产科出血与的输血治疗精选PPT.ppt

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1、关于产科出血与的输关于产科出血与的输血治疗血治疗第1页，讲稿共147张，创作于星期一2妇产科输血涉及的范围妇产科输血涉及的范围n n妊娠期生理学与血液学的特点妊娠期生理学与血液学的特点妊娠期生理学与血液学的特点妊娠期生理学与血液学的特点n n输血与妊娠的相互作用输血与妊娠的相互作用输血与妊娠的相互作用输血与妊娠的相互作用n n成分血在产科的应用成分血在产科的应用成分血在产科的应用成分血在产科的应用n nRhDRhD阴性孕产妇的输血阴性孕产妇的输血阴性孕产妇的输血阴性孕产妇的输血n nRhRh型新生儿溶血病的预防和治疔型新生儿溶血病的预防和治疔型新生儿溶血病的预防和治疔型新生儿溶血病的预防和治疔

2、n n习惯性流产的输血治疗习惯性流产的输血治疗习惯性流产的输血治疗习惯性流产的输血治疗n n妊娠合并慢性贫血妊娠合并慢性贫血妊娠合并慢性贫血妊娠合并慢性贫血n n妊娠合并血小板减少症妊娠合并血小板减少症妊娠合并血小板减少症妊娠合并血小板减少症n n妊娠合并溶血、肝酶升高、血小板减少综合征妊娠合并溶血、肝酶升高、血小板减少综合征妊娠合并溶血、肝酶升高、血小板减少综合征妊娠合并溶血、肝酶升高、血小板减少综合征(HELLP HELLP综合征综合征综合征综合征)第2页，讲稿共147张，创作于星期一3妇产科输血涉及的范围妇产科输血涉及的范围n n产科出血的输血治疗产科出血的输血治疗n n弥散性血管内凝血

3、弥散性血管内凝血(DIC(DIC)的输血治疗的输血治疗n n异位妊娠的自体输血异位妊娠的自体输血n n妇科肿瘤手术的自体输血妇科肿瘤手术的自体输血n n产科自体输血产科自体输血n n胎儿宫内输血治疗胎儿宫内输血治疗第3页，讲稿共147张，创作于星期一4产科出血和DIC概述概述n n产科出血和产科出血和DIC是病理性产科常见而严重的并发症。是病理性产科常见而严重的并发症。n n全世界每年因这一原因直接导致死亡的孕产妇高达全世界每年因这一原因直接导致死亡的孕产妇高达30%30%。其中，产后出血是发达国家和发展中国家导致其中，产后出血是发达国家和发展中国家导致其中，产后出血是发达国家和发展中国家导致

4、其中，产后出血是发达国家和发展中国家导致产妇死亡的前五位因素之一。产妇死亡的前五位因素之一。产妇死亡的前五位因素之一。产妇死亡的前五位因素之一。n n经阴道分娩和剖宫产的产后出血发生率分别为经阴道分娩和剖宫产的产后出血发生率分别为经阴道分娩和剖宫产的产后出血发生率分别为经阴道分娩和剖宫产的产后出血发生率分别为30%和和和和40%40%。n n由于孕产妇处于血液高凝和低纤溶状态，容易受到由于孕产妇处于血液高凝和低纤溶状态，容易受到促凝因子的影响而诱发促凝因子的影响而诱发DICDIC。第4页，讲稿共147张，创作于星期一5产科出血产科出血n n产科过量失血是指经阴道分娩第三产程结束后产科过量失血是

5、指经阴道分娩第三产程结束后失血超过失血超过500mL或剖宫产后失血超过或剖宫产后失血超过1000mL。n n临床估计失血量往往存在明显的低估，且这临床估计失血量往往存在明显的低估，且这一定义标准没有包含显著的分娩前出血。一定义标准没有包含显著的分娩前出血。第5页，讲稿共147张，创作于星期一6产科出血产科出血n n在健康的孕妇中，由于妊娠期生理性血容量增加，产后出在健康的孕妇中，由于妊娠期生理性血容量增加，产后出在健康的孕妇中，由于妊娠期生理性血容量增加，产后出在健康的孕妇中，由于妊娠期生理性血容量增加，产后出血量达血量达血量达血量达1000mL，不会引起血流动力学紊乱；，不会引起血流动力学紊

6、乱；n n而贫血或妊娠期血容量增加不理想（如子痫前期）的孕而贫血或妊娠期血容量增加不理想（如子痫前期）的孕而贫血或妊娠期血容量增加不理想（如子痫前期）的孕而贫血或妊娠期血容量增加不理想（如子痫前期）的孕妇中，低于妇中，低于妇中，低于妇中，低于1000mL的产后出血亦可危害母体。的产后出血亦可危害母体。的产后出血亦可危害母体。的产后出血亦可危害母体。n n因此因此因此因此WHO定义的产后出血量将逐渐失去意义。定义的产后出血量将逐渐失去意义。定义的产后出血量将逐渐失去意义。定义的产后出血量将逐渐失去意义。第6页，讲稿共147张，创作于星期一7产科出血更为确切的定义产科出血更为确切的定义n n产科出

