浅谈生育保险和医疗保险合并的影响与实施_2.docx

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1、浅谈生育保险和医疗保险合并的影响与实施医疗与生育保险医疗保险的狭义概念；针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。医疗保险的分类；保人的收入、医疗费用的负担方式、医疗服务提供、其他。改革时期产生矛盾的主要原因；1.随着计算机、基因分险的概念由政府职介本医疗服务、大多数举办的医疗保险事病种的住院治疗以业，通过税收形式筹及必要的药品费用5.集医保基金，并采用对参保人医疗保障国家财政预算拨款的一般分两种模式：直1.性质：社会医保、商业医保2.待遇层次：基本医保、补充医保3.参保对象：职工医保、中小学生医保、农民医保4.保险范围：综合医保、住院医保、病种医保组织管理社会医保由政府承办，借助经济、行政和法律手

2、段强制实施并进行组织管理。医疗保险具有的两大特点风险共担和补偿损失医疗保险的主要功能。1.保障劳动者身心健康，减轻经济负担2.促进生产力发展3.促进卫生事业健康发展4.促进社会公平5.提高全民健康意识形成有效的医疗保险需求必须具备的三个条件；1.源于对自己生命安全和健康保障的需要2.商品经济下，保险机构与参保人之间是一种商品经济关系3.医保需求者所投保的标的物必须符合医保机构的经济技术需求，及参保人想投保的险种必须与保险机构所设计的险种吻合影响医疗保险需求的因素疾病风险、医疗保险的价格、参析等高科技在医学中形式将医疗保险资金接向病人提供免费的运用，医学技术出现分配给医疗机构，并或部分免费得医疗

3、了突飞猛进的发展，成向国民提供免费或低服务，或病人先行垫本相应提高。2.出生率收费的医疗服务。主付然后由社会保险下降、死亡率降低和人要特征：1.面向全体机构予以补偿。社会口预期寿命延长等因国民提供免费或低收医疗保险的优点缺素加速了人口结构老费的医疗服务，体现点：有限共担，社会龄化的进程。3.随着人公平性和福利性2.卫互助共济性强，医疗民生活水平的改善，人生行政部门直接参与保险机构采取契约们的健康需求普遍提医疗服务的规划、管的方式促使医药服高。4.传统的医疗保险理、分配和提供，基务提供者提供的优体系导致医疗服务供金全额预算形式下拨质医疗服务，对控制需双方缺乏费用意识，政府举办的医疗机医疗费用的过

4、快增造成医疗保险基金浪构。3.医疗保险基金长较为有效。典型国费和支出结构不合理，绝大部分来源于国家家：德国。医疗蓄医医疗保险基金利用效财政预算4.卫生资源疗保险的概念依据率低下。各国采取的主的配置具有较强的计法律规定，强制性要要改革措施；1.多渠道划性，市场机制基本求雇主、雇员缴费建增加医疗保险基金收不起调节作用5.保障立以个人或家庭为入。2.加强需方控制，水平比较高典型国单位的医疗储蓄账建立医疗费用分担机家：英国社会医疗保户，用以支付日后家制。3.加强供方控制，险的概念：国家通过庭成员患病所需的而且控制手段日趋多形式强制实施，由雇医疗费用。特征：1.样化。各国节约医主和个人按一定比例要求有收

5、入的国民疗费用各国纷纷对医缴纳保险费，建立社在年轻时就要为其疗保险制度进行改革，会医疗保险基金，支终生医疗需求储蓄核心是提高医疗卫生付雇员医疗费用的一资金2.强调个人自资源的利用率通过强种医疗保险制度。社我保障意识和责任，调这种做法的典会医疗保险的特征：保持医疗消费水平型国家是英国。通过强1.通过法律强制参保与国家经济发展相调全科医生在整个医和筹集医疗保险基金适应3.政府的责任疗保健体系中“守门2.由医疗保险机构统主要是组织实施，并人”地位，控制医疗费一筹集、管理和使用，保证个人医疗储蓄用，减少医疗浪费，提不以盈利为目的3.原基金保值增值。4.高初级卫生保健的质则是以收定支，力求患者可以根据自

