抗菌药在儿童中的合理应用转载.ppt

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1、关于抗菌药在儿童中的合理应用转载现在学习的是第1页，共79页儿童中规范应用抗菌药更多难处儿童中规范应用抗菌药更多难处儿科感染发热的鉴别诊断的范围虽小，但从各阳儿科感染发热的鉴别诊断的范围虽小，但从各阳性结果作诊断的难度较大。性结果作诊断的难度较大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。临床合理选药。某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反应较难。否使用或具体用药方案，发现不

2、良反应较难。病家对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压病家对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力力现在学习的是第2页，共79页小儿常见小儿常见（G-）菌及其药敏菌及其药敏革兰阴性菌的比例约革兰阴性菌的比例约60肠杆菌科细菌超过三分之二肠杆菌科细菌超过三分之二(G)大肠杆菌三分之二对氨苄呈耐药，对一、大肠杆菌三分之二对氨苄呈耐药，对一、二代和某些三代头孢（噻肟）耐药率可超二代和某些三代头孢（噻肟）耐药率可超过过40%，对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类，对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，但对环丙的耐药率和阿米卡星非常敏感，但对环丙的耐药率很低很低 现在学习的是第3页，共79页小

3、儿常见小儿常见（G-）菌及其药敏菌及其药敏克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率一般比成人为高大便培养以志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变，志贺菌属对氨苄、一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲菌等的耐药率也见增长（12.550%）,对头孢他定、阿米卡星等仍很敏感现在学习的是第4页，共79页肠杆菌科细菌耐药肠杆菌科细菌耐药产生超广谱产生超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLS）是重要）是重要原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶率为突出，产酶率可达率为突出，产酶率可达40以上，这与药敏以上，这与药敏结果相符，即对

4、酶抑制剂复合剂、碳青霉烯结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头孢高度耐药类等呈高度敏感，对头孢高度耐药现在学习的是第5页，共79页小儿常见小儿常见（G-）菌及其药敏菌及其药敏l嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅约（嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅约（G-）十分之一，比实）十分之一，比实际比例为低际比例为低l流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，对氨苄耐药率近流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，对氨苄耐药率近30%。其产酶率比十年前增高（近其产酶率比十年前增高（近30%）,对二代头孢的敏感对二代头孢的敏感率见下降，尤其率见下降，尤其1020对头孢克罗耐药。对氯霉素对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、

5、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯敏感，而对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感类极为敏感l绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二、三代头孢、阿莫西绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二、三代头孢、阿莫西林林/克拉维酸、大环内酯类、克拉维酸、大环内酯类、SMZ-TMP等敏感等敏感现在学习的是第6页，共79页小儿小儿非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌在儿童中明显为少，在阑尾炎脓铜绿假单胞菌在儿童中明显为少，在阑尾炎脓液标本中常可分离到液标本中常可分离到对头孢他定、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌对头孢他定、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌酮酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏感舒巴坦、庆大霉素等极敏感不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单

6、胞菌等其不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌现在学习的是第7页，共79页小儿小儿革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阳性菌的比例稍比成人高（约革兰阳性菌的比例稍比成人高（约40%）葡萄球菌中以凝固酶（）为多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶葡萄球菌中以凝固酶（）为多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（）（）（MRCNS）为高（约）为高（约70），这与成人不同），这与成人不同,耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（约）的比例（约15）明显低于成人（）明显低于成人（6080%）MRSA和和MRCNS对万古霉素、替考拉宁、全部敏感，对利对

7、万古霉素、替考拉宁、全部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多福平、磷霉素耐药率低。大多MRSA对对SMZ-TMP敏感，但敏感，但MRCNS大多对大多对SMZTMP耐药耐药大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖苷类、大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感等敏感 现在学习的是第8页，共79页肠球菌属肠球菌属 肠球菌属多来自尿路肠球菌属多来自尿路 以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁全以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感敏感，对

