抗生素临床应用原则.ppt

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1、关于抗生素临床应用原则现在学习的是第1页，共56页抗生素在各领域内应用抗生素在各领域内应用：除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池塘内报道鲑鱼池塘内一英亩放一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另

2、外我国出口的蟹等因抗生，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。素超标而被退回。此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅内释放此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。床用药无效。现在学习的是第2页，共56页目前抗生素应用状况：目前抗生素应用状况：应用范围应用范围 应用类型应用类型 有疑问的应用有疑问的应用人类用（50%）医院20%20%-50%不需要 社区80%农业用（50%）治疗性20%40%-80%高度怀疑 预防或促生长 80%（

3、BMJ 1998;317:609）现在学习的是第3页，共56页抗生素滥用的后果：抗生素滥用的后果：1、耐药性、耐药性-耐药基因的传播耐药基因的传播(如喹诺酮类如喹诺酮类)2、实验失败、实验失败 用市售鸡蛋不能获培养结果用市售鸡蛋不能获培养结果 3、经济损失、经济损失 大量产品退回消毁大量产品退回消毁 4、归罪于医师、归罪于医师 病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药、结核杆菌耐药 5、真菌感染迅速增加、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大临床诊治难度大 6、影响机体免疫功能、影响机体免疫功能现在学习的是第4页，共56页细菌耐

4、药机制：细菌耐药机制：1、降低细菌胞膜的通透性或改变、降低细菌胞膜的通透性或改变porin 通道通道2、产酶使抗生素灭活、产酶使抗生素灭活-产产 内酰胺酶、内酰胺酶、AG灭活灭活 酶等酶等3、改变抗生素的靶位、改变抗生素的靶位-PBP、DNA旋转酶、旋转酶、RNA 多聚酶多聚酶4、使抗生素泵出增加、使抗生素泵出增加-细胞膜上的改变细胞膜上的改变现在学习的是第5页，共56页B内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞浆膜层细胞浆膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白革蓝阳性菌的结构革蓝阳性菌的结构现在学习的是第6页，共56页革兰阴性菌的结构革兰阴性菌的结构Porin通道通道细胞壁细胞壁 内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽

5、糖层细胞膜层细胞膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白现在学习的是第7页，共56页 抗生素应用的基本原则抗生素应用的基本原则:首先要明确病原菌首先要明确病原菌,从临床通过问病史从临床通过问病史,查体和查体和必要的化验来推测属于哪个系统那种病必要的化验来推测属于哪个系统那种病,然后分然后分析是何种菌析是何种菌,再开始用药再开始用药.如果临床怀疑是病毒如果临床怀疑是病毒性疾病性疾病,可以观察可以观察,暂不用抗生素暂不用抗生素.我们教给学我们教给学生的概念是生的概念是,只有将基本功做好只有将基本功做好,才能有效的分才能有效的分析病例析病例,否则是纸上谈兵否则是纸上谈兵.现在学习的是第8页，共56页 一、首

6、先要重视病史的采集、全面的查体及三大常规一、首先要重视病史的采集、全面的查体及三大常规1)病史的采集病史的采集:协和医大每位见习生要求收协和医大每位见习生要求收16个病例写个病例写16份病份病历历,每份均有导师亲自核对每份均有导师亲自核对,导师带学生去病房导师带学生去病房,即使学生已即使学生已经详细问过经详细问过,但导师仍然要补充询问但导师仍然要补充询问.因为学生刚入临床缺因为学生刚入临床缺乏经验乏经验,在带的过程中教会学生在带的过程中教会学生.主任、主治医师查房主任、主治医师查房,也一也一样要问病人的症状样要问病人的症状.举例举例:一位一位5050多岁女性因发热腰痛多岁女性因发热腰痛3-43

7、-4个月住院个月住院,查房时主查房时主任问病人任问病人,疼痛的情况疼痛的情况,病人诉说坐病人诉说坐、卧、站任何姿势均痛、卧、站任何姿势均痛.乃乃令其坐起令其坐起,轻叩脊椎轻叩脊椎,至至L3患者极痛患者极痛,立即做腰椎立即做腰椎CT发现发现L3、4骨质破坏诊断腰椎结核骨质破坏诊断腰椎结核,改用硬板床并用钢丝架固定腰椎改用硬板床并用钢丝架固定腰椎.开始抗结核治疗开始抗结核治疗.现在学习的是第9页，共56页男性德语教师因寒战发热男性德语教师因寒战发热5 5天于天于2002-3-152002-3-15住院住院,查体查体:心脏有房颤心脏有房颤,腹部腹部,肝脾不大肝脾不大.诊断病毒性心肌炎诊断病毒性心肌炎

