内科主治医师考试辅导专业实践能力第02章 呼吸系统.docx

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1、呼吸系统 基础知识 相关专业知识 专业知识 专业实践能力 常见病种 考核考生在临床工作中所应该具备的技能、思维方式和对已有知识的综合应用能力说说专业实践能力题型这点事专利：案例分析题特区：特有题型题的特点： 连问：每道题至少312问； 备选：至少6个，最多12个； 正确答案及错误答案的个数不定（三1）； 答题过程是不可逆的，即进入下一问后不能再返回修改所有前面的正确答案。我怎么讲？病症体征.病史L诊断思路匚二Y临床表现T辅助检查药物 治疗思路| :Y非药物C.肺梗死D.肺结核E.肺大疱继发感染正确答案D克雷伯杆菌肺炎好发人群：老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭患者。老弱病

2、残临床特征：起病急，高热、咳嗽、胸痛，痰多黏稠脓性，可带血、黄绿色或砖红色胶冻样。X线：叶间裂下坠。确诊：痰细菌学检查。治疗：首选药物：头物菌素类药物和氨基糖昔类治疗至少14天考点汇集砖红色胶冻样+叶间裂下坠。确诊：痰细菌学检查。治疗：头抱菌素类药物和氨基糖首类名移X线检查1抗生素临床特虚备注肺炎球菌肺丝大片铁锈色青霉素肺实变克雷伯杆菌肺炎叶间隙下坠砖红色胶冻状头狗菌素类药物和氨基糖苗类（16题共用题干）男性，58岁。胆囊炎胆石症手术后3天，高热持续不退，咳黄脓痰，伴右侧胸痛。胸部X线摄片示右 下肺大片实变伴不规那么透亮区。1.该病例医院内获得性肺炎其最可能的病原体是A.厌氧菌B.革兰阴性杆菌

3、C.肺炎链球菌D.化脓性链球菌E.表皮葡萄球菌正确答案B2,为获得可靠病原学诊断，最理想的标本来源是A.咳痰标本B.咽拭子C.经纤维支气管镜吸引标本D.经气管吸引标本E.经纤维支气管镜应用防污染标本毛刷或防污染支气管肺泡灌洗标本正确答案E3.在获得病原学诊断前其经验性抗菌治疗应选择A.大剂量青霉素B.林可霉素加阿米卡星加甲硝噗C.第三代头抱菌素联合氨基糖首类抗生素D.单一瞳诺酮类E.第二代头抱菌素正确答案C4.按上题经验性抗菌治疗无效，那么以下措施中应首选A.确定病原体，根据药物敏感试验调整抗菌药物并改善引流B.改用新型“高档”抗生素C.加用抗真菌治疗D.呼吸道局部应用抗生素E.加用万古霉素正

4、确答案A5.假设信息如果患者痰多壅塞、咳嗽无力、低氧血症进行性加重并出现COZ潴留，其治疗措施应采取A.气管插管，改善引流和机械辅助通气B.经纤维支气管镜吸痰C.体位引流D.雾化吸入改善呼吸道湿化，以利排痰E.高频通气正确答案A6.从预防观点来看，为防止手术后医院内获得性肺炎，推荐的措施是A.空气净化B.进入层流室严格隔离C.预防性应用广谱抗生素D.选择性消化道脱污染和保持胃液酸度E.预防性应用抗真菌药物正确答案D大纲要求：气道疾病支气管哮喘慢性阻塞性肺病肺叶讲解特点支气管哮喘慢性阻塞性肺病对照、比照核心支气管哮喘慢性阻塞性肺病发作性持续性 哮喘：由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。

5、 慢性炎症与气道高反响性有关。 引起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等病症，特别是在夜间和（或）清晨发作。 通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。多数患者有家族性哮喘和特应症史。发病机制气道免疫-炎症机制变态反响气道炎症气道高反响性神经调节机制抗原匚=刺激 = T细胞（Th2）变态反响激上胞变态反响 1V/X （变态反响多细胞参与 ） J 1域（肥大细胞&哪嗜酸性粒细胞;c趋化因子、中性粒细、j 、u胞趋化因子、白芝炎症）/工磔（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）根据变应原吸入后发生的时间，哮喘分三类型:/速发型哮喘反响：吸入同时发生，1530分 钟达高嵯。退发型南版应：

