医院护理质量评价标准.docx

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1、医院护理质量评价标准一级指标：护理组织管理（100分）二级 指标分值三级指标评价方法及扣分标准护理 目标 管理101 .科室质控小组健全，职责明确。定期进行质控活 动并记录（2）2 .护士知晓上述内容并履行职责。（4分）3 .科室每月召开质控会议，分析讨论存在问题，制 定整改措施，及时追踪评价，做到持续质量改进。（4分）现场查看相关资料，访谈护士长、护士，了 解掌握落实情况。1.每项工作局部落实扣1分，未落实不得 分，未表达持续改进扣2分。工作计划101 .科室有护理工作年度计划（质量、培训等）。（2分）2 .护士知晓计划的主要内容。（2分）3 .有效执行护理工作中年度计划。（3分）4 .对计

2、划落实情况有追踪分析与总结。（3分）现场查看资料，访谈相关人员。1 .计划不科学、与医院计划不一致扣2分。2 .计划未落实且无分析说明扣2分。3 .计划落实未及时分析、总结，缺一项扣2分。规章 制度 建设101 .护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案 健全。（2分）2 .定期对护士进行护理核心制度（分级护理、查对、 交接班、平安输血等制度）、岗位职责、应急预 案进行培训和考核，有记录。（3分）3 .有护理常规和操作规范并及时修订，开展的新项 目、新技术有相应的护理常规和操作规范或补充 和完善原有常规和规范。（2分）4 .护理单元对以上内容有自查、分析、反响及整改 措施。（3分）现场查看科

3、室资料，访谈相关人员，查看工 作落实情况。1 .各项文件缺少一项扣1分。2 .新工程、新技术未及时补充护理常规或 操作规范扣1分。3 .核心制度、岗位职责、应急预案培训与 考核缺一项扣1分。4 .护理单元缺乏动态管理扣1分。优质 护理151 .科室有优质护理服务计划。（3分）2 .根据专业特点，有细化的优质护理服务措施并有 效落实。（3分）3 .定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持 续改进优质护理服务。（3分）4 .科室绩效考核方案表达优劳优得，多劳多得，调 动护理人员积极性。（3分）5 .绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见，全 员知晓。（3分）查看资料，现场访谈科室医护人员、患者及

4、 家属了解工作落实情况。1 .无计划、措施各扣1分。2 .医护人员、患者及家属不满意每人次扣1 分。3 .绩效方案一人不知晓扣1分。护士 资质管理101 .护士依法执业，持证上岗。新护士需完成岗前培 训，通过资质准入方可独立执业。（2分）2 .实施护士分层级管理。（2分）3 .科室建立护理人员管理档案，内容至少包括护士 基本信息、层级、晋阶考核资料、主管部门审核 结果。（2分）4 .护士资质准入内容至少包括准入培训及考核方案 （包括理论、技能、专业素质等）、培训落实情况记录、考核成绩及主管部门审核结果。（2分）5 .护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗准入考 核，考核合格后方可上岗。（2分）查

5、看科室资料，查看排班、护士执业资格证 及技术档案。1 .未取得护士执业证人员独立值班每人次 扣2分。2 .无护士分层管理档案每人次扣2分，填 写不全每处扣1分。3 .资质准入不符合要求，每人次扣2分， 无复岗考核每人次扣1分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准护士 排班 与人 力调配151 .护理单元有弹性人力资源调配实施方案。（2分）2 .根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率 等实行弹性人力资源调配。（3分）3 .护理单元按照能级对应原那么，依据患者病情、护 理级别及护士能力合理排班，满足患者需要。（3 分）4 .护士排班表达连续性、弹性，尽量减少交接班次 数。（2分）5 .有紧急

6、情况下人力资源调配方案及演练，表达持 续改进。（3分）6 .普通病房:床护比21:0.4,护患比21:8。（2分）现场查看护士排班、人力调配方案、调配记 录，访谈护士长及护士，了解工作落实情况。 1.无弹性人力资源调配实施方案扣2分，未落实扣1分。2 .护士排班未根据患者病情及护士能力， 每人次扣1分。3 .排班未表达连续性扣2分。4 .无紧急情况下人力资源调配演练记录扣 2分，未表达持续改进扣1分。5 .床护比、护患比不达标各扣1分。tJLl-AX. 网刖培训101 .对新入院的护士进行岗前培训，培训时间不少于 3个月。（2分）2 .制定“新护士岗前培训计划”，并组织培训。主要 培训内容包括

