2022多发性骨髓瘤诊治指南（全文）.docx

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1、2022多发性骨髓瘤诊治指南（全文）多发性骨髓瘤是浆细胞恶性肿瘤，在血液系统恶性肿瘤中发病率仅次于淋 巴瘤，来自国家医保中心20122016年的数据显示，其在中国的发病率 为1.15/100 000 ,低于北美、澳大利亚、欧洲西部国家，与日本、韩国 的发病率相近，中位发病年龄为59岁，低于欧美国家。自中国多发性 骨髓瘤诊治指南（ 2020年修订）出版之后的2年里，尽管疫情肆虐， 但中国以及国际上骨髓瘤诊治进展仍十分迅速，可以预见在不久的将来这 一疾病中局部患者将实现治愈。但同时，我们也看到局部超高危的患者仍 无法改善生存，这一局部患者的诊断以及治疗仍需要进一步探索，包括嵌 合抗原受体T细胞免疫

2、疗法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy , CAR-T ）在这局部患者的早期应用。一、过去2年里中国以及国际骨髓瘤领域的快速进展1.中国的骨髓瘤新药获批在中国多发性骨髓瘤诊治指南2020年修订） 之后的2年里，又有4种用于多发性骨髓瘤的药物获批，包括第3代免疫 调节剂泊马度胺、第2代蛋白酶体抑制剂卡非佐米、核输出蛋白抑制剂塞 利尼索以及用于骨髓瘤骨病治疗的地舒单抗。除此之外，达雷妥尤单抗在 初治不适于移植患者的适应证获批；分别是达雷妥尤单抗联合硼替佐米和 美法仑以及醋酸泼尼（Dara-VMP ）、达雷妥尤单抗联合来那度胺地塞米 松（D

3、ara-Rd ）。第2代蛋白酶体抑制剂的出现改善了硼替佐米神经毒性 问题，而泊马度胺以及塞利尼索为难治复发的骨髓瘤治疗提供了新的选择, 这些药物的出现将使骨髓瘤患者的治疗副作用更小，生存得到进一步的延 长。2.骨髓瘤药物的集中采购及国家谈判：国产仿制药物的出现不仅使得药物 治疗的费用大幅下降，剂型更多更适于国人的治疗，且硼替佐米在2021 年已进入国家集中采购，费用从原来的自费人民币53 000元1个疗程降 至医保报销后个人仅负担几百元（不同地区报销策略不同），使得来那度 胺+硼替佐米+地塞米松（RVD ）联合方案已可广泛用于中国的骨髓瘤患 者。令人惊喜的是，新药获批之后纳入医保目录的时间明显

4、缩短，以泊马 度胺为例,2020年11月获批上市，2022年1月即纳入医保目录，与此 同时，第1个用于骨髓瘤治疗的抗体类药物-达雷妥尤单抗也纳入难治复 发骨髓瘤治疗的医保目录，使得患者的药物可及性大大提高。3 .与欧美国家新药的差距：在已经获批的新药中,目前尚有针对SLAM-7 的埃罗妥珠单抗以及组蛋白去乙酰化酶抑制剂帕比司他尚未在中国获批， 而这2种新药的疗效与同类产品相比差强人意，其他针对CD38抗原的单 抗尽管尚未在中国获批但达雷妥尤单抗完全可以填补这一空白。此外，过 去2年欧盟以及美国又获批2种治疗，均为针对B细胞成熟抗原（B cell maturation antigen ,BCMA

5、 泮巴点的治疗其一为 Blenrep（ belantamab mafodotin , GSK2857916 ）,该药是针对BCMA的抗体药物偶联物， 作为一种单药疗法，用于治疗先前已接受过至少4种疗法、且其疾病对至 少1种蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂/CD38单抗难治、在最后一次治疗中 被证明疾病进展的复发或难治性多发性骨髓瘤(R/R MM )成人患者。其 二为针对 BCMA 的两款 CAR-T : Abecma (idecabtagene vicleucel , ide-cel)以及中国传奇公司的西达基奥仑赛cilta-cel ( ciltacabtagene autoleucel ,之前被称

6、为 JNJ-4528/LCAR-B38M , LCAR-B38M CAR-T 细胞自体回输制剂，目前尚未在欧盟获批)，作为一种革命性的新疗法, 这一治疗方法的获批将使得骨髓瘤的治疗进入一个新的时代。4 .正在进行的临床试验：包括新的免疫调节剂CC220 ,新的靶点如针对 FcRH5 的 cevostamab( FcRH5xCD3 )、针对 GPRC5D 的双特异性抗体， BCMA靶点上的亦有多个双特异性抗体试验正在进行，其中即将在中国开 展的是Teclistamab ,这一双特异性抗体靶向BCMA和CD3 ,有望将在 2022年下半年在美国获批，同时西达基奥仑赛在初治不适于移植患者也 正在开展