6、6小时左右发病，持续时间“长，可达数天。临床病症重，常呈持续性哮喘 表现，肺功能损害严重而持久。双相型哮喘反响气道慢性炎症，气道高反响性和可逆性气流受限的关系危险因素宿主因素孵喘的发生）使个体易于或免于发生哮喘的因素危险因素宿主因素孵喘的发生）使个体易于或免于发生哮喘的因素炎症环境因素使易感的个体发生 哮喘，或诱发病症， 或使病症加重/持笑/-气道高反响性危险因素修喘的发作）病症哮喘是一种炎症性疾病；气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础; 气道炎症存在于哮喘的所有时段； 炎症是病症和气道高反响的基础； 哮喘将通过抑制炎症而得到控制； 哮喘治疗的关键是抗炎治疗。哮喘的本质是气道慢性炎症特别提示

7、和总结：哮喘的本质是气道慢性炎症气道高反响性（AHR）：哮喘的基本特征吸入糖皮质激素为主的抗 炎治疗气道重构：哮喘的重要病理特征 例题支气管哮喘的本质是A.气道阻塞B.气道慢性炎症C.可逆性气流阻塞D.不可逆性气流阻塞E.气道平滑肌痉挛正确答案B 控制支气管哮喘气道炎症的首选药物是A.糖皮质激素B.乙酰半胱氨酸C.抗组胺药物D.抗胆碱药物E. B受体激动剂正确答案A控制哮喘气道高反响性最有效的药物是A.抗生素B. B受体激动剂C.胆碱能受体拮抗剂D.糖皮质激素E.4受体阻滞剂正确答案D男，20岁。因重度哮喘发作住院治疗缓解，出院后推荐其长期使用的药物是A.抗生素B.强的松C.开瑞坦D.吸入激素

8、E. B受体激动剂正确答案D变态反响气道免疫神经机制肾上腺素能受体魂体障体因受体（心） 住受体（呼吸）自受体（代谢）B肾上腺素受体低下和迷走神经张力亢进B肾上腺素受体低下和迷走神经张力亢进肾上腺素 能神经胆碱能神经胆碱能神经链接药物：支气管扩张剂哮喘治疗药物控制性药物（抗炎药物）吸入性糖皮质激素（ICS）白三烯受体调节剂长效B 2受体激动剂（不单独使用）缓释茶碱 色甘酸钠 抗IgE抗体 缓解性药物（支气管舒张剂）短效5受体激动剂（急性发作首选）短效茶碱类短效抗胆碱类例题支气管哮喘的本质是A. 一种自身免疫性疾病B.气道慢性炎症C.支气管平滑肌可逆性痉挛D.支气管平滑肌内B 2受体功能低下E.肥

9、大细胞膜上的M胆碱能受体功能亢进正确答案B慢性阻塞性肺疾病（COPD）j自发性气胸呼吸衰竭是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性开展，可以预防和治疗。是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性开展，可以预防和治疗。COPD的发病机制吸烟肺泡巨噬细胞 中性粒细胞趋化因子 （IL-8, LTB（, Etc.） 中性粒细胞a .抗胰蛋白酶,中性粒细胞弹性蛋白酶-+其它蛋白水解酶肺泡壁破坏（肺气肿）黏液高分泌（慢性支气管炎）特别提示和总结:慢性炎症：慢阻肺的特征Z中性粒细胞的活化和鬃集 是慢阻肺炎症过程的一个 重要环节中性粒细胞、巨噬细胞、T淋 巴细胞等炎症细胞

10、均参与慢阻 肺的发病过程反复损伤修复）持续气流受限病理生理可逆因素。支气管内炎症细胞的鬃集、姑液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩可逆因素。支气管内炎症细胞的鬃集、姑液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩不可逆因素 气道纤维化性缩窄 :肺泡破坏使弹性回缩力咸弱 :肺泡支挂破坏使小气道关闭肺泡排空Alveolar deflation in the normal stateCycle of deflation and inflationAlveolar deflation in the normal stateCycle of deflation and inflationAlv