8、氨苄西林、呋喃妥因也较敏感 屎肠球菌较耐药。屎肠球菌较耐药。肠球菌对庆大霉素的耐药率见增长肠球菌对庆大霉素的耐药率见增长 现在学习的是第9页，共79页肺炎球菌肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前仅10，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超过5060%PRSP对三、四代头孢、万古、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株 PSSP对青霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高 现在学习的是第10页，共79页其他链球菌属其他链球菌属其他链球菌属绝大多数为A组溶血性链球菌，对青、头孢、酶抑制剂复合剂、林可类很敏感，但常对大环内酯类耐药对于儿科厌氧菌、支原

9、体、衣原体、真菌的临床分离资料缺乏现在学习的是第11页，共79页指导原则的基本内容指导原则的基本内容抗菌药的适应证抗菌药的适应证 治疗性用药治疗性用药 预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）针对病原选择疗效好、安全的品种针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种安全的品种科学地给药科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊（生理、病理状态）人群的用药特殊（生理、病理状态）人群的用药落实药事管理措施落实药事管理措施现在学习的是第

10、12页，共79页1.指导原则指导原则强调抗菌药应用指征强调抗菌药应用指征治疗性应用治疗性应用细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原体、真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染体、原虫感染 现在学习的是第13页，共79页内科预防用药适应证内科预防用药适应证一或二种特定菌引起的感染，可能有效一或二种特定菌引起的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗养同时经验治疗现在学习的

11、是第14页，共79页预防用药预防用药风湿热复发风湿热复发 流脑流脑结核病结核病新生儿淋菌、新生儿淋菌、衣原体眼炎衣原体眼炎卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌感染菌感染百日咳百日咳新生儿新生儿B溶血溶血链链 疟疾疟疾甲、乙型流甲、乙型流感流行易感感流行易感者者器官移植器官移植防乙肝防乙肝HIV母婴传播母婴传播 HIV接触者接触者现在学习的是第15页，共79页外科预防用药外科预防用药一般不用药特定情况可用一般不用药特定情况可用一般不用药特定情况可用一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器药（污染机会多、重要脏器药（污染机会多、重要脏器药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫或异物植入术、高龄、免

12、疫或异物植入术、高龄、免疫或异物植入术、高龄、免疫缺陷）缺陷）缺陷）缺陷）清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术清洁手术针对切口感染清洁手术针对切口感染 针对性规范用药针对性规范用药 手术部位感染或手术部位感染或术后全身感染术后全身感染 现在学习的是第16页，共79页一一.常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素甲硝唑第一代头孢菌素甲硝唑心脏手术心脏手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术第一、二代头孢菌素

13、，头孢曲第一、二代头孢菌素，头孢曲松松血管外科手术血管外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳房手术乳房手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢板、骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）金属、关节置换）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素现在学习的是第17页，共79页常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择胃十二指肠手术胃

14、十二指肠手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素胆道手术胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢曲松，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素;环丙沙星环丙沙星妇产科手术妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术

15、（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。现在学习的是第18页，共79页 抗菌抗菌药药在手在手术时术时的的预预防防应应用用预预防防对对象、手象、手术术预预防方案防方案备备注注心血管手心血管手术术心心脏脏手手术术假体或异物置入假体或异物置入术术腹主腹主动动脉重建脉重建术术缺血性下肢截肢缺血性下肢截肢术术经经腹股沟切口的下腹股沟切口的下肢手肢手术术安装永久性心安装永久性心脏脏起起搏器搏器头孢唑头孢唑啉啉术术前前1g iv1g iv，继继1g q8h1g q8h1 12d2d，或，或头头孢呋孢呋辛辛1.5g1.5g单剂单剂，或，

16、或1.5g1.5g，q12h ivq12h iv4 4次，在次，在甲氧西林耐甲氧西林耐药药金葡菌（金葡菌（MRSAMRSA）检检出率高的医院出率高的医院也可用万古霉素也可用万古霉素1g1g单剂单剂静滴，但手静滴，但手术术切口如涉切口如涉及腹股沟者，需加用及腹股沟者，需加用头孢唑头孢唑啉啉头头和和颈颈部手部手术术手手术经术经口、咽部粘口、咽部粘膜者膜者头孢唑头孢唑啉啉术术前前2g iv2g iv单剂单剂或克林霉素或克林霉素600mg600mg900mg900mg单剂单剂，静滴，静滴 +庆庆大霉素大霉素1.5mg/kg1.5mg/kg单剂单剂，静，静滴滴头头和和颈颈部手部手术术不不经经口咽部粘口咽