7、：疾病护理常规及专科护理、职业 行为规范、护理工作制度、护理平安管理及各岗 职责、护理文书书写规范与质量标准、常用技术 操作规程等。（5分）3 .培训结束后，进行理论、操作考核，综合评价， 通过岗位资质准入，护理部备案后方可进入临床 独立值班。（3分）查看科室岗前培训计划、培训课时、课程及 落实资料。1 .无岗前培训扣10分。2 .培训计划、培训及考核记录等资料，缺 一项扣1分。3 .培训内容缺一项扣1分。护士 分层培训151 .制定不同层级护士的培训与考核计划，护士培训 与考核结合临床需求，充分表达不同专业、不同 层级护理人员的特点。（3分）2 .严格落实培训计划，定期组织业务学习、护理查

8、房并有记录。（4分）3 .严格落实考核计划，定期组织理论及专业技能考 核，有记录。对考核不合格的人员进行再培训与 考核，有记录。（4分）4 .科室有质量管理相关知识培训与考核记录。（4 分）查看科室资料，访谈护士长及护士。1 .各项文件缺少一项扣1分。2 .培训与考核内容缺乏针对性扣1分，不 能充分表达专业特点扣2分。3 .各项计划落实不到位一项扣1分。4 .对考试不合格人员未进行再培训和考核 扣2分。专科 护士 培训51 .根据科室功能及需要，依据卫计委专科护理 领域护士培训大纲，制定专科护理人员培训方 案和培养计划。（1分）2 .严格落实培训计划，对培训效果进行考核并有记 录。（2分）3

9、.对已经取得专科护士资质的人员有再培训（包括 培训周期、时间、内容、护士层级）与考核的机 制并落实。（2分）现场查看资料，访谈护理管理人员，了解培 训落实情况。1 .未根据实际需要制定培训计划和方案扣 1分。2 .每项工作落实不到位扣1分。医院护理质量评价标准一级指标：病区管理（100分）二级 指标分值三级指标评价方法及扣分标准护士素质5L恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。（1分）2 .仪表端庄，举止行为规范，服务热情。（1分）3 .严格遵守各项法律法规和规章制度。（1分）4 .严格要求自己，工作认真仔细，作风严谨扎实，有“慎独” 精神和强烈的责任感。（1分）5 .熟练掌握基本理论、基

10、本知识、基本技能，不断提高业 务能力。（1分）现场查看、访谈护士。1.护士行为不符合要求一人次扣2分。环境质量151 .病区整洁、安静，温湿度适宜。（2分）2 .工作间物品分类放置，管理有序。（2分）3 .床单元物品配置齐全，传呼装置在正常状态，患者触手 可及。（2分）4 .有防滑、防烫伤、平安用氧等平安警示标识，地面干燥、 无积水。（2分）5 .平安通道畅通无阻，应急灯功能良好。（1分）6 .消防设施完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用方 法。（4分）7 .家属和陪探人员管理有序。（1分）8 .禁止吸烟，注意用电平安。（1分）现场查看病区环境及各项平安警 示标识情况，随机抽查医护人员 消防

11、设备操作或应急预案演练。1 .现场查看环境，一项不符合扣 1分。2 .消防设施未处于备用状态一项 扣2分，检查记录一项不符合 要求扣1分。3 .随机抽查护士消防设备操作， 操作不正确每人次扣2分。应 急预案不完善扣1分。物品 仪器 设备 管理201 .病房内物品、仪器、设备账物相符、库存合理。（2分）2 .所有仪器设备有操作流程标牌，护理人员均能掌握，熟 练应用。（5分）3 .性能良好的仪器设备悬挂“正常”标识，出现故障时悬挂 “待修”标识并及时送修。（2分）4 .物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原处。（2分）5 .急救物品做到“五固定两及时”（定数量品种、定点放置、 定人保管、定期消毒