6、己量和优化资源配置，从当年收支平衡，一般的经济支付能力自而提高整个医疗保健没有积累4.提供医疗主选择医疗服务项体系质量。国家医疗保服务内容一般包括基目。主要国家：新加坡商业医疗保险的概念、是有商业保险公司承办，以盈利为目的的一种医疗保险形式，其筹资不是强制性的，而是由头豹纹自愿选择保险项目，并交纳相应的保险费，数自愿保险。主要特征1.社会人群自愿投保，共同分担有意外事故所造成的经济损失2.保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，履行责任义务3.医疗保险作为一种特殊服务，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会不同需求开展业务4.出一些非盈利的保险组织外，大多数医疗保险击缶一盈利为目的。我国医

7、疗保险制度包括的两相部分；公费医疗制度和劳保医疗制度公费医疗制度1952年建立起来的。1998年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，明确了医疗保险制度改革目标任务、基本原则、政策框架，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工基本医疗保险制度。编织我国城镇职工医疗保险制度建立进入全面发展阶段统筹基金主关系：变现为接受服保险系统中的被保要用于支付大额和住务、提供服务、支付险人，即投保人。医院医疗费用，个人账户服务费用3.医疗服务疗保险参保人地位：主要支付小额和门诊提供者与保险人关主体地位医疗保险医疗费用，统筹基金支系：为被保险人确定参保人主

8、要表现：1.付时，要按照“以收定服务项目，支付服务在费用一定情况下，支，收支平衡”原则，费用以及对服务质量参保人抵御疾病的根据各地实际情况和进行监督4.政府与保情况、健康状况以及基金承受能力，确定起险系统其他三方的关他们对保险方案满付标准和最高支付限系：政府对保险人、意程度，是衡量和评额，起付保准原则上控被保险人、医疗服务价一种医疗保险制制在当地职工平均工提供者的管理与控度或方案的最根本资10%左右，最高支付制。医疗服务提供者标准2.参保人是医限额原则上控制在当与保险人的关系的主疗保险资金的主要地职工年平均工资4要表现保险人为被保来源，是医疗保险市倍左右。起付线以下医险人确定服务项目，场中的买

9、方，同时又疗费有个人账户支付，支付服务费用以及对是医疗保险资金的不足部分有个人自付。服务质量进行监督影消耗者，他们在医疗起付线标准以上，最高响因素：服务范围大保险资金筹集和支支付限额以下，由统筹小、项目多少及费用付过程中的行为，对基金支付，但个人也要支付等等。医疗保险保险的效果和效益负担一定比例。超过最机构的概念；在医疗影响重大。医疗保险高支付限额以上的费保险活动过程中负责参保人按职业分类用，不再由统筹基金支医疗保险费用筹集、的种类。1.经济收入付，而是通过企业补充管理、支付等业务组分类：2.按职业分医疗保险，公务员医疗织，及医疗保险系统类：企业工人雇员、补助，商业医疗保险等中的保险人医疗保险

10、政府公务员、自我雇途径解决。医疗保险系机构主导地位的主要佣者、农民、部分特统的概念是由相互作体现；1.医保机构是殊人群3.按年龄分用相互依存的若干因医保资金的控制者2.类：4.按健康状况分素组合而成，具有特定医保机构是医保活动类医疗服务提供者功能并处于一定环境的监督管理者医疗保的狭义概念；保险公的有机结合体。医疗保险机构的任务。1.参司需要支付其服务险系统的构成；由参保与制定政府医保法费用的各类与治疗人群、医疗保险机构、规、政策和计划2.筹疾病有关的医疗、护医疗服务提供者、有关集医保资金3.保证医理、药剂等服务提供政府部门医疗保险系疗保险服务的提供4.者，包括个人和机统中各方的关系；1.支付被

