肝癌病人的护理 (3)讲稿.ppt

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1、关于肝癌病人的护理(3)第一页，讲稿共五十四页哦【解剖生理概要解剖生理概要】第二页，讲稿共五十四页哦【解剖生理概要解剖生理概要】血液供应丰富：血液供应丰富：肝肝A A 门门V V生理功能：生理功能：1.1.分泌胆汁，帮助脂肪消化及脂溶性分泌胆汁，帮助脂肪消化及脂溶性VitVit的吸收的吸收2.2.合成蛋白质合成蛋白质3.3.凝血功能凝血功能4.4.解毒功能解毒功能第三页，讲稿共五十四页哦我国常见的恶性肿瘤之一我国常见的恶性肿瘤之一40-5040-50岁多见，男性多于女性岁多见，男性多于女性第四页，讲稿共五十四页哦【致病因素致病因素】肝硬化：血吸虫、肝炎病毒、酒精等肝硬化：血吸虫、肝炎病毒、酒精

2、等 病毒性肝炎（乙型）病毒性肝炎（乙型）黄曲霉素黄曲霉素其它：亚硝胺、遗传等其它：亚硝胺、遗传等第五页，讲稿共五十四页哦【病理病理】大大体体分分型型结结 节节 型型第六页，讲稿共五十四页哦【病理病理】大大体体分分型型 巨巨 块块 型型第七页，讲稿共五十四页哦【病理病理】大大体体分分型型 巨巨 块块 型型第八页，讲稿共五十四页哦【病理病理】大大体体分分型型|结节型结节型|巨块型巨块型|弥漫型弥漫型 第九页，讲稿共五十四页哦【病理病理】组组织织学学分分型型肝细胞型肝细胞型胆管细胞型胆管细胞型混合型混合型第十页，讲稿共五十四页哦【病理病理】转转移移途途径径血行转移：血行转移：门静脉转移门静脉转移肝外

3、血行转移：肺、骨、脑等肝外血行转移：肺、骨、脑等淋巴转移淋巴转移直接蔓延直接蔓延腹腔种植性转移腹腔种植性转移第十一页，讲稿共五十四页哦【临床表现临床表现】1.肝区疼痛肝区疼痛（首发症状）（首发症状）2.肝脏肿大肝脏肿大（主要体征）（主要体征）3.全身和消化道症状：全身和消化道症状：4.早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等；部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；晚等；部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；晚期则出现贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿及恶病质等期则出现贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿及恶病质等5.4.并发症：并发症：6.肝癌破裂出血、

4、上消化道出血、肝性脑病等肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性脑病等第十二页，讲稿共五十四页哦【辅助检查辅助检查】中年以上，有肝病史的病人，中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝肿大者，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝肿大者，应及时详细检查应及时详细检查1.定性诊断定性诊断2.定位诊断定位诊断第十三页，讲稿共五十四页哦1 1、定性诊断、定性诊断血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFP）测定：）测定：AFP500g/LAFP500g/L，持续，持续4 4周，或周，或AFPAFP在在200-500g/L200-500g/L、持续、持续8 8周，周，结合体征可作出肝癌的诊断结合体征可作出肝癌的诊

5、断 （排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等）（排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等）血液酶学及肿瘤标记物检查：血液酶学及肿瘤标记物检查：r-GTr-GT、AKPAKP、LDHLDH等等肝穿针吸细胞学检查肝穿针吸细胞学检查第十四页，讲稿共五十四页哦2 2、定位诊断、定位诊断 B B超检查超检查（最常用）最常用）CTCT MRI MRI 放射性核素肝扫描放射性核素肝扫描 选择性肝动脉造影检查选择性肝动脉造影检查第十五页，讲稿共五十四页哦 B超超第十六页，讲稿共五十四页哦 CT第十七页，讲稿共五十四页哦肝动脉造影肝动脉造影第十八页，讲稿共五十四页哦【处理原则处理原则】|手术切除手术切除|不能

