血栓性微血管病的诊治 (2)课件.ppt

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1、关于血栓性微血管病的诊治关于血栓性微血管病的诊治(2)现在学习的是第1页，共43页血栓性微血管病（血栓性微血管病（Thrombotic microangiopathy，TMA）n n定义定义定义定义n n以微血管性溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症候群。以以微血管性溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症候群。以以微血管性溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症候群。以以微血管性溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内皮下间隙增宽及血小板性血栓形成内皮损伤为发病中心环节，以血管内皮下间隙增宽及血小板性血栓形成内皮损伤为发病中心环节，

2、以血管内皮下间隙增宽及血小板性血栓形成内皮损伤为发病中心环节，以血管内皮下间隙增宽及血小板性血栓形成为主要病理改变。为主要病理改变。为主要病理改变。为主要病理改变。n n范围范围范围范围n n溶血性尿毒症综合征（溶血性尿毒症综合征（溶血性尿毒症综合征（溶血性尿毒症综合征（Hemolytic Uremic SyndromeHemolytic Uremic Syndrome，HUSHUS）：）：）：）：微血微血微血微血管病性溶血性贫血，血小板减少和肾功能衰竭三联征。管病性溶血性贫血，血小板减少和肾功能衰竭三联征。管病性溶血性贫血，血小板减少和肾功能衰竭三联征。管病性溶血性贫血，血小板减少和肾功能衰

3、竭三联征。主要见于主要见于主要见于主要见于婴儿和儿童。婴儿和儿童。婴儿和儿童。婴儿和儿童。n n血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（Thrombotic thrombotytopenic Thrombotic thrombotytopenic purpurapurpura，TTPTTP）：）：）：）：HUSHUS三联征并伴有三联征并伴有三联征并伴有三联征并伴有NSNSNSNS症状和发热，症状和发热，症状和发热，症状和发热，主要见于成人。主要见于成人。主要见于成人。主要见于成人。n n产后特发性急性肾衰产后特发性急性肾衰产后特发性急性肾

4、衰产后特发性急性肾衰n n恶性高血压恶性高血压恶性高血压恶性高血压现在学习的是第2页，共43页HUS病因病因n n感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌，感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌，感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌，感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可（柯萨奇病毒、埃可（柯萨奇病毒、埃可（柯萨奇病毒、埃可（ECHOECHOECHOECHO）病毒、）病毒、）病毒、）病毒、HIVHIVHIVHIV等感染。等感染。等感染。等感染。VTEC(Verotoxin-VTEC

5、(Verotoxin-VTEC(Verotoxin-VTEC(Verotoxin-producing E.Coli)producing E.Coli)producing E.Coli)producing E.Coli)菌株的血清型：菌株的血清型：菌株的血清型：菌株的血清型：O26O26O26O26、O111O111O111O111、O113O113O113O113、O121O121O121O121、O145O145O145O145和和和和O157O157O157O157，O157:H7O157:H7O157:H7O157:H7最易引起严重的出血性结肠炎，导致最易引起严重的出血性结肠炎，导致最易

6、引起严重的出血性结肠炎，导致最易引起严重的出血性结肠炎，导致HUSHUSHUSHUS。n n遗传遗传遗传遗传：HUSHUSHUSHUS部分患者有家族性，多部分患者有家族性，多部分患者有家族性，多部分患者有家族性，多为为为为常染色体常染色体常染色体常染色体隐隐隐隐性性性性遗传遗传遗传遗传，偶有，偶有，偶有，偶有显显显显性性性性遗传遗传遗传遗传病病病病例的例的例的例的报报报报道，家族性道，家族性道，家族性道，家族性HUSHUSHUSHUS预预预预后不良，病死率高后不良，病死率高后不良，病死率高后不良，病死率高。n n药药药药物物物物：CsACsACsACsA、FK506FK506FK506FK50

7、6、丝丝丝丝裂霉素、裂霉素、裂霉素、裂霉素、长长长长春新碱、阿糖胞苷、柔春新碱、阿糖胞苷、柔春新碱、阿糖胞苷、柔春新碱、阿糖胞苷、柔红红红红霉素霉素霉素霉素，口服口服口服口服避孕避孕避孕避孕药药药药物、抵克立得、奎宁、物、抵克立得、奎宁、物、抵克立得、奎宁、物、抵克立得、奎宁、OKT3OKT3OKT3OKT3及放射及放射及放射及放射线线线线照射照射照射照射。n n继发继发继发继发性性性性：继发继发继发继发于于于于SLESLESLESLE、PSSPSSPSSPSS、SSSSSSSS、链链链链球菌感染后球菌感染后球菌感染后球菌感染后肾肾肾肾小球小球小球小球肾肾肾肾炎、炎、炎、炎、MPGNMPGNM