8、,住院住院第二天全身出现充血性皮疹第二天全身出现充血性皮疹,皮科会诊考虑玫瑰疹皮科会诊考虑玫瑰疹,急查肥达急查肥达+外斐反应外斐反应.结果外斐结果外斐1:160.1:160.追问病史追问病史,患者患者于春节期间去哈尔滨于春节期间去哈尔滨,住院医师认为其坐飞机由北京住院医师认为其坐飞机由北京直飞哈尔滨直飞哈尔滨,仔细询问患者是北京飞大连仔细询问患者是北京飞大连,但由大连去但由大连去哈尔滨是坐火车的硬坐哈尔滨是坐火车的硬坐,回京也是坐的火车回京也是坐的火车,当时火当时火车拥挤车拥挤,在其头上方很多棉被行李在其头上方很多棉被行李.因为正值春节大因为正值春节大量民工回家过年量民工回家过年,棉被内可能存

9、在虱子棉被内可能存在虱子,可能叮咬患者可能叮咬患者,致其感染斑疹伤寒致其感染斑疹伤寒.乃改用多西环素乃改用多西环素,患者很快退热恢患者很快退热恢复复.外斐反应最高达外斐反应最高达1:40960.1:40960.房颤是合并心机炎房颤是合并心机炎.现在学习的是第10页，共56页女性女性4040多岁多岁,因高热因高热2 2周伴贫血黄疸住在某院周伴贫血黄疸住在某院,转来我院门诊转来我院门诊,诊断诊断不明不明.追问病史追问病史,患者与其同事患者与其同事(4(4位男性位男性)2)2周前由国外回京周前由国外回京,路路过非洲某机场过非洲某机场,4,4位男士均穿西服位男士均穿西服,只有患者因夏天穿的是裙子只有患

10、者因夏天穿的是裙子.在在非洲候机场等待非洲候机场等待2-32-3小时小时.回国后只有患者出现高热贫血黄疸回国后只有患者出现高热贫血黄疸.在在我院门诊查血色素我院门诊查血色素4.24.2克克,临床诊断恶性疟疾临床诊断恶性疟疾,在报告未出来前就在报告未出来前就开始抗疟治疗开始抗疟治疗.下午回报明确找到恶性疟原虫配子体下午回报明确找到恶性疟原虫配子体.女性女性4040多岁间断发热多岁间断发热2 2个月个月,出汗多出汗多,食欲稍差食欲稍差,体重减轻体重减轻.来我院来我院门诊门诊,查体未发现异常查体未发现异常.追问病史追问病史.患者爱人系收购皮毛的患者爱人系收购皮毛的,而患者而患者是检查皮毛质量的是检查

11、皮毛质量的,否认接触牛羊或接羊羔史否认接触牛羊或接羊羔史,但进一步问患者但进一步问患者鉴定皮毛时鉴定皮毛时,经常用手触摸皮毛的经常用手触摸皮毛的.在说服病人可能存在布鲁杆在说服病人可能存在布鲁杆菌病后菌病后,建议查布鲁杆菌凝集试验建议查布鲁杆菌凝集试验,结果为阳性结果为阳性,经用多西环素后经用多西环素后恢复恢复.现在学习的是第11页，共56页22月新生儿出现皮肤发黄半个月月新生儿出现皮肤发黄半个月,出生时不黄出生时不黄,检查是正常检查是正常的的,近近2 2周来皮肤发黄周来皮肤发黄,查肝功查肝功ALTALT正常正常,TBIL IBIL,TBIL IBIL稍高稍高,乙肝乙肝五项亦正常五项亦正常,父

12、母亲无肝炎史父母亲无肝炎史,患儿食欲良好患儿食欲良好,因为才出生未因为才出生未吃橘子系母乳喂养吃橘子系母乳喂养.查体查体:患儿发育营养良好患儿发育营养良好,皮肤黄染皮肤黄染,心肺心肺正常正常,腹软肝脾未及腹软肝脾未及.追问母亲最近进食情况追问母亲最近进食情况,婆婆告知婆婆告知,母亲喜吃橘子母亲喜吃橘子,每次将橘每次将橘子排成一长列子排成一长列,每次要吃每次要吃1010多个多个,一天一天2-32-3斤斤.嘱母亲停吃橘嘱母亲停吃橘子子,停喂奶停喂奶2 2天天,患儿喝白糖水患儿喝白糖水,暂不用药暂不用药,3,3个月后复查患儿完全个月后复查患儿完全恢复正常恢复正常.现在学习的是第12页，共56页2)细

13、仔的体检细仔的体检:查体是很重要的查体是很重要的,很多疾病有时就在发现一很多疾病有时就在发现一项体征诊断即可明确项体征诊断即可明确,因此我们很重视查体因此我们很重视查体,轻易不放过任轻易不放过任何细节何细节.举例举例心脏或甲状腺部位听到杂音就可诊断心脏病心内膜心脏或甲状腺部位听到杂音就可诊断心脏病心内膜炎或甲亢炎或甲亢;如发现脑膜刺激症如发现脑膜刺激症(颈部有抵抗颈部有抵抗,克氏征阳性克氏征阳性)就应做腰穿就应做腰穿,帮助明确脑膜炎帮助明确脑膜炎;颈部或锁骨上摸到肿大淋颈部或锁骨上摸到肿大淋巴结巴结,活检有利于诊断结核或转移癌活检有利于诊断结核或转移癌.有一次一位住院病人高热多日有一次一位住院