7、血更为确切的定义应该包括患者血流动力学不稳定的危险因素。产科出血更为确切的定义应该包括患者血流动力学不稳定的危险因素。产科出血更为确切的定义应该包括患者血流动力学不稳定的危险因素。产科出血更为确切的定义应该包括患者血流动力学不稳定的危险因素。n n有意义的产科出血可以定义为出血量超过有意义的产科出血可以定义为出血量超过有意义的产科出血可以定义为出血量超过有意义的产科出血可以定义为出血量超过1500mL1500mL，围产期，围产期，围产期，围产期HbHb浓度降低浓度降低浓度降低浓度降低40g/L40g/L或需要紧急输注红细胞或需要紧急输注红细胞或需要紧急输注红细胞或需要紧急输注红细胞4U4U(欧

8、美国家是以欧美国家是以欧美国家是以欧美国家是以450mL450mL450mL450mL全血分离的红细胞为全血分离的红细胞为全血分离的红细胞为全血分离的红细胞为1 1 1 1个单位个单位个单位个单位)。n n治疗目的都是为了根除出血原因，同时维持循环血容量，保治疗目的都是为了根除出血原因，同时维持循环血容量，保治疗目的都是为了根除出血原因，同时维持循环血容量，保治疗目的都是为了根除出血原因，同时维持循环血容量，保证组织灌注和氧供。证组织灌注和氧供。证组织灌注和氧供。证组织灌注和氧供。第7页，讲稿共147张，创作于星期一8产科出血更为确切的定义产科出血更为确切的定义n nWHO定义的产后出血量定义

9、的产后出血量500 mL当被视为警戒当被视为警戒标准标准，临床上应当根据孕产妇个体对失血的反，临床上应当根据孕产妇个体对失血的反应制定治疗标准。应制定治疗标准。n n对健康孕产妇而言，通常的治疗标准应为失血量对健康孕产妇而言，通常的治疗标准应为失血量超过超过1000 mL。第8页，讲稿共147张，创作于星期一9产科出血更为确切的定义产科出血更为确切的定义n n国际妇产科联合会（国际妇产科联合会（FIGO）提议的产科出血）提议的产科出血分类标准将血容量丢失与临床症状和体征结分类标准将血容量丢失与临床症状和体征结合进行评估。合进行评估。n nFIGO对严重产科出血作出的定义是需要输注红对严重产科出

10、血作出的定义是需要输注红细胞细胞4U(450(450mL全血制备的红细胞为全血制备的红细胞为1个个U)。第9页，讲稿共147张，创作于星期一10分类分类n n产科出血按照其发病阶段的不同分为：产科出血按照其发病阶段的不同分为：产科出血按照其发病阶段的不同分为：产科出血按照其发病阶段的不同分为：n n早孕期出血；早孕期出血；n n分娩前出血；分娩前出血；n n分娩后出血。分娩后出血。分娩后出血。分娩后出血。n n传统的产后出血概念仅指分娩后出血传统的产后出血概念仅指分娩后出血传统的产后出血概念仅指分娩后出血传统的产后出血概念仅指分娩后出血，根据分娩相关，根据分娩相关出血发生的时间分为早期（原发性

11、）产后出血和晚出血发生的时间分为早期（原发性）产后出血和晚期（继发性）产后出血。期（继发性）产后出血。第10页，讲稿共147张，创作于星期一11分类分类n n早期产后出血是指分娩后第一个早期产后出血是指分娩后第一个24小时内的过量小时内的过量出血，在孕产妇的发生率占出血，在孕产妇的发生率占4%6%。n n晚期产后出血是指分娩后晚期产后出血是指分娩后24小时至产后小时至产后6周，发周，发生率占所有分娩产妇的生率占所有分娩产妇的1%3%。第11页，讲稿共147张，创作于星期一12临床特点临床特点n n早孕期间先兆流产的阴道出血早孕期间先兆流产的阴道出血多呈点滴样，色多呈点滴样，色暗红。暗红。n n

12、软产道裂伤出血软产道裂伤出血多发生于胎儿娩出后阴道鲜红多发生于胎儿娩出后阴道鲜红色流血，呈持续性，与宫缩无关。色流血，呈持续性，与宫缩无关。n n胎盘因素导致的产道出血胎盘因素导致的产道出血多发生于胎儿娩出后多发生于胎儿娩出后数分钟，伴有子宫收缩和宫底上升。数分钟，伴有子宫收缩和宫底上升。第12页，讲稿共147张，创作于星期一13临床特点临床特点n n宫缩乏力性出血宫缩乏力性出血多为间断性出血，出血随宫缩多为间断性出血，出血随宫缩变化而改变，使用缩宫药有效。变化而改变，使用缩宫药有效。n n凝血功能障碍引起的出血凝血功能障碍引起的出血多呈持续性，且根据血多呈持续性，且根据血液凝固状态可判断病程