8、PGNMPGN。某。某。某。某些些些些肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，妊娠、妊娠、妊娠、妊娠、实实实实体器官（体器官（体器官（体器官（肾肾肾肾、心、心、心、心脏脏脏脏及肝）及骨髓移植后也可出及肝）及骨髓移植后也可出及肝）及骨髓移植后也可出及肝）及骨髓移植后也可出现现现现HUSHUSHUSHUS。n n特特特特发发发发性性性性：病因不明，病病因不明，病病因不明，病病因不明，病变变变变可以复可以复可以复可以复发发发发，有些病例可有，有些病例可有，有些病例可有，有些病例可有补补补补体缺乏。体缺乏。体缺乏。体缺乏。现在学习的是第3页，共43页HUSHUS分型分型 n nHUSHUS广义上可分为典型广义上可分为典型广

9、义上可分为典型广义上可分为典型D+HUSD+HUS（腹泻相关的（腹泻相关的（腹泻相关的（腹泻相关的HUSHUS）及非典型）及非典型）及非典型）及非典型D-HUSD-HUS（非（非（非（非腹泻相关的腹泻相关的腹泻相关的腹泻相关的HUSHUS）n nD+HUSD+HUS：常与：常与：常与：常与VTECVTEC感染有关，多见于儿童并有急性胃肠炎前驱症感染有关，多见于儿童并有急性胃肠炎前驱症感染有关，多见于儿童并有急性胃肠炎前驱症感染有关，多见于儿童并有急性胃肠炎前驱症状，可有血性腹泻。患者起病急骤，表现为急性溶血性贫血，血小状，可有血性腹泻。患者起病急骤，表现为急性溶血性贫血，血小状，可有血性腹泻。

10、患者起病急骤，表现为急性溶血性贫血，血小状，可有血性腹泻。患者起病急骤，表现为急性溶血性贫血，血小板减少和急性肾功能衰竭，肾脏损害重于神经系统病变。板减少和急性肾功能衰竭，肾脏损害重于神经系统病变。板减少和急性肾功能衰竭，肾脏损害重于神经系统病变。板减少和急性肾功能衰竭，肾脏损害重于神经系统病变。n nD-HUSD-HUS又称为特发性又称为特发性又称为特发性又称为特发性HUSHUS：各年龄均可发病，患者起病隐匿，无前驱症：各年龄均可发病，患者起病隐匿，无前驱症：各年龄均可发病，患者起病隐匿，无前驱症：各年龄均可发病，患者起病隐匿，无前驱症状，不伴有腹泻前驱症状，预后较差。状，不伴有腹泻前驱症状

11、，预后较差。状，不伴有腹泻前驱症状，预后较差。状，不伴有腹泻前驱症状，预后较差。n n按病因又可将按病因又可将按病因又可将按病因又可将HUSHUS分为感染后分为感染后分为感染后分为感染后HUS HUS、遗传性、遗传性、遗传性、遗传性HUS HUS、药物及治疗相关性、药物及治疗相关性、药物及治疗相关性、药物及治疗相关性HUSHUS、继发性继发性继发性继发性HUSHUS及特发性及特发性及特发性及特发性HUSHUS。n n按病因分类法临床较为常用。按病因分类法临床较为常用。按病因分类法临床较为常用。按病因分类法临床较为常用。现在学习的是第4页，共43页HUSHUS流行病学流行病学D+HUSD+HUS

12、：高发年龄组为高发年龄组为高发年龄组为高发年龄组为6 6个月至个月至个月至个月至4 4岁，儿童岁，儿童岁，儿童岁，儿童HUSHUS中中中中90%90%为为为为D+HUSD+HUS。英国一项调查，发病率为英国一项调查，发病率为英国一项调查，发病率为英国一项调查，发病率为1/101/105 5 5 5，以春秋两季多以春秋两季多以春秋两季多以春秋两季多见，可呈流行性发病。该病与进食未充分加热（见，可呈流行性发病。该病与进食未充分加热（见，可呈流行性发病。该病与进食未充分加热（见，可呈流行性发病。该病与进食未充分加热（6868）的）的）的）的肉制品，不洁的水果、蔬菜、奶制品及饮用污染水有关。肉制品，不

13、洁的水果、蔬菜、奶制品及饮用污染水有关。肉制品，不洁的水果、蔬菜、奶制品及饮用污染水有关。肉制品，不洁的水果、蔬菜、奶制品及饮用污染水有关。D-HUSD-HUSD-HUSD-HUS：发生在各年龄组，散发性，不伴腹泻，发生率：发生在各年龄组，散发性，不伴腹泻，发生率5-10%5-10%。现在学习的是第5页，共43页典型典型D+HUSD+HUS 现在学习的是第6页，共43页D+HUS 发病机理发病机理n nVTEC(VTEC(VTEC(VTEC(如如如如 O157:H7)O157:H7)O157:H7)O157:H7)菌株感染及菌株感染及菌株感染及菌株感染及StxStxStxStx的细胞毒作用的细