6、切除肝癌的外科治疗：不能切除肝癌的外科治疗：肝动脉结扎或肝动脉化疗栓塞肝动脉结扎或肝动脉化疗栓塞肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗消融方法：注射无水酒精、液氮冷冻、消融方法：注射无水酒精、液氮冷冻、微波热疗微波热疗肝移植肝移植手手术术治治疗疗第十九页，讲稿共五十四页哦肝动脉结扎肝动脉结扎肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞第二十页，讲稿共五十四页哦液氮冷冻液氮冷冻第二十一页，讲稿共五十四页哦 微波热疗微波热疗第二十二页，讲稿共五十四页哦射频消融定义是当前世界上公认的杀伤肿瘤较多、损伤 机体较轻的微创“间质疗法”。它通过插入肝 肿瘤内的射频针 尖发出中高频的射频波造成组织细胞离子震荡 摩擦产热，使 局部温度达

7、到 70-100，引起细胞变性坏死，并能使肿瘤周 围血管凝固闭塞，阻断瘤体血供，防止发生转 移。第二十三页，讲稿共五十四页哦优点1.射频热消融最主要的优点是把肝脏肿瘤治疗微创化，射频的电极针最大只涉及直径5厘米的范围，对其余的肝组织影响不大。而对于严重肝硬化患者，尽量保存有功能的肝组织是很重要的。所以对于小肝癌和多发的肝癌，或者有严重肝硬化不能耐受手术切除的患者，射频消融是比较适合的。2 .患者的痛苦、治疗后的反应也较小。在体外穿剌或腹腔镜下射频治疗的患者术后观察12天就可以出院休息，几天之内就可恢复到正常的生活状态。3.另外一个优点是肝脏肿瘤射频可以反复进行，前阶段的射频不影响以后的治疗。腹

8、腔镜下射频因为在腹腔内基本上不形成粘连，也可以反复在腹腔镜下行射频热消融术。这就打消了许多人对于再次手术的顾虑。第二十四页，讲稿共五十四页哦缺点与其他所有的治疗方法一样，射频消融术也存在着不足之处，比如比较大的肿瘤是无法通过这种技术杀死的。大于5cm以上肿瘤射频消融的覆盖面不容易完全，残留肿瘤的比例高。这种病人首选应该是外科手术切除，如果是身体原因不能耐受手术是可以考虑作肝脏肿瘤射频治疗。另一个影响效果的原因是射频电极针穿剌的准确性，在理论上说在肿瘤的各部位分布的电极针的各点，在实际操作中受到各种因素的影响比如说位置不好，严重肝硬化结节对超声影像的判断，设备的原因等都直接影响穿剌的准确性，最后

9、都对效果有影响。第二十五页，讲稿共五十四页哦适应症严重的肝硬化，不能耐受外科手术肝切除的患者。肿瘤位于第一或第二肝门，估计手术困难合并严重并发症不能耐受外科手术。肝癌术后复发不宜或患者不愿接受手术多发性转移性肝癌，病灶数目在3个以内。第二十六页，讲稿共五十四页哦禁忌症主要为严重的肝肾功能衰竭。凝血障碍大量腹腔积液第二十七页，讲稿共五十四页哦术前准备：术前做血常规、肝功能、凝血四项、AFP、CT或B超、心电图检查;保证术前1d充足的睡眠，术前禁食46小时；备皮、清洁腹部皮肤。术前15min常规给予肌注度冷丁针50mg，异丙嗪25mg避免出现肝区疼痛。第二十八页，讲稿共五十四页哦并发症的观察与护理

10、发热：RFA术后肿瘤组织的坏死，产生肿瘤坏死因子成为致热源所致。发热时间为27d,体温一般不超过38.5,经物理或药物降温后缓解。护理上主要观察体温的变化，鼓励适量饮水，并配合物理降温，大多可降为正常。加强基础护理，出汗多时及时更换衣服及床单、被套，注意密切观察，尤其是年老体弱者，防止大汗淋漓、虚脱等现象的发生。第二十九页，讲稿共五十四页哦肝区疼痛：RFA术后局部组织缺血坏死、局部水肿刺激肝包膜及肝组织炎症水肿所致。肝功能异常：是较常见的并发症,不同程度的血清转氨酶升高,12周血清转氨酶逐渐恢复正常,或降至术前水平。术后应注意观察患者皮肤有无黄染、食欲有无减退和水电解质平衡情况。第三十页，讲稿