12、灭菌、定时检查维修；及时维修， 及时请领报销）。（3分）6 .护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，定期检 查、保养，保证性能良好，处于应急备用状态。（2分）7 .冰箱不存放非低温保存药品及私人用品。每日至少监测 温度一次并有记录，发现温度异常及时维修。（2分）8 .护士长对物品、仪器、设备管理情况定期检查（至少每 月1次）并有签名。（2分）现场查看病区仪器设备，抽查仪 器设备性能。抽考护理人员仪器 设备操作。1 .物品、仪器、设备未处于备用 状态一处扣2分。2 .仪器、设备未按照规范标识、 保养、检查每项扣1分。3 .急救物品及仪器设备管理，一 项不符合要求扣1分。4 .冰箱内存放非低温

13、保存物品及 私人物品扣2分，冰箱监测记 录一项不符合要求扣1分。5 .抽考护士对仪器、设备的操作， 1人次不合格扣1分。药品 管理201 .根据科室情况可备用一定备用药品，备用药品保存一定 基数，有备案表。（2分）2 .根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签 清晰。（3分）3 .建立登记本，班班交接并签名。（2分）4,抢救备用药品应摆放于抢救车（箱）内。（1分）5 .需要低温保存的药品应置于冰箱中的冷藏层（28）。（1分）6 .严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒实地查看治疗室、冰箱、抢救车 内药品管理。提问护士平安用药 相关知识。1 .各种药品交接、存放、标识一 项不符

14、合要求扣1分。2 .护士对使用麻、精、放、毒的 考前须知回答不全面，一项扣 1分。3 .高浓度电解质、化疗药物等特二级 指标分值三级指标评价方法及扣分标准性药品及药品类易制毒化学品、易燃易爆品（含酒精、 碘酊）等特殊药品的使用管理制度，存放区域、标识和 贮存方法符合规定。（2分）7 .高浓度电解质、化疗药物等特殊药品有标识，贮存方法 正确。（2分）8 .对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物 的存放有明晰的“警示标识”。（2分）9 .每月检查备用药品有效期，做好记录，近效期药品有明 显标识。（1分）10 .对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用、左进右出、 后进前出原那么。（2分）1

15、1 .过期药品由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各病区 不得自行销毁。（2分）殊药品、包装相似、听似、看 似药品，一品多规或多剂型的 药品无“警示标识”，一处扣1 分。4 .有关药品效期使用原那么、标识 及检查记录，一项不符合要求 扣1分。5 .过期药品处理方法不符合要求 扣1分。抢救 车/箱管 理151 .抢救车（抢救箱）定点放置，专人/专班管理。（3分）2 .抢救车分区合理，物品、药品分类放置，有示意图。（3 分）3 .抢救车内药品、物品取用后及时（2小时内）补充，确 保处于备用状态，近效期药物有标识，禁止过期。（3分）4,抢救车每月全面检查一次并有记录。（3分）5 .采用封条管理时，应注

16、明封存时间并签名，班班交接封 条的完好性，每月由两名护士对抢救车全面检查一次并 有记录，抢救车内药品或物品使用后，及时整理补充封 存。（3分）实地检查抢救车、交接和使用记 录。1 .未定点放置扣1分，无专人管 理扣1分，无示意图扣1分， 无记录扣1分。2 .封条黏贴和标记不符合要求扣 1分。3 .近效期药品未做标识扣1分， 有过期药品或物品扣2分，使 用未记录扣1分，补充不及时 扣1分。4 .其它一项不符合要求扣1分。消毒隔离251 .有消毒隔离制度与相关规范要求。（1分）2 .清洁区、污染区分区合理、明确，标识清楚。（1分）3 .按要求进行物体外表及空气消毒。（1分）4 .实施标准预防，根据

17、疾病传播途径采取相应隔离措施。（2分）5 .手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。（2分）6 .护士严格执行手卫生规范，洗手方法正确。（3分）7 .无菌物品专柜储存，离地面20cm及以上，距天花板50cm 以上，距墙壁5cm以上。（2分）8 .无菌物品按照灭菌日期摆放，遵循近效期先用原那么，定 期检查，无过期失效。（2分）9 .无菌物品开启时注明开启时间，保存方法符合要求并在 有效期内使用。（2分）10 . 一次性无菌医疗用品一次性使用，用后按医疗垃圾分类 处理。（2分）11 .可重复使用的医疗用品定期更换，用后消毒灭菌，微生 物检测符合要求。（3分）12 .工作人员掌握消毒液的浓度、配制