14、胞毒作用的细胞毒作用的细胞毒作用 n n内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤 n n血小板激活、内皮损伤与血小板激活、内皮损伤与血小板激活、内皮损伤与血小板激活、内皮损伤与HUSHUSHUSHUS n nvWFvWFvWFvWF因子异常因子异常因子异常因子异常现在学习的是第7页，共43页VTECVTEC菌株感染及菌株感染及StxStx的细胞毒作用的细胞毒作用 n nVTEC(VTEC(VTEC(VTEC(如如如如:O157:H7):O157:H7):O157:H7):O157:H7)菌株产生的志

15、贺菌毒素（菌株产生的志贺菌毒素（菌株产生的志贺菌毒素（菌株产生的志贺菌毒素（StxStxStxStx）可以损害肠粘膜血管，）可以损害肠粘膜血管，）可以损害肠粘膜血管，）可以损害肠粘膜血管，引起出血性结肠炎。引起出血性结肠炎。引起出血性结肠炎。引起出血性结肠炎。StxStxStxStx进入血循环，导致微血管内皮损伤是引起进入血循环，导致微血管内皮损伤是引起进入血循环，导致微血管内皮损伤是引起进入血循环，导致微血管内皮损伤是引起D+HUSD+HUSD+HUSD+HUS的主的主的主的主要因素要因素要因素要因素。n nStxStxStxStx含有一个含有一个含有一个含有一个A A A A亚单位及数个亚

16、单位及数个亚单位及数个亚单位及数个B B B B亚单位亚单位亚单位亚单位n nA A A A亚单位具有生物活性亚单位具有生物活性亚单位具有生物活性亚单位具有生物活性n nB B B B亚单位可以和细胞表面特异的糖脂受体亚单位可以和细胞表面特异的糖脂受体亚单位可以和细胞表面特异的糖脂受体亚单位可以和细胞表面特异的糖脂受体Gb3Gb3Gb3Gb3结合结合结合结合 n nGb3Gb3Gb3Gb3受体在人肾皮质、髓质和肾小管上皮上均有表达，尤以肾小球内皮细受体在人肾皮质、髓质和肾小管上皮上均有表达，尤以肾小球内皮细受体在人肾皮质、髓质和肾小管上皮上均有表达，尤以肾小球内皮细受体在人肾皮质、髓质和肾小管

17、上皮上均有表达，尤以肾小球内皮细胞表面的胞表面的胞表面的胞表面的Gb3Gb3Gb3Gb3受体数目为多，这使得肾小球内皮细胞易受受体数目为多，这使得肾小球内皮细胞易受受体数目为多，这使得肾小球内皮细胞易受受体数目为多，这使得肾小球内皮细胞易受StxStxStxStx的侵袭。的侵袭。的侵袭。的侵袭。StxStxStxStx通过通过通过通过Gb3Gb3Gb3Gb3受体介导的细胞摄取作用进入内皮细胞，受体介导的细胞摄取作用进入内皮细胞，受体介导的细胞摄取作用进入内皮细胞，受体介导的细胞摄取作用进入内皮细胞，A A A A亚单位抑制蛋白质的亚单位抑制蛋白质的亚单位抑制蛋白质的亚单位抑制蛋白质的合成，导致

18、靶细胞死亡。合成，导致靶细胞死亡。合成，导致靶细胞死亡。合成，导致靶细胞死亡。现在学习的是第8页，共43页内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤n n细菌内毒素细菌内毒素细菌内毒素细菌内毒素(LPS)(LPS)(LPS)(LPS)n nHUSHUSHUSHUS患者常并存有内毒素血症患者常并存有内毒素血症患者常并存有内毒素血症患者常并存有内毒素血症,LPS,LPS,LPS,LPS可以增强可以增强可以增强可以增强StxStxStxStx的细胞毒作用的细胞毒作用的细胞毒作用的细胞毒作用n nLPSLPSLPSLPS本身有损伤内皮细胞的作用本身有损伤内皮细胞的作用本身有损

19、伤内皮细胞的作用本身有损伤内皮细胞的作用n nLPSLPSLPSLPS刺激内皮细胞表达内皮细胞粘附分子，增加粒细胞等炎性细胞对刺激内皮细胞表达内皮细胞粘附分子，增加粒细胞等炎性细胞对刺激内皮细胞表达内皮细胞粘附分子，增加粒细胞等炎性细胞对刺激内皮细胞表达内皮细胞粘附分子，增加粒细胞等炎性细胞对内皮细胞的吸附作用，导致血管内皮损伤内皮细胞的吸附作用，导致血管内皮损伤内皮细胞的吸附作用，导致血管内皮损伤内皮细胞的吸附作用，导致血管内皮损伤n n细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子n nStxStxStxStx在在在在TNF-TNF-TNF-TNF-及及及及IL-1IL-1IL-1IL-1的协同下能增强

