小儿用药护理课件课件课件课件.ppt

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1、关于小儿用药护理课件现在学习的是第1页，共47页药物引起金鱼颜色改变药物引起金鱼颜色改变使用呋喃西林引起三色琉金色彩变异，颜色与锦鲤非常相象，本来白色的尾鳍、背鳍变为黑色 现在学习的是第2页，共47页小儿并非成人简单的缩影，在临床上小儿与成人有很多不同之处，年龄小儿并非成人简单的缩影，在临床上小儿与成人有很多不同之处，年龄越小，差别越大。表现在疾病种类、病理、临床表现以及预后各个方面越小，差别越大。表现在疾病种类、病理、临床表现以及预后各个方面与成人的不同构成了儿科特点。与成人的不同构成了儿科特点。药物是治疗疾病的一个重要手段，而其副反应、过敏反应和毒性药物是治疗疾病的一个重要手段，而其副反应

2、、过敏反应和毒性作用则常会对机体产生不良影响。作用则常会对机体产生不良影响。生长发育中的小儿对药物的毒副作用较之成年人更为敏感。生长发育中的小儿对药物的毒副作用较之成年人更为敏感。小儿疾病大多危重而多变，选择药物须慎重、确切，更要求剂量恰小儿疾病大多危重而多变，选择药物须慎重、确切，更要求剂量恰当，因此必须了解小儿药物治疗的特殊性，掌握药物性能、作用机当，因此必须了解小儿药物治疗的特殊性，掌握药物性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证，以及精确的剂量计算和适当的用制、毒副作用、适应证和禁忌证，以及精确的剂量计算和适当的用药方法。药方法。一、概述：现在学习的是第3页，共47页二、一般治疗原则二

3、、一般治疗原则补充补充是疾病治疗的共同点，儿科疾病治疗更应强调早期治疗，疾病早期病情较轻，机体调节能较强，并发症少，及时治疗能取得很好的疗效。1早期治疗：2合理用药：药物有付作用和毒性反应等不利于机体药物有付作用和毒性反应等不利于机体的方面，因此选择药物治疗时必需全面的方面，因此选择药物治疗时必需全面衡量药物的利弊。能用一种药物可以治衡量药物的利弊。能用一种药物可以治愈的疾病，无必要选用二种或更多的药愈的疾病，无必要选用二种或更多的药物；能口服药物取得良好疗效者，无必物；能口服药物取得良好疗效者，无必要注射给药；能够用肌肉注射取得相同要注射给药；能够用肌肉注射取得相同效果者，无必要静脉给药以减

4、轻痛苦和效果者，无必要静脉给药以减轻痛苦和输液反应。应杜绝诊断不明而滥用所谓输液反应。应杜绝诊断不明而滥用所谓“保险保险”药物（如抗生素及皮质激素等）药物（如抗生素及皮质激素等）和安慰剂等。和安慰剂等。3整体治疗：治疗疾病除主要治疗外（大部分情况下治疗疾病除主要治疗外（大部分情况下为药物治疗），尚应从机体的整体功能为药物治疗），尚应从机体的整体功能考虑治疗的其他方面，如重症细菌性肺考虑治疗的其他方面，如重症细菌性肺炎患儿，应用敏感抗生素的同时必需注炎患儿，应用敏感抗生素的同时必需注意保持呼吸道通畅的各个方面（保持室意保持呼吸道通畅的各个方面（保持室内的温度、湿度、供给充足的水分、超内的温度、湿

5、度、供给充足的水分、超声雾化吸入治疗、有效的祛痰药物、及声雾化吸入治疗、有效的祛痰药物、及时抽吸痰液等）以及患儿热量摄入情况时抽吸痰液等）以及患儿热量摄入情况和并发症的处理等环节，否则不能取得和并发症的处理等环节，否则不能取得理想的治疗效果。理想的治疗效果。4预防用药：某些儿科疾病预防性给药可以防止疾病的某些儿科疾病预防性给药可以防止疾病的发生或由轻转重。最典型的例子是维生素发生或由轻转重。最典型的例子是维生素D D缺乏性佝偻病，如若能在强调多晒太阳，缺乏性佝偻病，如若能在强调多晒太阳，合理喂养的同时给予充足的预防量的维生合理喂养的同时给予充足的预防量的维生素素D D制剂，可以预防本病的发生制

