新生儿败血症诊疗专家共识关键点说明.ppt

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1、关于新生儿败血症诊疗专家共识关键点说明现在学习的是第1页，共35页专家意见或评论专家意见或评论病例报道（低质量队列研究）病例报道（低质量队列研究）单个队列研究单个队列研究 （包括低质量包括低质量RCT:RCT:如如8080随访随访 ）基于病例对照研究的（有同质性基于病例对照研究的（有同质性 ）单个病例对照研究单个病例对照研究基于队列研究的基于队列研究的 （有同质性（有同质性 ）单个研究单个研究“全或无全或无”证据证据 （有治疗以前所有患者死亡，有治疗之（有治疗以前所有患者死亡，有治疗之后有患者能存活；或者在有治疗以前一些患者死亡，后有患者能存活；或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死

2、亡）有治疗以后无患者死亡）基于的（有同质性）基于的（有同质性）描述描述证据级别证据级别推荐意见推荐意见一、指南循证证据与推荐等级一、指南循证证据与推荐等级表牛津推荐意见分级表牛津推荐意见分级 （）（）现在学习的是第2页，共35页细菌SepsisSepticaemia真菌烧伤缺氧及再灌流损伤SIRS感染感染真菌寄生虫细菌二、定义二、定义创伤病毒其他其他焦建成，余加林新生儿败血症诊断研究进展中华儿科杂志，（）：焦建成，余加林新生儿败血症诊断研究进展中华儿科杂志，（）：现在学习的是第3页，共35页二、诊断标准二、诊断标准？新生儿败血症（疑似）初生小时内，有下列任何一项：早产；母亲有绒毛膜羊膜炎母亲定

3、植或感染生后72内血培养阴性，间隔24h的连续两次血液非特异性检查项阳性，则必须排除败血症？新生儿败血症（临床诊断）：有临床异常表现，满足下列条件中任何一项：血液非特异性检查项阳性 脑脊液检查异常 血中检出特种细菌的或抗原？新生儿败血症（确诊）：满足以上条件，再加上血培养、或脑脊液（或其他无菌腔液）培养阳性？感染性休克：在诊断新生儿败血症前提下，合并心动过速及低灌注体征，如意识状态改变、周围脉搏比中心脉搏慢、皮肤花纹或肢端发冷 、毛细血管再充盈时间及尿量减少等现在学习的是第4页，共35页现在学习的是第5页，共35页三、危险因素三、危险因素（一）早发败血症（）：早产低出生体重儿：EOS罹患率25

4、000.57，150025001.38，36w（109/L）GA28-36w（109/L）GA8mg/L,生后6h定为3 mg/L，生后6-12h定为5mg/L-EOS刚出生时CRP值可能不高-排除感染依据：在生后或者怀疑感染后8-24h+再延24h后进行连续测定，如果两次CRP均正常，其对败血症（包括早发以及晚发）的阴性预测值达到99.7%，可以作为停用抗生素的指征六、实验室检查六、实验室检查针对机体反应针对机体反应血液非特异性检查血液非特异性检查现在学习的是第16页，共35页（五）降钙素原（PCT）六、实验室检查六、实验室检查针对机体反应针对机体反应血液非特异性检查血液非特异性检查-感染后

5、6小时开始升高，12小时左右达到峰值现在学习的是第17页，共35页Weckermann,R.Procalcitoninto Guide Antibiotic Therapy in Lower Respiratory Tract Infections anSepsis.Biomarkers2012 30:3现在学习的是第18页，共35页PCT值抗生素使用的建议0.25ug/L0.5-1.0ug/L1.0ug/L0.25-0.49ug/L强烈反对不推荐推荐强烈推荐每日复查PCT，连续3天动态观察PCT值的变化，评估是否尽早停用抗生素。考虑其他诊断。没有使用抗生素的情况下，小时后复查。如果临床不稳定

6、，有免疫抑制或高风险，需重新考虑诊断。在开始启用抗生素时的建议强烈建议对所有疑似感染的患者使用抗生素，根据PCT结果调整现在学习的是第19页，共35页PCT值抗生素使用的建议0.25ug/L0.5ug/L和下降80%0.5ug/L和增高或没有下降0.25-0.49ug/L或下降80%强烈建议停止使用建议停止使用不推荐停止强烈不推荐停止若临床不稳定，可考虑继续使用。PCT持续增高或每日下降10%提示预后不佳及感染未得到有效控制。考虑扩大抗生素的覆盖率及进一步诊治。在停用抗生素中的建议现在学习的是第20页，共35页血液非特异性检查的筛查组合 类组合：CRP+PCT+中性粒细胞绝对值+I:T比值 类

7、组合：WBC总数+血沉+血小板总数等 不同批次中只要2项阳性就有诊断价值 类较类诊疗价值更大 需要注意的是，就算是联用非特异性指标，其对新生儿败血症的阳性预测值仍然不高现在学习的是第21页，共35页脑脊液检查 23%的新生儿败血症患儿患脑膜炎，腰穿常常是常规检查 新生儿脑膜炎患儿中，高达38%的患儿血培养阴性 腰穿应该在血培养阳性，临床感染指标严重，以及抗感染效果不佳的患儿中使用 所有化验需要在取标本后2h内完成，否则糖浓度和WBC会下降 足月正常儿，WBC20个/mm3，当脑膜炎发生时，中位数可以增加到110个/mm3（胎龄34W)。脑脊液白蛋白及血糖的含量则与年长儿类似 国际上认为脑脊液参