11、eolar deflation in COPDCycle of deflation and infUtlon患者由于肺泡弹性的丧失，支持组织的破坏和小气道狭窄等，导致气流受限和气体陷闭发生COPD的肺实质改变巨噬细胞，CD8F淋巴细胞正常肺气肿COPD主要治疗：控制感染；解痉平喘例题慢性阻塞性肺疾病的慢性气道炎症最主要的效应细胞是A.嗜酸性粒细胞B.树突状细胞C.巨噬细胞D.中性粒细胞E.淋巴细胞正确答案DCOPD病理生理改变的标志是A.气体交换异常B.黏液高分泌C.肺动脉高压D.肺过度充气您怎么听、做？ 先复习或先考试基础知识、相关专业知识、专业知识记大纲（巧），记笔记（转化） 查漏补缺（多

12、项选择题）做习题（实战演习）大纲E.呼气气流受限 正确答案E 慢性阻塞性肺疾病最主要的病理生理特征是系统单元知识点名称（细目/节）一、呼吸道感染1.急性上呼吸道感染*（1）普通感冒（2）咽炎（3）喉炎（4）扁桃体炎2.肺部感染（1）肺炎球菌肺炎（2）克雷伯杆菌肺炎二、气道疾病1.支气管哮喘*2 ,慢性阻塞性肺病*慢性肺源性心脏病三、胸膜疾病胸腔积液（1）结核性胸膜炎（2）细菌性胸膜炎（3）恶性胸腔积液（4）结缔组织病（5）乳糜胸（6）漏出液性质的胸腔积液A.肺泡弹性回缩力减退B.肺泡通气量下降C.明显的肺外效应D.气道结构重塑E.持续性气流受限r正确答案E细支气管不完全阻塞所致的阻塞性通气障碍

13、可造成A.肺不张B.肺纤维化C.支气管扩张D.气胸E.肺气肿正确答案E慢性阻塞性肺疾病的主要特征是A.弥散功能下降B.大气道阻塞C.气流受限D.双肺哮鸣音E.桶状胸正确答案C捋一捋支气管哮喘kopp共同点气道受限慢性炎症不问点变应性、慢性炎症非特异性炎症（多种因素:L表现形式发作隹持续隹可逆不可逆常见诱因接触过敏原感染支气管哮喘支气管哮喘临床表现反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音。（发作性胸闷和咳嗽）常在夜间和或清晨发作。 咳嗽唯一病症f咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘 发作时通气过度：呼吸性碱中毒（pH 3 Pa02、PaCCh均下降）；病情再加重CO2升高,呼酸加代酸。哮喘急性发作严重度分级临床特

14、点临床特点轻度中度重度危重PaO.（吸入空气）正常三 60minHgPaCOAA45mjnHg脉率120慢或不规那么pH降低寂静胸、奇脉、胸腹反常运动、神志不清 发作时的典型体征： 双肺广泛的哮鸣音，呼气音延长。 非发作期：可无异常发现。并发症包括气胸、纵隔气肿、肺不张。长期发作和反复感染可并发慢支、支气管扩张、慢性肺源性心脏病等。呼吸功能检查1 .支气管激发试验或运动试验FEVi 下降220%。2 .支气管舒张试验（经吸入B 2肾上腺素受体激动剂后，FEVi增加212%,且FEVJ曾加绝对值N200nd）3. PEF日内变异率或昼夜波动率220%。肺功能检查通气功能障碍支气管激发试验阳性支气

15、管舒张试验阳性胸部X线/CT检查两肺透高度增加过度通气状态一特异性变应原检列工线增高皮肤变应原试蛤吸入变应原试验其它检查痰液检查动脉血气分析诊断（一）诊断依据1 .反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因。2 .发作时散在或双肺弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。3 .治疗后病症可缓解或自行缓解。4 .除外其他疾病5 .不典型者应有以下三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。（二）分期急性发作期非急性发作期（慢性持续期）是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现病症。例题女，32岁，间断喘息5年，