17、部粘膜，无膜，无污污染者染者不需不需预预防用防用药药现在学习的是第19页，共79页胃、十二指胃、十二指肠肠手手术术包包括括经经皮内皮内镜镜胃造胃造瘘瘘术术（限高危患（限高危患者，者，见备见备注）胆注）胆道手道手术术包括包括经经腹腹腔腔镜镜胆囊切除胆囊切除（限高危患者，（限高危患者，见备见备注）注）术术前前头孢唑头孢唑啉啉1g1g静滴或静滴或头孢呋头孢呋辛辛1.5g1.5g或或头孢噻肟头孢噻肟1g1g静滴静滴胃、十二指胃、十二指肠肠手手术术高危患者：肥胖、高危患者：肥胖、梗阻、胃酸减少、梗阻、胃酸减少、胃胃肠动肠动力减力减缓缓胆道手胆道手术术高危患者：高危患者：7070岁岁、急性胆、急性胆囊炎、

18、胆囊无功囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸能、梗阻性黄疸或胆或胆总总管管结结石石结肠结肠、直、直肠肠、阑阑尾手尾手术术术术前成人前成人头孢唑头孢唑啉啉1g iv+1g iv+甲硝甲硝唑唑0.50.51g iv1g iv；内酰胺类类过敏者内酰胺类类过敏者克林素霉克林素霉600mg600mg900mg iv+900mg iv+庆庆大大霉素霉素1.5mg/kg1.5mg/kg静滴静滴择择期手期手术术者者 成人新霉素成人新霉素1g(1g(或或庆庆大大霉素霉素80mg80mg120mg)+120mg)+甲硝甲硝唑唑0.5g0.5g1g1g术术前前19h19h、18h18h、9h9h口服或新霉口服或新霉素素1

19、12g(2g(或或庆庆大霉素大霉素120mg120mg160mg)+160mg)+甲硝甲硝唑唑2g2g术术前前13h13h、9h9h口口服服也可也可选择选择第二代或第二代或第三代第三代头孢头孢菌素菌素加甲硝加甲硝唑唑 抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用现在学习的是第20页，共79页抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用妇产妇产科手科手术术经经阴道或阴道或经经腹腔腹腔子子宫宫切除切除术术术术前前30min30min头孢唑头孢唑啉啉1 12g2g或或头孢呋头孢呋辛辛1.5g1.5g或或头孢头孢西丁西丁1 12g2g静滴静滴,手手术时间长术时间长者手者手术过术过程中程中q4q

20、48h8h重复重复给药给药 羊膜早破或羊膜早破或产产程程异常异常的剖的剖宫产术宫产术夹夹住住婴婴儿儿脐带脐带后立即后立即给给予予头孢唑头孢唑啉啉1 12g2g静滴静滴 人工流人工流产产妊娠初妊娠初3 3个月个月仅仅高危患者青霉素高危患者青霉素G200G200万万U U iviv或多西或多西环环素素300mg po,300mg po,妊娠妊娠4-64-6月月头孢头孢唑唑啉啉1g,iv1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴史、淋病或有多个性伴侣侣者者骨关骨关节节手手术术髋髋或膝关或膝关节节成形成形术术术术前前头孢唑头孢唑啉啉1 12g2g静滴或静滴或头孢呋头

21、孢呋辛辛1.5g1.5g静滴，静滴，对对内内酰酰胺胺类类抗生素抗生素过过敏者敏者术术前万古霉素前万古霉素1.0g1.0g或去甲万古或去甲万古0.8g0.8g静滴或静滴或术术前克林霉素前克林霉素600mg600mg900mg900mg静滴静滴,术术后不再用后不再用药药,或重复以上或重复以上剂剂量量,在在术术后后24h24h内停止内停止预预防用防用药药，闭闭合性合性骨折内固定开放复位骨折内固定开放复位 头孢头孢曲松曲松2.0g2.0g静脉静脉给药给药或肌注或肌注(单剂单剂)现在学习的是第21页，共79页神神经经外科手外科手术术 清清洁洁手手术术无植入无植入物物,如开如开颅颅手手术术术术前前头孢唑头

