高血压药物治疗的原则和方案ppt精选PPT讲稿.ppt

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1、1关于高血压药物治疗的原则和方案ppt第一页，讲稿共三十三页哦2高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则高血压药物治疗方案高血压药物治疗方案 联合用药与个体化治疗联合用药与个体化治疗第二页，讲稿共三十三页哦3提高高血压药物治疗的提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急合理性、技巧性是当务之急我国高血压的我国高血压的知晓率为知晓率为44.7%44.7%，治疗率为治疗率为28.2%28.2%控制率仅控制率仅8.1%8.1%原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！第三页，讲稿共三十三页哦4新指南强调伴危险因素的正常高值患者即开始生活方式干预，体现了对早期干预的重视第四页，讲稿共三十三页哦5开

2、始使用高血压药物的时间开始使用高血压药物的时间收缩压持续收缩压持续150mmHg或舒张压持续或舒张压持续100mmHg者，者，应开始降压药物的治疗应开始降压药物的治疗收缩压持续在收缩压持续在140 150mmHg或舒张压持续在或舒张压持续在90 99mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或管病、糖尿病或10年内冠心病的危险年内冠心病的危险15者，也应开者，也应开始降压药物的治疗始降压药物的治疗 第五页，讲稿共三十三页哦6一、高血压药物治疗的原则一、高血压药物治疗的原则近期指南关于降压目标的推荐意见对照近期指南关于降压目标的推荐意见对照第六页

3、，讲稿共三十三页哦7 使用长效降压药使用长效降压药长长效效降降压压药药（谷谷峰峰比比值值50%）每每天天服服用用一一次次，能能持持续续24小小时时的的降降压压效效果果，包包括括防防止止清清晨晨血血压压急急剧剧升升高高，起起到到平平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险可提高患者治疗的依从性可提高患者治疗的依从性Greenberg汇汇总总了了26项项临临床床研研究究的的结结果果：每每日日3次次用用药药与每日与每日1次相比，坚持用药的比例分别为次相比，坚持用药的比例分别为52%和和73%第七页，讲稿共三十三页哦8 全面降低心血管危险全面降低心血

4、管危险 高高血血压压患患者者的的心心血血管管危危险险不不仅仅取取决决于于血血压压水水平平，还还取取决于同时存在的危险因素的数量和程度决于同时存在的危险因素的数量和程度 在在药药物物治治疗疗高高血血压压的的同同时时要要改改变变患患者者不不良良的的生生活活方方式式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯消除不利于心理和身体健康的行为和习惯 对对于于危危险险因因素素、靶靶器器官官损损害害及及并并存存的的临临床床情情况况应应进进行行评评估估和和危危险险分分层层，并并干干预预所所有有可可逆逆性性的的心心血血管管危危险险因因素素（如如吸吸烟烟、肥肥胖胖、异异常常脂脂蛋蛋白白血血症症或或糖糖尿尿病病），适适当

5、处理并存的临床情况当处理并存的临床情况 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的第八页，讲稿共三十三页哦9多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），各种），各种药物将舒张压控制在药物将舒张压控制在160/100mmHg或或具具有有多多项项危危险险因因素素，往往往往需需要要使使用用 3种种 以以 上上 的的 降降 压压 药药，才才 能能 使使 血血 压压 控控 制制 在在130135/8085mmHg PRATIK研究将研究将14

6、066名高血压患者按危险因素分成三组：名高血压患者按危险因素分成三组：第一组无危险因素，血压控制率第一组无危险因素，血压控制率(140/90mmHg)为为42.9%第三组危险因素第三组危险因素3个或个或3个以上，血压控制率个以上，血压控制率27%血血压压控控制制者者中中需需联联合合用用药药的的比比例例第第一一组组为为34.2%，第第二二组组为为43.5%，而第三组达，而第三组达55.8%因因此此，有有充充分分的的理理由由应应该该把把更更多多的的注注意意力力集集中中在在治治疗疗方方案的研究和选择上案的研究和选择上第十页，讲稿共三十三页哦11二、联合用药与个体化治疗二、联合用药与个体化治疗 钙拮抗

7、剂（钙拮抗剂（CCBCCB）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-IACE-I）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂 第十一页，讲稿共三十三页哦121.CCB：CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖代谢无不良影响。无绝对禁忌症，降压作用强，对糖代谢无不良影响。以以CCB为基础的降压药治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中为基础的降压药治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中的风险。的风险。适合大多数类型高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血适合大多数类型高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈

8、动脉粥样硬化及周围血管病压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。患者。慎用于心衰，心动过速；急性冠脉综合征者一般不用短效硝苯慎用于心衰，心动过速；急性冠脉综合征者一般不用短效硝苯地平。地平。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、牙龈常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、牙龈增生等。增生等。一般不推荐使用短效硝苯地平一般不推荐使用短效硝苯地平第十二页，讲稿共三十三页哦132.ACEI：降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响：影响：适用于适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥

9、厚，心衰，房颤预防，级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益。糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂合用。可与小剂量噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂合用。第十三页，讲稿共三十三页哦143.ARB ARB可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周血可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周血管病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心管病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险血管事件危险 降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适

10、用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合症、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及冠心病、代谢综合症、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受不能耐受ACEI的患者。的患者。不良反应少见。不良反应少见。第十四页，讲稿共三十三页哦154.利尿剂利尿剂 主要通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥作用。用于控制血压的主要通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪嗪

