医疗费用，按照规定标准予以报销。城镇居民基本医疗保险报销范围，按照城镇职工基本

29、医疗保险报销范围以及补充增加的儿童用药、儿科诊疗项目和医疗服务设施目录执行。第二十一条在一个年度内，学生、儿童发生的18万元以下的住院医疗费，其他城镇居民发生的10万元以下的住院医疗费，按照下列标准报销：（一）在三级医院住院发生的医疗费用，起付标准为500元，报销比例为50；（二）在二级医院住院发生的医疗费用，起付标准为300元，报销比例为55；（三）在一级医院（社区卫生服务中心）住院发生的医疗费用，报销比例为60。学生、儿童住院治疗发生的医疗费报销比例在上述各级医院报销比例的基础上增加5个百分点；70周岁以上老年人住院治疗发生的医疗费报销比例，在上述二级和一级医院（社区卫生服务中心）报销比例

30、的基础上增加5个百分点。城镇居民在一个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。第二十二条城镇居民住院治疗所需目录内药品可以在定点零售药店按照有关规定直接购买，纳入城镇居民基本医疗保险报销范围。第二十三条符合本市规定的医疗救助条件的参保人员，可在享受城镇居民基本医疗保险待遇的基础上，向民政部门申请医疗救助。第二十四条参保人员患有特殊病在门诊就医和按照规定设立的家庭病床，享受本规定确定的住院医疗费报销待遇。特殊病的管理办法另行制定。第二十五条参保人员发生的下列费用，不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围：（一）普通门诊医疗费用；（二）在非定点医院住院费用；（三）不属于

31、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付范围内的费用；（四）因无证驾驶或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无效牌证车辆、酒后驾驶肇事而发生的医疗费用和打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用；（五）自杀、自残所发生的医疗费用；（六）在境外和国外发生的医疗费用；（七）因医疗事故和其他责任事故造成伤害和后遗症的医疗费用；（八）国家和本市规定不予支付的其他费用。第二十六条本规定实施后迁入本市的非农业户籍居民，应当符合规定的条件，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。第二十七条参保学生在结算年度内毕业，就业后应当参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工基本医疗保险待遇。第二十八条

32、参保人员死亡、迁出本市的，其缴纳的基本医疗保险费不做退费处理。第六章管理服务第二十九条参保人员在已经实行联网结算的定点医院发生的住院医疗费用，按照联网结算管理的有关规定办理。参保人员在尚未实行联网结算的定点医院发生的住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。社会保险经办机构应在规定的时间内结算完毕，并按规定支付报销的医疗费用。社会保险经办机构在经办工作中应当尊重和维护参保患者的疾病隐私权。第三十条城镇居民基本医疗保险实行定点医院与定点零售药店管理，具体管理办

33、法比照城镇职工基本医疗保险定点医院和定点零售药店管理规定执行。定点医院应尊重参保人员的知情权，在使用和提供自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先征得患者同意，并应提供每日医疗费用明细清单，方便患者了解费用情况。第三十一条参保人员住院时，应持市劳动保障行政部门制定的社会保障卡和相关证件，到本市定点医院就医。社会保障卡和相关证件的管理办法另行制定。第三十二条社会保险经办机构应当与定点医院、定点零售药店签订服务协议，并按规定实行科学的医疗费用结算办法。签订的服务协议和医疗费用结算办法应向劳动保障行政部门和财政部门备案，接受监督。第三十三条社会保险经办机构与定点医院、定点零售药店因履行、变更服务协议

34、发生争议的，由医疗保险争议处理机构调解处理。医疗保险争议处理机构由市劳动保障行政部门、财政部门、卫生行政部门、食品药品监管部门的代表和有关专家组成。办事机构设在市劳动保障行政部门。第三十四条建立城镇居民基本医疗保险诚信制度。参保人员、定点医院、定点零售药店和社会保险经办机构应当遵守市劳动保障行政部门制定的城镇居民基本医疗保险诚信建设标准，规范参与城镇居民基本医疗保险的行为，履行医疗保险诚信义务。第七章监督第三十五条参加城镇居民基本医疗保险的人员不得有下列行为：（一）将本人身份证明及医疗保险凭证转借他人就医；（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医；（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费

35、票据；（四）伪造、变造有关证明材料参加城镇居民基本医疗保险；（五）其他违反城镇居民基本医疗保险规定的行为。第三十六条定点医院或定点零售药店不得有下列行为：（一）允许或诱导非参保人员以参保人员名义就医；（二）允许使用城镇居民基本医疗保险基金支付应当由参保人员自己负担的医疗费用；（三）通过伪造、变造的手段将保健品、化妆品及其他用品纳入城镇居民基本医疗保险报销范围；（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料；（五）向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务；（六）转借pos机（服务终端）给非定点单位使用；（七）倒卖基本医疗保险票据；（八）不执行物价部门定价标准，造成城镇居民基本医疗保险