20、中性粒细胞对内皮细胞的协同下能增强中性粒细胞对内皮细胞的协同下能增强中性粒细胞对内皮细胞的协同下能增强中性粒细胞对内皮细胞(特别是肾特别是肾特别是肾特别是肾小球毛细血管内皮细胞小球毛细血管内皮细胞小球毛细血管内皮细胞小球毛细血管内皮细胞)的粘附作用，从而使中性粒细胞激活、数目增加，并的粘附作用，从而使中性粒细胞激活、数目增加，并的粘附作用，从而使中性粒细胞激活、数目增加，并的粘附作用，从而使中性粒细胞激活、数目增加，并释放弹性蛋白酶、释放弹性蛋白酶、释放弹性蛋白酶、释放弹性蛋白酶、NONONONO等加剧内皮损伤。等加剧内皮损伤。等加剧内皮损伤。等加剧内皮损伤。现在学习的是第9页，共43页血小板

21、激活、内皮损伤与血小板激活、内皮损伤与HUSHUS n n内皮细胞在维持血管内凝血内皮细胞在维持血管内凝血内皮细胞在维持血管内凝血内皮细胞在维持血管内凝血/纤溶状态平衡中起重要作用纤溶状态平衡中起重要作用纤溶状态平衡中起重要作用纤溶状态平衡中起重要作用n n生理条件下内皮细胞膜及血小板均带负电荷，两者相互排斥生理条件下内皮细胞膜及血小板均带负电荷，两者相互排斥生理条件下内皮细胞膜及血小板均带负电荷，两者相互排斥生理条件下内皮细胞膜及血小板均带负电荷，两者相互排斥n n内皮细胞能合成并分泌一些抗凝物质，如内皮细胞能合成并分泌一些抗凝物质，如内皮细胞能合成并分泌一些抗凝物质，如内皮细胞能合成并分泌

22、一些抗凝物质，如PGI2PGI2PGI2PGI2、vWFvWFvWFvWF等等等等n n内皮损伤时，内皮损伤时，内皮损伤时，内皮损伤时，PGI2PGI2PGI2PGI2增加以抑制血小板聚集，减少血栓形成增加以抑制血小板聚集，减少血栓形成增加以抑制血小板聚集，减少血栓形成增加以抑制血小板聚集，减少血栓形成n nHUSHUSHUSHUS患者血液中患者血液中患者血液中患者血液中PGI2PGI2PGI2PGI2的含量明显低于正常，的含量明显低于正常，的含量明显低于正常，的含量明显低于正常，PGI2PGI2PGI2PGI2对血小板的抑制作用被削弱，对血小板的抑制作用被削弱，对血小板的抑制作用被削弱，对血

23、小板的抑制作用被削弱，有利于血小板聚集和血栓形成有利于血小板聚集和血栓形成有利于血小板聚集和血栓形成有利于血小板聚集和血栓形成现在学习的是第10页，共43页vWFvWF因子异常因子异常n nvWFvWFvWFvWF是是是是FFFF的载体蛋白，由内皮细胞产生，具有介导血小的载体蛋白，由内皮细胞产生，具有介导血小的载体蛋白，由内皮细胞产生，具有介导血小的载体蛋白，由内皮细胞产生，具有介导血小板粘附于血管壁的功能板粘附于血管壁的功能板粘附于血管壁的功能板粘附于血管壁的功能n n正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下,vWF,vWF,vWF,vWF不进入血循环不进入血循环不进入血循环不进入血循环,而

24、存在于内皮细胞的而存在于内皮细胞的而存在于内皮细胞的而存在于内皮细胞的Weiber-PaladeWeiber-PaladeWeiber-PaladeWeiber-Palade小体内小体内小体内小体内n n内皮细胞损伤后内皮细胞损伤后内皮细胞损伤后内皮细胞损伤后vWFvWFvWFvWF释放入外周血中释放入外周血中释放入外周血中释放入外周血中n nHUSHUSHUSHUS患者急性期血浆中完整的患者急性期血浆中完整的患者急性期血浆中完整的患者急性期血浆中完整的vWFvWFvWFvWF亚基大量减少，亚基大量减少，亚基大量减少，亚基大量减少，vWFvWFvWFvWF的异常的异常的异常的异常结构片段增加，

25、而结构片段增加，而结构片段增加，而结构片段增加，而vWFvWFvWFvWF巨大多聚体则减少。巨大多聚体则减少。巨大多聚体则减少。巨大多聚体则减少。n nvWFvWFvWFvWF和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血管内血和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血管内血和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血管内血和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血管内血栓的形成栓的形成栓的形成栓的形成 现在学习的是第11页，共43页D+HUS 发病机理发病机理现在学习的是第12页，共43页TMA引起溶血的机制引起溶血的机制机械破坏：红细胞由纤维蛋白和血小板在血管内形成机械破坏：红细