11、6.25mg-12.5mg）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其是）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其是ACEI或或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。尤其适用于老年和高）合用可显著增加后者的降压作用。尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴有心力衰竭患者，也是难治性高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴有心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一血压的基础药物之一 保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。用于控制血压。第十五页，讲稿共三十三页哦165.受体阻滞剂：受体阻滞剂：尤其适用于伴快速性心

12、律失常、冠心病、尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。动力状态的高血压患者。第十六页，讲稿共三十三页哦176.受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药。适用于高血压伴前列腺增生患者，选药。适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。也用于难治性高血压患者的治疗。7.肾素抑制剂：为一类新型降压药，可显著肾素抑制剂：为一类新型降压药，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。管事件的

13、影响尚待大规模临床试验的评估。第十七页，讲稿共三十三页哦18抗高血压初始药物的选择抗高血压初始药物的选择抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻阻滞剂、滞剂、CCB、ACE-I和和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要血压多需要2种或种或2种

14、以上降压药的联合用药种以上降压药的联合用药第十八页，讲稿共三十三页哦19从小剂量开始从小剂量开始 先从小剂量开始，以减少不良反应先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐 增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应 和毒性可呈对数级增加和毒性可呈对数级增加应应为为病病人人确确定定一一个个最最小小的的有有效效量量，既既达达到到控控制制血血压压的的目目的，又将不良反应降得最低的，又将不良反应降得最低第十九页，讲稿共三十三页哦20

15、使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小应率降低及不良反应程度减小如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量的剂量 第二十页，讲稿共三十三页哦21合理的联合用药合理的联合用药Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂

16、、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降、长效钙拮抗剂）血压降至至140/90mmHg水平的比例约水平的比例约39%，降至，降至135/85mmHg的比例仅的比例仅20%。HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约也证明要严格控制血压，约70%的患的患者需联合使用二种及二种以上降压药者需联合使用二种及二种以上降压药,目标血压越低，目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多联合用药的比例及药物种类越多第二十一页，讲稿共三十三页哦22 HOT study:目标血压大多数能够逐步达到，目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药但多数需要联合用药 单剂治疗单剂治疗(30%)(30%)两种药物联用两种药物

17、联用(40%)(40%)3 3种或种或3 3种以上种以上药物联用药物联用(30%)(30%)第二十二页，讲稿共三十三页哦23UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-7131个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%)3个以上个以上(27%)0 或或 1 个药物个药物(69%)控制不严格控制不严格严格控制血压严格控制血压 3 个以上个以上(8%)UKPDS:需要多少药物控制血压需要多少药物控制血压 2 个药物个药物(23%)第二十三页，讲稿共三十三页哦24关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视视 利尿剂利

18、尿剂-阻滞剂阻滞剂 -阻滞剂阻滞剂Ca离子拮抗剂离子拮抗剂AT1-受体阻滞剂受体阻滞剂ACE抑制剂抑制剂第二十四页，讲稿共三十三页哦25针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗心率快提示交感神经兴奋性高，可选用心率快提示交感神经兴奋性高，可选用阻滞剂阻滞剂高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效或利尿剂可能对老年高血压更有效ACE-I或或阻滞剂可能对年青人降压效果较好阻

19、滞剂可能对年青人降压效果较好 事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致 第二十五页，讲稿共三十三页哦26事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清损害及其危险因素等方面并没有完全搞清尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器官的降压药物供选择官的降压药物供选择目前降压治疗不可能真正针对目前降压治疗不可能真正针对“个体个体”，实际上处于针对，实际上处于针对“群体群体”的状态的状态治疗方案的研究和选择是符合目前的实际

20、情况，具治疗方案的研究和选择是符合目前的实际情况，具有重要的临床指导意义有重要的临床指导意义第二十六页，讲稿共三十三页哦27高血压药物的选择第二十七页，讲稿共三十三页哦28高血压高血压复方制剂复方制剂的选择的选择 不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效果好，血压控制率可由效果好，血压控制率可由50%左右提高到左右提高到70%左右，而左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近不良反却明显减少，与安慰剂相近固定剂量的组合，目前认为有效的有：固定剂量的组合，目前认为有效的有：ACE-I+利尿剂、利尿剂、ARB+利尿剂、利尿剂、CCB+利尿剂、利

21、尿剂、阻滞剂阻滞剂+利尿剂、利尿剂、CCB+ACE-I等等第二十八页，讲稿共三十三页哦29 固固定定剂剂量量的的复复方方制制剂剂体体现现了了合合理理联联合合用用药药，可可明明显显提提高高疗疗效效和和安安全全性性，而而且且使使用用方方便便、依依从从性性好好，并并能能降降低低支支出出，提高成本提高成本/效益比效益比 固固定定了了联联合合用用药药的的种种类类和和剂剂量量，不不能能根根据据临临床床情情况况灵灵活活地地进进行行调调整整。譬譬如如并并发发心心力力衰衰竭竭，需需要要增增加加利利尿尿剂剂的的剂剂量量，要要对对ACE-IACE-I或或/和和受受体体阻阻滞滞剂剂的的剂剂量量进进行行滴滴定定和和递递增增，固定剂量的复方制剂就难以适应这种临床需要固定剂量的复方制剂就难以适应这种临床需要第二十九页，讲稿共三十三页哦30问题一服用降压药物的高血压患者因咳嗽来就诊，如何考虑第三十页，讲稿共三十三页哦31问题二高血压患者踝部水肿如何处理第三十一页，讲稿共三十三页哦32ARB同时扩张动静脉，减轻水肿CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生第三十二页，讲稿共三十三页哦332022/10/1感感谢谢大大家家观观看看第三十三页，讲稿共三十三页哦