36、基金损失；（九）其他违反城镇居民基本医疗保险规定的行为。第三十七条劳动保障行政部门或者社会保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医院和定点零售药店谋取私利，造成城镇居民基本医疗保险基金损失的，按照有关法律、法规的规定依法追究其行政、经济和刑事责任。第三十八条参保人员、定点医院和定点零售药店对劳动保障行政部门的处理决定不服的，可依法向其上级机关申请行政复议或直接提起行政诉讼；对社会保险经办机构的经办行为不服的，可以向其上级劳动保障行政部门投诉。第八章附则第三十九条市劳动保障行政部门会同有关部门根据本规定制定实施细则和有关实施办法。第四十条本规定自2021年1月1日起施行。第三篇。河源市城

37、镇职工基本医疗保险规定河源市城镇职工基本医疗保险规定业经省医改领导小组批准，现印发给你们。市政府决定市直机关事业单位从今年5月1日起实施职工基本医疗保险，以后再逐步覆盖到所有企业。希遵照执行。第一章总则第一条为推进我市医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，促进经济发展，维护社会安定，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号，以下简称决定）和有关法律、法规，结合我市实际，制定本规定。第二条本规定适用于河源市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、乡镇企业等）机关、事业单位，社会团体，民办非企业单位，城镇个体及其职工。按属地管理原则，中

38、央、省及外地驻河源单位及其全部职工依据本规定执行。第三条市、县区社会保险部门主管职工基本医疗保险工作，负责本规定的具体实施。财政、卫生等有关部门按照职能分工，协同做好规定的实施工作。第四条全市城镇职工基本医疗保险实行统一政策、分开核算、分级管理。第五条实施职工基本医疗保险后，离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由当地政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险部门单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地政府帮助解决。职工直系亲属和大中专院校在校学生的医疗费用不列入职工基本医疗保险范围。第六条国家公务员在参加职工

39、基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另定。第七条企业在参加职工基本医疗保险基础上，可根据自身经济状况，为职工建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费一般控制在工资总额的4%以内，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经报同级财政部门核准后可列入成本。第八条事业单位职工医疗补助按以下办法确定。凡比照国家公务员制度管理的事业单位工作人员，执行国家公务员医疗补助政策；其它类型事业单位职工，由单位根据实际决定是参加国家公务员还是按企业办法建立单位补充医疗保险，所需费用按职工基本医疗保险费用来源渠道列支。第九条政府运用法律、行政、经济等手段保证职工基本医疗保险的征集和给付。第二章基本医疗

40、保险基金的筹集第十条职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位在发放工资时代扣缴。职工基本医疗保险费由各级地方税务机关统一征收。第十一条用人单位应缴纳的职工基本医疗保险费，按所属全部职工月工资总额（统计口径，下同）的6%计征。个人缴纳的基本医疗保险费，按本人月平均收入的2%计征。职工月平均工资收入超过当地职工月平均工资300%的部分，不计征基本医疗保险费，低于当地职工月平均工资80%的，按当地职工月平均工资的80%计征。第十二条国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），由企业再就业服务中心按照当地上年度职工月平均工资的60%为基

41、数计缴。失业人员领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费，按广东省失业保险规定第二十二条执行，属于单位缴纳的部分，由失业保险基金支付，属于个人缴纳的部分，从本人领取的失业保险金中扣缴。第十三条退休人员、二等乙级以上伤残军人个人免缴基本医疗保险费。第十四条用人单位缴纳的职工基本医疗保险费按原经费渠道列支。职工个人缴纳的基本医疗保险费在个人所得税前列支。第十五条用人单位和职工必须按规定缴纳基本医疗保险费，发生欠缴的，该单位职工及退休人员从次月1日起暂停享受基本医疗保险待遇（职工个人账户余额可继承使用），直至用人单位补足拖欠的职工基本医疗保险费（含逾期利息）和滞纳金，方可恢复享受基本医疗保险待遇。补

42、缴期间所发生医疗保险报销额，原则上不得超出单位补缴的职工基本医疗保险费总额。职工基本医疗保险费不得减免。第十六条单位破产、终止或因其他原因中止经营进行清产核算时，清算人必须通知当地社会保险部门，将其欠缴的职工基本医疗保险费按工资同等顺利一次性清偿。分立、合并（兼并）单位应承担原单位的职工医疗保险责任。第三章统筹基金与个人账户第十七条职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合。第十八条职工基本医疗保险统筹基金（下称统筹基金）属社会共济基金，是用人单位缴纳的职工基本医疗保险费扣除划入职工个人账户的部分（包括统筹基金的利息收入，收取的滞纳金，各方资助和其他合法收入）。第十九条个人账户属职工个人