14、病人高热多日,胸片未见肺炎胸片未见肺炎,就找就找李教授李教授,他仔细查体他仔细查体,发现双臀部深处有波动感经穿次为脓发现双臀部深处有波动感经穿次为脓肿肿,请外科局部切开引流后体温下降请外科局部切开引流后体温下降.这件事给我印象很这件事给我印象很深深,我觉得自己查体还不过关我觉得自己查体还不过关.现在学习的是第13页，共56页 斑疹伤寒的皮疹很特殊斑疹伤寒的皮疹很特殊,既有充血性又有出血性既有充血性又有出血性,我从未见我从未见过过,一次急诊室一位病人是澡堂的服务员一次急诊室一位病人是澡堂的服务员,40,40多岁多岁,因发热全因发热全身皮疹身皮疹,不可能是麻疹不可能是麻疹,诊断不明诊断不明.无奈找

15、张主任看无奈找张主任看,他看后说他看后说皮疹非常典型皮疹非常典型,我在一旁很不自在我在一旁很不自在,就问什么病就问什么病.主任回答主任回答,先先看皮疹有充血又有出血点看皮疹有充血又有出血点,这是典型的斑疹伤寒这是典型的斑疹伤寒,灭虱后收住院灭虱后收住院,用四环素用四环素(当时尚无多西环素当时尚无多西环素)治疗恢复治疗恢复.女性女性2020多岁多岁,因贫血住院因贫血住院,住院一周后出现皮肤黄疸住院一周后出现皮肤黄疸,双手双手掌亦明显发黄掌亦明显发黄,查血总胆红质升高以间接为主查血总胆红质升高以间接为主,病房医师找病房医师找我我,我看过病人后我看过病人后,问她你最近吃橘子吗问她你最近吃橘子吗?她说

16、在她们家乡橘她说在她们家乡橘子很少子很少,来京后每天吃来京后每天吃2-32-3斤斤,我说着就是手掌发黄总胆红质我说着就是手掌发黄总胆红质升高的原因升高的原因,停吃橘子多饮水就好了停吃橘子多饮水就好了.现在学习的是第14页，共56页3)必要的检验必要的检验:血尿便常规血尿便常规,ESR,肝肾功能肝肾功能,胸片胸片.必要时作必要时作B超超声查腹部或超声心动图声查腹部或超声心动图.血尿便常规很简单但很重要血尿便常规很简单但很重要.举例举例:1996年一位年一位64岁女性主要症状是头晕、乏力、食欲岁女性主要症状是头晕、乏力、食欲减退半年减退半年,进食为原来的进食为原来的1/3.曾做过曾做过2次次胃镜次

17、次胃镜,活检为浅表活检为浅表性胃炎性胃炎.便潜血便潜血(-),也做过胸腹部也做过胸腹部CT均未见异常均未见异常.最后做了血最后做了血常规发现血色素常规发现血色素6克克,白血球白血球2900-3200,血小板正常血小板正常.乃进一乃进一步做骨髓穿刺步做骨髓穿刺,骨髓涂片诊断为巨细胞性贫血骨髓涂片诊断为巨细胞性贫血.由于病人否由于病人否认挑食认挑食,乃测定内因子抗体乃测定内因子抗体,发现内因子抗体很高发现内因子抗体很高,贫血是由贫血是由于大量内因子抗体结合胃黏膜的内因子导致维生素于大量内因子抗体结合胃黏膜的内因子导致维生素B12不不能吸收而造成贫血能吸收而造成贫血.经每天肌注维生素经每天肌注维生素

18、B12 500微克后血色素微克后血色素和白血球恢复正常和白血球恢复正常.但必须长期注射维生素但必须长期注射维生素B12.现在学习的是第15页，共56页发热及发热及ALTALT升高不一定是病毒性肝炎升高不一定是病毒性肝炎,很多临床医师看见很多临床医师看见ALTALT就想到肝炎就想到肝炎,其实临床有许多因素可以使其实临床有许多因素可以使ALT,ALT,如肥胖有脂肪如肥胖有脂肪肝者肝者,嗜酒有酒精性肝炎者嗜酒有酒精性肝炎者,严重感染者严重感染者,以及服降血脂药、减以及服降血脂药、减肥药或抗生素者等均可使之升高肥药或抗生素者等均可使之升高.有些病人在抽血前参加宴有些病人在抽血前参加宴会或吃了烤鸭亦可会