16、无明显规律，发作间期无不适，此次因“气喘6小时”来院查体：T36.8, 端坐呼吸，口唇发组，双肺呼吸音低，呼气相明显延长，未闻及哮鸣音，血常规WBC 8.3Xl（f/L, N 0. 75, 该患最可能的诊断是A.慢性支气管炎8 .支气管哮喘C.心源性哮喘D.过敏性肺炎E.肺栓塞正确答案B男性，35岁，因支气管哮喘发作住院治疗1周，病症得到控制。今晨花园散步后突发胸痛、胸闷，用 氨茶碱、甲基强的松龙静滴后仍不能缓解，此时考虑可能有A.支气管哮喘急性发作B.肺不张C.继发感染D.心力衰竭E.自发性气胸正确答案E心源性哮喘支气管哮喘病史心脏病史哮喘病史病症咳粉红色泡沫痰干咳体征可有湿性啰音，可有奔马

17、律双肺布满哮鸣音X线心脏增大，肺淤血表现两肺透亮度增加特效药物吗啡或氨茶碱雾化B 2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱禁忌药物肾上腺素吗啡问题：如何驱动哮喘治疗以到达哮喘控制?哮喘治疗药物分类缓解性药物控制性药物短效B 2受体激动剂（SABA一吸入用糖皮质激素（ICS-短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA）白二烯调节剂短效茶碱长效5受体激动剂（LABA,不单独使用L全身用糖皮质激素缓释茶城色甘酸钠抗IgE体联合药物（如ICS/LABA）急性发作期的治疗治疗目标：尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。吸入SABA效果不佳+危重度机械通气SAB碳合A短效抗胆

18、碱药静脉茶碱类A 口服酒者 重度.尽早静脉应用激素y长期治疗方案确实定分级治疗的（升降级）原那么：吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物；中重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长效B 2受体激动剂。非急性发作期的治疗方案按需使用速效6 2激动剂控制治疗选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量$+长效8 2中高剂量ICS+长效5口服糖皮质激素（最低剂激动剂激动剂白三烯调节中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗方案祖低剂量ICS+白三烯调缓释茶碱节剂低剂量ICS+缓释茶碱例题女，20岁，出现伴哮鸣音的呼气性呼吸困难，已持续1天，病人大汗淋漓，说不出话，神情焦急；查

19、 体：呼吸30次/min,脉搏118次/min, BP 10. 8kPa,听诊两肺布满哮鸣音，那么以下抢救措施中哪个意义最 小A.根据失水和心脏情况予以补液B.给予糖皮质激素C.气管插管D.氧疗E.给予抗生素正确答案E女，68岁，有慢性咳嗽、喘息史15年，近日感冒后病症加重，查体：神志清楚，口唇发绡，桶状胸， 双肺叩诊过清音，呼吸音减低，动脉血气分析：Pa02 5 5mmHg. PaCO245niniIlg,经过治疗后病情缓解。此病人 出院后，不适宜采用的治疗是A.吸入支气管扩张剂B.做腹式呼吸.加强膈肌运动C.家庭氧疗D.长期口服中等量激素E.间断应用止咳、化痰药物正确答案D女性，20岁。反

20、复发作性呼吸困难，胸闷、咳嗽3年，每年春季发作，可自行缓解。此次突然发作1 天，病症持续不缓解。体检：双肺满布哮鸣音，心率88次/分，律齐，无杂音。1 .该患者诊断应首先考虑为A.慢性支气管炎B.阻塞性肺气肿C.支气管哮喘D.支气管扩张症E.自发性气胸F.心源性哮喘正确答案C2 .该患者治疗可选用的药物A. 6 2受体激动剂B.糖皮质激素C.抗胆碱药物吸入D. LT拮抗剂口服E.氨茶碱F. B 2受体阻滞剂G.吗啡正确答案ABCDE3,给予足量特布他林、吸氧等措施治疗一天，病情无好转，呼吸困难加重，唇发组，进一步措施应采 取A.氧疗B.静脉滴注糖皮质激素如甲泼尼龙C.纠正水电解质失衡D. pH