43、所有，包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和从用人单位缴费中按职工不同年龄段划入的基金。按职工年龄段划入标准是。35周岁以下职工为本人工资收入的1%，36周岁至45周岁的职工为本人工资收入的1.2%，46周岁至退休前的职工为本人工资收入的1.5%。退休人员个人账户按当地上年度职工月平均工资的3.5%，逐月从用人单位缴费中划入。第二十条为照顾退休人员和年龄较大的职工，有条件的单位在初次参保时可为退休人员和45周岁以上的职工提供一次性医疗补助金，记入其个人账户。补助标准为：45周岁至退休前的职工为当地上年度职工平均工资的1%，退休人员为当地上年度职工平均工资的1.5%。第二十一条统筹基金和个人账

44、户使用范围按住院和门诊医疗费用划分。统筹基金用于支付起付标准以上、最高限额以下、职工按规定个人负担一定比例后的住院费用；个人账户主要用于职工日常门诊医疗费用，也可用于支付住院费用的自付部分。第二十二条统筹基金与个人账户分开核算、分开管理，互不挤占。个人账户将统一使用ic卡管理。第四章职工患病就医及基本医疗保险待遇第二十三条用人单位和职工从参加职工基本医疗保险，并按规定缴纳基本医疗保险费的次月起，职工享受相应的基本医疗保险待遇。职工基本医疗保险保障水平依据各地社会生产力发展水平及各方面承受能力确定。第二十四条职工（含退休人员，下同）患病就医，必须符合基本医疗保险条件，才能享受基本医疗保险待遇。下

45、列情况之一的，不得享受职工基本医疗保险待遇：（一）职工基本医疗保险范围以外的医疗服务；（二）不按本规定要求的就医行为，如非急诊未经社会保险部门批准不到定点医院就医，不合符转院规定等；（三）属其他责任人应承担的责任，如交通事故、医疗事故、工伤事故、女工生育等；（四）属个人行为不当、违法乱纪发生的医疗费用，如打架、酗酒、吸毒等；（五）其他不属于职工基本医疗保险应承担的责任。第二十五条职工患病在门诊（含挂家庭病床）就医的，医疗费用先从个人医疗账户基金中支付，个人账户基金用完后，由职工自付。在急诊科（室）急诊，不需留院观察和急诊抢救发生的医疗费用，按门诊医疗费用结算方法付费。第二十六条居住本地的职工患

46、病，确需住院治疗的，必须凭定点医院开具的入院通知书，用人单位证明，经当地社会保险部门批准后，在定点医院就医（急诊的，应在住院的三天内补办手续，遇节假日顺延）。第二十七条职工需市（或县）外转院、或出差、探亲、旅游期间在异地住院的，必须按基本医疗保险有关规定进行审批或审核。其医疗费用先由用人单位或由个人垫付，出院后凭住院证明、住院费用清单和有关资料（临时在外就医的需有急诊证明）到社会保险部门办理基本医疗费用报销手续。第二十八条长期在外地工作的职工或退休后在异地居住的退休人员，应按方便就医的原则在当地选择二间公办医院作为定点医院，并报社会保险部门核准。门诊医疗费用实行包干使用，住院医疗费用按本市规定

47、的住地结算办法报销。第二十九条职工患病住院，必须严格遵守国家、省、市规定的基本医疗保险用药目录、基本医疗保险治疗项目、基本医疗保险医疗服务设施标准的规定和办法。第三十条职工患病住院治疗，统筹基金支付医疗费用标准按以下办法确定：（一）职工本次住院统筹基金起付标准为。一级医院350元，二级医院2000元，三级医院700元（每次住院医疗费用在起付标准以下的由个人账户支付或个人自付）；年度统筹基金支付职工住院医疗费用最高限额为20000元。（二）职工住院医疗费用在统筹基金起付标准以上、最高限额以下的个人负担医疗费用，按下述分段计算，累进相加的办法确定：起付标准以上、20000元以下部分，统筹基金支付80%，个人负担20%；20000元以上、00元以下部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；00元以上、20000以下部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。退休人员每段个人负担比例比在职职工低5个百分点。转往市外医院或异地住院的，其个人负担医疗费用比例在上述基础上每段相应增加5个百分点。各县区