胰岛素治疗方案 (2)讲稿.ppt

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1、关于胰岛素治疗方案(2)第一页，讲稿共三十七页哦时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常人胰岛素分泌模式Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:777Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770第二页，讲稿共三十七页哦糖尿病胰岛素治疗的策略模拟生理性胰岛素基础模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式餐时分泌模式根据不同患者制定个体化方案根据不同患者制定个体化方案控制血糖在理想范围控制血糖在理想范围第三页，讲稿共三十七页哦糖尿病

2、胰岛素治疗的目标消除高血糖症状、控制血糖达标消除高血糖症状、控制血糖达标预防糖尿病酮症酸中毒预防糖尿病酮症酸中毒阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指数阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指数及恢复去脂肪体重及恢复去脂肪体重降低感染发生率降低感染发生率降低孕期的胎儿和母体的患病率降低孕期的胎儿和母体的患病率预防和延缓糖尿病的微血管及大血管并发症预防和延缓糖尿病的微血管及大血管并发症JoslinJoslin糖尿病学糖尿病学.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.39:681.39:681第四页，讲稿共三十七页哦胰岛素治疗的适应证1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病 口服降糖药失效（包括继发

3、失效）口服降糖药失效（包括继发失效）急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 应激状态应激状态妊娠糖尿病妊娠糖尿病各种继发糖尿病各种继发糖尿病 朱禧星朱禧星.现代糖尿病学。上海现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社复旦大学出版社.7:208.7:208第五页，讲稿共三十七页哦糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗第六页，讲稿共三十七页哦2型糖尿病的胰岛素补充治疗随着随着2 2型糖尿病病程的进展：型糖尿病病程的进展：大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用在口服降糖药逐渐失

4、去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或连续胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）。皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）。口服降糖药联合中、长效胰岛素口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素预混胰岛素第七页，讲稿共三十七页哦胰岛素补充治疗的方法口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素一一般般睡睡前前注注射射NPHNPH或或长长效效胰胰岛岛素素，使使FPGF

5、PG控控制制在在4-4-6 mmol/L(6 mmol/L(个体化个体化)如如睡睡前前胰胰岛岛素素用用量量已已接接近近30u30u，血血糖糖控控制制仍仍不不满满意意，建议改为预混胰岛素两次注射建议改为预混胰岛素两次注射每日每日2次胰岛素注射次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂可考虑停用胰岛素促分泌剂朱禧星朱禧星.现代糖尿病学。上海现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社复旦大学出版社.7:210.7:210第九页，讲稿共三十七页哦胰岛素补充治疗建议 _基础胰岛素基础胰岛素 继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物 晚晚10点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为初始剂量为0.2

6、 U/kg 监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰 岛素用量岛素用量 3-4日调整一次剂量，每次调整量在日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U 空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化个体化)20072007中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南第十页，讲稿共三十七页哦胰岛素补充治疗建议 _预混胰岛素预混胰岛素饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高较高的的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始患者，可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂停用胰岛素促泌剂初始剂量为初始剂量为0.4-0.6 U/kg体

7、重体重/日，按日，按1:1比例分配到早比例分配到早餐前和晚餐前餐前和晚餐前监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量3-4日调整一次剂量，每次调整量在日调整一次剂量，每次调整量在1-4U直至空腹及晚直至空腹及晚餐前血糖达标餐前血糖达标20072007中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南第十一页，讲稿共三十七页哦何时选择预混胰岛素为起始？强化生活方式干预的基础上，如果强化生活方式干预的基础上，如果未使用口服药治疗过的患者未使用口服药治疗过的患者 HbA1c 8%,可选预混胰岛

8、素作为起始可选预混胰岛素作为起始 HbA1c 10%,至少以预混胰岛素为起始，至少以预混胰岛素为起始，不适合单独选择基础胰岛素不适合单独选择基础胰岛素口服药失效的口服药失效的T2DM患者患者 HbA1c 8.5%,直接以预混胰岛素作为起始治疗直接以预混胰岛素作为起始治疗AACE GuidelineAACE Guideline第十二页，讲稿共三十七页哦糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗第十三页，讲稿共三十七页哦胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗停用口服降糖药，改为胰岛素替代停用

9、口服降糖药，改为胰岛素替代胰岛素替代后，如果日剂量需求大（胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR 状态）再联合状态）再联合口服药，如增敏剂、双胍类等口服药，如增敏剂、双胍类等第十四页，讲稿共三十七页哦4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml)基础餐前胰岛素给药吸收模式8:0012:008:00Time第十五页，讲稿共三十七页哦替代治疗方案（1）两次注射两次注射/日日两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单优点：简单注意点：注意点：1 1）早餐后）早

