泊头市城镇居民基本医疗保险_4.docx

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1、泊头市城镇居民基本医疗保险泊政字202146号泊头市人民政府实施方案的通知各乡镇人民政府、街办处，工业区管委会，市政府有关部门：二九年十一月五日第一章总则第一条为进一步健全医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发202120号）和河北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见（冀政202199号），结合我市实际，制定本实施方案。第二条城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合，重点解决住院与门诊大病医疗费用，不建个人账户。第三条城镇居民基本医疗保险实行属地管理，由市级统筹。第四条城镇居民基本医疗保险，坚持低水平、广覆盖原则；

2、坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。第二章参保范围第五条凡具有我市城镇户口，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。大、中小学就读的学生（包括中专、技工学校、职业技能学校和幼儿园）可按学籍自愿参加城镇居民基本医疗保险。第六条在校大学生按属地原则参加居民医疗保险。第七条参加新型农村合作医疗的城镇居民不得同时参加城镇居民基本医疗保险。凡符合参加城镇居民基本医疗保险的，可中断农村合作医疗而加入城镇居民基本医疗保险。第三章筹资水平和补助标准第八条18周岁以下非在校城镇居民、在校大学生、中小学学生（包括中专、职业高中、技工学校和幼儿园）、学龄前儿童，医疗保险缴费标

3、准为每人每年125元。其中，个人缴纳20元，财政补助105元。低保对象或重度残疾的学生、儿童、18周岁以下非在校城镇居民个人不缴费，由财政全部负担。第九条18周岁以上（含18周岁）参保居民筹资标准为345元。其中，18-60周岁参保居民，个人缴纳240元，财政补助105元。60周岁以上参保居民（含60周岁），个人缴纳200元，财政补助145元。低保对象和重度残疾个人不缴费，由财政全部负担。第十条医疗保险经办机构将参保居民人数和财政补助金额，于每年的12月底前报市财政部门，财政部门于下年3月份将补助金额拨付到城镇居民基本医疗保险财政专户。第十一条中央财政对每个参保居民补助标准为每人每年40元，省

4、财政补助标准为每人每年50元，沧州市财政补助标准为每人每年5元。我市对城镇参保居民按不低于10元的标准给予补助，60周岁以上参保居民我市再补助40元。第十二条有条件的用人单位可以对其职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。第十三条城镇居民基本医疗保险缴费标准和财政补助标准需要调整时，由市劳动和社会保障部门会同财政、卫生等部门提出具体方案，报市人民政府批准。第四章参保登记第十四条大、中小学学生（包括中专、职业高中、技工学校和幼儿园）由所在学校统一组织办理参保手续。在校大学生、符合参保条件的居民，持户口簿、居民身份证等有效证件，到户籍所在社区劳动保障服务站办理参保手续，乡镇居住的城镇居民

5、和非农业户口的中小学生到其乡镇劳动保障服务站办理参保手续。下列人员需持民政或残联部门出具的有效证明材料，到医疗保险经办机构直接办理参保手续：（一）重度残疾的学生和儿童；（二）享受低保的城镇居民和丧失劳动能力的重度残疾人。第十五条参保居民的家庭中，符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员必须同时参保。第十六条参保居民要在每年10-12月份进行参保登记，每年12月20日前一次性足额缴纳本年度医疗保险费。逾期不缴的视为中断，当年度不再办理参保，待下一年度再重新参保。第五章医疗保险待遇第十七条城镇居民基本医疗保险范围包括住院和门诊大病（癌症放化疗、尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗、学生儿童还包括意外伤害住

6、院治疗）所发生的医疗费用。第十八条参保居民住院医疗费用实行起付标准线和最高支付限额制度。起付标准线以下的医疗费用由个人负担。起付标准线根据医疗机构的不同等级确定：本市一级定点医疗机构为300元，本市二级定点医疗机构为600元，三级定点机构机构及外转为900元，一个年度内多次住院的，每次住院起付标准金递减150元，直至为零。成年居民每人每年最高支付限额为30000元，大、中小学学生、儿童及18周岁以下居民每人每年最高支付限额为50000元。第十九条起付标准以上、最高支付限额以内的住院和门诊大病医疗费用的支付，根据定点医疗机构的地域不同，按不同比例支付。具体标准为：（一）市内一级定点医疗机构医保范