19、或吃了烤鸭亦可,关键在于从病史中获取这些信息关键在于从病史中获取这些信息.就就不会误诊了不会误诊了.总胆红质明显升高总胆红质明显升高,ALT,ALT中度升高中度升高,应鉴别是否存在其他原因应鉴别是否存在其他原因,举例举例:孕妇剖腹产后出现黄疸转胺酶孕妇剖腹产后出现黄疸转胺酶在县医院诊断急性肝炎在县医院诊断急性肝炎转来我院转来我院,产妇自述产妇自述,过去身体很好从未患过肝炎过去身体很好从未患过肝炎,因胎儿大因胎儿大,作剖腹产作剖腹产,产前静滴四环素产前静滴四环素1 1克克/日日,产后又用产后又用2 2天天,之后逐渐出之后逐渐出现尿黄现尿黄,巩膜发黄巩膜发黄,愈来愈深愈来愈深.保肝治疗效果不好保肝

20、治疗效果不好,在县医院查在县医院查乙肝五项乙肝五项(-),(-),甲肝抗体甲肝抗体(-).(-).但有食欲减退但有食欲减退.来我院复查肝功来我院复查肝功及及HBsAg(-)HBsAg(-)考虑药物性肝炎考虑药物性肝炎,收住院用强的松治疗后好转出收住院用强的松治疗后好转出院院.另有服诺氟沙星也可引起药物性肝炎另有服诺氟沙星也可引起药物性肝炎.现在学习的是第16页，共56页二二、结合病史和体检来推测那个系统有病变结合病史和体检来推测那个系统有病变:1浅表淋巴结有无肿大、甲状腺杂音浅表淋巴结有无肿大、甲状腺杂音.2肺部有无实变体征或湿罗音肺部有无实变体征或湿罗音3心脏有无杂音心脏有无杂音4腹部肝脾有

21、无肿大腹部肝脾有无肿大,腹水情况腹水情况.举例举例:淤胆性肝炎淤胆性肝炎(四环素四环素、诺氟沙星诺氟沙星)5脑部颈部有无阻力神经病理征脑部颈部有无阻力神经病理征.6皮肤有无皮疹或出血点皮肤有无皮疹或出血点.三三、除血尿便常规外应补充做那些化验除血尿便常规外应补充做那些化验1血培养血培养+药敏药敏(基层目前不能做基层目前不能做,今后应创造条件今后应创造条件,逐步推广逐步推广)2胸片胸片3腹部超声检查腹部超声检查4腰穿腰穿5淋巴结活检淋巴结活检6痰或体液涂片检查痰或体液涂片检查、现在学习的是第17页，共56页四四、根据病情轻重选择口服根据病情轻重选择口服、肌注肌注、静滴静滴1病情轻的可选口服的青霉

22、素或头孢菌素类如阿莫西林或病情轻的可选口服的青霉素或头孢菌素类如阿莫西林或加克拉维酸加克拉维酸,头孢拉丁或头孢呋辛头孢拉丁或头孢呋辛.另外亦可选红霉素另外亦可选红霉素,罗罗红霉素红霉素,阿奇霉素等阿奇霉素等,对泌尿和肠道感染可选喹诺酮类口服对泌尿和肠道感染可选喹诺酮类口服.2中等重的可选肌肉注射青霉素中等重的可选肌肉注射青霉素,头孢唑林头孢唑林,头孢曲松头孢曲松,阿米卡星阿米卡星,庆大霉素等庆大霉素等.3重症感染必须选静脉滴注重症感染必须选静脉滴注,常联合两种或两种以上抗菌药常联合两种或两种以上抗菌药物物,由于病情危重由于病情危重,死亡率高死亡率高,应争取时间应争取时间,用药覆盖面相对广用药覆

23、盖面相对广,可取碳青霉烯类可取碳青霉烯类+丁胺卡那或万古丁胺卡那或万古(或利奈唑胺或利奈唑胺);如存在免如存在免疫功能低下疫功能低下(有基础病或骨髓移植有真菌感染可疑者有基础病或骨髓移植有真菌感染可疑者)+抗真抗真菌药菌药,等病情有好转或血培养有结果后可立即进行调整等病情有好转或血培养有结果后可立即进行调整.不宜长期联合应用广谱抗生素超过不宜长期联合应用广谱抗生素超过7天天.因为容易发生真因为容易发生真菌感染或多重耐药菌菌感染或多重耐药菌,及抗生素相关腹泻及抗生素相关腹泻.现在学习的是第18页，共56页五五、根据已有的病史体检和化验推断是那种病可能性大然后根据已有的病史体检和化验推断是那种病可

24、能性大然后选择抗生素选择抗生素1重症呼吸道感染如系社区感染以肺炎链球菌重症呼吸道感染如系社区感染以肺炎链球菌、支原体支原体、嗜嗜血流感杆菌多见血流感杆菌多见,首选宜用青霉素首选宜用青霉素、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、或三代头孢菌素或三代头孢菌素(他定他定、曲松或加头孢哌酮曲松或加头孢哌酮/舒巴坦或特舒巴坦或特治星治星)如肾功能正常可加阿米卡星联用如肾功能正常可加阿米卡星联用.如系院内获得的肺感病原菌以如系院内获得的肺感病原菌以G-杆菌为主药物首选头孢吡杆菌为主药物首选头孢吡肟或头孢曲松肟或头孢曲松+阿米卡星阿米卡星,用药前先送血、痰培养用药前先送血、痰培养,待结果出待结果出报告后可根