11、保险人的医疗构。医疗服务提供者保险人与被保险人关费用5.对医疗服务的的构成；门诊和医院系：变现为收取保险提供者和被保险人的服务组织；医药机费、组织医疗服务、支监督和控制6.医疗保构；急救医疗机构；付医疗费用等2.被保险基金的管理医疗保护理机构；康复及疗险人与医疗服务机构险参保人概念：医疗养机构。开业医师任务：应用综合性医疗技术，为居民提供常见病诊治，将疑难病人推荐、转送到医院，以及提供预防保健等综合性医疗服务。开业医师主要特点：直接和居民解除，常常到病人家中进行服务，又称为家庭医生。双方负担原则；统一费率原则。医疗保险基金的六个筹资渠道；国家投保、单位投保、个人投保、医疗保险管理机构罚没的滞纳

12、金、医疗保险基金的利息及投资收益，其他等我国政府在城镇职工基本医疗保险中的责任。1.会保障制度的国家一般采取税收模式来筹集社会保险资金如英国，实行非普惠制社会保障制度的国家则一般采取保险费模式来筹集社会保险资金，如新加坡。实行现收现付模式社会保险制度国家，既有采位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以以县（市）为统筹单位。职工个人以本人工资收入作为缴费基护理机构的概念。为病人提供专业医学护理和卫生保健为主，以提供一定医疗和生活服务为辅的医疗机构，包括护理院、社区护理中心、家庭护理部门等机构政府在医疗保险中的作用；1.设计

13、和规范医疗保险市场2.促进和协调医疗保险市场的发展3.监督和控制医疗保险市场的运行4.参与医疗保险市场并弥补其不足医疗保险行政管理体制的三种模式政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式典型国家德国法国社会保障部门主管模式，中国卫生部门主管模式：英国、加拿大、瑞典、新西兰积极前苏联和东欧国家国际上医疗保险的两类筹资原则；受益原则，支付能力原则我国基本医疗保险筹资必须遵行的原则；与生产力发展水平相适应原则；用人单位与职工国家作为国家公务员取保险费模式社会保数，用人单位以在职的雇主，为他们缴纳规险制度的国家，则无职工工资总额作为定的基本医疗保险费一例外采取保险费模缴费基数。国有企业2.国家财政

14、为社会保式筹集社会保险资下岗职工的基本医险经办机构拨付管理金。医疗保险费测算疗保险费，包括缴费经费3.对国家公务员的基本原则；充分保单位和个人缴费，均按规定给予医疗补助障原则；收支平衡原由再就业服务中心4.对离职人员、老红军则；防损原则；相对按照当地上年度职等特殊人员给予医疗稳定与绝对变动原工平均工资的60%为补助5.对职工基本医则；经济可行性原基数缴纳。职工个人疗保险基金免征税费则。在医疗保险中补缴费及社会保险经6.企业缴纳的基本医偿医疗费用的基金一办机构或税务部门疗保险费在税前列支般应占整个医疗保险按照职工本人工资7.特殊情况下对医疗基金的80%-90%风险收入的一定比例手保险基金的补助8

15、.对储备金的概念是保险脚的用于职工基本特殊行业允许建立补机构用于对异常损失医疗保险的款项。我充医疗并允许在福利进行赔偿和给付的费国城镇职工基本医费中列支医疗保险的用。城镇职工基本医疗保险制度规定个筹资模式；统筹分摊模疗保险制度实行社会人不许缴纳基本医式、预期分摊模式、混统筹和个人账户相结疗保险费，职工个人合式社会统筹与个人合，是总结我国医疗缴费一般从本人工帐户结合的结构的两保险制度改革试点的资收入的2%起步，职个方面；一方面在一定经验，借鉴国外医疗工个人缴纳的基本区域内的社会群体中保险制度的成功做法医疗保险费由用人“横向”筹措医疗基提出来的，是一项重单位代为扣缴。退休金，费用共济，风险分要的制