13、进展。液凝固状态可判断病程进展。第13页，讲稿共147张，创作于星期一14临床特点临床特点n n孕期血液生理学改变导致血容量增多，血液稀释，孕期血液生理学改变导致血容量增多，血液稀释，血液高凝。血液高凝。n n孕期胎盘分泌较多类固醇皮质激素，使孕产妇对失血孕期胎盘分泌较多类固醇皮质激素，使孕产妇对失血孕期胎盘分泌较多类固醇皮质激素，使孕产妇对失血孕期胎盘分泌较多类固醇皮质激素，使孕产妇对失血的耐受性较非孕时期增强，尤其是的耐受性较非孕时期增强，尤其是的耐受性较非孕时期增强，尤其是的耐受性较非孕时期增强，尤其是少量、隐匿、间断少量、隐匿、间断少量、隐匿、间断少量、隐匿、间断性出血，常不引起孕妇和

14、医生重视。性出血，常不引起孕妇和医生重视。性出血，常不引起孕妇和医生重视。性出血，常不引起孕妇和医生重视。n n当出现临床症状时，往往已达到中重度休克标准，延误了当出现临床症状时，往往已达到中重度休克标准，延误了当出现临床症状时，往往已达到中重度休克标准，延误了当出现临床症状时，往往已达到中重度休克标准，延误了救治时机。救治时机。救治时机。救治时机。第14页，讲稿共147张，创作于星期一15临床特点临床特点n n由于孕产妇多年轻体健，出血又局限于生殖道，由于孕产妇多年轻体健，出血又局限于生殖道，及时有效地去除病因可迅速改善病情。及时有效地去除病因可迅速改善病情。n n基于妊娠期特殊的生理改变，

15、基于妊娠期特殊的生理改变，产科出血、休克产科出血、休克易于诱发易于诱发DIC、肾衰和感染，使临床处理更为、肾衰和感染，使临床处理更为复杂。复杂。第15页，讲稿共147张，创作于星期一16失血量的评估失血量的评估n n产科出血是导致孕产妇死亡的重要独立因素。产科出血是导致孕产妇死亡的重要独立因素。n n分娩是整个孕期失血风险最高的时刻，产后出血分娩是整个孕期失血风险最高的时刻，产后出血更具有不可预见性。更具有不可预见性。n n分娩中准确评估出血量对产后出血的诊断或失分娩中准确评估出血量对产后出血的诊断或失血性休克的防治尤其重要。血性休克的防治尤其重要。第16页，讲稿共147张，创作于星期一17失

16、血量的评估失血量的评估n n低估出血量可能造成诊治延误，高估出血低估出血量可能造成诊治延误，高估出血量则可能过度治疗而浪费资源。量则可能过度治疗而浪费资源。n n临床常见的临床常见的评估失血量的方法包括测量法评估失血量的方法包括测量法和临床评估法，通常将两者结合运用来判和临床评估法，通常将两者结合运用来判断失血量。断失血量。第17页，讲稿共147张，创作于星期一18目测法目测法n n大量研究表明，大量研究表明，目测法个体差异较大且常低估目测法个体差异较大且常低估失血量。失血量。n n然而临床上通过采用目测标准化培训，极大然而临床上通过采用目测标准化培训，极大的减少了对大量失血的低估。的减少了对

17、大量失血的低估。n n该法经济简便，因此，助产人员还是将其与临该法经济简便，因此，助产人员还是将其与临床特征结合沿用至今。床特征结合沿用至今。第18页，讲稿共147张，创作于星期一19容积测量法容积测量法n n适用于经阴道分娩的产妇。适用于经阴道分娩的产妇。适用于经阴道分娩的产妇。适用于经阴道分娩的产妇。n n用带有刻度的量杯或专用的产后接血容器收集产后阴用带有刻度的量杯或专用的产后接血容器收集产后阴用带有刻度的量杯或专用的产后接血容器收集产后阴用带有刻度的量杯或专用的产后接血容器收集产后阴道流出的血液和血块，用量杯计数失血量。道流出的血液和血块，用量杯计数失血量。道流出的血液和血块，用量杯计

18、数失血量。道流出的血液和血块，用量杯计数失血量。n n用量器测量因为常与羊水混合而常需要校正，不易用量器测量因为常与羊水混合而常需要校正，不易操作。操作。n n目前还有专用的收集袋（如目前还有专用的收集袋（如BRASSS-VBRASSS-V形袋）和产床形袋）和产床形袋）和产床形袋）和产床提高了产后出血测量的准确度。提高了产后出血测量的准确度。提高了产后出血测量的准确度。提高了产后出血测量的准确度。第19页，讲稿共147张，创作于星期一20面积测量法面积测量法n n不同规格的纱块吸收的血量有所不同。不同规格的纱块吸收的血量有所不同。n n同时要注意加上胎盘中蕴含的母体出血量约同时要注意加上胎盘中

19、蕴含的母体出血量约150mL。n n故合计出血量（故合计出血量（mL）=浸润的纱布海绵的数量浸润的纱布海绵的数量10（15）+150+容器内收集的血液量。容器内收集的血液量。第20页，讲稿共147张，创作于星期一21比重测量法比重测量法比重测量法：即比重测量法：即称重法称重法失血量失血量=总量（称重）总量（称重）-原纱布量原纱布量/1.05(血液比重血液比重)。n n该法可能由于纱布、敷料等的差异没有统一标准该法可能由于纱布、敷料等的差异没有统一标准而出现较大误差。而出现较大误差。第21页，讲稿共147张，创作于星期一22临床评估法临床评估法n n休克指数评估：休克指数休克指数评估：休克指数=