25、据药敏调整用药报告后可根据药敏调整用药.危重者血或痰培养为危重者血或痰培养为G-肠杆菌肠杆菌可立即用亚胺培南或美洛培南可立即用亚胺培南或美洛培南+氨基糖苷类氨基糖苷类.如为绿脓或不如为绿脓或不动杆菌可用舒普深或特治星，血培养有意义动杆菌可用舒普深或特治星，血培养有意义,痰培养仅供临床痰培养仅供临床参考参考.如系免疫低下者痰涂片找到菌丝可直接用两联的抗真菌药如系免疫低下者痰涂片找到菌丝可直接用两联的抗真菌药.、现在学习的是第19页，共56页 2感染性心内膜炎感染性心内膜炎 有先天性心脏病或风心未行手术有先天性心脏病或风心未行手术,其常见病原菌为草绿色链球菌其常见病原菌为草绿色链球菌、葡葡萄球菌、

26、肠球菌宜选青霉素或安灭菌加万古霉素或替考拉宁或阿米卡萄球菌、肠球菌宜选青霉素或安灭菌加万古霉素或替考拉宁或阿米卡星星.经瓣膜置换术后病原菌常与近期手术有关经瓣膜置换术后病原菌常与近期手术有关,肠道或泌尿道手术后有肠杆菌科肠道或泌尿道手术后有肠杆菌科和肠球菌和肠球菌,导管的安置常有金葡球菌或导管的安置常有金葡球菌或MRSA、CNS、肠球菌或念珠菌肠球菌或念珠菌,应拔除导管作培养后用抗生素应拔除导管作培养后用抗生素,等培养结果后再行调整等培养结果后再行调整.由于二次换瓣由于二次换瓣易再感染易再感染,且死亡率高用药覆盖面要广可选头孢哌酮且死亡率高用药覆盖面要广可选头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+万古万古+甲

27、硝唑甲硝唑,亦可短期用美洛培南亦可短期用美洛培南+万古或阿米卡星万古或阿米卡星,肠球菌宜选替考拉宁肠球菌宜选替考拉宁.如如遇耐药的遇耐药的MRSA可选利奈唑胺或达托霉素可选利奈唑胺或达托霉素.感染性心内膜炎用药疗程需感染性心内膜炎用药疗程需2-4周周,个别可延长至个别可延长至6-8周周,赘生物大的宜赘生物大的宜早期手术早期手术,因为易复发因为易复发.真菌性心内膜炎治疗的疗程更长可达真菌性心内膜炎治疗的疗程更长可达8周至周至6个个月月,由于真菌性心内膜炎的赘生物大而脆由于真菌性心内膜炎的赘生物大而脆,易脱落造成栓塞影响脏器易脱落造成栓塞影响脏器功能功能,亦需考虑早期手术切除赘生物和瓣膜置换亦需考

28、虑早期手术切除赘生物和瓣膜置换.遇到难治心内膜炎血培养多次（遇到难治心内膜炎血培养多次（-）要考虑）要考虑Q热热,是贝氏立克次体引是贝氏立克次体引起的起的,慢性慢性Q热有心内膜炎者占热有心内膜炎者占 48%-67.8%不等不等.亦可侵犯肺、肝、脑膜、亦可侵犯肺、肝、脑膜、肾关节等，治疗青霉素无效肾关节等，治疗青霉素无效,首选用多西环素首选用多西环素100mg bid po时间时间6-12个个月。月。.现在学习的是第20页，共56页 3血流感染（血流感染（BSI）如为社区获得的病原菌有金葡菌如为社区获得的病原菌有金葡菌、MRSA、MSSA、肠球菌或肠杆菌科细菌肠球菌或肠杆菌科细菌.宜选苯唑西林或

29、氯唑西林宜选苯唑西林或氯唑西林,耐药选万古耐药选万古、去去甲万古甲万古、替考拉宁替考拉宁、利奈唑胺或达托霉利奈唑胺或达托霉素素亦可加阿米卡星亦可加阿米卡星.如为院内获得的病原菌有经手术后如为院内获得的病原菌有经手术后,导管的放置导管的放置,腹腔内窥镜导致的大肠腹腔内窥镜导致的大肠埃希菌埃希菌、肺炎克雷白杆菌、非发酵菌等宜选亚胺培南或美洛培南肺炎克雷白杆菌、非发酵菌等宜选亚胺培南或美洛培南+阿米卡星等阿米卡星等,如培养有真菌亦应加用抗真菌药如培养有真菌亦应加用抗真菌药.血流感染有时合并皮下或肌肉脓肿必须进行切开引流血流感染有时合并皮下或肌肉脓肿必须进行切开引流,因此对血流感染患因此对血流感染患者