26、胞由纤维蛋白和血小板在血管内形成机械破坏：红细胞由纤维蛋白和血小板在血管内形成机械破坏：红细胞由纤维蛋白和血小板在血管内形成的阻塞物中通过造成的的阻塞物中通过造成的的阻塞物中通过造成的的阻塞物中通过造成的血小板减少反映血管内血小板聚集增强，形成血栓血小板减少反映血管内血小板聚集增强，形成血栓血小板减少反映血管内血小板聚集增强，形成血栓血小板减少反映血管内血小板聚集增强，形成血栓红细胞破坏增加证据红细胞破坏增加证据红细胞破坏增加证据红细胞破坏增加证据:血涂片中发现红细胞破裂，盔形血涂片中发现红细胞破裂，盔形血涂片中发现红细胞破裂，盔形血涂片中发现红细胞破裂，盔形细胞或细胞碎片，血细胞或细胞碎片，

27、血细胞或细胞碎片，血细胞或细胞碎片，血LDHLDH，结合珠蛋白，血胆红素水平，结合珠蛋白，血胆红素水平，结合珠蛋白，血胆红素水平，结合珠蛋白，血胆红素水平增加。增加。增加。增加。红细胞脆性增加：脂质过氧化物酶增加和抗氧化活动红细胞脆性增加：脂质过氧化物酶增加和抗氧化活动红细胞脆性增加：脂质过氧化物酶增加和抗氧化活动红细胞脆性增加：脂质过氧化物酶增加和抗氧化活动减少，表明红细胞易受到氧化作用而发生溶解。减少，表明红细胞易受到氧化作用而发生溶解。减少，表明红细胞易受到氧化作用而发生溶解。减少，表明红细胞易受到氧化作用而发生溶解。现在学习的是第13页，共43页临床表现临床表现 现在学习的是第14页，

28、共43页消化系统消化系统 n n早期常表现为出血性结肠炎，症状有腹痛、呕吐、腹泻、大便呈粘液性或血早期常表现为出血性结肠炎，症状有腹痛、呕吐、腹泻、大便呈粘液性或血早期常表现为出血性结肠炎，症状有腹痛、呕吐、腹泻、大便呈粘液性或血早期常表现为出血性结肠炎，症状有腹痛、呕吐、腹泻、大便呈粘液性或血性，类似于溃疡性结肠炎或胃肠炎。症状持续性，类似于溃疡性结肠炎或胃肠炎。症状持续性，类似于溃疡性结肠炎或胃肠炎。症状持续性，类似于溃疡性结肠炎或胃肠炎。症状持续1 1 1 12 2 2 2周，经短暂的无症状期，周，经短暂的无症状期，周，经短暂的无症状期，周，经短暂的无症状期，随后出现典型的随后出现典型的

29、随后出现典型的随后出现典型的HUSHUSHUSHUS三联征三联征三联征三联征n n消化系统表现有时要与阑尾炎、肠套叠等外科急腹症鉴别消化系统表现有时要与阑尾炎、肠套叠等外科急腹症鉴别消化系统表现有时要与阑尾炎、肠套叠等外科急腹症鉴别消化系统表现有时要与阑尾炎、肠套叠等外科急腹症鉴别n n患者可有肝大，血清转氨酶、淀粉酶、脂酶和血糖水平均可升高，提示肝患者可有肝大，血清转氨酶、淀粉酶、脂酶和血糖水平均可升高，提示肝患者可有肝大，血清转氨酶、淀粉酶、脂酶和血糖水平均可升高，提示肝患者可有肝大，血清转氨酶、淀粉酶、脂酶和血糖水平均可升高，提示肝脏、胰腺功能受损脏、胰腺功能受损脏、胰腺功能受损脏、胰腺

30、功能受损n n蛋白丢失性肠病可致低蛋白血症蛋白丢失性肠病可致低蛋白血症蛋白丢失性肠病可致低蛋白血症蛋白丢失性肠病可致低蛋白血症n n严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形成及肠坏疽严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形成及肠坏疽严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形成及肠坏疽严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形成及肠坏疽 现在学习的是第15页，共43页肾脏肾脏 n n急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰n n水钠潴留引起水

31、肿、心衰、高血压水钠潴留引起水肿、心衰、高血压水钠潴留引起水肿、心衰、高血压水钠潴留引起水肿、心衰、高血压n n尿液检查可有尿液检查可有尿液检查可有尿液检查可有1-2g/1-2g/1-2g/1-2g/日的蛋白尿日的蛋白尿日的蛋白尿日的蛋白尿(偶有肾病综合征偶有肾病综合征偶有肾病综合征偶有肾病综合征)n n镜下血尿、管型尿，偶有肉眼血尿，重度溶血可有血红蛋白尿镜下血尿、管型尿，偶有肉眼血尿，重度溶血可有血红蛋白尿镜下血尿、管型尿，偶有肉眼血尿，重度溶血可有血红蛋白尿镜下血尿、管型尿，偶有肉眼血尿，重度溶血可有血红蛋白尿n n溶血、肾小球滤过率下降及代谢性酸中毒可引起高钾血症溶血、肾小球滤过率下降