20、心率心率/收缩压收缩压（mmHg）（正常）（正常0.5），），（略（略)。n n临床体征评估：根据监测血压、脉搏、毛细临床体征评估：根据监测血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、精神状态等评估失血量血管再充盈时间、精神状态等评估失血量（略（略)。第22页，讲稿共147张，创作于星期一23Hb和和Hct评估评估n nHb每下降每下降10g/L，失血量约，失血量约400500mL。Hct可能受到补液治疗的影响，因此不能作为评估可能受到补液治疗的影响，因此不能作为评估出血量的唯一实验室指标。出血量的唯一实验室指标。n n急性出血急性出血4小时或更长时间内小时或更长时间内Hb和和Hct的变化的变化不能反映失

21、血量的多少，但监测其动态变化不能反映失血量的多少，但监测其动态变化水平可以反映出血的进展情况。水平可以反映出血的进展情况。第23页，讲稿共147张，创作于星期一24失血量的评估小结失血量的评估小结n n上述各种测量法计算失血量需要花费一定时间，上述各种测量法计算失血量需要花费一定时间，上述各种测量法计算失血量需要花费一定时间，上述各种测量法计算失血量需要花费一定时间，有条件有条件有条件有条件者可以行有创性中心静脉压（者可以行有创性中心静脉压（者可以行有创性中心静脉压（者可以行有创性中心静脉压（CVP）监测来估计失血量）监测来估计失血量）监测来估计失血量）监测来估计失血量及判断补液量是否足够。及

22、判断补液量是否足够。及判断补液量是否足够。及判断补液量是否足够。n n要注意的是，低血容量时可能需要在超声辅助下插要注意的是，低血容量时可能需要在超声辅助下插入中心静脉压管，首选颈内静脉，除非紧急情况下，入中心静脉压管，首选颈内静脉，除非紧急情况下，妊娠晚期或分娩后早期应尽量避免行锁骨下穿刺，妊娠晚期或分娩后早期应尽量避免行锁骨下穿刺，易导致并发症。易导致并发症。n n正常成人的正常成人的正常成人的正常成人的CVPCVP通常是通常是6 612cmH12cmH2 2O,CVPCVP10cmH10cmH2 2OO表表表表示血容量不足。示血容量不足。示血容量不足。示血容量不足。第24页，讲稿共147

23、张，创作于星期一25扩容治疗扩容治疗n n一旦发生出血量多则需及时补充血容量，尽早控制一旦发生出血量多则需及时补充血容量，尽早控制低血容量的病情进展。低血容量的病情进展。n n首要抢救措施是维持充足氧供，开放多个静脉通道，首要抢救措施是维持充足氧供，开放多个静脉通道，首要抢救措施是维持充足氧供，开放多个静脉通道，首要抢救措施是维持充足氧供，开放多个静脉通道，迅速查明病因并进行临床评估。迅速查明病因并进行临床评估。迅速查明病因并进行临床评估。迅速查明病因并进行临床评估。n n对于重症患者，尽快组织麻醉、重症监护室、外科和对于重症患者，尽快组织麻醉、重症监护室、外科和对于重症患者，尽快组织麻醉、重

24、症监护室、外科和对于重症患者，尽快组织麻醉、重症监护室、外科和血液科专科医师共同参与抢救。血液科专科医师共同参与抢救。血液科专科医师共同参与抢救。血液科专科医师共同参与抢救。n n每个医疗机构都应该制定相应的产科大出血应急预案。每个医疗机构都应该制定相应的产科大出血应急预案。每个医疗机构都应该制定相应的产科大出血应急预案。每个医疗机构都应该制定相应的产科大出血应急预案。第25页，讲稿共147张，创作于星期一26扩容治疗的目的和原则扩容治疗的目的和原则 n n目的是为了恢复有效循环血量及组织携氧目的是为了恢复有效循环血量及组织携氧能力。能力。n n补充循环血量的基本原则是维持和恢复重补充循环血量

25、的基本原则是维持和恢复重要器官和组织灌注，纠正酸碱平衡和电解要器官和组织灌注，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，防止休克恶化，争取时间彻底止质紊乱，防止休克恶化，争取时间彻底止血。血。第26页，讲稿共147张，创作于星期一27扩容治疗的目的和原则扩容治疗的目的和原则 n n虽然临床抢救的重点在于纠正休克，但即使常规虽然临床抢救的重点在于纠正休克，但即使常规血液指标已恢复正常，患者某个组织、器官或细血液指标已恢复正常，患者某个组织、器官或细胞仍出于休克状态，此时即使补充足够的循环血胞仍出于休克状态，此时即使补充足够的循环血量，患者仍有可能发生死亡。量，患者仍有可能发生死亡。第27页，讲稿共147张，创作