30、查体应注意发现深部脓肿者查体应注意发现深部脓肿,只有充分引流才能控制感染只有充分引流才能控制感染.单纯用抗菌单纯用抗菌药物不能治愈药物不能治愈.基层医师应警惕对临床疑血流感染者基层医师应警惕对临床疑血流感染者,不可随意用激不可随意用激素来退热素来退热,激素将使血流感染扩散激素将使血流感染扩散,病情加重病情加重,死亡率升高死亡率升高.又如为导管又如为导管相关的血流感染相关的血流感染,一旦怀疑则必须拔除导管一旦怀疑则必须拔除导管.现在学习的是第21页，共56页 4中枢神经系统感染中枢神经系统感染如为社区感染的病原菌有细菌如为社区感染的病原菌有细菌、病毒、结核和真菌病毒、结核和真菌.流脑和肺炎链球菌

31、常规用青霉素对青霉素过敏可用氯霉素或流脑和肺炎链球菌常规用青霉素对青霉素过敏可用氯霉素或磺胺嘧啶磺胺嘧啶.氯霉素对厌氧菌亦有效氯霉素对厌氧菌亦有效,且能透过血脑屏障且能透过血脑屏障.病毒性是自限的不需用抗生素病毒性是自限的不需用抗生素,如是疱疹病毒可用阿昔洛韦如是疱疹病毒可用阿昔洛韦.结核性用联合多个抗结核药以防耐药结核性用联合多个抗结核药以防耐药,真菌以白念最常见可选用氟康唑真菌以白念最常见可选用氟康唑,伊曲康唑如有耐药再改伏立伊曲康唑如有耐药再改伏立康唑或卡泊芬净康唑或卡泊芬净,隐球菌可选两性霉素隐球菌可选两性霉素B+5FC院内感染的常与颅脑或鼻窦手术相关病原菌有金葡菌院内感染的常与颅脑或

32、鼻窦手术相关病原菌有金葡菌、大肠大肠埃希菌埃希菌,克雷白杆菌克雷白杆菌、黄杆菌黄杆菌、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌,药物需根据药物需根据能否透过血脑屏障能否透过血脑屏障,细菌敏感性来选用细菌敏感性来选用.现在学习的是第22页，共56页 5其他系统感染其他系统感染 主要根据病原菌主要根据病原菌G+G-等选用不同抗菌药物等选用不同抗菌药物.六根据肝肾功能调节抗菌药物六根据肝肾功能调节抗菌药物 如有肝功能或肾功能受损如有肝功能或肾功能受损,则尽量选择对肝肾损伤轻的则尽量选择对肝肾损伤轻的药药.如必须用时如必须用时,则应根据肝肾情况适当减量则应根据肝肾情况适当减量.七年龄区别七年龄区别 老年或婴幼儿因为脏

33、器功能的衰退老年或婴幼儿因为脏器功能的衰退,剂量要进行调整剂量要进行调整.八妊娠和哺乳妇女八妊娠和哺乳妇女 由于有些药能分泌至乳汁中或影响胎儿由于有些药能分泌至乳汁中或影响胎儿,妊娠或哺乳妊娠或哺乳妇女应慎用妇女应慎用.现在学习的是第23页，共56页九注意药物的不良反应九注意药物的不良反应 用抗菌药物过程中应该注意药物的过敏和毒性反应用抗菌药物过程中应该注意药物的过敏和毒性反应.同时亦应发同时亦应发现药品质量问题现药品质量问题,如有不良反应或质量问题需及时上报如有不良反应或质量问题需及时上报.必要是应通必要是应通报停止使用报停止使用.十预防用药十预防用药 预防和治疗用抗生素是不同的预防和治疗用

34、抗生素是不同的,预防是用药前不存在感染预防是用药前不存在感染,如瓣膜置换如瓣膜置换(不包括感染性心内膜炎不包括感染性心内膜炎),剖腹产剖腹产,冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥,脏器移植等脏器移植等.术前用术前用抗生素一次抗生素一次.而阑尾炎而阑尾炎、胆囊炎胆囊炎、盆腔脓肿均存在感染术前用药盆腔脓肿均存在感染术前用药,术后还需用术后还需用,不称为预防应称治疗用药不称为预防应称治疗用药.预防不必用广谱抗生素预防不必用广谱抗生素,一般一般用第二用第二、三代头孢菌素一次即可三代头孢菌素一次即可,术后不需继续用药术后不需继续用药.预防用药只预防用药只能管能管1-2种细菌种细菌,如风心病拔牙前用青霉素肌注一次如风