11、共五十四页哦腹腔内出血：是RFA术后严重的并发症之一。肝癌合并肝硬化者凝血机制差，易出血;另外，位于肝表面的肝癌血管丰富，一旦血管破裂较难止血，如穿刺针由肿瘤表面刺入，极易诱发肿瘤破裂出血。术后要密切观察生命体征及腹部体征变化，如患者脉搏细弱而快、血压下降、出冷汗、烦躁不安、面色苍白等内出血征象，应及时通知医师并准备输血和积极配合抢救。第三十一页，讲稿共五十四页哦介入治疗：介入治疗：肝脏是体内唯一接受双重血供的脏器（肝肝脏是体内唯一接受双重血供的脏器（肝动脉，门静脉）动脉，门静脉）原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部来自于肝动脉，结扎肝动脉后发现肝癌血来自于

12、肝动脉，结扎肝动脉后发现肝癌血流减少流减少90-95%，而正常肝组织仅减少，而正常肝组织仅减少30%。第三十二页，讲稿共五十四页哦介入治疗：介入治疗：经导管肝动脉化疗栓塞经导管肝动脉化疗栓塞 肝动脉门静脉双重化疗栓塞肝动脉门静脉双重化疗栓塞 经皮下植入式输注泵灌注化疗经皮下植入式输注泵灌注化疗 超声引导下的介入治疗超声引导下的介入治疗 第三十三页，讲稿共五十四页哦【处理原则处理原则】化疗化疗放疗放疗免疫疗法：免疫疗法：白细胞介素白细胞介素-2-2（IL-2IL-2）淋巴因子激活杀伤细胞（淋巴因子激活杀伤细胞（LAKLAK）肿瘤浸润淋巴细胞（肿瘤浸润淋巴细胞（TILTIL）非非手手术术治治疗疗第

13、三十四页，讲稿共五十四页哦【护理措施护理措施】1.病情观察（病情观察（肝癌破裂出血肝癌破裂出血）尽量避免腹内压骤然增高动作，如用力排便、尽量避免腹内压骤然增高动作，如用力排便、剧烈咳嗽等；加强腹部情况的观察剧烈咳嗽等；加强腹部情况的观察（突然出现（突然出现腹痛、伴腹膜刺激征）腹痛、伴腹膜刺激征）2.2.改善凝血功能改善凝血功能 了解凝血功能，术前了解凝血功能，术前3 3日起补充日起补充VitKVitK术术前前护护理理第三十五页，讲稿共五十四页哦【护理措施护理措施】3.3.改善营养状况改善营养状况 给予给予“三高三高”饮食，必要时遵医嘱给予白蛋饮食，必要时遵医嘱给予白蛋白、血浆及全血等白、血浆及

14、全血等4.4.肠道准备（肠道准备（预防肝性脑病预防肝性脑病）术前术前3 3日口服肠道不吸收抗生素日口服肠道不吸收抗生素术前晚清洁灌肠术前晚清洁灌肠术术前前护护理理第三十六页，讲稿共五十四页哦【护理措施护理措施】5.5.维持体液平衡：维持体液平衡：积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录入量，准确记录24h24h出入量，每日观察、记出入量，每日观察、记录体重及腹围变化录体重及腹围变化6.6.预防感染预防感染 遵医嘱常规给予抗生素遵医嘱常规给予抗生素7.7.其他：其他：放置胃管、备血，疼痛护理放置胃管、备血，疼痛护理术术前前护护理理第三十七页，讲稿共五十四