6、剂，可以预防本病的发生现在学习的是第4页，共47页小儿的用药要根据小儿患者的具体情 况来处理，一般要注意以下几点：（1）要明确诊断：根据病情决定如何用药，尤根据病情决定如何用药，尤其要考虑到儿童的用药特点其要考虑到儿童的用药特点及剂量。如小儿支气管哮喘及剂量。如小儿支气管哮喘可以应用麻黄素、肾上腺素可以应用麻黄素、肾上腺素类药物解除哮喘，但同时患类药物解除哮喘，但同时患心脏病的孩子就不能用，因心脏病的孩子就不能用，因为这类药物可使心跳明显加为这类药物可使心跳明显加快，对心脏不利；快，对心脏不利；（2）选药时要有明确的指针：根据药物的特点，结合小儿的具体情况，选根据药物的特点，结合小儿的具体情况

7、，选用安全、有效、可靠、价廉、易得的药物。用安全、有效、可靠、价廉、易得的药物。不能用疗效不确切的药物，不要轻信广告药不能用疗效不确切的药物，不要轻信广告药品，不要图新药、图贵药，因为新药的毒、品，不要图新药、图贵药，因为新药的毒、副作用往往需要长期深入细致的临床调查研副作用往往需要长期深入细致的临床调查研究，尽管新药上市前都做了如对胎儿的影响、究，尽管新药上市前都做了如对胎儿的影响、致癌、致畸、依赖性、抗原性的研究，但由致癌、致畸、依赖性、抗原性的研究，但由于时间的局限，还远不够。非那西汀在应用于时间的局限，还远不够。非那西汀在应用几十年后，才发现长期应用可致肾乳头坏死几十年后，才发现长期应

8、用可致肾乳头坏死甚至肾盂癌的甚至肾盂癌的毒性反应。毒性反应。（3）要掌握影响药物的因素：如药物剂型；给药途径（口服还是注射）；如药物剂型；给药途径（口服还是注射）；药物联用的相互影响（用药尽量少而精，药物联用的相互影响（用药尽量少而精，尤其避免尤其避免“撒大网撒大网”的用药方式）；小儿的用药方式）；小儿年龄、性别、营养状况及精神状态等。排年龄、性别、营养状况及精神状态等。排除各种可能出现的干扰，以期达到预期的除各种可能出现的干扰，以期达到预期的治疗效果治疗效果现在学习的是第5页，共47页儿童的肝、肾、神经等器官、组织发育不儿童的肝、肾、神经等器官、组织发育不完善，很容易受到损害或发生中毒反应。

9、婴幼完善，很容易受到损害或发生中毒反应。婴幼儿更应慎之又慎。如阿司匹林类解热镇痛药适儿更应慎之又慎。如阿司匹林类解热镇痛药适于成人应用，若给患儿应用则不易掌握用量，于成人应用，若给患儿应用则不易掌握用量，一旦过量，会因出汗过多而造成虚脱。又如氨一旦过量，会因出汗过多而造成虚脱。又如氨茶碱治疗量与中毒量十分接近，成人用药尚需茶碱治疗量与中毒量十分接近，成人用药尚需注意，小儿神经系统发育不完善，用后很易中注意，小儿神经系统发育不完善，用后很易中毒。毒。（4）不要给患儿随意滥用成人药（5）不要滥用小药。有些家长把一些小儿常用药称为有些家长把一些小儿常用药称为“小药小药”，可以有，可以有病治病，无病防