35、心病拔牙前用青霉素肌注一次,只预防拔牙可只预防拔牙可能导致的能导致的G(+)球菌引起的心内膜炎球菌引起的心内膜炎.不能期望预防用药能保证多种不能期望预防用药能保证多种或任何细菌的感染或任何细菌的感染.现在学习的是第24页，共56页 谢谢 谢谢!现在学习的是第25页，共56页抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成 3.损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和 杆菌肽 制霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白 合成DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、环素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇 现在学习的是第26

36、页，共56页 内酰胺类内酰胺类RCONHRCONHRCONHRCONHOOOOCO2CO2CH2RCH2RSSBLCH3CH3CH3CH3CO2CO2青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素现在学习的是第27页，共56页 影响内酰胺类抗生素的因素 1.抗生素的浓度 2.抗生素透过细胞膜的能力 3.对酶作用的抵抗力 4.对靶酶的亲和力现在学习的是第28页，共56页B内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞浆膜层细胞浆膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白革蓝阳性菌的结构革蓝阳性菌的结构现在学习的是第29页，共56页革兰阴性菌的结构革兰阴性菌的结构Porin通道通道细胞壁细胞壁 内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞膜层细胞膜层

37、青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白现在学习的是第30页，共56页内酰胺类抗生素的给药方法A.头孢唑啉 B.头孢唑啉 C.头孢唑啉 2g IV小壶入 2g+5%葡糖液100ml IV 1h 2g+5%葡糖液500ml iv滴浓度 时 间间隔时间:Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (对半衰期长的)现在学习的是第31页，共56页预防给药:手术前一小时,值麻醉诱导时给头孢唑啉1-2g,必要时术中或术后再加1g,预防给药要和治疗 用药有区别,预防可只给一次药,而治疗用药 需连续给药,按Q8h或Q6H现在学习的是第32页，共56页一.各种内酰胺类抗生素 1.青霉素类 2.头孢菌素类 3.

38、头霉素 4.内酰胺酶抑制剂 5.其他现在学习的是第33页，共56页1.青霉素类口服:青霉素VK,羟胺苄青霉素注射:青霉素G:剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次500万U,主要用于G(+)菌.新青II:(苯甲异恶唑青霉素)剂量4-8g/日 氨苄青霉素:剂量4-12g/日 氧哌嗪青霉素:剂量4-8g/日,已替代了羧苄和磺苄青霉 素,对G(-)杆菌,绿脓杆菌和厌氧菌有效,但对产酶金葡菌无效.现在学习的是第34页，共56页2.头孢菌素类口服:头孢菌素羟胺苄(cefadroxil)头孢胺苄(cefalexin)头孢拉丁(cephradine)头孢克洛(cefac

39、lor),希刻劳 头孢呋辛酯(cefuroxime axetil)头孢丙烯(cefprozil)头孢克肟(cefixime)头孢布烯(ceftibuten)头孢地尼(cefdinir)现在学习的是第35页，共56页注射剂 第一代头孢菌素:主要针对G(+)球菌 头孢唑啉(cefazolin)头孢拉丁(cephradine)第二代头孢菌素:对G(+)球菌和G(-)杆菌均有效，但 对G(-)杆菌不如第三代头孢菌素 头孢孟多(cefamandol)头孢呋辛(cefuroxime)头孢噻乙胺唑(cefotiam)现在学习的是第36页，共56页第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌头孢哌酮(cefopera

40、zone)主要由胆道排泄(80%)头孢噻肟(cefotaxime)代谢产物对G(+)菌有效头孢唑肟(ceftizoxime)对G(-)杆菌杀菌作用强头孢曲松(ceftriaxone)半衰期长达小时头孢他定(ceftazidime)对绿脓杆菌效果明显 头孢地嗪(cefodizime)有提高细胞免疫功能 头孢甲肟(cefmenoxime)蛋白结合力高(77-85%)，主要由肾排泄 头孢匹胺(cefpiramide)对绿脓杆菌作用同头孢 哌酮，半衰期为4-5h,24h尿中排出22.5%,粪中 排出0-36.9%现在学习的是第37页，共56页第四代头孢菌素：头孢吡肟（Cefepime）对多种B内酰酶稳

41、定，抗菌活性较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h,80-92%由肾排出，蛋白结合力为5-10%.头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的B内酰胺酶较稳定,t1/2为h,80-90%由肾排出,头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16 倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B内酰胺酶高度稳定.现在学习的是第38页，共56页3）头霉素是由头霉素（Cephamycin C)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。1.头孢西丁(cefoxotin)2.头孢美唑（Cefmetazon)3.头孢米诺(Cefm

42、inoxine)4.头孢拉他（Moxilactam)相当于二代头孢相当于二代头孢相当于三代头孢相当于三代头孢现在学习的是第39页，共56页4）内酰胺酶抑制剂舒巴坦（sulbactam):优立新（unasyn):是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1，750mg的优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg 舒普深（sulperazon)：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂,目前已改为2:1头孢哌酮1g和舒巴坦0.5g 棒酸(clavulanic acid):安灭菌(augmentin):是羟氨苄青霉素 250mg和棒酸 125mg 2:1 的合剂 力百汀注射剂0.625g 是阿莫西