22、孢唑啉啉1.0g1.0g静滴静滴 清清洁洁污污染手染手术术(经窦经窦、鼻、口咽部、鼻、口咽部手手术术)MRSAMRSA发发生率高的生率高的场场所所术术前万古霉素前万古霉素1.0g1.0g或去甲万古霉素或去甲万古霉素0.8g0.8g静滴静滴成人成人术术前克林霉素前克林霉素900mg900mg静滴或成静滴或成人人术术前前头孢呋头孢呋辛辛1.5g1.5g甲硝甲硝唑唑0.5g0.5g静滴静滴泌尿外科手泌尿外科手术术 术术前有菌尿症者前有菌尿症者头孢唑头孢唑啉啉1g iv1g iv，q8hq8h3 3次，次，围围手手术术期期继继以以呋呋喃妥因口服，直至拔除喃妥因口服，直至拔除导导尿管，或尿管，或10d1

23、0d抗菌抗菌药选药选用可用可参照参照细细菌菌药药敏敏结结果加以更改果加以更改 经经直直肠肠前列腺活前列腺活检检 术术前前12h12h环环丙沙星丙沙星500mg500mg口服口服,第一第一剂剂量后量后 12h12h重复一次，在低危患者重复一次，在低危患者术术前前o.5o.51h1h也可也可给给予左氧氟沙星予左氧氟沙星500mg500mg抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用现在学习的是第22页，共79页2.强调尽早查明致病原针对用药强调尽早查明致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药危

24、重感染先经验用药现在学习的是第23页，共79页基本思路l中、重度细菌感染尽力明确病原菌l病原不明者，按经验疗法给药l发挥每个品种最突出的药理特点菌药现在学习的是第24页，共79页血培养血培养 畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色 现在学习的是第25页，共79页痰培养痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养涂片见

25、炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌结果，多为污染菌或寄殖菌 现在学习的是第26页，共79页直接涂片直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检免

26、疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 现在学习的是第27页，共79页人体不同部位的主要正常菌群人体不同部位的主要正常菌群 部位部位 主要微生物主要微生物皮肤皮肤 葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌 口腔口腔 表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆 菌、菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等 鼻咽鼻咽腔腔 葡萄球菌属、葡萄球菌属、型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球 菌等菌等菌等菌等 眼结膜眼结膜 葡萄球菌、结膜干燥杆菌等葡萄球菌、

27、结膜干燥杆菌等 外耳道外耳道 葡萄球菌、类白喉杆菌等葡萄球菌、类白喉杆菌等 肠道肠道 大肠大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、脆弱类杆菌等杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、脆弱类杆菌等 前尿道前尿道 表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等 阴道阴道 乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等 现在学习的是第28页，共79页依据临床特点判断制病原依据临床特点判断制病原绿色脓液带荧光绿色脓液带荧光 绿脓杆菌绿脓杆菌织坏死明显恶臭织坏死明显恶臭 厌氧菌厌氧菌迁移性脓肿迁移性脓肿 金葡菌、消化链球

28、菌、类杆菌金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎非入侵性肠炎现在学习的是第29页，共79页革兰阳性菌感染的临床革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫烫，心率加快，脉洪、兴奋等），心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：血象：WBC增高，中性增高，中性*特殊性表现特殊性表现现在学习的是第30页，共79页外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现白喉毒素白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破

29、伤风毒素破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肉毒毒素 肌肉麻痹肌肉麻痹肠毒素（葡）肠毒素（葡）呕吐、腹泻呕吐、腹泻红疹毒素（链）红疹毒素（链）红斑红斑炭疽毒素炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮大疱型天疱疮现在学习的是第31页，共79页“理想理想”品种品种抗菌作用独特抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高对患者安全对患者安全现在学习的是第32页，共79页抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌 万古霉素