15、页哦【护理措施护理措施】1.1.体位：体位：平卧位，平卧位，不宜过早起床活动不宜过早起床活动2.2.广泛肝切除术后应广泛肝切除术后应吸氧吸氧3 34 4天天3.3.观察并发症：观察并发症：4.4.出血、肝性脑病（性格行为变化，出血、肝性脑病（性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤）、如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤）、5.5.胆汁漏胆汁漏6.6.4.4.继续采取保肝措施继续采取保肝措施术术后后护护理理第三十八页，讲稿共五十四页哦 经导管肝动脉化疗栓塞：经导管肝动脉化疗栓塞：（Transcatheter Arterial Embolization,TAE）1975年起用于治疗肝动脉出血年起用

16、于治疗肝动脉出血 后用于治疗后用于治疗 腹部肿瘤腹部肿瘤 1979年日本学者开始用碘化油栓塞治疗年日本学者开始用碘化油栓塞治疗 第三十九页，讲稿共五十四页哦 原理：原理：1.局部高浓度化疗：局部高浓度化疗：2/3 的药在靶器官内的药在靶器官内 剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效 全身副反应减轻全身副反应减轻 2.阻断阻断90%以上血供，肿瘤缺血坏死缩小以上血供，肿瘤缺血坏死缩小 3.局部化疗药的长期持续释放局部化疗药的长期持续释放第四十页，讲稿共五十四页哦适适应应症症：任任何何不不能能手手术术切切除除但但可可作作血血管管造造影影的的病病人人，以

17、以膨膨胀胀型型及及有有包包膜膜者者为为佳佳，弥弥漫漫性肝癌者疗效较差性肝癌者疗效较差禁禁忌忌症症：肿肿瘤瘤70%、有有肝肝外外转转移移、严严重重黄黄疸疸腹腹水水、心心肺肺肝肝肾肾功功能能极极差差者者、出出血血倾倾向向者者、有门脉癌栓者、碘过敏者等有门脉癌栓者、碘过敏者等 第四十一页，讲稿共五十四页哦常规准备：常规准备：1X光申请单，手术志愿书等光申请单，手术志愿书等2碘过敏试验，出凝血时间，碘过敏试验，出凝血时间，HbsAg，肝肾功等检查肝肾功等检查3穿刺部位备皮穿刺部位备皮4带造影剂、碘化油、化疗药、止带造影剂、碘化油、化疗药、止 痛药、抢救药等痛药、抢救药等5.术前打静脉留置针。术前打静脉

18、留置针。第四十二页，讲稿共五十四页哦步骤：步骤：Seldinger 导管穿刺进入股动脉导管穿刺进入股动脉肝动脉肝动脉造影造影化疗灌注化疗灌注超选超选栓塞栓塞 第四十三页，讲稿共五十四页哦栓塞剂：栓塞剂：碘油碘油 明胶海绵明胶海绵 肿瘤直径肿瘤直径1mm，弥散营养，弥散营养 2-3mm必须依靠血管继续生长必须依靠血管继续生长 肿瘤新生血管一般无肌层，不能收缩，肿瘤新生血管一般无肌层，不能收缩，血流慢，使碘油留于毛细血管内血流慢，使碘油留于毛细血管内 新生血管漏出率高，内皮网状系统修复新生血管漏出率高，内皮网状系统修复 机制不全，使碘油留于毛细血管外机制不全，使碘油留于毛细血管外 第四十四页，讲稿

19、共五十四页哦碘油：碘油：碘化罂粟籽油脂肪酸酯，碘化罂粟籽油脂肪酸酯，含碘含碘38%，对肝癌组织具有特殊的导向作用，可选对肝癌组织具有特殊的导向作用，可选 择性地滞留于肿瘤组织内达数月之久择性地滞留于肿瘤组织内达数月之久 碘油的粘度大，表面张力及脂类的特性使碘油的粘度大，表面张力及脂类的特性使 之在正常肝组织中几天内即可被清除，之在正常肝组织中几天内即可被清除，而在肿瘤组织中滞留时间极长，可发现而在肿瘤组织中滞留时间极长，可发现 3mm的肿瘤的肿瘤 第四十五页，讲稿共五十四页哦化化疗疗药药物物（ADM、MMC、E-ADM等等）溶溶解解于于碘碘油油中中起起到到一一个个载载体体和和储储存存库库的的作