18、方法与使用方法，按 要求监测消毒液浓度。（2分）13 .生活、医疗垃圾分类收集处理。特殊感染的垃圾用双 层黄色垃圾袋严密封闭，标识清楚，严格执行转运交接 登记。（2分）现场查看治疗室、换药室、处置 室、病室，提问医护人员消毒隔 离知识掌握情况。1 .制度、规范，每缺一项扣1分。2 .分区设计不合理扣1分。3 .无菌物品放置不符合规范和标 准扣2分。4 .洗手方法不正确每人次扣1分。5 .无菌物品存放不符合要求扣1 分。有过期物品扣2分。6 . 一次性无菌医疗用品使用及医 疗垃圾分类处理情况违反规 定扣2分。7 .对消毒液使用相关知识回答不 全扣1分。8 .查看垃圾分类及交接记录， 处不符合规定

19、要求扣1分。医院护理质量评价标准一级指标：临床护理质量管理（100分）二级 指标分值三级指标评价方法及扣分标准临床 护理 模式101 .实施“以病人为中心”的整体护理工作模式，表达护 理人员工作中的责任制。护理单元按照能级对应原 那么，依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班， 满足患者需要。（4分）2 .护理人员掌握分级护理的内容并落实相应措施。（3分） 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。（3分）现场查看分级护理制度、护理级别标 识和提问护士相关分级护理知识。1 .分级护理制度与实际不符扣1分。2 .护理人员对分级护理的内容掌握不 全每人次扣1分。3 .无护理级别标识，扣1分；护

20、理级 别与病情不符扣1分。病情 评估 与观察101 .按照医院管理制度要求做好各类护理评估，住院患者 评估率100% （1分）2 .根据管理制度要求，认真做好病情评估。病人的病情 评估应包括：生命体征监测、特殊指标监测（如有创 血压监测、心电监测、血糖监测、血氧饱和度（SPO2） 监测）、自理能力评估、高危因素的风险评估、心理状 态评估及各系统的全面评估（如一般状态评估、循环 系统评估、呼吸系统评估、消化系统评估、神经系统 评估）等。病情变化的风险评估主要包括：压疮、跌 侄h坠床、管路滑脱、误吸以及手术后并发症（肺栓 塞、深静脉血栓、肺部感染、出血或血肿）。（1分）3 .按分级护理要求及患者病

21、情需要做好病情观察，发现 异常及时汇报并积极处理。（1分）4 .责任护士熟知分管患者的诊疗护理信息：一般资料： 床号、姓名、性别、年龄、主管医师；主要诊断、 第一诊断；主要病情：住院原因、目前身体状况、 临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状 况等；治疗措施及诊疗计划：主要用药和目的、手 术名称和日期；主要辅助检查的阳性结果；主要 护理问题及护理措施；病情变化的观察重点。（5分）5 .认真执行护理交接班制度，落实晨会及床边交接班， 交接内容全面，重点突出。（2分）现场查看病情评估管理制度和提问护 士所分管患者病情评估及诊疗护理情 况。1 .未按制度要求评估扣1分，评估内 容与患者病情不

22、符一项扣1分。2 .护士观察病情不及时，延误病情处 理扣5分。3 .护士掌握病情不全面每项扣1分。4 .交接班制度落实不到位扣1分。护理 措施落实451 .护士熟知核心制度、工作流程、护理常规及操作规范 内容，并在工作中有效落实。（2分）2 .根据医嘱，为患者正确实施各项治疗及护理措施，对 模糊不清和有疑问的医嘱，必须向医嘱下达医师进行 核对，确认后方可执行。（2分）3 .护士处理及执行医嘱后，护士及时签署时间、姓名， 执行时间与事实相 符，与护理记录时间一致。（2分）4 .饮食、药物过敏、分级护理等护理标识使用规范并与 医嘱相符。（2分）5 .尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意

23、事项，取得患者配合。（2分）6 . 了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况，做 好心理护理。（2分）7 .根据患者病情做好风险评估和平安防范措施并有记录， 采取有效措施预防与处理护理并发症。（3分）8 .严格执行查对制度，及时、准确给患者用药，观察用 药过程中的反响，发生异常及时汇报并积极处理，有 品录。（5分）9 .责任护士掌握化疗药物的剂量、用法及考前须知，了 解抗肿瘤药物渗出或洒出时的应急处理。（2分）10 .认真执行输血技术操作规范；输血前严格执行双人查 对签名制度；输血过程中严密观察，做好记录；护士 熟知输血考前须知、输血反响及处理方法。（5分）现场查看患者，询问患者及家属，了