30、万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑利奈唑胺胺、奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀 产产ESBL革兰阴性菌革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高感染部位药物浓度高安全安全现在学习的是第33页，共79页组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包

31、裹积液或脓稠现在学习的是第34页，共79页 抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄 庆大庆大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑 利福

32、平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 利奈唑胺利奈唑胺 阿米卡星阿米卡星 万古万古 现在学习的是第35页，共79页经验疗法经验疗法感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药皮肤软组织创伤、皮肤软组织创伤、葡，金葡葡，金葡 耐酶青，一代头孢耐酶青，一代头孢 林可红、环林可红、环感染、疖肿挤压感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷单用或联合氨基苷 丙等、万古丙等、万古 大面积烧伤大面积烧伤 葡、绿脓葡、绿脓

33、哌拉或三代头孢哌拉或三代头孢 环丙等环丙等氨基苷氨基苷 肠杆菌科肠杆菌科 氨基苷氨基苷 不动杆菌不动杆菌 真菌真菌气管切开、气管切开、肠杆菌科肠杆菌科人工呼吸机人工呼吸机 绿脓、不动绿脓、不动 同上同上 同上同上慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡现在学习的是第36页，共79页吸入肺炎吸入肺炎 口腔厌氧菌口腔厌氧菌 青（大量）青（大量）氨基青酶抑氨基青酶抑 （院外）（院外）制剂制剂、克林、克林吸入肺炎吸入肺炎 肠杆菌科肠杆菌科 哌拉甲硝唑哌拉甲硝唑 庆大克林庆大克林 （院内）（院内）厌氧菌厌氧菌现在学习的是第37页，共79页保留导尿保留导尿 肠杆菌科肠杆菌科 氨基青酶抑制剂氨基青酶抑制剂 三代头孢三代头

34、孢尿路手术尿路手术 绿脓绿脓 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷前列腺肥大前列腺肥大 肠肠球菌球菌妇产科手术妇产科手术 大肠、大肠、B链链 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢流产分娩后流产分娩后 肠球肠球 甲硝或克林甲硝或克林 脆弱类杆菌脆弱类杆菌现在学习的是第38页，共79页胆道肠道手术胆道肠道手术 肠杆菌科肠杆菌科 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 甲硝唑或克林甲硝唑或克林留置静脉留置静脉导导管管 葡葡人工替代物人工替代物 肠肠杆菌科杆菌科 耐耐酶酶青氨基苷青氨基苷 万古或三代万古或三代头孢头孢 念珠菌念珠菌 氨基苷氨基苷 绿

35、脓绿脓 现在学习的是第39页，共79页药物的安全性药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种同组的药物选耐药性不易产生的品种现在学习的是第40页，共79页主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入

36、CSF CSF 少少 少少 少少 少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部疼痛低、局部疼痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用现在学习的是第41页，共79页利奈唑胺利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依

37、赖性亚基，浓度依赖性口服全吸收口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染现在学习的是第42页，共79页碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰能泰能 美平美平 克倍宁克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓杆菌绿脓杆菌 +厌氧菌厌氧菌 +对去氢肽酶稳定性对去氢肽酶稳定性 不稳不稳 稳定稳定 尚稳尚稳 中枢毒性中枢毒性 +现在学习的是第43页，共79页厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南Imipenem 厄他培南 Ertapenem抗G、肠杆菌科抗非发酵G杆菌抗脆弱类杆

38、菌T，h对去氢肽酶中枢毒性 1不稳定1.5%4.34.6 稳定 0.5%现在学习的是第44页，共79页制剂制剂制剂制剂两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B（AmBAmBAmBAmB）胶质分散体胶质分散体胶质分散体胶质分散体（ABCDABCDABCDABCD）胶质复合体胶质复合体胶质复合体胶质复合体（ABLCABLCABLCABLC）脂质体脂质体脂质体脂质体（L-AmBL-AmBL-AmBL-AmB）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421122