21、7. 20,应适量补碱E.预防下呼吸道感染正确答案ABCDE4.应用氧疗及足量解痉平喘药和糖皮质激素治疗均无效。患者呼吸浅快，神志模糊，血气分析为：PaOz 50mmIIg, PaC02 70mmHg。此时应用措施为A.高浓度吸氧B.地塞米松静脉注射C.适量应用镇静剂D.应用钙离子拮抗剂E.气管插管人工通气正确答案E慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD临床表现 病症进行性加重的呼吸困难；慢性支气管炎的表现；晚期可出现呼吸衰竭。 体征视诊：桶状胸，呼吸运动减弱；触诊：语颤减弱或消失；叩诊：过清音，肺下界和肝浊音下移；听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远；晚期：缩唇呼吸，口唇发绡，右心衰体征。例题

22、男，70岁。因咳嗽、咳痰30年，气短5年，近期加重前来体检。胸部X线片显示双肺透光度增加。其 胸部查体最可能出现的体征是A.叩诊过清音B.呼吸音增强C.叩诊实音D.语颤增强E.三凹征r正确答案A不属于阻塞性肺气肿的体征是A.桶状胸B.触觉语颤增强C.肺下界和肝浊音界下降D.叩诊呈过清音、心浊音界缩小或不易叩出E.肺泡呼吸音降低，呼气明显延长f正确答案B并发症： 自发性气胸 肺部急性感染 慢性肺源性心脏病C0PD病程分期急性加重期(AECOPD)呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性稳定期病症稳定或轻微CT检沓排除其他疾病胸部X线，早期无变化，肺纹理增粗、紊乱、肺气肿改变其它检查痰培养，

23、动脉血气分析,白细胞增高，核左移肺功能检查，吸入支气管舒张药后，FEV：/FVC7。%，判断持续气流受限的主要客妮指标,确定存在持续气流受限的界限气流受限：FEV/FVC不完全可逆：吸入舒张剂后FEV1/FVCV70%支气管舒张试验阴性FEV/FVC是一项敏感指标轻度气流受限FE%占预计值%是中、重度气流受限的良好指标严重程度分级特征I:轻度FEV/FVCV70%FEV1280%预计值H：中度FEV/FVCV70%50%/FEViV80%预计值m：重度FEV/FVCV70%30%/FEViV50%预计值极重度FEV/FVCV70%FEV1V30%预计值或FEV1V50%预计值，伴慢性呼衰肺功能

24、考点汇集：进展期： 通气量降低，残气量及残气量占肺总量的百分比增加 肺总量（量C）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低 一秒率（FEV/FVC）:评价气流受限的敏感指标 FEV1%预计值：是评估COPD严重程度的常用指标例题男性，50岁，反复咳嗽、咳痰4年，近半年来发作时常伴呼吸困难。体检：双肺散在哮鸣音，肺底部 有湿啰音。肺功能测定：一秒钟用力呼气容积/用力肺活量为55%,残气容积/肺总量为35%。诊断应考虑为A.慢性单纯型支气管炎B.慢性喘息性支气管炎C.支气管哮喘D.慢性支气管炎合并肺气肿E.支气管哮喘合并肺气肿正确答案BCOFD的诊断COFD的诊断病症咳嗽咳痰呼吸困难嶷露于危险因子

25、烟草职业室内/室外污染肺功能那么定治疗急性加重期治疗 稳定期治疗 急性加重的处理 L氧疗：低流量吸氧。 2.支气管扩张剂。3 .抗感染治疗：呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、脓性痰时。4 .糖皮质激素Q/康复治疗/氧疗 咽气支持 /外科治疗QZ,催促戒烟/介绍COPD的 知识/覃:提治疗方 法/练习呼吸操r em.5 .祛痰剂澳己新、盐酸氨漠索。 稳定期COPD的管理0/支气管扩张 刘 ，疫苗接种 空痰药 /抗氧化剂 原咳药药物治- J 非药物治疗I稳定期治疗：1 .戒烟；2.药物治疗：支气管舒张剂：糖皮质激素：对重度和极重度（ID级和IV级）患者、反复加重患者，可长期吸入氟替卡松、布地奈德。 3