24、解护理核心制度、工作流程、护理常 规及操作规范内容落实情况。提问护 士制度、流程、常规相关内容，现场 查看护士操作。r核心制度、。工作流程、护理常规及 操作加范内容本健全扣1分。2 .医嘱处理相关内容一项不到位扣1 分。3 .治异或护理操作时，未告知相关内 容，扣1分。4 .未关注患者会理、文化信仰等每人 次扣1分。5 .患者平安防范措施未落实扣2分。6 .未严格执行给药流程扣4分。未掌 握药物使用考前须知扣1分。7 .未严格按照输血流程规范操作，每 项扣2分。8 .各种管道标识不清楚，护理不到位 扣2分。9 .护士对危重患者护理常规及常见护 理操作不熟练，每项扣1分。10 .护理人员对常见护

25、理操作并发症二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准11 .做好各种管道的护理，如胃管、导尿管、引流管、动 静脉置管、气管插管等。（3分）12 .护士熟知危重患者护理常规，并具有生命支持设备操 作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等抢救技能， 为危重患者提供规范护理，并做好记录。（4分）13 .根据围手术期护理常规、评估制度和处置流程，为围 手术期患者提供规范的术前和术后护理，各项治疗措 施及时落实到位。（4分）14 .护理人员技术操作熟练，掌握常见护理操作并发症的 预防措施及处理流程。（3分）15 .使用恰当的质量监测指标并实施监测，持续改进患者 护理质量。（2分）16 .根据专科特点，对疑难

26、病例组织讨论并有记录。（2 分）预防措施及处理流程不熟练，每人 次扣1分。11 .未落实围手术期患者护理常规及 各项护理措施，每项扣2分。12 .无恰当的专科质量监测指标扣1 分，未表达持续改进扣2分。13 .对疑难病例未及时组织讨论扣1健康教育101 .有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用。 （2分）2 .根据患者需求提供适宜的指导内容和方式，对指导效 果进行评价。（2分）3 .做好患者的入院指导，包括：住院制度、病房设施使 用、住院环境、主管医师、责任护士等。（2分）4 .根据患者的需求向患者提供疾病及康复、饮食、活动 等相关知识，特殊检查治疗、用药的目的及考前须知， 手术的配合

27、及考前须知等，患者能知晓相关内容。（2 分）5 .做好患者的出院指导，如出院用药指导、饮食活动休 息的要求及考前须知等，患者知晓相关内容。（2分）现场查看专业健康教育资料，查看、 访谈患者及家属。1 .未告知患者相关健康教育内容扣2 分。2 ,健康教育资料不符合专业特点扣1 分。3 .患鲁不知晓教育相关知识一项扣1 分，患者不满意扣1分。4 .患者及家属对健康教育的依从性低 扣2分。生活 照顾101 .准确评估患者生活自理能力。（2分）2 .根据患者自理能力及病情，协助患者进食/水。（1分）3 .根据护理级别及患者自理情况，协助患者做好面部清 洁、梳头、口腔护理、会阴护理和足部清洁，保持头 发

28、、皮肤、指/趾甲清洁整齐。（2分）4 .根据护理级别及患者自理情况，协助患者翻身、有效 咳嗽、床上移动，保持舒适卧位。（2分）5 .根据护理级别及患者自理情况，为失禁患者保持皮肤 清洁、干燥；提供床上使用的便器，满足患者需要； 为留置导尿的患者每天做好会阴护理。（3分）现场查看护士对所分管患者的生活自 理能力评估情况及生活照顾落实情况 1.未进行患者生活自理能力评估扣2 分，患者生活自理能力评估与患者 实际病情不符扣1分。2 .生活不能自理的患者由家属或护工 完成口护、皮护、管饲、会阴消毒 /冲洗、吸痰等任一护理工作扣5 分。3 .需由助完成的生活护理，一项不到 彳立如1分。护理 文书151