7、临床研究，所有这些治疗都将为骨髓瘤的治疗带来新的希望。二、进一步与国际接轨的诊断以及治疗L指南更新要点：随着新药获批速度的加快以及治疗费用的下降，规范化 诊治方得以施行，因此2022版的指南在诊断以及治疗方面都做了较多改 动。在这一版的指南中，诊断局部我们去除了要求血尿免疫固定电泳阳 性”这一标准；降低了不分泌骨髓瘤骨髓浆细胞的诊断所需的数目，由原 来的30%降为10% ;增加了少见类型骨髓瘤的临床表现描述以及诊断和 鉴别要点，少见类型包括IgD型、IgM型以及IgE型，双克隆型，不分泌 型以及寡分泌型骨髓瘤，尤其是IgD型很多数据都来源于中国研究者；多 发性骨髓瘤家族的新成员-巨灶型骨髓瘤在

8、这一版的指南中也进行了首次 描述；在冒烟型骨髓瘤局部，增加了高危冒烟型骨髓瘤的判定标准。在最 具分歧的危险分层局部，经过2年的沉淀，梅奥骨髓瘤分层及风险调整治 疗(Mayo stratification of myeloma and risk-adapted therapy , mSMART ) 3.0得到更多的验证，因此在这一版重新加入了 mSMART的 预后分层判断，其他没有完全得到确证的分层内容将在预后判断局部的述 评中进行详细描述；治疗局部对于初治不适合移植的患者增加了含有达雷 妥尤单抗的应用，难治复发患者治疗增加了包含卡非佐米、泊马度胺、塞 利尼索等方案的推荐，仍然强调自体造血干细胞

9、移植对于适合移植患者仍 然具有不可替代的地位。支持治疗局部增加了血栓预防的推荐以及地舒单 抗在骨髓瘤骨病中的应用。CAR-T仍在临床试验的局部进行推荐。2.自体造血干细胞移植例数明显增加：随着指南巡讲以及治疗理念的不断 深入推广、疾病诊断相关分组(diagnosis related groups , DRG )的实 施,2021年多发性骨髓瘤的自体造血干细胞移植例数较2019年提高了近 3倍，升至2 511例(全国骨髓移植登记组未发表数据)为历史新高。但 较美国每年1万余例的自体移植仍有较大差距。三、骨髓瘤领域未来面临的新问题1 .药物使用的顺序以及如何组合：在这一版的指南中可以看到难治复发多

10、发性骨髓瘤治疗方案增加了 10余个，包括含卡非佐米的方案5个，含泊 马度胺的方案7个，含塞利尼索的方案4个，这些新的方案的出现使得药 物组合以及使用顺序变得极为复杂，因此在2022版的指南中我们增加了 流程图，根据患者前一线耐药情况进行方案的选择，尽管如此，如何进行 方案的选择对临床医师仍是一个巨大的考验，不仅需要我们熟知每一种方 案的优劣性，更要从患者的经济上设身处地地为患者考虑。2 .如何在新的医疗政策下寻求患者的疗效最大化：2022年DRG将在全国 开始实施，对于骨髓瘤患者尤其是伴有合并症的难治复发的患者的诊治将 面临巨大的挑战,尤其是多数患者都将步入这样的环节，如何在新的医疗 政策下为

11、患者寻求疗效的最大化，不仅仅需要我们临床医师的知识，多种 支付体系并行可能是另外的解决之道。3 .超高危患者的发现以及治疗：目前的危险分层体系仍不能很好地预测骨 髓瘤患者的生存，尤其是超高危患者的判定，尽管有这些新药的出现，超 高危患者的治疗仍不容乐观,在这些患者中我们仍需要探索新的治疗模式, 包括CAR-T以及异基因造血干细胞移植，异体CAR、其他新药以及新的 组合方式在这些患者中的应用，与此同时探索中国患者的预后分层体系。4 .疗效评估的壁垒：随着新药的不断出现，可以看到骨髓瘤的治疗疗效在 不断提高，而其中新的治疗终点微小残留病转阳，变得尤为重要，由 于目前国内外政策的限制，在中国还无法开展国际认证的微小残留病检测, 如何突破这一政策及技术壁垒需要医药行业及政府部门的共同协作。总之，随着新药的不断问世,新的检测方法的不断出现以及国家政策的改 变，中国骨髓瘤患者的治疗较前有了明显的改善，但其中仍有许多问题有 待我们解决，探索中国患者的特点及数据尤为重要。