10、病，有益于小儿的身体健康，这种病治病，无病防病，有益于小儿的身体健康，这种做法实不可取。如抗菌药物不按时按量的滥用，会做法实不可取。如抗菌药物不按时按量的滥用，会导致耐药性，一旦真正需要抗生素时，药物就起不导致耐药性，一旦真正需要抗生素时，药物就起不到杀菌消炎作用了。又如一些消食化积的中成药里到杀菌消炎作用了。又如一些消食化积的中成药里多含有大黄、黑白丑等泻药，盲目使用会影响小儿多含有大黄、黑白丑等泻药，盲目使用会影响小儿营养吸收。还有些中成药里含有朱砂，长期服用会营养吸收。还有些中成药里含有朱砂，长期服用会引起积蓄中毒引起积蓄中毒。孩子无论吃什么药都应在医生指孩子无论吃什么药都应在医生指导下

11、使用导下使用。（6）避免滥用某些滋补和维生素类药品：家长的动机是为孩子好，如病愈后让孩子补补家长的动机是为孩子好，如病愈后让孩子补补虚；在校功课多、学习紧，给予进补；让孩子虚；在校功课多、学习紧，给予进补；让孩子有高大的体格身材，避免有高大的体格身材，避免“三等残废三等残废”等，有等，有的人甚至和邻居攀比给孩子进营养滋补，因而的人甚至和邻居攀比给孩子进营养滋补，因而滥用如人参、人参蜂皇浆、冬虫夏草、维生素滥用如人参、人参蜂皇浆、冬虫夏草、维生素A A等等。殊不知，这早一支、晚一支的补剂把孩子推殊不知，这早一支、晚一支的补剂把孩子推向了病态，如人参蜂皇浆之类制剂是公认的向了病态，如人参蜂皇浆之类

12、制剂是公认的激素制剂，这些补品制造出了性早熟，并已激素制剂，这些补品制造出了性早熟，并已成为儿科的新疾病，目前医学界对此束手无成为儿科的新疾病，目前医学界对此束手无策，深感棘手。维生素策，深感棘手。维生素A A服多了，可影响骨的服多了，可影响骨的发育，使软骨细胞造成不可逆的损害，骨只发育，使软骨细胞造成不可逆的损害，骨只长短不长长，原想不成为长短不长长，原想不成为“三等残废三等残废”，却，却制造了一个地道的制造了一个地道的“三等残废三等残废”。现在学习的是第6页，共47页（7 7）用药时，要严密观察小儿的病情变）用药时，要严密观察小儿的病情变化及治疗中的药物反应。化及治疗中的药物反应。因为小儿

13、具有病情变化快的特点，要随时决定继续用药或调整用药或调整剂量，使用药更趋合理，争取早日痊愈，减少或避免药源性疾病的发生。同时要注意增强小儿身体抵抗力，给于必要的加强体质的治疗，并给于良好的护理，使疾病彻底痊愈。现在学习的是第7页，共47页q小儿药物治疗的特点小儿药物治疗的特点q药物选择药物选择q给药方法给药方法q药物剂量计算药物剂量计算现在学习的是第8页，共47页一、小儿药物治疗的特点 由于药物在体内的分布受体液的pH值、细胞膜的通透性、药物与蛋白质的结合程度、药物在肝脏内的代谢和肾脏排泄等因素的影响，药物治疗在小儿有下述特点。现在学习的是第9页，共47页1 1、肝肾功能发育不完善，对药物代谢

14、及、肝肾功能发育不完善，对药物代谢及解毒功能差解毒功能差 2 2、血脑屏障不完善、血脑屏障不完善3 3、小儿对药物的反应因年龄而异、小儿对药物的反应因年龄而异4 4、受母亲用药影响、受母亲用药影响5 5、易发生水电解质紊乱、易发生水电解质紊乱现在学习的是第10页，共47页二、药物的选择及护理 选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。现在学习的是第11页，共47页 抗生素抗生素 小儿容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染药物。儿科工作者既要掌握抗生素的药理作用和适应证，更要重视其有害的一面。对个体而言，抗生素容易引起肠道菌群失衡，使体内微生态紊乱