29、.体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录、 护理日夜交接班报告、医嘱单的书写按照山东省护 理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）规范 执行。其余护理文书按照医院相关规定执行。（2分）2 .护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。（2分）3 .各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔、黑色签字 笔）及时，内容填写齐全无漏项、表述准确，标点正 确，字迹清晰。（2分）4 .护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写、无正式 中文译名的内容可使用外文。使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录。（2分）5 .护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字 上，保存原记录清楚、可辨，修改人

30、签名。不得采用 舌1、轴、涂等万法。（2分）6 .标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。（2分）7 .护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。（1 务）8 .对运行的护理文件进行质量评价，有记录。（2分）现场查看各项护理文书书写情况科室 监管资料。，护全文书相关内容一项不符合要求 扣1分。2 .护理文书中摹仿或替他人签名扣2 分。3 .护辿文书涂改一处扣1分。4 .缺整页护理记录造成病案不完整扣5分，5 .护理支书中记录内容相互矛盾一处 扣2分。6 .护理文词不整洁（严重污迹、页面 破损）一处扣1分。7 .字迹潦草、不易识别一处扣1分。医院护理质量评价标准一级指标：护理平安管理（100分）

31、二级 指标分值三级指标评价方法及扣分标准身份 识别101 .在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮 食、诊疗活动时落实患者身份确认的制度、方法 和核对程序。（2分）2 .至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、 年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房 间或床号作为识别的唯一依据）。（3分）3 .核对时让患者或其近亲属陈述患者姓名，不得诱 导提问。（2分）4 .护士严格执行查对制度，查对方法正确。（3分）查看制度，现场查看患者身份识别过 程。1 .未落实患者身份识别制度扣2分。2 .识别患者身份方法或程序不符合要 求扣2分。腕带 管理101 .按医院制度要求对重点患者（如产妇、新生儿、

32、 手术、介入、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语言 交流障碍）、急诊留观室及输液室患者必须使用腕带 作为诊疗活动时医务人员识别患者身份的一种必备 手段。新生儿实行双腕带管理。（3分）2 .对药物过敏等特殊患者有识别标志。（3分）3 .正确填写腕带识别信息，字迹清晰规范，双人核 对确保准确无误，假设腕带损害需更新时，须经两 人重新核对。（2分）4 .护士观察佩戴部位皮肤情况及肢端血运，出院时 由护士取下。（2分）查看制度，实地查看患者腕带佩戴情 况。1 . 一人次未按要求佩戴腕带扣1分，腕带信息不齐全或不正确扣1分；2 .特殊患者无识别标志，一项扣1分；3 .腕带佩戴不舒适，出院患者未取下 腕带

33、扣1分。重点 患者 交接101 .对重点患者（如产妇、新生儿、手术、介入、ICU、 急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静 期间患者）有明确的身份标识方法和交接流程。（2 分）2 .医护人员严格执行身份识别和无缝隙交接。（2分）3 .重点患者交接由接患者人员和护送患者人员完成， 发现问题，立即查问，交接时发现问题由相应科 室负责。（2分）4 .对新生儿、意识不清、语言交流障碍等无法陈述 自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。（2分）5 .科室后转科交接登记，内容记录齐全，双人签名。 （2分）查看科室关键流程交接相关资料，实 地跟踪患者关键流程交接落实情况。1 .无重点患者身份识别的流

34、程，扣2 分；科室转科交接记录有漏项、时 间不准确、无交接人签名一项不符 合要求扣1分；2 .患者转科交接时，身份的识别、患 者的转运交接、药物及其他相关资 料等的交接，一处不符合要求扣1 A。执行 口头 医嘱10L除紧急抢救情况外，一般不执行口头医嘱。（2分）2 .抢救患者时医师下达的口头医嘱，执彳亍者需完整 复述并记录，由双人核查后方可执行，并保存空 安甑。（2分）3 .抢救结束后，医师及时补记医嘱。（2分）4 .两人核对空安舐、医嘱及用药记录。（2分）5 .执行者于医嘱单及时签字。（2分）现场查看相关资料，实地提问护士口 头医嘱执行相关要求。i.抢救情况下口头医嘱执行一处不符 合扣 分k