8、考界值为WBC20个/mm3，糖240 mg/L(或当时血糖的40%(D)，蛋白1.7g/L现在学习的是第22页，共35页抗生素对影响？腰穿前小时内用抗生素：占儿童化脑的？使用抗生素12h 未用或内使用CSF：糖中位数明显高；蛋白质中位数明显低？然而，和 中性粒细胞数（）无影响2008；122：726730现在学习的是第23页，共35页七、抗生素治疗原则七、抗生素治疗原则？无论是还是，一旦怀疑即开始使用抗生素？然后根据血培养及药敏结果以及其他非特异性检查换用或者停用抗生素？开始使用抗生素指征：围产期的高危因素及早产（不成熟）的程度 ：既要考虑高危因素如插管等，也要考虑临床 表现以及实验室检查数

9、据现在学习的是第24页，共35页新生儿早发败血症处理流程新生儿早发败血症处理流程绒毛膜羊膜炎；胎膜早破18小时a；极早产危险因素出 生 后尽 早 行血培养诊断试验1结果出来前经验性使用广谱抗生素治疗抗生素进一步管理血培养阳性；患儿有异常表现血培养阴性婴儿一般情况可非特异性检查正常血培养阴性；婴儿一般情况可非特异性检查异常继续使用或更换抗生素；行腰椎穿刺术b24小时后复查两次阴性患儿母亲在妊娠及分娩过程中曾使用抗生素，则继续使用抗生素诊断试验2生后48-72小时内停止使用抗生素生 后 6-12 小时行非特异性检查现在学习的是第25页，共35页抗生素使用原则抗生素使用原则（）准确鉴别需要用抗菌药的

10、病人：（）准确鉴别需要用抗菌药的病人：经验性使用抗生素，有条件根据两次血培养药敏结果进行调整 ：经验性选用广谱抗生素组合，对、大肠埃希菌、李斯特菌敏感（）用当地的流行病学资料选择经验性抗菌治疗：（）用当地的流行病学资料选择经验性抗菌治疗：如果当地的多重耐药杆菌比例不高，禁止经验性使用美洛培南（）避免选有重叠抗菌效果的制剂：（）避免选有重叠抗菌效果的制剂：如避免同时使用甲硝唑以及美洛培南（）当得到培养结果应调整抗菌药：（）当得到培养结果应调整抗菌药：仔细解读微生物检查结果，将广谱调整为窄谱 调整后临床效果不佳，则以临床效果为准（）监测抗生素毒性、优化剂量、用药途径和疗程：（）监测抗生素毒性、优化

11、剂量、用药途径和疗程：当病人出现肾脏功能损害时，应该降低抗生素使用剂量（）建立跨学科抗菌药管理团队（）建立跨学科抗菌药管理团队：实行审计、反馈、授权、处方限制等制度现在学习的是第26页，共35页抗生素的选择抗生素的选择：在血培养和其他非特异性检查结果出来前，尽早针对G+、G-细菌，经验性使用氨苄西林（或青霉素）第三代头孢菌素作为一线抗生素组合，西方国家最常见使用氨苄西林氨基糖苷（主要是庆大霉素）：在得到血培养结果前，考虑到NICU里凝固酶阴性葡萄球菌CNOS）以及金黄色葡萄球菌较多，可根据地区的耐药谱，经验性选用苯唑西林、萘夫西林（针对表皮葡萄球菌）或者万古霉素代替氨苄西林联用第三代头孢或者氨

12、基糖苷类药物 怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶氨基糖苷类药物（血药浓度监测以及耳聋相关基因检测的情况下）对于极低出生体重儿或者27W早产儿有专家认为应当预防性使用呋喃唑酮等抗真菌药（尚有争论）现在学习的是第27页，共35页现在学习的是第28页，共35页抗生素疗程抗生素疗程 或者好转 血培养在用药后应该转阴 持续阳性需要考虑换抗生素或者拔管（有置管者）现在学习的是第29页，共35页并发脑膜炎的抗生素使用并发脑膜炎的抗生素使用一般用头孢曲松氨苄西林如果脑脊液培养出金黄色葡萄球菌，用万古霉素引发的脑膜炎通常疗程需要则需要或者脑脊液正常后再用铜绿假单胞菌需要头孢他啶脆弱类拟杆菌需要甲硝唑现在学习的是第

13、30页，共35页八、支持治疗八、支持治疗 纠正电解质及酸碱平衡 对于粒细胞下降可以采用集落刺激因子 极重的新生儿败血症可以采用500750mg/kg的 目前循证医学证据并不支持上述两种药物的使用 感染性休克：应在用抗生素的同时，积极抗休克治疗 在60分钟内用生理盐水或胶体液，一次快速扩容达到目标是纠正休克的关键 必要时用血管活性剂和糖皮质激素现在学习的是第31页，共35页美国危重医学会指南推荐第一小时复苏流程图现在学习的是第32页，共35页九、预防九、预防：现在被证实唯一能够有效预防的只有针对GBS的EOS，在分娩前静脉注射抗生素（头孢唑林，氨苄西林，青霉素等）使用指征如下：（）在时有培养或者分子生物学的感染证据（）胎龄18小时或者产前母亲体温超过38（）母亲孕期尿检感染（）前次生产有明确感染证：多由于院内感染引起 控制院感是控制的关键现在学习的是第33页，共35页现在学习的是第34页，共35页9/30/2022感谢大家观看现在学习的是第35页，共35页