26、.长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率。指征氧低+并发症PaOzW55mmHg或Sa（）2W88%,有或没有高碳酸血症（氧低）Pa025560mmHg,或SaO2V89%,并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容 0.55）。豪庭氧疗（LTOT）是延缓肺动脉高压发生，改善极重度COPD患者预后的重要措施。LTOT家庭长期氧疗：用法：用鼻导管吸氧，氧流量为L 02.OL/min,吸氧时间1015h/d。目的：PaO2260mmHg 和（或）Sa02290%特点：长时间；低流量低浓度。例题慢性阻塞性肺疾病的家庭氧疗指征及方法不正确的选项是A. PaO255mmIIg或Sa

27、O288%,有或没有高碳酸血症B.Pa0260nmiHg或SaO235%正确答案E,家庭氧疗方法：长时间；低流量（12L/min）。女性，63岁，经常在冬季和季节转变时咳嗽，咳痰史8年，近3年来活动时气急，近2天因受凉咳嗽, 气急加重，咳黄痰，双肺散在干、湿性啰音，心率100次/分，以下哪项治疗措施是最重要的A.持续低流量吸氧B.使用氨茶碱等平喘药C.选用氨浪索等祛痰药D.超声雾化吸入E.选用有效抗菌药正确答案E肺源性心脏病病因COPD最多见，其次是支气管哮喘，支气管扩张。急性上呼吸道感染大纲系统单元细目一、呼吸道感染1.急性上呼吸道感染*(1)普通感冒(2)咽炎(3)喉炎(4)扁桃体炎2.肺

28、部感染(1)肺炎球菌肺炎*(2)克雷伯杆菌肺炎*一、病因和发病机制病毒：70%80%,鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感等。考点强调：L功能性因素尤其是缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素。2.功能性因素可通过干预而改善。吸氧是最重要干预措施。慢性肺源性心脏病形成肺动脉高压的主要因素是A.支气管感染B.毛细血管床减少C.缺氧肺小动脉收缩痉挛D.肺静脉压增高E.肺小血管炎正确答案C慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原因是A.血液黏稠度增加B.血容量增加C.慢性炎症所致的肺动脉狭窄D.高碳酸血症E.缺氧性肺血管收缩正确答案E男，69岁。反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2周。无发热、咯血。既往吸烟30年，每日

29、约1包。 查体：T 36. 8, BP 160/95niniHg,昏睡状，口唇发纳，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺可闻及哮 鸣音和细湿啰音，心率130次/分，P2A2,双下肢水肿，病理征（一）。该患者肺动脉高压形成的最主要 机制是A.肺小动脉结构重塑B.肺毛细血管静水压升高C.原位血栓形成D.血红蛋白浓度升高E.缺氧、CO2潴留致血管收缩正确答案E咳、痰、喘反复发作， 进行性呼吸困难；咳、痰、喘反复发作， 进行性呼吸困难；剑突下心脏搏动，三尖源区SM 杂音。颈静脉怒张，肝大，肝 颈稳脉回流征阳性，下肢水肿度增加临床表现标志性体征：P2A2：肺动脉高压X线检查右下肺动脉干扩张：横径或右下肺

30、动脉横径与气管横径比值比1.07,或动态观察右下肺动脉干增宽2mm；肺动脉段明显突出或其高度23mll1；中央肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；圆锥部显著凸出（右前斜位45。）或其高度27mm；右心室增大征。具有上述任一条均可诊断。3周那金管神斑椀加现臬1实验室及其他检查心电图电轴右偏2 + 90。重度顺钟向转位Rvi + Sv-51.05mV, V.3 呈 QS 波肺型P波右束支传导阻滞低电压考点精化：电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波提示肺动脉高压的最主要的临床表现是A.肺气肿B.呼吸衰竭C. P2亢进D.剑突下异常搏动E.三尖瓣区收缩期杂音正确答案C诊断慢性肺源性心脏病的主要依据是A

31、.慢性支气管一肺疾病病史B.发绡、呼吸困难C.肺动脉高压、右心室肥大D.两肺干湿啰音E.酸碱平衡失调正确答案CA.慢支、B.慢支、C.慢支、D.慢支、E.慢支、肺气肿、 肺气肿、 肺气肿、 肺气肿、 肺气肿、男性45岁，慢支15年，呼吸困难突然加重一天，伴右侧胸痛。查体：紫维、桶状胸、右肺呼吸音减 低，左肺散在干啰音，心浊音界缩小，剑突下可触及收缩期搏动，考虑诊断为 肺部感染早期肺心病、右侧气胸右侧气胸早期肺心病、右侧胸腔积液右侧胸腔积液正确答案B肺源性心脏病的治疗急性加重期原那么：两大基石：控制感染+改善呼吸积极控制感染；通畅呼吸道和改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制心力衰竭。1 .