43、林 0.5g加棒酸0.125g 的合剂 特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin)3g和棒酸 0.1-0.2g 的合剂他唑巴坦(tazobactam)：他唑新(tazocin)是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂 现在学习的是第40页，共56页5）其他内酰胺类1.伊米培南（伊米培南（Imipenem)又名泰能，要和又名泰能，要和cilastatin以以1：1组成，减少组成，减少对肾毒性，对对肾毒性，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用，用量用，用量1-1.5g/d.2.美洛培南（美洛培南（Meropenem)作用基

44、本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，不良反应少。不需加西司他丁。剂量不良反应少。不需加西司他丁。剂量.g/d3.帕尼培南帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆（和倍他米隆（betamipron)以以1：1配制的合剂，配制的合剂，对对G+、G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性4.厄他培南（厄他培南（Ertapenem）与泰能美平除对非发酵菌无效外其他相似，半）与泰能美平除对非发酵菌无效外其他相似，半衰期衰期4h,用量用量1g IV或或IM qd,不良反应恶心吐、头痛、肝酶不良反应恶心吐、头痛、肝酶.对肾影响对肾影响不大。不大。G(-)

45、、G(+)、厌氧菌有效，绿脓、不动、支原体、衣原体、厌氧菌有效，绿脓、不动、支原体、衣原体、MRSA无效。无效。5.氨曲南（氨曲南（aztreonam)是单环是单环 内酰胺类内酰胺类,对肠杆菌科和绿脓对肠杆菌科和绿脓杆菌作用强。杆菌作用强。现在学习的是第41页，共56页二.喹诺酮类第一代：萘丁酸、吡哌酸第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。主要用于泌感。第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 左旋氧氟沙星。用于肠道感染。左旋氧氟沙星。用于肠道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格 帕沙星帕沙星.对肺炎球菌等革兰阳

46、性菌活性增大。对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090 对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大现在学习的是第42页，共56页喹诺酮类的适应证1.最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱。霍乱。2.对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效3.对绿脓杆菌感染有效对绿脓杆菌感染有效 一、二代对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌、一、二代对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌、奴卡菌无效，对奴卡菌无效，对MRSA不如万古霉素不如万古霉素 三、四代对革兰阳性球

47、菌和厌氧菌有效三、四代对革兰阳性球菌和厌氧菌有效现在学习的是第43页，共56页喹诺酮类的不良反应喹诺酮类的不良反应1.皮疹皮疹2.胃肠道不适胃肠道不适3.欣快感和失眠欣快感和失眠4.淤胆性肝炎淤胆性肝炎5.与茶碱有相互竟争排泄与茶碱有相互竟争排泄6.交叉耐药性交叉耐药性7.影响小儿软骨发育，孕妇慎用。影响小儿软骨发育，孕妇慎用。现在学习的是第44页，共56页三三.大环内酯类大环内酯类老的大环内酯类老的大环内酯类 新的大环内酯类新的大环内酯类 红霉素红霉素 罗红霉素罗红霉素 麦迪霉素麦迪霉素 甲红霉素甲红霉素 螺旋霉素螺旋霉素 阿奇霉素阿奇霉素 白霉素白霉素 地红霉素地红霉素 交沙霉素交沙霉素

48、现在学习的是第45页，共56页新大环内酯类的优点新大环内酯类的优点1.半衰期长半衰期长2.胃肠道反应少胃肠道反应少3.对肝功能影响小对肝功能影响小现在学习的是第46页，共56页四.磺胺类复方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD)五.四环素四环素土霉素多西环素米诺环素现在学习的是第47页，共56页六.氯霉素氯霉素 七.氨基糖甙类链霉素 丁胺卡那庆大 妥布霉素卡那 萘替米星现在学习的是第48页，共56页十、其他抗菌药利奈唑胺对革兰阳性球菌包括MRSA达托霉素_基本同上但对肺组织药物浓度不如利奈唑胺多粘菌素_对非发酵菌铜绿假单胞菌和不动杆菌有效,但对肾毒性大现在学习的是第49页，共56页八.

49、多肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 九.抗结核药异菸肼、异菸腙乙胺丁醇利福平、利福定、利福布丁、利福喷丁吡嗪酰胺卫非宁（异菸肼0.15+利福平0.3）卫非特（异菸肼0.05+利福平0.12+吡嗪酰胺0.3）现在学习的是第50页，共56页十、抗厌氧菌药甲硝唑及替硝唑 十一、磷霉素国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较B内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗生素不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2

50、h,不良反应少。现在学习的是第51页，共56页十二.抗真菌药两性霉素B、脂质体两性霉素B三唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑 伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净 制霉菌素5氟胞嘧啶现在学习的是第52页，共56页Comparative spectrum of activityFungus Fungus AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AFAMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AFCandida albicansCandida albicans白念白念白念白念Candida tropicalisCandida tropi