7、围内为70%（二）本市二级点医疗机构医保范围内为60%（三）转泊头市外定点医疗机构医保范围内为50%第二十条缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费满5年以上的，缴纳城镇居民基本医疗保险费年限，每增加一年，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例提高0.5%，但累计最高不超过10%。参保居民中断缴费的，按新参保人员重新计算缴费年限。第二十一条参保居民患门诊大病（癌症放化疗、尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗），需要门诊治疗的，应持本人医疗保险证、卡和二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病例复印件及相关检查、化验报告单，报医疗保险经办机构，经认定后，领取城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证，方可享受

8、有关待遇。患门诊大病居民每年个人先负担1000元起付费用，报销比例参照本市二级定点医疗机构住院有关规定执行。第二十二条城镇居民符合城镇职工参保条件时，应参加城镇职工基本医疗保险，城镇居民与城镇职工缴费年限不连续计算。第六章医疗服务管理第二十三条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要住院时，应当在医疗保险经办机构现定点医疗机构中选择就医，按照河北省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和标准及有关规定执行。遇有重病或疑难病症，可聘请外地专家前来救治。确因技术力量和设备条件不足需向市外转诊、转院治疗的，须由定点医院办理转诊转院手续，报市医疗保险经办机构审批。转

9、往外地住院治疗的，其医疗费用先由参保居民垫付，出院后凭医疗保险经办机构审批手续、诊断证明、费用明细清单汇总表、住院病历复印件和住院票据，在30日之内到医疗保险经办机构办理结算。第二十四条参保居民住院发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；（二）自杀、故意自伤、自残的；（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的；（四）交通事故、意外伤害（学生、儿童除外）、医疗事故等发生的医疗费用；（五）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；（六）按有关规定不予支付的其他情况。第七章基金管理第二十五条城镇居民医疗保险基金纳入财政专

10、户，实行收支两条线管理，单独建帐，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计制度。第二十六条城镇居民基本医疗保险基金按国家规定不征收各种税费。第八章部门职责第二十七条劳动和社会保障部门负责城镇居民基本医疗保险的实施和管理，下属医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险具体工作；财政部门负责财政专户补助资金的筹集和拨付；卫生部门负责对定点医疗机构的医疗行为进行监督，并加强社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；教育部门负责组织协调中小学生参加城镇居民医疗保险；公安部门负责参保城镇居民户籍认定；民政部门负责低保人员身份认定；残联负责丧

11、失劳动能力的重度残疾人员身份认定；发展改革、物价、审计、食品药品监督等部门按照各自工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。第二十八条加强医疗保险经办机构建设和医疗保险信息系统建设，增加经办业务人员，建立和完善管理运行机制。每个社区、乡镇劳动保障服务站配备1-2名城镇居民医疗保险专管员，实行社会聘用管理，街道（社区）、乡镇劳动保障站或学校参保人员按每人每年3元标准给予经办补助，列入同级财政。街道（社区）、乡镇劳动保障服务站负责辖区城镇居民参保工作，及时报送参保城镇居民有关信息，反馈参保居民有关情况。第九章附则第二十九条本方案由泊头市劳动和社会保障局负责解释。第三十条劳动和社会保障局可根据本方

12、案制定实施细则。第三十一条本实施方案自2021年01月01日起施行。城镇居民看病可报销医疗费沧州市市区城镇居民基本医疗保险实施细则解读（上）-日报新闻加入时间：2021-11-1021：28：09点击：70改革发展成果惠及更多人【细则明确】新华区、运河区、市经济技术开发区中具有城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民可以享受市区城镇居民基本医疗保险。【权威声音】新型农村合作医疗制度在全市的“全覆盖”，有效解决了我市农村群众“看病难、看病贵”的问题。但是，全市还有一部分人，他们既不符合参加新农合的条件，又没有参加城镇职工医疗保险，“看病难、

13、看病贵”现象依然存在。目前，全市约有.万城镇非从业居民未参加医疗保险。今年，市委、市政府把建立城镇居民基本医疗保险制度确定为年“改善民生十大工程”之一。市区城镇居民基本医疗保险制度的实施，就是落实市委、市政府要求的具体措施。凡具有市区城镇户籍的中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校和特殊教育学校）、托幼机构入托幼儿；在市区学校就读（以学籍为准）的农村户籍的中小学生、入托幼儿；周岁以下非在校少年儿童；周岁以上（含周岁）的非从业城镇居民（异地退休享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员除外）都将纳入城镇居民基本医疗保险保障体系。已参加城镇职工基本医疗保险并与用人单位解除劳动关系的人员，由

