脑出血规范化治疗协和医院神经科讲稿.ppt

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1、关于脑出血规范化治疗协和医院神经科第一页，讲稿共六十八页哦脑出血规范化治疗脑出血规范化治疗2007年成人自发性脑内出血治疗指南年成人自发性脑内出血治疗指南美国心脏协会（美国心脏协会（美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）/美国卒中协会（美国卒中协会（美国卒中协会（美国卒中协会（ASAASA）卒中委员会、高）卒中委员会、高）卒中委员会、高）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定脑出血治疗指南脑出血治疗指

2、南20062006年由欧洲卒中协会的年由欧洲卒中协会的年由欧洲卒中协会的年由欧洲卒中协会的3 3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定成人自发性脑出血诊断标准和处理原则成人自发性脑出血诊断标准和处理原则(草案草案草案草案)卫生部医疗服务标准专业委员会卫生部医疗服务标准专业委员会 制定制定第二页，讲稿共六十八页哦脑出血

3、急性期的治疗包括脑出血急性期的治疗包括5个主要方面：个主要方面：(1)(1)一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（血一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（血一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（血一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（血压、脉搏、血氧浓度和体温）压、脉搏、血氧浓度和体温）压、脉搏、血氧浓度和体温）压、脉搏、血氧浓度和体温）(2)(2)预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥应或癫痫发作）和内科

4、并发症（如误吸、感染、褥应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥疮、疮、疮、疮、DVTDVT或或或或PEPE）第三页，讲稿共六十八页哦脑出血急性期的治疗包括5个主要方面：(3)(3)早期二级预防减少脑出血早期复发率早期二级预防减少脑出血早期复发率早期二级预防减少脑出血早期复发率早期二级预防减少脑出血早期复发率(4)(4)早期康复早期康复早期康复早期康复(5)(5)外科手术外科手术外科手术外科手术第四页，讲稿共六十八页哦卒中的一般治疗与监测“一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗”是指进行临床和辅助检查监测及治疗，是指进行临床和辅助检查监测及治疗，是指进

5、行临床和辅助检查监测及治疗，是指进行临床和辅助检查监测及治疗，以稳定急性期患者病情。以稳定急性期患者病情。以稳定急性期患者病情。以稳定急性期患者病情。包括：包括：包括：包括：呼吸道和心脏、液体和新陈代谢的管理呼吸道和心脏、液体和新陈代谢的管理呼吸道和心脏、液体和新陈代谢的管理呼吸道和心脏、液体和新陈代谢的管理控制血压控制血压控制血压控制血压预防深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其他预防深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其他预防深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其他预防深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其他感染和褥疮。感染和褥疮。感染和褥疮。感染和褥疮。第五页，讲稿共六十八页哦卒中的一般

6、治疗与监测卒中单元通常可以降低死亡率，改善功能预后。卒中单元通常可以降低死亡率，改善功能预后。目前公认，一般内科疾病的治疗是治疗卒中的目前公认，一般内科疾病的治疗是治疗卒中的基础。基础。第六页，讲稿共六十八页哦卒中的一般治疗与监测1 1）首诊处理应保持患者呼吸道畅通，抬高床头）首诊处理应保持患者呼吸道畅通，抬高床头）首诊处理应保持患者呼吸道畅通，抬高床头）首诊处理应保持患者呼吸道畅通，抬高床头3030度或度或度或度或头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分泌物和

7、呕吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应给予气管插管物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应给予气管插管物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应给予气管插管物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应给予气管插管或气管切开术或气管切开术或气管切开术或气管切开术（2 2）病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小、）病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小、）病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小、）病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化；有条件时应对血压、脉搏、呼吸等生命体征变化；有条件时应对血压、脉搏、呼吸等生命体征变化；有条件时应对血压、脉搏、呼吸等生命体征变化；有条件时应对危重患者生命

8、体征等指标进行持续监护。危重患者生命体征等指标进行持续监护。危重患者生命体征等指标进行持续监护。危重患者生命体征等指标进行持续监护。第七页，讲稿共六十八页哦卒中的一般治疗与监测（3 3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。的患者应给予吸氧。的患者应给予吸氧。的患者应给予吸氧。（4 4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2 23 3天如无禁天