16、度创新。所谓人员非人不需要缴担另一方面，保险费中社会统筹，就是社会纳基本医疗保险费。一部分进入个人账户医疗保险基金在统筹企业单位缴费列支“纵向”积累，以劳动地区内统一筹集、统渠道的相关内容；按者年轻力壮时积累的一管理、统一调剂、照企业财务通则储备金弥补年老体衰统一使用。缴费的主和企业会计制度时的缺口，自行缓解后体和统筹的层次；主规定，企业单位缴纳顾之忧。实行普惠制社体：城镇所有用人单的基本医疗保险费，在职职工的缴费列支职工福利费，企业退休人员的缴费列支劳动保险费。征收基数；的调节作用主要有哪些。1.影响医疗服务提供者提供服务内容2.影响医疗服务提供者服务单元付费。按概念；是指保险人按病种付费。

17、总额预医疗保险合同对被付。医疗保险费用审保险人所承担的责核的范围；1.对医疗任和内容商业保险用人单位缴纳的保险费以上年或上月本单位在职职工工资总额为基数征收，个人缴费以上年或上月本人的工资收入为基数统筹基金的来源；主要是用人单位缴纳的一部分基本医疗保险费，还包括统筹基金利息收入，上级补助收入，夏季上解收入，财政补贴和其他收入。医疗保险待遇支付制度的概念；以社会上的法人和自然人通过一定方式共同统筹基金，形成医疗保险基金，专门用于对参保人因疾病支付医疗费用所造成的经济损失给予一定补偿。医疗保险待遇支付的原则；以收定支，收支平衡；成本效益原则；权益与义务对等原则；按时、足额、合理原则医疗保险待遇支付

18、的作用；1.对被保险人医疗需求行为调节作用2.对医疗服务提供者医疗行为的调解作用3.对医疗保险医疗费用指出的控制作用4.对医疗卫生资源配置的调解作用医疗保险待遇支付方式对医疗服务提供者的医疗行为的积极性3.影响医疗服务提供者的审核2.的保障范围的四个服务日供着对追求医对参保人就医情况的特征；1.商业医疗保学科技进步的兴趣起审核3.对特殊项目的险的保障范围以治付线法的概念及三种审核4.对支付责任的疗性医疗服务为主，类型；起付线法又称扣审核5.对服务质量的一般不提供预防性除法，是指参保人发生审核常见的不合理、医疗服务2.商业医医疗费用后，首先自付不正当就医行为有哪疗保险的保障范围一定额度的医疗费用

19、，些1.要求不必要特殊内，疾病风险的概率超过此额度标准的医检查，如一些高新的相对比较容易测算疗费用才由医疗保险检查项目2.选择超标并往往是人群中分经办机构支付。三种类准的医疗服务项目和先概率相对比较小型：年度费用起付线治疗方案、贵重药品的疾病，而对大多数法；单次就诊起付线3.小病大养，无病拿人群中的常见病、多法；单项目费用起付线药4.借证就医，冒名发病不提供保护3.法另四种支付费用方就诊对需方、供方采商业医疗保险的保式的概念；1.最高保险取的费用控制措施要障范围有明显界限，限额法是指医疗保险点；对需方采取费用每一险种内保险的经办机构为参保人支控制要点：费用分担；病种有严格的限定，付医疗费用达到

20、一个确定医疗保险的保障而且特别强调每一规定额度不再支付了。范围；其他对供方采险种的最高偿付额2.最高自付限额法指取费用控制要点：医度4.商业医疗保险被保险人在一定时间疗费用的支付方式；如果没有特别政府内自付的医疗费用达对医疗服务提供者进委托，一般不承认社到一定额度后，就不再行选择，引入竞争机会义务确定医疗保自付应该自付的医疗制；强调全科医生在险保障范围的原则费用。3.共付法又称按整个医疗保险体系中公平性原则，经济可比例分担法，是指无论“守门人”地位。控供原则，适宜性原发生多少医疗费用，参制医疗费用，减少医则，成本-效益原则。保人和医疗保险经办疗浪费，提高初级卫简要回答基本医疗机构各自按一定比例