32、及代谢性酸中毒可引起高钾血症溶血、肾小球滤过率下降及代谢性酸中毒可引起高钾血症溶血、肾小球滤过率下降及代谢性酸中毒可引起高钾血症n n多数患者需透析治疗，也有些患者肾衰可自行恢复多数患者需透析治疗，也有些患者肾衰可自行恢复多数患者需透析治疗，也有些患者肾衰可自行恢复多数患者需透析治疗，也有些患者肾衰可自行恢复 现在学习的是第16页，共43页病理表现病理表现n n肾脏主要受累部位是肾小球毛细血管袢及肾小动脉肾脏主要受累部位是肾小球毛细血管袢及肾小动脉肾脏主要受累部位是肾小球毛细血管袢及肾小动脉肾脏主要受累部位是肾小球毛细血管袢及肾小动脉n n光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内

33、皮细胞下间隙光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮细胞下间隙光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮细胞下间隙光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮细胞下间隙增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓形成。可见中性粒细胞，偶增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓形成。可见中性粒细胞，偶增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓形成。可见中性粒细胞，偶增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓形成。可见中性粒细胞，偶有新月体形成及坏死表现有新月体形成及坏死表现有新月体形成及坏死表现有新月体形成及坏死表现n n肾小动脉可见内膜下细胞浸润，血管

34、腔内血栓形成及管腔闭塞，进而肾小动脉可见内膜下细胞浸润，血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而肾小动脉可见内膜下细胞浸润，血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而肾小动脉可见内膜下细胞浸润，血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而引起局灶或广泛的肾内质坏死引起局灶或广泛的肾内质坏死引起局灶或广泛的肾内质坏死引起局灶或广泛的肾内质坏死n n有些病例可有急性肾小管坏死及小管间质病变的表现有些病例可有急性肾小管坏死及小管间质病变的表现有些病例可有急性肾小管坏死及小管间质病变的表现有些病例可有急性肾小管坏死及小管间质病变的表现n n免疫荧光可见纤维蛋白、免疫荧光可见纤维蛋白、免疫荧光可见纤维蛋白、免疫荧光可见纤维蛋白、Ig

35、MIgMIgMIgM、C3C3C3C3沿肾小球毛细血管袢、系膜、内皮下及血沿肾小球毛细血管袢、系膜、内皮下及血沿肾小球毛细血管袢、系膜、内皮下及血沿肾小球毛细血管袢、系膜、内皮下及血管壁沉积管壁沉积管壁沉积管壁沉积n n电镜下可见内皮细胞肿胀、脱落、内皮细胞下间隙可见颗粒状电子电镜下可见内皮细胞肿胀、脱落、内皮细胞下间隙可见颗粒状电子电镜下可见内皮细胞肿胀、脱落、内皮细胞下间隙可见颗粒状电子电镜下可见内皮细胞肿胀、脱落、内皮细胞下间隙可见颗粒状电子致密物沉积致密物沉积致密物沉积致密物沉积 现在学习的是第17页，共43页 现在学习的是第18页，共43页现在学习的是第19页，共43页血液系统血液系

36、统 n n急性期即有溶血性贫血和血小板减少，血红蛋白短期内降至急性期即有溶血性贫血和血小板减少，血红蛋白短期内降至急性期即有溶血性贫血和血小板减少，血红蛋白短期内降至急性期即有溶血性贫血和血小板减少，血红蛋白短期内降至8 8 8 810g/dl10g/dl10g/dl10g/dl，但，但，但，但也可低于也可低于也可低于也可低于5g/dl5g/dl5g/dl5g/dln n血小板凝聚、活化、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减少血小板凝聚、活化、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减少血小板凝聚、活化、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减少血小板凝聚、活化、半衰期缩短及破坏增加，

37、致外周血血小板计数减少(通常通常通常通常为为为为30103010301030109 9 9 9100101001010010100109 9 9 9/L)/L)/L)/L)，不成熟的血小板增加。血小板功能检查可，不成熟的血小板增加。血小板功能检查可，不成熟的血小板增加。血小板功能检查可，不成熟的血小板增加。血小板功能检查可见血小板聚集功能下降见血小板聚集功能下降见血小板聚集功能下降见血小板聚集功能下降n n微血管病变和过氧化物损伤，末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等微血管病变和过氧化物损伤，末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等微血管病变和过氧化物损伤，末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等微血管病变和过氧

38、化物损伤，末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等异形红细胞异形红细胞异形红细胞异形红细胞n n网织红细胞、网织红细胞、网织红细胞、网织红细胞、LDHLDHLDHLDH及非结合胆红素增加，及非结合胆红素增加，及非结合胆红素增加，及非结合胆红素增加，coomcoomcoomcoomb b b b试验常常阴性试验常常阴性试验常常阴性试验常常阴性n n急性期可有白细胞升高急性期可有白细胞升高急性期可有白细胞升高急性期可有白细胞升高n n凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常凝血功能检查如凝血

