全科医疗健康档案（SOAP）.docx

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1、全科医疗健康档案（SOAP）档案号： 身份证号：建档日期： 建档医生：姓名：男女年龄：地址：民族：职业：教育程度：婚姻状况：家庭地址联系电话可照顾人姓名：联系电话：主观资料（S）主诉：现病史既往史慢阻肺 年冠心病 年高血压 年糖尿病 年脑梗塞 年心功能不全 用药情况： 手术外伤：输血献血： 药物/食物过敏：个人史出生地： ，疫区疫水接触史： ，特殊化学品及放射线接触史： ，吸烟： 年 支/日，饮酒： 年 两/日，冶游史。婚育史： 家族史关系情况糖尿病高血压脑卒中冠心病肝炎精神病先天畸形父亲母亲兄弟姐妹配偶子女生活习惯：吸烟： 饮酒： 锻炼： 饮食： 血型： A型 B型 AB型 O型 RH型 未

2、查 客观资料（O）体温： 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm一般情况发育 （1正常2异常），营养 （1良好2中等3不良4肥胖），神志 （1清楚2淡漠3模糊4昏睡5谵妄6昏迷），体位 （1自动2被动3强迫），面容与表情 （1安静2忧虑3烦躁4痛苦5急、6慢性病容7特殊面容），对检查 （1是2否）合作。皮肤、黏膜:色泽 （1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结:全身及局部淋巴结有无肿大（部位：数目、大小、硬度

3、、 活动度、粘连情况），局部皮肤有无红肿波动、压痛瘘管。（是=1 无=0）头面部大小正常、有无畸形，有无肿块、压痛、瘢痕头发（量、色泽、是否分布均匀）。眼:眉毛 （1脱落2稀疏），睫毛（倒睫），眼睑 （1水肿2运动3下垂），眼球 （1凸出2凹陷3运动4斜视5震颤），结膜 （1充血2水肿3苍白4出血5滤泡），巩膜 （1黄染），角膜 （1云翳2白斑3软化4溃疡5瘢痕6反射7色素环），瞳孔 （大小 cm 1对称2不对称3对光反射及调节正常）。耳 :有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔、鼻窦有无压痛。口腔:气味，有无张口呼吸，唇 （1畸形2

4、颜色3疱疹4皲裂5溃疡6色素沉着），牙齿 （1龋齿2缺齿3义齿4残根5斑釉齿），牙龈 （1色泽2肿胀3溃疡4溢5、出血6铅线），舌 （1形态2舌质3舌苔4溃疡5运动6震颤7偏斜），颊黏膜（1发疹2出血点3溃疡4色素沉着），咽 （1色泽2分泌物3反射4悬雍垂位置），扁桃体 （1大小2充血3分泌物4假膜），喉 （1发音清晰2嘶哑3喘鸣4失音）。胸部颈对称 ，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺 （1大小2硬度3压痛4结节震颤5血管杂音）。胸部是否对称，畸形，局部 1隆起2塌陷3压痛，呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小、乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物），胸壁有无皮下

5、气肿、静脉曲张等。肺部视呼吸运动（两侧对比）、呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触呼吸活动度 、语颤 （两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。叩叩诊音 （1清音2过清音3浊音4实音5鼓音），肺下界及肺下界移动度 。听呼吸音 （性质、强弱，异常呼吸音及其部位），语音传导（减低、增强、消失）、有无干湿性啰音和胸膜摩擦音。心脏视心前区是否隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，有无弥散性搏动。触心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、时期）和心包摩擦感。叩心脏左右浊音界，可用左、右第二、三四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示，须注明左锁骨中线距正中线的距离左界（cm） 肋间 右界（cm）23（ ）

6、 23（ ）23（ ） 3.54.5（ ）34（ ） 56（ ） 79（ ） （左锁骨中线距胸骨中线为810cm）听心率 次/分，心律 ，心音 ，P2 A2、有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。周围血管征:有无：1毛细血管搏动2射枪音3水冲脉4动脉异常搏动。有=1 无=0腹部视形状 （1对称2平坦3膨隆4凹陷），呼吸运动、有无胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓、腹部体毛。触腹部 ，有

7、无压痛、反跳痛、液波震颤，肿块 （部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。有无触及肝、脾、肾及其他包块边缘，（大小，质地，表面，边缘，移动度，压痛、摩擦感）膀胱 :膨胀、肾及输尿管压痛点。叩肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝浊音界（正常、缩小、消失），肝区有无叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。听肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音） 次/分，有无分震水音和血管杂音等。有=1 无=0肛门直肠根据病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指检（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛）生殖器根据病情需要做相应检查。四肢有无畸形，杵状指（

8、趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱白，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪，记录肌力。生理反射浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。深反射（肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射）。锥体束征:巴彬斯奇征（Babinski征）、戈登征（ Gordon征）、奥本汉姆征（Oppenheim征）、霍夫曼征（ Hoffmann征）。脑膜刺激征颈强直（ ） 凯尔尼格征（ Kernig征）（ ）布鲁津斯基征（ Brudzinski征）（ ）必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。检查及实验室 化验心电图：X线：CT：MRI：其他：血常规：肝肾功：其他：评估（A）诊断：处理计划（P）诊断计划：治疗计划：病人教育计划：