14、于健康状况无法就业或经济困难无力办理职工医疗保险续接的，也可以参加城镇居民基本医疗保险。市区规划范围内转为城镇户籍的城中村居民也将纳入市区城镇居民基本医疗保险参保范围。但已参加城镇居民医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工（含灵活就业人员）基本医疗保险或新型农村合作医疗。参保登记便民并严把审查关【细则明确】中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校和特殊教育学校）、入托幼儿由所在学校或托幼机构统一办理参保登记手续；其他城镇居民以家庭为单位，到户籍所在地街道（乡镇）社区劳动保障工作站办理参保登记手续。参保居民出生日期以户口登记为准；周岁和周岁居民参保的年龄计算截止到参保登记当年的月日；居民身份证上的

15、姓名、身份证号与户口簿不符的以第二代居民身份证为准。【权威声音】参保居民登记充分考虑了便民原则，但为了真正把好事办好，在登记时也将着力抓好“审查关”。因此，居民办理参保登记时需填写参保人员登记表，并要提供家庭户口簿原件（首页、本人页）及复印件份、居民身份证原件及复印件份、本人寸近期免冠彩色照片张。重度残疾（指经残联认定的伤残等级达到一级或二级的残疾人员）、低保对象、低收入家庭（指家庭人均年收入低于上年度本市城镇居民年人均可支配收入三分之一）周岁以上老年人，还需提供残联核发的中华人民共和国残疾人证原件及复印件份、民政部门核发的沧州市城市居民最低生活保障金领取证原件及复印件份、民政部门出具的低收入

16、家庭认定证明。街道（乡镇）社区劳动保障工作站对属于低保对象、重度残疾人员和低收入家庭周岁以上老年人身份参保的居民，还将在辖区内每年进行一次公示，公示时间为天，经公示无异议后，再按规定审定其缴费标准，接受群众监督。年全年办理居民参保手续【细则明确】城镇居民基本医疗保险费按年度一次性预缴。每年月日至月日为集中办理参保登记和下年度缴费期限。城镇居民基本医疗保险待遇支付期为缴费次年的月日至月日。居民参保缴费前发生的医疗费用医保基金不予支付。【权威声音】考虑到今年是启动市区城镇居民基本医疗保险的第一年，我们规定年月日至月日期间办理参保登记和缴纳年度医疗保险费的居民，自年月日起就可享受医疗保险待遇。同时，

17、我们还决定，年全年为居民办理医保参保手续，且凡是缴纳当年度医疗保险费的居民，自缴费的次月起享受医保待遇，真正把方便和实惠带给参保群众。同时，我们还充分考虑参保各类市区城镇居民的不同情况，哪怕工作量再大，也尽可能多地把方便让给群众。例如，对于中小学在校学生和入托幼儿的医疗保险费，我们规定由所在学校、托幼机构统一代收后到指定的银行网点缴纳；其他参保居民的医疗保险费，以家庭为缴费单位，按社区劳动保障工作站通知的缴费时间、缴费标准，携带户口簿或身份证到指定的银行网点缴纳。而对于缴费期之后出生的婴儿、缴费期之后户籍迁入本市的人员，我们也做了充分考虑，规定婴儿在出生日内办理户籍登记后，由家长持户口簿到户籍

18、所在地社区劳动保障工作站办理参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当年度全额医疗保险费的，自缴费次月起享受医疗保险待遇；在出生日后办理参保手续的，从缴费之日起个月后享受医疗保险待遇。对于缴费期之后户籍关系迁入本市人员，可在户籍迁入的下一年度参保。自己要求当年参保的，按缴费标准一次性缴纳当年度全额医疗保险费的，从缴费之日起个月后享受医疗保险待遇。此外，还们还决定，符合参保条件在当年缴费期未参保而在以后年度参保的，或者参保后中断缴费再次参保的，实行个月的医疗保险待遇等待期，等待期从下年度居民医保待遇支付期起始日开始计算。已缴纳居民医疗保险费的参保居民，出现因就业参加城镇职工基本医疗保险、参军、户籍迁出