39、.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要 不需不需表表表表4 4 4 4 两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B不同制剂的比较不同制剂的比较不同制剂的比较不同制剂的比较现在学习的是第45页，共79页吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑抗真菌谱抗真菌谱非白念珠菌非白念珠菌曲霉曲霉口服生物口服生物利用度利用度入入CSF主要适应证主要适应证不良反应不良反应 广广耐药增多耐药增多耐药耐药90除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染染，中枢感染胃肠道为主，一过性胃肠道为主，一过性肝损肝损 不广不广差异大差异大有一定作用有一定作用

40、 55 芽生菌病，组织胞芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等浆菌病，曲菌病等胃肠道为主胃肠道为主肝损等肝损等 广广 较强较强 强强 96 曲菌病、足放曲菌病、足放线菌、镰孢菌线菌、镰孢菌严重感染严重感染视力障碍，肝视力障碍，肝损、全身反应损、全身反应等等现在学习的是第46页，共79页卡伯芬净卡伯芬净Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d现在学习的是第47页，共79页3.强调给药方案科学合理强调给药方案科学合理剂量剂量途径途径次数次数疗程疗程 联合用药联合用药现

41、在学习的是第48页，共79页时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）-内酰胺类内酰胺类大环内酯类（除阿奇）大环内酯类（除阿奇）克林克林SMZTMP利奈唑胺利奈唑胺Linezolid现在学习的是第49页，共79页时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）PAE 不明显不明显C5MIC 杀菌速率不变杀菌速率不变TMIC 杀菌活性杀菌活性TMIC应分次给药应分次给药现在学习的是第50页，共79页时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）TMIC 疗效疗效给药间期给药间期0.40.5 有效率有效率 85%给药间期给药间期0.60.7 细菌根治率高细菌根治率高现在学习的是第51

42、页，共79页浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药氨基苷类 氟喹诺酮类两性B 甲硝唑现在学习的是第52页，共79页浓度依赖性抗菌药C 杀菌活性PAE 明显现在学习的是第53页，共79页浓度依赖性抗菌药 药物药物 细菌细菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基苷类氨基苷类G杆杆肺炎球菌肺炎球菌G杆杆1001252563 810 810现在学习的是第54页，共79页联合用药联合用药病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染感染单药不能控制的混合感染，病原菌单药不能控制的混合感染，病原菌2种种单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症单药不能控制的感染性心内

43、膜炎、败血症等重症感染等重症感染病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染深部真菌感染具有协同作用的联合用药方案具有协同作用的联合用药方案现在学习的是第55页，共79页强调有效的行政管理强调有效的行政管理非限制使用、限制使用、非限制使用、限制使用、非限制使用、限制使用、非限制使用、限制使用、特殊使用特殊使用特殊使用特殊使用 微生物检测微生物检测 二级、三级医院不二级、三级医院不二级、三级医院不二级、三级医院不同要求同要求同要求同要求 发挥药事委员会职能发挥药事委员会职能 制定制定制定制定实施细则实施细则实施细则实施细则 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理

44、 现在学习的是第56页，共79页分级管理分级管理非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低青、普青青、普青 林可、克林林可、克林苯唑、氯唑苯唑、氯唑 磷磷阿莫、氨苄阿莫、氨苄 SMZ-TMP哌拉哌拉 甲硝唑甲硝唑头孢唑啉、拉定头孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮呋喃妥因、唑酮一代、二代口服一代、二代口服 黄连素黄连素呋辛、替安呋辛、替安 制霉菌素制霉菌素红红乙酰螺旋、麦迪、交沙乙酰螺旋、麦迪、交沙 共共35种种 现在学习的是第57页，共79页限制使用类限制使用类鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高美

45、洛、阿洛西林美洛、阿洛西林 氟喹诺酮氟喹诺酮酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 替哨唑、奥硝唑注射替哨唑、奥硝唑注射头霉素类（西丁、美唑）头霉素类（西丁、美唑）抗结核药抗结核药三代头孢注射、口服三代头孢注射、口服 两性两性B氨基苷类（除依替米星）氨基苷类（除依替米星）5FC四四 半合成四半合成四 氟康唑氟康唑氯氯 伊曲康唑口服伊曲康唑口服罗红、阿齐、克拉罗红、阿齐、克拉 特比奈芬特比奈芬磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇 共共74种种现在学习的是第58页，共79页特殊使用类特殊使用类碳青霉烯类碳青霉烯类 伊曲康唑注射剂伊曲康唑注射剂头孢米诺头孢米诺 卡泊芬净卡泊芬净拉氧头孢拉氧头孢 伏立康唑伏立康唑依替米