26、于星期一28扩容治疗的目的和原则扩容治疗的目的和原则 n n理论上，大出血时血压和心输出量下降，交感理论上，大出血时血压和心输出量下降，交感神经兴奋，内源性儿茶酚胺释放等可以减慢出神经兴奋，内源性儿茶酚胺释放等可以减慢出血速度，血速度，仅补充血容量而不止血会导致总失血量仅补充血容量而不止血会导致总失血量增加，加剧凝血功能障碍，进一步使组织携氧能增加，加剧凝血功能障碍，进一步使组织携氧能力降低，从而继发多器官功能衰竭而死亡。力降低，从而继发多器官功能衰竭而死亡。n n因此，不能因补充血容量而延误治疗活动性出因此，不能因补充血容量而延误治疗活动性出血。血。第28页，讲稿共147张，创作于星期一29

27、扩容时机扩容时机n n及时有效地恢复血管内容量是纠正失血性休克的关键及时有效地恢复血管内容量是纠正失血性休克的关键及时有效地恢复血管内容量是纠正失血性休克的关键及时有效地恢复血管内容量是纠正失血性休克的关键，当失血量达到自身血容量的当失血量达到自身血容量的当失血量达到自身血容量的当失血量达到自身血容量的20%时，为了预防失血性时，为了预防失血性休克，必须进行扩容治疗。休克，必须进行扩容治疗。n n立刻开放至少两条较粗的静脉通道立刻开放至少两条较粗的静脉通道立刻开放至少两条较粗的静脉通道立刻开放至少两条较粗的静脉通道，最好用输血针头，最好用输血针头，最好用输血针头，最好用输血针头，防止因针头过小

28、而出现堵塞，较严重的休克患者直接建立防止因针头过小而出现堵塞，较严重的休克患者直接建立防止因针头过小而出现堵塞，较严重的休克患者直接建立防止因针头过小而出现堵塞，较严重的休克患者直接建立深静脉通道。深静脉通道。深静脉通道。深静脉通道。n n同时，维持氧供（氧气面罩供给同时，维持氧供（氧气面罩供给100%O2 2，6 68L/8L/分）分）分）分）避免组织缺氧和器官损伤。避免组织缺氧和器官损伤。避免组织缺氧和器官损伤。避免组织缺氧和器官损伤。第29页，讲稿共147张，创作于星期一30扩容时机扩容时机n n临床上一般遵循临床上一般遵循临床上一般遵循临床上一般遵循“先晶体后胶体先晶体后胶体”原则原则

29、原则原则，晶胶比例为，晶胶比例为，晶胶比例为，晶胶比例为（34 4）：）：）：）：1。n n尤其在休克早期，输液越早尤其在休克早期，输液越早尤其在休克早期，输液越早尤其在休克早期，输液越早,所需复苏液体量越少，必所需复苏液体量越少，必所需复苏液体量越少，必所需复苏液体量越少，必要时输注预温的晶体或胶体液，维持尿量要时输注预温的晶体或胶体液，维持尿量要时输注预温的晶体或胶体液，维持尿量要时输注预温的晶体或胶体液，维持尿量30ml/h30ml/h以上。以上。n n一旦到休克中、晚期一旦到休克中、晚期一旦到休克中、晚期一旦到休克中、晚期,由于机体微循环血管开放由于机体微循环血管开放,即使即使即使即使

30、输入了大量的液体输入了大量的液体输入了大量的液体输入了大量的液体,疗效也并不理想疗效也并不理想疗效也并不理想疗效也并不理想,且使得机体器官组且使得机体器官组且使得机体器官组且使得机体器官组织的功能障碍加重。织的功能障碍加重。织的功能障碍加重。织的功能障碍加重。第30页，讲稿共147张，创作于星期一31扩容液的种类扩容液的种类 n n扩容液包括晶体液和胶体液两大类。扩容液包括晶体液和胶体液两大类。n n晶体液有五种晶体液有五种(勃脉力勃脉力A A为首选为首选)，人造胶体液有，人造胶体液有三大类三大类(万汶为首选万汶为首选)。n n临床用于抢救失血性休克的最佳扩容液一直存在临床用于抢救失血性休克的

31、最佳扩容液一直存在争议，通常根据患者失血量的多少及临床症状等争议，通常根据患者失血量的多少及临床症状等决定使用扩容液的种类：决定使用扩容液的种类：第31页，讲稿共147张，创作于星期一32扩容液的种类扩容液的种类 n n晶体液主要补充细胞外液晶体液主要补充细胞外液,如如勃脉力勃脉力A A、生理盐生理盐水和平衡盐溶液；水和平衡盐溶液；n n胶体液主要补充血管内容量胶体液主要补充血管内容量,维持胶体渗透压，维持胶体渗透压，减少扩容液的总量，如白蛋白、右旋糖酐、明减少扩容液的总量，如白蛋白、右旋糖酐、明胶及羟乙基淀粉胶及羟乙基淀粉(贺斯、贺斯、万汶万汶)等。等。第32页，讲稿共147张，创作于星期一