19、本市、出国定居、死亡等情况，要在日内携带相关证明材料，通过劳动保障工作站到市医疗保险经办机构办理终止医保关系手续，且如果尚未进入待遇支付期，所缴纳的医保费用还予以退还。可以这样说，市区城镇居民基本医疗保险制度，最大限度地实现、维护、发展了参保群众的利益。但对医疗保险待遇等待期内和中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。基金筹集照顾老幼、低保对象及重度残疾人【细则明确】中小学阶段在校学生、入托幼儿以及周岁以下非在校少年儿童筹资标准为每人每年元，其中个人缴纳元，财政补助元。对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童，个人不缴费，由财政全额负担。周岁以上（含周岁）城镇居民筹资标准为每人每年元，其中

20、：周岁以上（含周岁）至周岁非从业居民，个人缴纳元，财政补助元；周岁以上（含周岁）的老年人，个人缴纳元，财政补助元；对属于低收入家庭周岁以上的老年人，个人缴纳元，财政补助元；对属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人，个人不缴费，由财政全额负担。【权威声音】参保居民缴纳的医疗保险费和财政补助资金共同构成城镇居民基本医疗保险基金。城镇居民基本医疗保险财政补助资金除中央、省级财政补助的部分外，市区中小学阶段在校学生、入托幼儿的补助资金由市财政全额承担，其他人员的补助资金由市财政和区财政各承担。在筹集城镇居民基本医疗保险基金时，市政府也坚持做到了“以人为本”，针对不同人群采取不同的财政补助措施，切实做到

21、了把财政资金补助给最需要的人员。同时还允许有条件的用人单位可以对职工供养直系亲属参保个人缴费部分给予全额补贴或部分补贴。但也为了公平公正，我们也规定：同时具备享受财政补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原则享受一种政府补助。市区城镇居民看病可报销医疗费沧州市市区城镇居民基本医疗保险实施细则解读（下）保险待遇兼顾各类参保居民需求【细则明确】城镇居民医保基金用于支付参保居民符合规定的住院医疗费用、门诊大病治疗费用。学生、少年儿童发生无其他责任人的意外伤害事故，其在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以下

22、的由个人自付。起付标准按照不同级别的定点医疗机构确定为：一级医疗机构（含社区卫生服务机构）元；二级医疗机构元；三级医疗机构元。在一个医保待遇支付年度内，自第次住院起，起付标准降低元，多次住院的执行第次住院起付标准。参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下部分，由医保基金和个人按以下比例分别承担：一级医疗机构（含社区卫生服务机构），医保基金支付，个人负担；二级医疗机构，医保基金支付，个人负担；三级医疗机构，医保基金支付，个人负担。参保居民住院使用属于医保药品目录中“乙类目录”药品和属于医保基金支付部分费用的诊疗项目（属于医保限价支付的一次性医用材料，按医保

23、限价标准执行），个人先自付，其余再按规定由个人和医保基金支付。【权威声音】实行市区城镇居民基本医疗保险，其根本目的是解决参保居民“看病难、看病贵”问题。为此，我们在制定政策时力求最大化发挥城镇居民医保基金作用，解决参保居民的实际医疗困难。按城镇居民医疗保险待遇支付年度计算，中小学在校学生、入托幼儿和周岁以下非在校少年儿童医保基金累计最高支付限额为万元；其他参保人员医保基金累计最高支付限额为万元。参保居民超过医保基金最高支付限额以上的医疗费用，由城镇居民大额补充医疗保险给予补偿（具体办法另行制定）。对于参保居民患门诊大病（特指恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗和肾移植术后门诊使用抗排异药物治

24、疗）需要门诊治疗的，可持本人医保证（卡）、近期诊断证明、病历复印件及相关检查、化验报告单等资料到市医疗保险经办机构办理门诊大病认定手续，符合规定的门诊大病治疗费用可纳入医保基金支付范围。但门诊大病患者应到本人选定的定点医疗机构门诊治疗，在一个待遇支付年度内不得变更。年度内的起付标准为元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，按市内三级定点医疗机构住院有关规定执行。对于参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准为元，医保基金支付比例较市内三级定点医疗机构就医降低。参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构发生的符合规