21、生保健的质量和优化保险实行定点医疗共同负担费用，分担比资源配置，哦那个人机构管理的意义；1例可以恒定，也可以随提高整个医疗保健体医疗保险实行定点医疗费用递减或递增。系的质量；数量控制；医疗机构管理有利4.混合法：将上述多种加强对医疗机构的监于保护投保者的医费用分担方式综合在督管理数量控制的两疗消费权益。2有利一起应用的支付方法。个方面。一是限制医于医疗服务提供者经办机构支付费用的生数量；二是限制医提高医疗服务质量。主要方式（要点）；疗设施和设备的数量3有利于医疗服务按服务项目付费。按医疗保险保障范围的系统内部的公平竞争。完善医疗服务市场。对医疗服务提供者进行选择的方法（掌握每种方法的概念）；专

22、家评议法；由医疗保险经办机构组织有关医疗、管理、经济、保险等方面的专家，依据医疗服务提供者的选择标准对医疗服务提供者进行检查考核、比较分析，从而做出选择。民意评议法；由公众对医疗服务提供者进行评议的方法招标法；医疗保险经办机构公开其所要求的医疗服务提供标准，选择能达到这些标准二医疗费用较低者。综合评分法。一种定量的选择放法各级劳动保障部门在定点医疗机构管理中的职责。纵向：1.劳保部汇通财政，卫生等部门组织制定城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法2.各省劳动保障行政部门根据城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法，组织卫生等欧冠部门制定具体的实施意见3.统筹地区劳动保障行政部门要制定

23、参保人员在不同等级的定点医疗机构的就医的转诊、转院管理办法横向上：1.定点医疗机构的审查、确定实行政事分开2.定点医疗品所发生的费用，先人员和退休人员。职机构的管理与监督行由职工给付一定比例工大额医疗费用补政与经办职责侧重不后，再按基本医疗保助的实施条件必须同。在定点管理中必须险规定的标准给与支参加城镇职工基本对定点零售药店提出付。简答确定基本医医疗保险社会医疗的严格资格条件一是疗保险诊疗项目的基救助制度的特点公定点零售药店首先要本原则考虑临床诊益性；筹资方式的社符合行业规范管理应断、治疗的基本需要；会性；救助对象的广具备的资格；遵守中兼顾不同地区经济状泛性；社会医疗救助华人民共和国药品管况和

24、医疗技术水平的的主要形式一是提理法及有关法规，有差异；科学合理；方供社会医疗救助健全和完善的药品质便管理。我国多层次金，给救助对象以经量保证制度，能确保供的医疗保障体系包括济补偿；二是指定专药安全，有效和服务质哪些。城镇职工基本门医院为贫困人口量；严格执行国家、省、医疗保险、补充医疗提供免费医疗服规定的药品价格政策，保险（公务员医疗补务。三是发放医疗经物价部门监督检查助、职工大额医疗费券。我国的生育保险合格。二是定点药店为用补助、企业补充医待遇主要的三个方城镇职工基本医疗保疗保险、商业医疗保面一是生育医疗费险提供服务应具备的险）、社会医疗救助享用，包括检查费、接资格和条件。受公务员医疗补助的生

25、费、手术费、住院纳入医疗保险药人员范围1.符合国费和药费。以及计划品目录药品的基本条家公务员暂行条例生育手术费二是产件，一是医疗保险药和国家公务员制度假期间的生育津贴品目录的范围和水平实施方案规定的国（产假工资）三十产要与基本医疗保险基家行政机关工作人员假，国家规定的正常金的承受能力相适应和退休人员2.经人事产假期限为90天生二是要充分利用公费部或省、自治区、直育保险的特点享受医疗在药品管理方面辖市人民政府批准依生育保险待遇人群的工作基础，与原公费照公务员制度管理的相对比较窄；个人不医疗的水平大体相当。失业单位的工作人员缴纳保险费；具有计三是医疗保险药品目和退休人3.经中共中划性和时间性。简要

26、录的评审要制度化、央组织部或省、自治回答生育保险的基规范化、科学化四是制区、直辖市党委批准本原则。生育保险待定医疗保险药品目列入参照国家公务员遇要与国家经济发录的过程要公开、公制度管理的党群机展水平相适应的原正。基本医疗保险基金关，人大，政协机关，则；公平与效率、权对药品费用的给付原各民主党派和工商联利与义务对等的原则1.使用“甲类名录”机关以及列入参照国则；生育保险基金收的药品所发生的费用，家公务员管理的其他支基本平衡的原则。按基本医疗保险的规机关单位工作人员和实事求是，坚持科学定的标准给予支付2.退休人员4.审判机发展的原则早在使用“乙类名录”的药关、检查机关的工作1919年，国际劳工组织