32、33扩容液的种类扩容液的种类 n n文献中关于胶体液的应用存在争论：文献中关于胶体液的应用存在争论：文献中关于胶体液的应用存在争论：文献中关于胶体液的应用存在争论：n n一些学者认为适量给予胶体液对于患者无明显威胁，一些学者认为适量给予胶体液对于患者无明显威胁，且可以在复苏时输注较少的液体。且可以在复苏时输注较少的液体。n n另一些学者则指出，采用胶体液复苏的患者死亡率为另一些学者则指出，采用胶体液复苏的患者死亡率为另一些学者则指出，采用胶体液复苏的患者死亡率为另一些学者则指出，采用胶体液复苏的患者死亡率为4%。n n也有肺毛细血管楔压正常的患者发生肺水肿的报道。也有肺毛细血管楔压正常的患者发

33、生肺水肿的报道。n n出血性休克的患者通常由于处于应激状态而血糖升高，出血性休克的患者通常由于处于应激状态而血糖升高，出血性休克的患者通常由于处于应激状态而血糖升高，出血性休克的患者通常由于处于应激状态而血糖升高，胰岛素分泌和利用受限，胰岛素分泌和利用受限，胰岛素分泌和利用受限，胰岛素分泌和利用受限，一般不建议输注葡萄糖溶液。一般不建议输注葡萄糖溶液。一般不建议输注葡萄糖溶液。一般不建议输注葡萄糖溶液。第33页，讲稿共147张，创作于星期一34扩容的速度及扩容量扩容的速度及扩容量n n一般抢救休克时在一般抢救休克时在30306060分钟内或更快的速率输完分钟内或更快的速率输完100010002

34、000mL晶体液直至血压恢复晶体液直至血压恢复,必要时可以使用必要时可以使用必要时可以使用必要时可以使用静脉加压泵。静脉加压泵。静脉加压泵。静脉加压泵。n n总输液量原则上应该超过估计的出血量的总输液量原则上应该超过估计的出血量的总输液量原则上应该超过估计的出血量的总输液量原则上应该超过估计的出血量的34 4倍才能达倍才能达倍才能达倍才能达到扩容目的，到扩容目的，到扩容目的，到扩容目的，n n但临床上通常难以掌控，需要密切观察患者的治疗反应，但临床上通常难以掌控，需要密切观察患者的治疗反应，但临床上通常难以掌控，需要密切观察患者的治疗反应，但临床上通常难以掌控，需要密切观察患者的治疗反应，监测

35、血流动力学指标和组织灌注指标，用碱缺失和乳酸盐监测血流动力学指标和组织灌注指标，用碱缺失和乳酸盐监测血流动力学指标和组织灌注指标，用碱缺失和乳酸盐监测血流动力学指标和组织灌注指标，用碱缺失和乳酸盐较可靠较可靠较可靠较可靠。n n乳酸盐是血液中厌氧菌糖酵解的产物，可以间接反映乳酸盐是血液中厌氧菌糖酵解的产物，可以间接反映乳酸盐是血液中厌氧菌糖酵解的产物，可以间接反映乳酸盐是血液中厌氧菌糖酵解的产物，可以间接反映缺氧程度，组织灌流量不足和失血性休克的严重程度。缺氧程度，组织灌流量不足和失血性休克的严重程度。缺氧程度，组织灌流量不足和失血性休克的严重程度。缺氧程度，组织灌流量不足和失血性休克的严重程

36、度。第34页，讲稿共147张，创作于星期一35扩容的速度及扩容量扩容的速度及扩容量n n以往强调早期、大量快速补液扩充血容量，以往强调早期、大量快速补液扩充血容量，但近年一些研究发现，与延迟复苏相比，早但近年一些研究发现，与延迟复苏相比，早期大量快速补液可能增加患者死亡率。期大量快速补液可能增加患者死亡率。n n“限制性液体复苏限制性液体复苏”或或“延迟性液体复苏延迟性液体复苏”的的概念的提出避免了早期加压复苏的有害反应。概念的提出避免了早期加压复苏的有害反应。第35页，讲稿共147张，创作于星期一36扩容的速度及扩容量扩容的速度及扩容量n n在出血未控制前先输入少量的液体在出血未控制前先输入

37、少量的液体,维持维持一定的血压水平一定的血压水平,保障重要组织器官的灌保障重要组织器官的灌注注,也满足了机体的基本需要。也满足了机体的基本需要。n n失血性休克治疗有可能在低血容量情况下失血性休克治疗有可能在低血容量情况下复苏成功。复苏成功。第36页，讲稿共147张，创作于星期一37扩容注意事项扩容注意事项 n n对于产科大出血低血压患者，过去通常采取头对于产科大出血低血压患者，过去通常采取头低脚高仰卧位，现有学者研究表明，低血压患低脚高仰卧位，现有学者研究表明，低血压患者头低脚高仰卧位对复苏并无帮助。者头低脚高仰卧位对复苏并无帮助。n n大量输液输血时必须对库血和扩容液加温，注大量输液输血时

38、必须对库血和扩容液加温，注意患者保暖，预防低体温造成凝血功能障碍。意患者保暖，预防低体温造成凝血功能障碍。n n在补充有效循环血量的同时，及时补充红细在补充有效循环血量的同时，及时补充红细胞以提高血液携氧能力。胞以提高血液携氧能力。第37页，讲稿共147张，创作于星期一38输血加温器输血加温器 加温控制在3538第38页，讲稿共147张，创作于星期一39控制出血控制出血n n控制产科出血的关键是迅速查明病因，针对病因控制产科出血的关键是迅速查明病因，针对病因采取相应的止血方法。采取相应的止血方法。n n通常要遵循先简单、后复杂通常要遵循先简单、后复杂,先无创先无创,后有创的原后有创的原则。则。