20、作用用，持持续缓慢释放，避免在血中被稀释降解续缓慢释放，避免在血中被稀释降解 碘碘油油若若注注射射技技术术高高，可可栓栓塞塞0.05mm的的微微血血管管，即即栓栓塞塞于于血血管管末末端端的的癌癌组组织织周周围围，使使侧侧支支循循环环较较难建立难建立 常用剂量：常用剂量：10-20ml第四十六页，讲稿共五十四页哦明胶海绵：明胶海绵：安全无毒价廉，安全无毒价廉，1mm的颗粒，机械的颗粒，机械 性阻塞性阻塞+血栓形成，血栓形成，1-3周后可被吸周后可被吸 收，使血管再通。收，使血管再通。导向性较碘油差导向性较碘油差 第四十七页，讲稿共五十四页哦TAE的副反应：的副反应：发热发热（96%）；腹痛；腹痛

21、（68%）；恶心呕吐恶心呕吐（61%）；腹水增加（腹水增加（21%）；）；转氨酶升高（转氨酶升高（18%）；）；异位栓塞异位栓塞（胆胆53%、脾、胃、胰、肺等）；、脾、胃、胰、肺等）；造影剂过敏；造影剂过敏；穿刺处出血；穿刺处出血；血栓形成等。血栓形成等。第四十八页，讲稿共五十四页哦治疗时间：治疗时间：2周周1月做月做 1 次次 23 次可见缩小次可见缩小 一般一般 35 次后有明显疗效次后有明显疗效第四十九页，讲稿共五十四页哦若若TAE无效，应全面血管造影看是否无效，应全面血管造影看是否 有横隔下动脉；胃网膜动脉；肋间有横隔下动脉；胃网膜动脉；肋间 动脉等供血。动脉等供血。虽然虽然TAE已成

22、为失去手术机会的肝癌已成为失去手术机会的肝癌 的首选方法，但不能完全依靠的首选方法，但不能完全依靠TAE 治疗，边缘仍有残留，仍有扩散的治疗，边缘仍有残留，仍有扩散的 可能，故应与其他方法联合应用。可能，故应与其他方法联合应用。第五十页，讲稿共五十四页哦肝动脉门静脉双重化疗栓塞：肝动脉门静脉双重化疗栓塞：虽然肝癌接受肝动脉虽然肝癌接受肝动脉90%以上的血供，肝动以上的血供，肝动脉与门静脉间仍存在吻合支和交通支，任何脉与门静脉间仍存在吻合支和交通支，任何一方受阻，另一方就会代偿性地增加，因此一方受阻，另一方就会代偿性地增加，因此单一肝动脉栓塞难以致肿瘤完全坏死。单一肝动脉栓塞难以致肿瘤完全坏死。

23、第五十一页，讲稿共五十四页哦经皮下植入式输注泵灌注化疗：经皮下植入式输注泵灌注化疗：将导管经胃十二指肠动脉插入肝固有动脉将导管经胃十二指肠动脉插入肝固有动脉 或更远的靶动脉，泵体固定于皮下。穿刺或更远的靶动脉，泵体固定于皮下。穿刺至皮下泵体内即可进行灌注化疗，方便易至皮下泵体内即可进行灌注化疗，方便易行。行。第五十二页，讲稿共五十四页哦例37床杜杨峰，男性，36岁，因肝癌术后近4周，于7月21日入院行介入治疗。患者于2015.6.24在全麻下行肝肿瘤根治术（肝左尾状叶切除），胆囊切除术。术后恢复好，今来院行介入治疗。入院后白细胞低，经升白细胞治疗后，白细胞上升，于7.24在局麻下经股动脉栓塞化疗术，化疗药物为氟尿嘧啶，奥沙利铂，盐酸吡柔比星。术后予止痛、止吐及补液等对症支持治疗。第五十三页，讲稿共五十四页哦感感谢谢大大家家观观看看第五十四页，讲稿共五十四页哦