15、，引起真菌或耐药菌感染；现在学习的是第12页，共47页 对群体和社会来讲，广泛、长时期地滥用广谱抗生素，会对整个微生态环境、进而对人们的健康产生极为有害的影响。此外，临床应用某些抗生素时须注意其毒副作用，如肾毒性、对造血功能抑制作用等。现在学习的是第13页，共47页 抗生素的合理应用抗生素的合理应用 （1）病毒性疾病不宜用抗生素治疗。）病毒性疾病不宜用抗生素治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，因此这类疾病无需抗生素而应使用病毒灵、病毒脞等抗病毒药物以及中草药治疗。（2）应根据细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。）应根据细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。但如果受条件限制或病情

16、危急，亦可根据感染部位和经验选用，然而可靠性较差。一般情况下，呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为多见。尿道和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。现在学习的是第14页，共47页（3 3）使用抗生素应有的放矢，不可滥用。）使用抗生素应有的放矢，不可滥用。抗生素可以治病，同时也会产生副作用，没有一个抗生素是绝对安全而无副作用的。如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等可损害第八对脑神经而造成耳聋。青霉素可发生过敏性休克，还会引起皮疹和药物热。应用广谱抗生素如四环素等会使体内耐药细菌大量生长繁殖，而引起新的更严重的感染。（4）新生儿、老年人和肝肾功能不全的人应避免或慎用主新生儿、老年人和

17、肝肾功能不全的人应避免或慎用主要经肝脏代谢和肾脏排泄的毒性较大的抗生素。要经肝脏代谢和肾脏排泄的毒性较大的抗生素。（5）预防性应用抗生素要严加控制预防性应用抗生素要严加控制 尽量避免在皮肤、粘膜等局部使用抗生素，因其易导致过敏反应，也易引起耐药菌株的产生。现在学习的是第15页，共47页常用抗生素有哪些不良反应？（1 1）过敏反应：）过敏反应：由于个体差异，任何药物均可引起过敏反应，只是程度上的不同。易引起过敏反应或过敏性休克的药物主要有青霉素类、头抱菌素类、氨基糖类、四环素类、氯霉素、洁霉素。磺胺类等抗生素。（2）肝损害：）肝损害：通过直接损害或过敏机制导致肝细胞损害或胆汁郁滞的药物主要有四环

18、素、氯霉素、无味红霉素、林可霉（3）肾损害：）肾损害：大多数抗生素均以原形或代谢物经肾脏排泄，故肾脏最容易受其损害。主要有氨基贰类（庆大毒素等）、磺胺类、头孢菌素类（尤其是第一代）、多粘菌素B、二性霉素B等（4）白细胞、红细胞、血小板减少）白细胞、红细胞、血小板减少，甚至再生障碍甚至再生障碍性贫血、溶血性贫血：性贫血、溶血性贫血：主要见于氯霉素、抗肿瘤抗生素（阿霉素等）、链霉素、庆大霉素、四环素、青霉素、头孢菌素等 现在学习的是第16页，共47页 （5）恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘等消化道反应：）恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘等消化道反应：较多见于四环素、红霉素、林可霉素、氯霉素、制霉菌素、灰黄

19、霉素、新霉素、头孢氨苯等。（6）神经系统损害：）神经系统损害：可表现为头痛、失眠、抑郁、耳鸣、耳聋、头晕以及多发性神经炎，甚至神经肌肉传导阻滞。多见于氨基威类抗生素，如链霉素、卡那霉素等，以及新霉素，多粘菌素B等。（7）二重感染：）二重感染：长期或大剂量使用广谱抗生素，由于体内敏感细菌被抑制，而未被抑制的细菌以及真菌即趁机大量繁殖，引起菌群失调而致病，以老年人、幼儿、体弱及合并应用免疫抑制剂的患者为多见。以白色念珠菌、耐药金黄色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及败血症最为常见。（8）产生耐药：）产生耐药：目前国内金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率可达8090，伤寒杆菌对氯霉素耐药可达90以上，革兰