39、n n此外，还要对具有出血高危因素的患者采取预此外，还要对具有出血高危因素的患者采取预防措施。防措施。第39页，讲稿共147张，创作于星期一40预防出血预防出血n n初级预防初级预防初级预防初级预防 n n大多数产科出血最理想的处理措施是预防，包括产前预防大多数产科出血最理想的处理措施是预防，包括产前预防大多数产科出血最理想的处理措施是预防，包括产前预防大多数产科出血最理想的处理措施是预防，包括产前预防及产程积极管理。国际助产士联盟（及产程积极管理。国际助产士联盟（及产程积极管理。国际助产士联盟（及产程积极管理。国际助产士联盟（ICMICM）和国际妇产）和国际妇产科联合会（科联合会（FIGO）

40、均推荐该种预防方式。）均推荐该种预防方式。）均推荐该种预防方式。）均推荐该种预防方式。n n产前预防产前预防产前预防产前预防 n n主要是评估孕妇全身状况是否能耐受分娩出血。主要是评估孕妇全身状况是否能耐受分娩出血。主要是评估孕妇全身状况是否能耐受分娩出血。主要是评估孕妇全身状况是否能耐受分娩出血。n n如孕晚期应努力纠正缺铁性贫血，以减少产后出血需如孕晚期应努力纠正缺铁性贫血，以减少产后出血需如孕晚期应努力纠正缺铁性贫血，以减少产后出血需如孕晚期应努力纠正缺铁性贫血，以减少产后出血需要异体输血的可能性。要异体输血的可能性。要异体输血的可能性。要异体输血的可能性。第40页，讲稿共147张，创作

41、于星期一41产程管理产程管理n n取决于医疗条件和宫缩剂的合理应用。取决于医疗条件和宫缩剂的合理应用。n n剖宫产时自然娩出胎盘比人工娩出胎盘可减少出剖宫产时自然娩出胎盘比人工娩出胎盘可减少出血及输血机会；血及输血机会；n n切开子宫切口比钝性撕开子宫切口发生的产切开子宫切口比钝性撕开子宫切口发生的产后出血要多（后出血要多（13%9%）及需要输血的机会多）及需要输血的机会多（2%0.4%）。）。n n宫缩剂的正确应用可减少产后出血的发生风险。宫缩剂的正确应用可减少产后出血的发生风险。第41页，讲稿共147张，创作于星期一42止血方法止血方法 n n药物止血药物止血n n宫缩剂宫缩剂n n临床常

42、用的宫缩剂包括缩宫素，卡前列腺素胺丁三醇临床常用的宫缩剂包括缩宫素，卡前列腺素胺丁三醇临床常用的宫缩剂包括缩宫素，卡前列腺素胺丁三醇临床常用的宫缩剂包括缩宫素，卡前列腺素胺丁三醇（商品名：欣母沛（商品名：欣母沛（商品名：欣母沛（商品名：欣母沛)，米索前列醇及麦角新碱。，米索前列醇及麦角新碱。n n缩剂治疗产后出血的应用已得到广泛推荐。缩剂治疗产后出血的应用已得到广泛推荐。缩剂治疗产后出血的应用已得到广泛推荐。缩剂治疗产后出血的应用已得到广泛推荐。2005年加拿年加拿大妇产科协会（大妇产科协会（SOGCSOGC）已出版该指南。详细指引建）已出版该指南。详细指引建议到该协会网站查阅议到该协会网站查

43、阅http:/www.sogc.orghttp:/www.sogc.org第42页，讲稿共147张，创作于星期一43药物止血药物止血n n重组凝血因子重组凝血因子a（rFa）n n rFa目前已在全球大多数国家注册使用。目前已在全球大多数国家注册使用。n n尽管目前尽管目前FDA尚未批准尚未批准rFa在妊娠期的应用，在妊娠期的应用，但临床上但临床上rFa的适用范围已超越目前认可的适的适用范围已超越目前认可的适应证，广泛用于生殖道大出血、失控性或复杂应证，广泛用于生殖道大出血、失控性或复杂性出血，以及既往无凝血功能障碍患者的大出性出血，以及既往无凝血功能障碍患者的大出血。血。第43页，讲稿共14

44、7张，创作于星期一44药物止血药物止血n n大量临床资料通过对大量临床资料通过对大量临床资料通过对大量临床资料通过对rFrFa a作用机理的研究证明，无论是作用机理的研究证明，无论是作用机理的研究证明，无论是作用机理的研究证明，无论是手术中辅助止血还是保留子宫的紧急抢救下，手术中辅助止血还是保留子宫的紧急抢救下，手术中辅助止血还是保留子宫的紧急抢救下，手术中辅助止血还是保留子宫的紧急抢救下，rFrFa a用于用于用于用于治疗严重产科出血均安全有效。治疗严重产科出血均安全有效。治疗严重产科出血均安全有效。治疗严重产科出血均安全有效。n n一项世界范围内一项世界范围内rFrFa a用于产科出血的经