46、星依替米星多粘菌素多粘菌素万古、去甲万古、替考拉宁万古、去甲万古、替考拉宁夫西地酸夫西地酸 共共15种种现在学习的是第59页，共79页新生儿抗菌药的药理特点新生儿抗菌药的药理特点o酶系统不成熟，影响药物代谢灭活酶系统不成熟，影响药物代谢灭活o肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓o血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高高o胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半减期胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半减期延长。延长。o这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应增多这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应增多现在学习的是第6

47、0页，共79页小儿抗菌治疗原则抗菌治疗原则o 宜选用安全有效的杀菌剂如青、头孢等宜选用安全有效的杀菌剂如青、头孢等o剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案故应按日龄调整剂量与用药方案o避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯、多粘、避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯、多粘、万古、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应万古、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用o避免肌注给药避免肌注给药现在学习的是第61页，共79页儿科感染的经验

48、治疗（儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（1 1）疾病疾病名名相关情况相关情况常常见见致病菌致病菌首首选选方案方案替代方案替代方案败败血血症、中症、中毒性休毒性休克克新生儿（新生儿（11周）周）B B组链组链球菌、大球菌、大肠肠杆菌、杆菌、克雷伯菌属、金葡菌、克雷伯菌属、金葡菌、李斯特菌李斯特菌 氨氨苄苄西林西林+头孢噻头孢噻肟肟氨氨苄苄西林西林APAGAPAG、氨氨苄苄西林西林头头孢孢曲松曲松新生儿（新生儿（1 14 4周）周）以上致病菌及流感杆菌、以上致病菌及流感杆菌、表葡菌表葡菌氨氨苄苄西林西林头孢头孢噻肟噻肟、氨、氨苄苄西西林林头孢头孢曲松曲松氨氨苄苄西林西林A

49、PAGAPAG加万古霉素（加万古霉素（MRSAMRSA，MSSAMSSA）儿童，无中性儿童，无中性粒粒细细胞减胞减少症少症肺炎球菌、肺炎球菌、脑脑膜炎球菌、膜炎球菌、金葡菌、金葡菌、流感杆菌（少）流感杆菌（少）头孢噻肟头孢噻肟或或头孢头孢曲松、曲松、+万古霉素万古霉素氨曲南氨曲南+利奈利奈唑唑胺胺中性粒中性粒细细胞胞500/mm22月月表葡菌、草表葡菌、草绿绿色色链链球球菌、菌、肠肠球菌、金球菌、金葡菌葡菌同上同上疾病疾病名名相关情况相关情况常常见见致病菌致病菌首首选选方案方案替代方案替代方案现在学习的是第64页，共79页儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（4）疾病疾病名名相关情况相关情况

50、常常见见致病菌致病菌首首选选方案方案替代方案替代方案脑脑膜炎膜炎新生儿新生儿(1(1月月)B B组链组链球菌、大球菌、大肠肠杆菌、杆菌、李斯特菌属等李斯特菌属等氨氨苄苄西林西林头孢头孢噻肟噻肟氨氨苄苄西林西林庆庆大大1 13 3月月肺炎球菌、肺炎球菌、脑脑膜炎球菌、膜炎球菌、少少见见流感杆菌流感杆菌氨氨苄苄西林西林头孢头孢噻肟噻肟或或头孢头孢曲松曲松地塞米松地塞米松万古万古头孢噻肟头孢噻肟或或头孢头孢曲松地塞米曲松地塞米松松3 3月月5050岁岁肺炎球菌、肺炎球菌、脑脑膜炎球菌、膜炎球菌、少少见见流感杆菌流感杆菌头孢噻肟头孢噻肟或或头孢头孢曲松地塞米松曲松地塞米松万古万古MERMER地塞米松地