20、氏阴性杆菌对链霉素、庆大霉素耐药率达75以上。因此，应严格掌握抗生素的适应症，避免不合理滥用抗生素。现在学习的是第17页，共47页 镇静止惊药镇静止惊药 在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可考虑给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等镇静止惊药。现在学习的是第18页，共47页 镇咳止喘药镇咳止喘药 婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘病儿常用氨茶硷等止喘药，但新生儿、小婴儿慎用。现在学习的是第19页，共47页 止泻药与泻药止泻药与泻药 对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂调节

21、肠道的微生态环境。小儿便秘一般不用泻药，多采用饮食调整和通便法。现在学习的是第20页，共47页 退热药退热药 一般使用对乙酰氨基酚，剂量不宜过大，可反复使用。急需降温时可用安乃近肌注或肠溶栓剂。一般采用物理降温及多饮水，而不过早、过多的使用。现在学习的是第21页，共47页 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素在儿科的应用：主要用于：急、慢性肾上腺皮质机能减退；严重感染并发毒血症；自身免疫性疾病；过敏性疾病；防止某些炎症的后遗症；各种原因引起的休克；血液系统疾病等。现在学习的是第22页，共47页 在使用中必须重视肾上腺皮质激素的副作用1.短期大量用药可掩盖病情，故诊断未明确时不用；2.较

22、长期使用可抑制骨骼生长，影响水、盐、蛋白质、脂肪代谢，引起血压增高和库欣综合征；3.长期使用可导致肾上腺萎缩；4.可降低免疫力使病灶扩散；5.水痘患儿禁用激素，以防疾病扩散加重病情。现在学习的是第23页，共47页库欣综合征(旧称柯兴综合征）现在学习的是第24页，共47页 乳母用药乳母用药 阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐等药物可经母乳影响婴儿、须慎用；放射性药物、抗癌药、抗甲状腺药物等药物，哺乳期禁用。现在学习的是第25页，共47页 新生儿、早产儿用药新生儿、早产儿用药 幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不够成熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺药、维生素K3可引起高胆红素血症，氯霉素引起“灰婴综合征”等，

23、故应慎重。现在学习的是第26页，共47页三、给药方法 根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对病儿的不良影响。现在学习的是第27页，共47页&口服法口服法&是最常用的给药方法。幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较合适，也可将药片捣碎后加糖水吞服，年长儿可用片剂或药丸。小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳将药吐出。病情需要时可采用鼻饲给药。现在学习的是第28页，共47页小儿口服药的使用小儿口服药的使用 消化药：消化药：开胃药，如胃蛋白酶合剂；胃动力药，开胃药，如胃蛋白酶合剂；胃动力药，如吗丁啉、西沙必利；保护胃粘膜药，如思密达；如吗丁啉、西沙必利；保护胃粘膜药

24、，如思密达；作用于幽门螺旋杆菌，如丽珠得乐，饭前作用于幽门螺旋杆菌，如丽珠得乐，饭前1515分钟分钟服用；助消化药，饭后半小时服用，如乳酶生、妈服用；助消化药，饭后半小时服用，如乳酶生、妈咪爱等。咪爱等。现在学习的是第29页，共47页止泻药：止泻药：空腹服用效果较好，作用充分有利于吸收，但不能与乳酶生等活性菌药物同用，以免产生拮抗作用。止咳药：止咳药：多数止咳药为粘膜吸收，故口服后不应立即饮水，半小时后才可饮水。现在学习的是第30页，共47页补充钙类和鱼肝油类：补充钙类和鱼肝油类：目前要求在出生后15天开始服用钙剂和鱼肝油。钙剂的种类很多，需在医生指导下服用。钙剂服用时，只当药用，而不能冲水过