27、提出了第三号公约生育保护公约，这是有关生育保障的第一个国际标准。我国生育保险制度的建立主要以1951年2月26日政务院颁发的中华人民共和国劳动保险条例为代表，财政直接供款的国家，将社会保险财政纳入国家财政预算2.采取完全累积式或国家财政仅体现免税优惠的国家，则均采取将将社会保险财政与国家财政完全分离的单独管理模式。3.部分现收现照资金来源，医疗保仍需负担一定的医险的筹资模式可以分疗费用，目的是增强为一般税收模式、专个人费用意识，减少项税收模式和医疗保医疗费用的不合理险费模式三类。2.缴支出。需要个人自付费主体和比例：城镇的费用有：a.参保人所有用人单位，包括员应在基本医疗保企业、机关、事业单险

28、定点医疗机构就位、社会团体、民办医，购药，也可持处这是我国社会保险制度在全国范围内建立的标志。其保障对象主要是为女工人和女职员。我国生育保险制度建立于20世纪50年代初，法律依据是中华人民共和国劳动保险条例我国生育保险制度的实施范围；包括城镇企业及其职工。企业包括国有、集体、私营、外商投资、股份制等企业。简要回答生育保险制度改革的意义维护妇女平等就业权利起到重要作用；保护女性劳动力的特殊需要；维护家庭、社会稳定的组成部分；缓解企业之间生育费用负担不均衡的矛盾，为企业平等参与市场竞争创造了条件；有利于计划生育国策的落实和优生优育工作。生育保险基金的筹集模式：现收现付式、完全积累式、部分现收现付式

29、、部分积累式，我国采取现收现付模式。1.采取现收现付式和国家付制国家或这些国家非企业单位及其职方到定点零售药店社会保险制度中的部工；用人单位缴费率外购药品。b.参保人分项目，即采取部分累一般控制在职工工资员所发生的医疗费积式国家，则主要选择总额的6%左右，职工用必须符合基本医社会保险财政与国家个人缴费率一般从本疗保险药品目录，诊财政适度融合型模式。人工资收入的2%起疗项目、医疗服务设正常产假为90天，其步。3.用人单位缴费施标准范围和给付中产前假期15天，产列支渠道：1.行政单标准，才能由基本医后假期为75天，难产位：“经常性支出”的疗保险按规定予以的，增加产假15天。“社会保障费”2.事支付

30、。c.对符合基本若系多胞胎，每多生育业单位：“事业支出”医疗保险支付范围一个婴儿增加产假15的“社会保障费”支的医疗费用，要区分天。出3.企业单位：劳动是属于统筹基金支改革的基本原则（论述保障费付范围还是属于个要回答完整）；1.基本论述基本医疗保险费人账户支付范围。水平。是指基本医疗保用结算管理的重点1.险的保障水平要与我要确定基本医疗保险国社会主义初级阶段基金的支出总量和预的生产力相适应，2.定各定点医疗机构的广泛覆盖。是指保障范定额。2.要针对不同围要覆盖城镇所有用的付费方式完善管理人单位和职工3.双方防范措施。3.要加强负担。是指基本医疗保基本医疗保险费支出险费由用人单位和职的管理与审核。4.要工双方负担4.统账结规范结算程序，简化合。是指基本医疗保险结算期限，提高社会实行社会统筹和个人化管理水平。账户相结合基本医疗保险中的个了解统筹基金的支付人自付为重点掌握部范围的相关内容。1.分，可作为案例题考。筹资模式：医疗保险的1.第一次付费：工资筹资模式大致可以分收入的2%左右缴纳医为统筹分摊式、预期分疗保险费2.第二次付摊式和混合式三类；按费：发生疾病时个人