10、餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右可能发生低血糖左右可能发生低血糖 2 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大，可能导致前半夜低血糖用量过大，可能导致前半夜低血糖4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满意控制不满意第十六页，讲稿共三十七页哦预混胰岛素2次/日注射模式第十七页，讲稿共三十七页哦替代治疗方案（2）三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPHR R R+NPH接近生理状态接近生理状态 注意点：注意

11、点：量大时量大时 12Am-3Am12Am-3Am低血糖低血糖 NPHNPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好第十八页，讲稿共三十七页哦替代治疗方案（3）四次注射四次注射 R R R NPH 睡前睡前 目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗第十九页，讲稿共三十七页哦基础+餐时胰岛素4次/日注射模式第二十页，讲稿共三十七页哦替代治疗方案（4）五次注射五次注射 R R R 三餐前三餐前 NPH 8Am左右左右 NPH睡前睡前两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，三次日剂量，三次R R占其余部分占其余部分是皮下注射给药方式中

12、非常符合生理模式的给药方式是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式第二十一页，讲稿共三十七页哦替代治疗方案（5）胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于多用于1型糖尿病患者型糖尿病患者费用昂贵费用昂贵第二十二页，讲稿共三十七页哦胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗（基于血糖强化达标的替代治疗）（基于血糖强化达标的替代治疗）血糖血糖“达标达标”意味着意味着:HbA1c 6.5%FBG 110mg/dL 2h PPG 140mg/dL 第二十三页，讲稿共三十七

13、页哦胰岛素强化治疗适应证1型糖尿病型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在在理理解解力力和和自自觉觉性性高高的的2型型糖糖尿尿病病病病人人（当当用用相相对对简简单单的的胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案不不能能达达到到目目的时的时,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病第二十四页，讲稿共三十七页哦胰岛素强化治疗的禁忌证有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外已行肾移植除外)有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者

14、精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者第二十五页，讲稿共三十七页哦 胰岛素强化治疗常见方案类型类型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰岛素注射胰岛素方案方案1 RI RI RI NPH1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RI2 RI RI RIULUL方案方案3 RI3 RIUL RI RIUL RI RIULUL方案方案4 4 RI RI RI ULRI RI RI UL方案方案5 RI5 RINPH NPH /RI RI NPHRI RI NPH CSII RI RI RI CSII RI RI RI 第二十六页，讲稿共三十七页哦胰岛素强化治疗初始剂量的

15、确定按按病病情情轻轻重重估估计计:全全胰胰切切除除病病人人日日需需要要40-50单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日18-24单位起始单位起始国外主张国外主张 1型病人按型病人按0.5-0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.02型初始剂量按型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重体重第二十七页，讲稿共三十七页哦胰岛素强化治疗胰岛素一日量分配 早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 25RI 25 30%RI1530%RI15 20%RI 2020%RI 20 25%NPH20%25%NPH20%胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII）40%持续低速皮下注射持续低速

16、皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%睡前睡前10%(可少量进食可少量进食)第二十八页，讲稿共三十七页哦胰岛素强化治疗方案的补充胰岛素强化治疗方案的补充 诺和锐诺和锐30 每日三次注射每日三次注射第二十九页，讲稿共三十七页哦新方案-诺和锐诺和锐30 每日三次注射每日三次注射诺和锐诺和锐3030每日三次每日三次注射作为胰岛素强化治疗注射作为胰岛素强化治疗的一种简易的补充方案已得到的一种简易的补充方案已得到 EMEA(European Agency EMEA(European Agency for the Evaluation of Medicinal Pro

17、ductsfor the Evaluation of Medicinal Products，欧洲药品评价局）的批准。，欧洲药品评价局）的批准。此方案不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重此方案不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重第三十页，讲稿共三十七页哦停用胰岛素促泌剂停用胰岛素促泌剂初始剂量为初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重体重/日日 诺和锐30起始剂量第三十一页，讲稿共三十七页哦诺和锐30起始剂量分配比例参考Yang wenying et al.Diabetes 2007;51(supp.1):2154-POYang wenying et al.Diabetes 2007;51(supp.

18、1):2154-PO来自中国的临床经验来自中国的临床经验第三十二页，讲稿共三十七页哦推荐的诺和锐30剂量调整方案第三十三页，讲稿共三十七页哦诺和锐30的剂量调整计划*根据前三天的最低血糖值调整诺和锐根据前三天的最低血糖值调整诺和锐 30 的剂量的剂量.*应该一周调整一次剂量直至应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标达标.Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:260-265Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:260-265第三十四页，讲稿共三十七页哦关于早期强化第三十五页，讲稿共三十七页哦小结针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案血糖监测是胰岛素治疗的必须血糖监测是胰岛素治疗的必须胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进序渐进胰岛素治疗强调个体化胰岛素治疗强调个体化第三十六页，讲稿共三十七页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十七页，讲稿共三十七页哦