32、控制感染：急性加重期关键性的治疗痰菌培养及药敏试验选择抗生素；院外感染：革兰阳性菌占多数，院内感染革兰阴性菌为主。常用的有青霉素类、头胞菌素类、喳诺酮类及氨基糖首类。2 .控制心力衰竭：强调：在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，只有对治疗后无效的较重患者，可 适中选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。控制心力衰竭：利尿药的使用：选用作用轻，小剂量的使用。应用利尿药后可出现低钾、低氯性碱中毒，导致缺氧 加重，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩。正性肌力药物的使用：对洋地黄类药物的耐受性很低，注意纠正缺氧，防治低钾血症。选择原那么：作用快、排泄快的洋地黄类药物，且剂量宜小，一般约为常规剂量的1

33、/2或2/3量。Q手写板图示2 .机制:改2 .机制:改逆/收缩f缺氧诊断：COPD +,嘘&心衰）+（2忖1。7 水肿、颈静脉怒张X线3mm顺钟向3 .基础治疗+感染改善通气一强心利尿慢性肺心病急性加重期的治疗，不适宜A.解痉祛痰B.早期强心利尿C.纠正酸碱失衡D.控制呼吸道感染E.持续低流量吸氧正确答案B共用题干女，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。 体检：T 38,呼吸急促，口唇发绢，双肺叩诊过清音，中下肺闻及湿啰音，心率110次/分，心律齐，无 杂音，双下肢重度水肿。1.该病例最合适的诊断应为A.慢性支气管炎B.慢性阻塞性肺疾病C.

34、 COPD+肺心病D.支气管哮喘+肺气肿E.支气管扩张+肺心病正确答案C2 .为明确诊断首选的检查是 A.血胆固醇和甘油三酯测定 B.痰培养及药敏试验C.胸部X线D.动脉血气分析E.心电图检查正确答案C3 .主要治疗措施应为A.祛痰与止咳8 .解痉与平喘C.低浓度持续性吸氧D.给予利尿剂和强心剂E.控制感染与改善功能正确答案E4.假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行检查是A.动脉血气分析B.胸腔B超C.胸部X线D.心电图E.肺功能正确答案C5.假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析示：PaO2 6. 7kPa(50mmHg), PaC02 10. 7kPa

35、(80mmHg), 此时首先考虑的合并症为A.感染中毒性脑病B.肺性脑病C. ARDSD.脑出血E.脑栓塞正确答案B胸腔积液系统单元知识点名称(细目/节)二、气道疾病1.支气管哮喘*2 .慢性阻塞性肺病*慢性肺源性心脏病三、胸膜疾病胸腔积液(1)结核性胸膜炎(2)细菌性胸膜炎(3)恶性胸腔积液(4)结缔组织病(5)乳糜胸(6)漏出液性质的胸腔积液胸膜胸水循环机制模示图壁层胸膜0肺泡胸水循环机制 胸水循环胸水形成机制胶体渗透压下降毛细血管壁通透性增加毛细血管内静水压增高损伤胸水回吸收机制壁层胸膜淋巴引流障碍损伤连连看胶体渗透压下降毛细血管壁通透性增加毛细血管内静水压增高损伤壁层胸膜淋巴引流障碍心