25、定的住院医疗费用，起付标准和支付比例按批准转外就医有关规定执行。对于在校中小学生放假回原籍期间患病发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准和支付比例按本市三级定点医疗机构住院有关规定执行。参保居民连续缴费年以上的，缴费年限每增加一年，居民医保基金支付比例可相应提高.，但提高的比例最高不超过。参保后中断缴费再次参保的，按新参保人员重新计算医保缴费年限。医保基金不支付超范围、超标准费用【细则明确】城镇居民基本医疗保险基金支付范围，按照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围等有关规定执行。少年儿童用药范围，按照国家和省的相关规定执行。超出目录范围和标准的医疗费用，医保基金不予支付。【权威

26、声音】管理好医保基金，使用好医保基金，事关参保居民的切身利益，甚至关系到市区城镇居民基本医疗保险制度是否能够顺利实施。所以，不支付超范围、超标准医疗费用十分必要。这方面，我们做了比较严格、比较全面的规定。要求参保居民患病后持本人的医疗保险证和医保卡到本市定点医疗机构就医。确需住院治疗的，要在入院小时内使用医保卡办理住院手续。不按规定使用医保卡发生的医疗费用，医保基金不予支付。参保居民在定点医疗机构住院治疗，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。参保居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构进行检查的，须通过所住定点医疗机构医保科到市医疗

27、保险经办机构办理审批手续。未办理审批手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。参保居民因病情确需转往外地医疗机构住院治疗的，应由三级定点医疗机构（含传染病、精神病专科医院）副主任及以上医师提出建议，科主任同意，填写沧州市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表，经医保科和分管院长审查签字，再由所在社区劳动保障工作站签署意见后报市医疗保险经办机构批准方可转院诊治。未办理审批手续而自行转外地医疗机构住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。经批准转院治疗的时间最长为天。特殊病情需延长住院时间的，由就诊医院出具需延期治疗的病情证明，同时病人亲属应持证明到市医疗保险经办机构办理延期审批手续，方可延期治疗。否则，其医

28、疗费用医保基金不予支付。参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构住院的，以及在校学生放假回原籍期间突发疾病确需住院治疗的，要在入院之日起个工作日内，通知所在社区劳动保障工作站或学校到市医疗保险经办机构办理登记备案手续，待病情稳定后应及时转入市内定点医疗机构治疗。未办理登记备案手续或不符合本市急诊抢救住院病种的（以病历为准），所发生的医疗费用医保基金不予支付。参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊抢救后转住院治疗的，属于沧州市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录所列病种的急诊抢救费用可并入住院费用，由医保基金按规定

29、比例支付，不符合急诊抢救病种的急诊费用医保基金不予支付；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊抢救费用由医保基金按住院有关规定支付。参保居民经批准转外就医、外出探亲、旅行期间急诊抢救住院治疗以及在校学生放假回原籍期间发生的符合规定的住院医疗费用，先由个人全额垫付，出院后日内，通过所在社区劳动保障工作站或学校，持相关审批、备案手续、有效医疗费用票据、病历复印件、出（入）院诊断证明、医疗费用明细清单、医疗保险证（卡）等资料到市医疗保险经办机构申请审核报销。参保居民出院带药量为。急性病不得超过日量，慢性病不得超过日量，中草药不得超过天剂量，且不得带输液和注射药品。超出部分和与住院治疗疾病无关的药

30、品、检查治疗费用医保基金不予支付。对于参保居民在国外或港、澳、台地区治疗的；打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反中华人民共和国治安管理处罚法所致伤病的；交通事故、意外伤害（学生儿童除外）、医疗事故等致伤病的；属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；按有关规定不予支付的其他情形的，就医发生的医疗费用医保基金不予支付。同时，为了规范定点医疗机构的行为，遏制其为患病参保城镇居民使用贵重药品、贵重医药材料，我们同时规定，定点医疗机构应尊重参保患者或其亲属的知情权。确需使用贵重药品、医用材料和大型设备检查治疗项目时，使用前必须书面告知并征得患者或家属签字同意。患者出院时，定点医疗机构应让患者或家属核实住院医疗费用明细并签字。未经签字同意的，相应医疗费用医保基金不予支付，且患者有权拒付