25、多或以糖水饮用，或与食物，奶等混用，因为这样会降低吸收、降低疗效。鱼肝油滴剂1毫升等于20滴（吸管），每瓶10毫升等于200滴。服用鱼肝油需遵照医嘱，按照孩子的体重、年龄计算滴入，切忌多吃，量多会造成鱼肝油中毒，出现前囱饱满、易哭、易激动等症状。现在学习的是第31页，共47页解热药物解热药物：服药后必须多饮水，可使机体大量出汗，排泄毒素，蒸发水分，带出热量，达到降温目的。大多数患儿高热时精神萎靡，此时虽然多睡，但不要因睡觉而影响喝水。因有些孩子就是在睡眠风吹草动出现高热惊厥的。现在学习的是第32页，共47页&注射法注射法注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影

26、响下肢功能，故非病情必需不宜采用。肌肉注射部位多选择臀大肌外上方；静脉推注多在抢救时应用，静脉滴注应根据年龄大小、病情严重度控制滴速。现在学习的是第33页，共47页&外用药外用药以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。要注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。现在学习的是第34页，共47页&其他方法其他方法雾化吸入常用灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂含剂、漱剂很少采用。现在学习的是第35页，共47页现在学习的是第36页，共47页四、药物剂量计算小儿用药剂量较成人更须准确。可按以下方法计算：1 1、按体重计算：、按体重计算：是最常用、最基本的计算方法，可算出每日或每次需用量每日（次）剂量病儿体

27、重（kg）每日（次）每公斤体重所需药量。现在学习的是第37页，共47页须连续应用数日的药，如抗生素、维生素等都按每日剂量计算，再分23次服用；而临时对症用药如退热、催眠药等，常按每次剂量计算。病儿体重应以实际测得值为准。年长儿按体重如已超过成人量则以成人量为上限。现在学习的是第38页，共47页 2 2、按体表面积计算、按体表面积计算此法较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率等生理活动的关系更为密切。小儿体表面积计算公式为：30kg小儿体表面积（m2）体重（kg）0.0350.1；30kg小儿体表面积（m2）=（体重kg30）0.021.05此计算法不适于新生儿及小婴儿。现在学

28、习的是第39页，共47页 3.3.按年龄计算按年龄计算 剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物等可按年龄计算，比较简单易行。现在学习的是第40页，共47页 4.4.从成人剂量折算从成人剂量折算 小儿剂量成人剂量小儿体重（kg）/50，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量一般都偏小，故不常用。现在学习的是第41页，共47页 亦可参考中华人民共和国药典（1990年版），小儿药物用量按成人剂量折算表折算如下：小儿年龄相当于成人用量比例初生1月1+月6月6+月1岁1+岁2岁2+岁4岁4+岁6岁6+岁9岁9+岁14岁1/181/141/141/71/71/51/51/41/41/31/32/5

29、2/51/21/22/3现在学习的是第42页，共47页 简易快速计算法：简易快速计算法：此法适用于药品说明书未规定小儿剂量，或忘记按公斤体重计算的剂量。公式如下：1岁以内剂量:成人剂量0.01(月龄+3)1岁以上剂量:成人剂量0.05(年龄+2)现在学习的是第43页，共47页例：成人服痢特灵每次100毫克(即1片)，8岁儿童1次该服多少?按上式计算：100(毫克)0.05(8+2)50(毫克)。即8岁儿童服痢特灵剂量每次为50毫克(即半片)。现在学习的是第44页，共47页采用上述任何方法计算的剂量，还必须与病儿具体情况相结合，才能得出比较确切的药物用量，如：新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可适当增大用量；现在学习的是第45页，共47页 重症用药剂量宜比轻症大；须通过血脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素剂量也应增大。用药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规量大几倍到几10倍。现在学习的是第46页，共47页感谢大家观看现在学习的是第47页，共47页