36、功能不全肾功能不全肝硬化上腔静脉阻塞综合征结核肿瘤肺炎（肺炎旁积液）食管破裂病毒感染渗出液与漏出液的鉴别漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理化学刺激外观淡黄、浆液性不定、可为黄色、脓性、血性、乳糜性透明度透明或微混多混浊比重1.018凝固不自凝自凝黏蛋白定性阴性阳性蛋白质定量30g/L续表漏出液渗出液LDII活性正常血清活性范围内增高，为血清2. 530倍细胞计数常 500X 1()6个儿细胞分类以淋巴细胞为主根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞细菌学检查阴性可找到病原菌细胞学检查阴性可找到肿瘤细胞诊断性胸腔穿刺和胸水检查类肺炎性胸腔积液恶性胸腔积液病因细菌性感染肺癌、乳腺癌和淋巴瘤

37、年龄45岁胸水外观多呈草黄色血性多见胸水pH常7. 30常 7.40胸水LDH （乳酸脱氢酶）500U/L胸水LDH/血清LDH3LDH同工酶LDH2t胸水CEA （癌胚抗原）20ug/L临床表现病症体征病症胸水的里不同导致病症不同病因不同导致全身表现不包胸水500ml呼吸困难为主,心悸端坐呼吸 胸闷 气短JG语颤减弱）（叩诊为浊音或实音）实验室和特殊检查影像学检查X线检查超声检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查（常规、生化、病原、细胞学和活检）诊断与鉴别诊断步骤：确定有无胸腔积液 渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因特别注意LDII：反响胸膜炎症程度的指标，其值越高，炎症越明显。500U/L常提示恶性肿瘤或胸

38、水合并细菌感ADA增高：45u/L强烈提示结核胸膜炎CEA：癌胚抗原，恶性早期高，比血清更显著细菌：20%30%,以口腔定植菌溶血性链球菌为多见,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌 急性上呼吸道感染.普通感冒（急性鼻炎）1 .急性病毒性咽炎.急性喉炎2 .急性扁桃体炎顾名思义临床表现.普通感冒（急性鼻炎）主要表现是鼻部病症。1 .急性咽炎咽痛、声嘶，咽充血。2 .急性喉炎 声嘶、讲话困难、发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉痛加重。体检：喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时闻及喉部喘息声。4.急性扁桃体炎血液检查病毒感染：血白细胞计数正常或偏低、淋巴细胞比例升高细菌性感染：白细胞计数增

39、多，中性粒细胞增多、核左移。C-反响蛋白（CRP）明显增高病原学检查培养药敏诊断和鉴别诊断（一）诊断（二）鉴别诊断生化检查目前常采用的Light标准为：胸水/血清蛋白0. 5；胸水/血清LDH0.6；胸水LDH大于血清LDH正常高限的2/3o如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。该标准敏感性高，特异性略差。结核性胸膜炎病因和发病机制伴或无明显的肺内结核病灶实验室检查特点胸水多呈草黄色，少数为血性胸水。 符合渗出液的一般表现。 急性期有核细胞分类以多核细胞为主，以后以单核细胞为主。 多数情况下胸水ADA45U/L。 胸水找结核菌和胸水结核菌培养的阳性率不高。 胸膜活检发现典型的干酪样坏死

40、病变或抗酸染色阳性有确诊价值。 血中白细胞总数可增高或正常，淋巴细胞为主，ESR增快。结核性胸膜炎治疗1 .一般治疗；2 .抗结核治疗；3,胸穿抽液：原那么是尽快抽尽液体，为防止胸膜粘连，应当积极穿刺抽液，每周23次。防止形成包 裹和粘连。4.糖皮质激素：大量胸水或毒性病症明显者。以下哪项胸水化验指标对结核性胸膜炎最具诊断价值A.胸腔积液LDH/血LDH0. 6B.胸腔积液CEA30g/LE.胸腔积液ADA45U/L正确答案E类肺炎性腔积液病因和发病机制常由于细菌性肺炎累及胸膜所致；也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。任何可引起肺部感染的细菌均可产生胸腔积液。常见细菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌 等，多合并厌氧菌感染病因表现：肺实质的浸润影、肺脓肿、支扩急性起病，发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰有肺部炎症和积液的体征血常规检查：WBC+N+核左移三、实验室检查早期：无菌性浆液性渗出典型类肺炎性胸腔积液：表现为脓性渗出，XpHV7. 10,XLDH1000U/L,中性粒细胞ioxio7l胸腔积液涂片革兰染色或细菌培养可阳性。分类