35、 C2.，主对口头医遍的执行，一处不知 晓扣1分。二级 指标分值三级指标评价方法及扣分标准危急 值管理51 .护士知晓临床危急值报告制度及流程。（1分）2 .护士接获非书面危急值报告应规范、完整、准确 地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者 的信息。（2分）3 .复述确认无误后及时向值班医生报告，并做好记 录。（2分）查看相关制度及流程。追踪危急值处 理并提问护士危急值相关知识。1 .无危急值报告制度及流程扣1分。2 .护士不知晓扣2分，回答不完整一 处扣1分。3 .危急值报告处理不及时扣2分，危 急值记录不规范、不完整一处扣1 分。重点 环节 应急 管理101 .有患者用药、输血、治疗、

36、标本采集、围术期管 理、平安管理等重点环节的应急预案。（4分）2 .应急预案有培训，相关岗位护理人员知晓，每年 至少演练一次，有记录。（3分）3 .护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实 施治疗及护理时防护措施到位。（3分）查看相关资料，查看护理人员职业防 护措施，现场考核护理人员。1 .无应急预案扣1分；设计场景，应 急预案处理，一项不符合要求扣1 分。2 .护上不知晓最近培训及演练内容， 扣1分。3 .化疗药物、锐器处理、隔离患者的 防护措施不符合要求一项扣1分。4 .提问护士职业防护相关知识，不知 晓扣1分，不正确扣1分。不良 事件 管理151 .发生护理不良事件，护土按照相关规定进

37、行上报 并有记录。（4分）2 .护理平安（不良）事件有成因分析和讨论，制定 整改措施，并及时进行追踪评价。（4分）3 .应用护理平安（不良）事件案例成因分析结果， 修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训， 并督查执行情况。（4分）4 .及时组织学习每月护理不良事件反响，并有学习 小结。（3分）查看相关资料，现场考核护理人员不 良事件相关知识及上报流程。1 .护士对上报不良事件的方法和流 程，不知晓扣2分，不正确扣1分；2 .无典型案例成因分析，扣2分，无 针对性整改措施扣2分。3 .护士不知晓科室最近出现的不良事 件及科室的改进措施，扣1分4 .未组织学习或记录扣2分，记录格 式不规范扣1分

38、。跌倒 /坠 床管理151 .有防范患者跌倒/坠床的相关制度。（2分）2 .对住院患者进行跌倒/坠床风险评估，根据患者病 情及用药变化进行动态评估，持续追踪有记录。（2 分）3 .提供平安的医疗环境：保持地面清洁干燥，有防 滑设备和防滑警示牌，走廊、洗手间装配扶手， 患者可能使用的物品如眼镜、防滑拖鞋、床旁呼 叫铃等置于随手可及之处。（2分）4 .采取适当措施防止跌倒/坠床等意外，如警示标识、 语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。（2分）5 .加强平安教育，主动告知患者跌倒/坠床风险及防 范措施。（3分）6 .护士知晓发生坠床/跌倒的紧急处理和报告程序。 （2分）7 .有跌倒/坠床的质量监控指标

39、数据收集和分析。（2 分）查看相关资料，现场查看跌倒/坠床相 关护理措施落实情况。考核护士跌倒/ 坠床相关知识。1 .未评估扣2分，未根据患者病情及 用药变化进行动态评估扣1分，评 估不正确一项扣1分，无追踪记录 tn 1分2 .防范措施一项不到位扣1分。3 .未告知风险及防范措施扣2分。4 .护士不知晓发生跌倒/坠床的紧急处 理和报告程序扣1分。二级 指标分值三级指标评价方法及扣分标准压疮 管理151 .护士掌握压疮风险评估与报告制度、处理流程。（2 分）2 .护士掌握压疮诊疗与护理规范。（2分）3 .对高危患者进行压疮风险评估，并根据病情变化 进行动态评估。（3分）4 .对发生压疮的案例有分析及改进措施。（3分）5 .加强平安教育，主动告知患者压疮风险及防范措 施，落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。（3分）6 .有压疮质量监控指标数据收集和分析。（2分）查看相关资料，追踪和现场查看压疮 相关护理措施落实情况。考核护士压 疮相关知识。1 .压疮风险评估与患者实际情况不 符，每人次扣1分。预防措施不到 位扣2分,发生非预期压疮扣3分。2 .无改进措施扣2分，未表达持续改 进扣2分。