45、验调查结果表用于产科出血的经验调查结果表用于产科出血的经验调查结果表用于产科出血的经验调查结果表明：支持大量或威胁生命的产科出血病例，甚至在类明：支持大量或威胁生命的产科出血病例，甚至在类明：支持大量或威胁生命的产科出血病例，甚至在类明：支持大量或威胁生命的产科出血病例，甚至在类DIC的凝血功能障碍中应用的凝血功能障碍中应用的凝血功能障碍中应用的凝血功能障碍中应用rFrFa a。第44页，讲稿共147张，创作于星期一45药物止血药物止血n n抗纤维蛋白溶解药抗纤维蛋白溶解药抗纤维蛋白溶解药抗纤维蛋白溶解药n n临床随机试验资料支持在心脏手术、关节置换术及临床随机试验资料支持在心脏手术、关节置换

46、术及肝移植手术中常规应用抗纤维蛋白溶解药治疗，从肝移植手术中常规应用抗纤维蛋白溶解药治疗，从而减少出血并发症及输血发生率。而减少出血并发症及输血发生率。n n对此药在产科的应用，文献报道较少，缺乏有效性及安全对此药在产科的应用，文献报道较少，缺乏有效性及安全对此药在产科的应用，文献报道较少，缺乏有效性及安全对此药在产科的应用，文献报道较少，缺乏有效性及安全性资料，且该类药物用于产后出血的机制仍不清楚。性资料，且该类药物用于产后出血的机制仍不清楚。性资料，且该类药物用于产后出血的机制仍不清楚。性资料，且该类药物用于产后出血的机制仍不清楚。第45页，讲稿共147张，创作于星期一46介入性子宫动脉栓

47、塞止血介入性子宫动脉栓塞止血n n介入性子宫动脉栓塞技术可控制多种原因的子宫介入性子宫动脉栓塞技术可控制多种原因的子宫出血，与切除子宫或其他外科手术相比，栓塞是出血，与切除子宫或其他外科手术相比，栓塞是较为简单且人性化的治疗方法。较为简单且人性化的治疗方法。n n在有条件做栓塞的医疗机构，在有条件做栓塞的医疗机构，对于产科出血一对于产科出血一线保守治疗失败的患者，应该优先选择介入栓线保守治疗失败的患者，应该优先选择介入栓塞治疗而不是外科手术干预。塞治疗而不是外科手术干预。第46页，讲稿共147张，创作于星期一47外科手术止血外科手术止血 n n产科出血外科手术治疗的关键在于明确病因，产科出血外

48、科手术治疗的关键在于明确病因，阻止出血。阻止出血。n n方法包括宫腔填塞，子宫动脉结扎，髂内动方法包括宫腔填塞，子宫动脉结扎，髂内动脉结扎，盆腔血管结扎，子宫压迫缝合法，脉结扎，盆腔血管结扎，子宫压迫缝合法，甚至子宫切除术。甚至子宫切除术。第47页，讲稿共147张，创作于星期一48外科手术止血外科手术止血 n n其中其中B-Lynch缝合（也称为背带式子宫缝合法），缝合（也称为背带式子宫缝合法），相比其他几种手术止血法，创伤较小、易掌握相比其他几种手术止血法，创伤较小、易掌握,术后多数能保留子宫正常的结构和生理功能术后多数能保留子宫正常的结构和生理功能,值值得推广。得推广。n n然而子宫切除术

49、仍是治疗产科出血的有效措施。然而子宫切除术仍是治疗产科出血的有效措施。第48页，讲稿共147张，创作于星期一49外科手术止血外科手术止血 n n由于子宫作为女性的生殖器官由于子宫作为女性的生殖器官,无论是其生理意无论是其生理意义还是心理意义都非常重要义还是心理意义都非常重要,所以所以切除子宫止血切除子宫止血是最后一道防线，不得已而为之。是最后一道防线，不得已而为之。但是，一旦但是，一旦保守治疗方法失败保守治疗方法失败,要果断手术要果断手术,及时切除子宫。及时切除子宫。第49页，讲稿共147张，创作于星期一50新技术止血新技术止血 n n氩气激光凝固器氩气激光凝固器是一种电子手术器械，在持续性骨

50、是一种电子手术器械，在持续性骨盆出血的病例中用来止血，效果显著，而传统的烧盆出血的病例中用来止血，效果显著，而传统的烧灼止血无效。灼止血无效。n n据报道氩气激光凝固器止血已在大范围的专科手术据报道氩气激光凝固器止血已在大范围的专科手术中得到成功运用，如肝脏手术，腹腔镜治疗子宫内中得到成功运用，如肝脏手术，腹腔镜治疗子宫内膜异位症及脾脏修复术。膜异位症及脾脏修复术。n n该技术具有组织损伤小，出血少，止血迅速的优点。该技术具有组织损伤小，出血少，止血迅速的优点。该技术具有组织损伤小，出血少，止血迅速的优点。该技术具有组织损伤小，出血少，止血迅速的优点。第50页，讲稿共147张，创作于星期一51