39、酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常 现在学习的是第20页，共43页神经系统神经系统 n n许多患者可有神经系统症状：易激惹、失眠、行为异常、许多患者可有神经系统症状：易激惹、失眠、行为异常、许多患者可有神经系统症状：易激惹、失眠、行为异常、许多患者可有神经系统症状：易激惹、失眠、行为异常、共济失调、震颤及眩晕等。约共济失调、震颤及眩晕等。约共济失调、震颤及眩晕等。约共济失调、震颤及眩晕等。约1/31/31/31/3患者出现神经系统功能异患者出现神经系统功能异患者出现神经系统功能异患者出现神经系统功能异常，如局灶或全身性癫痫发作常，如局灶或全身性癫痫发作常，如局灶或全身性癫痫发作常，如局灶或全身

40、性癫痫发作n n少数患者伴有轻偏瘫、张力性体位、木僵和昏迷等少数患者伴有轻偏瘫、张力性体位、木僵和昏迷等少数患者伴有轻偏瘫、张力性体位、木僵和昏迷等少数患者伴有轻偏瘫、张力性体位、木僵和昏迷等n n这些症状可能与这些症状可能与这些症状可能与这些症状可能与StxStxStxStx、低钠血症、低钙血症、尿毒症脑病及、低钠血症、低钙血症、尿毒症脑病及、低钠血症、低钙血症、尿毒症脑病及、低钠血症、低钙血症、尿毒症脑病及恶性高血压有关恶性高血压有关恶性高血压有关恶性高血压有关n n部分患者尸检可发现有脑水肿及微血栓形成。部分患者尸检可发现有脑水肿及微血栓形成。部分患者尸检可发现有脑水肿及微血栓形成。部分

41、患者尸检可发现有脑水肿及微血栓形成。现在学习的是第21页，共43页循环及呼吸系统循环及呼吸系统n n有些患者出现循环系统病变，如心肌炎、心源性休克、有些患者出现循环系统病变，如心肌炎、心源性休克、有些患者出现循环系统病变，如心肌炎、心源性休克、有些患者出现循环系统病变，如心肌炎、心源性休克、往往与微血栓形成有关往往与微血栓形成有关往往与微血栓形成有关往往与微血栓形成有关n n部分患者可有成人呼吸窘迫综合征部分患者可有成人呼吸窘迫综合征部分患者可有成人呼吸窘迫综合征部分患者可有成人呼吸窘迫综合征 现在学习的是第22页，共43页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n n临床上具备急性微血管性溶血性贫血，

42、血小板减少和急性肾衰三联临床上具备急性微血管性溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰三联临床上具备急性微血管性溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰三联临床上具备急性微血管性溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰三联征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型D+HUSD+HUSD+HUSD+HUS n nHUSHUSHUSHUS和和和和TTPTTPTTPTTP在临床表现和病因方面有相似之处，在临床表现和病因方面有相似之处，在临床表现和病因方面有相似之处，在临床表现和病因方面有相似之处，在在在在许许许许多方面多方面多方面多方面H

43、USHUSHUSHUS和和和和TTPTTPTTPTTP是一个是一个是一个是一个疾病疾病疾病疾病谱谱谱谱的的的的连续连续连续连续性表性表性表性表现现现现n n某些某些某些某些CsACsACsACsA相关性及家族性病例同相关性及家族性病例同相关性及家族性病例同相关性及家族性病例同时时时时有有有有HUSHUSHUSHUS及及及及TTPTTPTTPTTP的表的表的表的表现现现现，凭，凭，凭，凭临临临临床表床表床表床表现现现现有有有有时时时时很很很很难难难难区分区分区分区分n nTTPTTPTTPTTP主要主要主要主要见见见见于成人，起病于成人，起病于成人，起病于成人，起病隐隐隐隐匿，极少有前匿，极少有

44、前匿，极少有前匿，极少有前驱驱驱驱症状，神症状，神症状，神症状，神经经经经系系系系统损统损统损统损害害害害的的的的发发发发生率及生率及生率及生率及严严严严重程度均突出于重程度均突出于重程度均突出于重程度均突出于肾脏肾脏肾脏肾脏病病病病变变变变n n实验实验实验实验室室室室检查检查检查检查：TTPTTPTTPTTP患者可有不正常的患者可有不正常的患者可有不正常的患者可有不正常的vWFvWFvWFvWF多聚体及多聚体及多聚体及多聚体及vWFvWFvWFvWF裂解蛋白裂解蛋白裂解蛋白裂解蛋白酶酶酶酶缺乏缺乏缺乏缺乏，HUSHUSHUSHUS患者血患者血患者血患者血浆浆浆浆中很少有中很少有中很少有中很

45、少有vWFvWFvWFvWF裂解蛋白裂解蛋白裂解蛋白裂解蛋白酶酶酶酶活性的下降活性的下降活性的下降活性的下降现在学习的是第23页，共43页治疗治疗 n n按按按按ARFARF处理，纠正水电解质平衡、低钠、低磷、高钾血症及代谢性酸中毒，处理，纠正水电解质平衡、低钠、低磷、高钾血症及代谢性酸中毒，处理，纠正水电解质平衡、低钠、低磷、高钾血症及代谢性酸中毒，处理，纠正水电解质平衡、低钠、低磷、高钾血症及代谢性酸中毒，有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或血液滤过治疗有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或血液滤过治疗有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或血液滤过治疗有明显的尿毒症症状或无尿

46、患者应早期行透析或血液滤过治疗n n 避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋白低避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋白低避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋白低避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋白低于于于于6g/dl6g/dl，可输新鲜的红细胞，可输新鲜的红细胞，可输新鲜的红细胞，可输新鲜的红细胞n n控制高血压，高分解代谢者需给予适当的营养支持控制高血压，高分解代谢者需给予适当的营养支持控制高血压，高分解代谢者需给予适当的营养支持控制高血压，高分解代谢者需给予适当的营养支持n n胃肠道休息，抗菌素不能改善胃肠道休息，抗菌

47、素不能改善胃肠道休息，抗菌素不能改善胃肠道休息，抗菌素不能改善StxStxStxStx有关的有关的有关的有关的HUSHUSHUSHUS，有些药物，有些药物，有些药物，有些药物(如磺胺如磺胺如磺胺如磺胺)会增加会增加会增加会增加StxStxStxStx的释放，故不推荐使用抗菌素。严重的缺血性肠病和肠穿孔有时需的释放，故不推荐使用抗菌素。严重的缺血性肠病和肠穿孔有时需的释放，故不推荐使用抗菌素。严重的缺血性肠病和肠穿孔有时需的释放，故不推荐使用抗菌素。严重的缺血性肠病和肠穿孔有时需外科手术治疗外科手术治疗外科手术治疗外科手术治疗n n抗凝、纤溶药物、抗血小板制剂、免疫球蛋白、新鲜冰冻血浆及血抗凝、

48、纤溶药物、抗血小板制剂、免疫球蛋白、新鲜冰冻血浆及血抗凝、纤溶药物、抗血小板制剂、免疫球蛋白、新鲜冰冻血浆及血抗凝、纤溶药物、抗血小板制剂、免疫球蛋白、新鲜冰冻血浆及血浆置换均无确切疗效浆置换均无确切疗效浆置换均无确切疗效浆置换均无确切疗效n n目前对于典型目前对于典型目前对于典型目前对于典型HUSHUSHUSHUS的治疗仍以支持及透析疗法为主。的治疗仍以支持及透析疗法为主。的治疗仍以支持及透析疗法为主。的治疗仍以支持及透析疗法为主。现在学习的是第24页，共43页D+HUS预后预后 n n典型典型典型典型D+HUSD+HUSD+HUSD+HUS的预后明显好于成人的预后明显好于成人的预后明显好于

49、成人的预后明显好于成人HUSHUSHUSHUS，多数患者在，多数患者在，多数患者在，多数患者在2-32-32-32-3周内完周内完周内完周内完全恢复，再发病例极为罕见。欧州的一组长期随访资料表全恢复，再发病例极为罕见。欧州的一组长期随访资料表全恢复，再发病例极为罕见。欧州的一组长期随访资料表全恢复，再发病例极为罕见。欧州的一组长期随访资料表明：该病急性期死亡率为明：该病急性期死亡率为明：该病急性期死亡率为明：该病急性期死亡率为9%9%9%9%，完全缓解率，完全缓解率，完全缓解率，完全缓解率64%64%64%64%，遗留慢性肾，遗留慢性肾，遗留慢性肾，遗留慢性肾功能不全者有功能不全者有功能不全者

50、有功能不全者有4%4%4%4%，终末期肾病者有，终末期肾病者有，终末期肾病者有，终末期肾病者有9%9%9%9%。n n临床上下列指标提示预后不好：临床上下列指标提示预后不好：临床上下列指标提示预后不好：临床上下列指标提示预后不好：肾脏病理损害严重者肾脏病理损害严重者肾脏病理损害严重者肾脏病理损害严重者（如广泛皮质坏死型（如广泛皮质坏死型（如广泛皮质坏死型（如广泛皮质坏死型HUSHUSHUSHUS）；）；）；）；腹泻时间长，程度重；腹泻时间长，程度重；腹泻时间长，程度重；腹泻时间长，程度重；无尿期长；无尿期长；无尿期长；无尿期长；起病初期中性粒细胞明显升高；起病初期中性粒细胞明显升高；起病初期中