9、如无禁天如无禁天如无禁忌症应尽早鼻饲。忌症应尽早鼻饲。忌症应尽早鼻饲。忌症应尽早鼻饲。（5 5）对症治疗：烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予）对症治疗：烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予）对症治疗：烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予）对症治疗：烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予针对性处理，必要时使用镇静剂；尿潴留者可保留导尿，针对性处理，必要时使用镇静剂；尿潴留者可保留导尿，针对性处理，必要时使用镇静剂；尿潴留者可保留导尿，针对性处理，必要时使用镇静剂；尿潴留者可保留导尿，便秘者可选用缓泻剂；保持皮肤清洁干燥。便秘者可选用缓泻剂；保持皮肤清洁干燥。便秘者可选用缓泻剂；保持皮肤清洁干燥。便秘者可

10、选用缓泻剂；保持皮肤清洁干燥。第八页，讲稿共六十八页哦卒中的一般治疗与监测（6 6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍背。留置导尿时应做膀胱冲洗。背。留置导尿时应做膀胱冲洗。背。留置导尿时应做膀胱冲洗。背。留置导尿时应做膀胱冲洗。第九页，讲稿共六十八页哦血压的监测和处理血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题

11、，对于原发性对于原发性对于原发性对于原发性ICHICH，几乎没有前瞻性证据表明血压应确，几乎没有前瞻性证据表明血压应确，几乎没有前瞻性证据表明血压应确，几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。定一个阈值。因此仍存有争议。定一个阈值。因此仍存有争议。定一个阈值。因此仍存有争议。以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在180 mm 180 mm HgHg以下，平均动脉压维持在以下，平均动脉压维持在以下，平均动脉压维持在以下，平均动脉压维持在130 mm Hg130 mm

12、 Hg以下，其证以下，其证以下，其证以下，其证据有以下支持点：据有以下支持点：据有以下支持点：据有以下支持点：第十页，讲稿共六十八页哦血压的监测和处理（1 1）单独的收缩压）单独的收缩压 210 mm Hg210 mm Hg与血肿扩大或神经功能与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明显。恶化的关系不太明显。（2 2）在人类，）在人类，PETPET监测发现，当动脉压下降监测发现，当动脉压下降1515并并没有使脑没有使脑CBFCBF下降。下降。（3 3）前瞻性研究表明，当）前瞻性研究表明，当ICHICH患者发病患者发病60 h60 h内使血压内使血压降至降至160/90 mm Hg160/90 mm

13、Hg以下时，其中有以下时，其中有7 7患者神经功能患者神经功能恶化，恶化，9 9的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势。趋势。（4 4）最大的前瞻性研究及）最大的前瞻性研究及rFrFa a治疗治疗ICHICH试验证明试验证明基线血压与血肿扩大无关系。基线血压与血肿扩大无关系。第十一页，讲稿共六十八页哦血压的监测和处理（5）收缩压升高的患者更易发生血肿扩大，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关或是血肿扩大的主要原因目前还不明确。（6）回顾性研究表明，入院时的急性期快速降压与病死率升高相关。（7）在脑外伤的经验与自发性ICH一样，均支持脑灌注压维持在60 m

14、m Hg以上。第十二页，讲稿共六十八页哦血压的监测和处理血压的监测和处理在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压（也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压（也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压（也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压（CPPCPP）降）降）降）降低，颅内压升高使脑血流量不足。低，颅内压升高使脑血流量不足。低，颅内压升高使脑血流量不足。低，颅内压升高使脑血流量不足。QureshiQureshi

15、等在一项前瞻性研究中，将等在一项前瞻性研究中，将等在一项前瞻性研究中，将等在一项前瞻性研究中，将2929名急性脑出血患名急性脑出血患名急性脑出血患名急性脑出血患者的血压控制在者的血压控制在者的血压控制在者的血压控制在16090 mm Hg16090 mm Hg以下。他们发现有以下。他们发现有以下。他们发现有以下。他们发现有9%9%的患者出现血肿扩大，在的患者出现血肿扩大，在的患者出现血肿扩大，在的患者出现血肿扩大，在BrottBrott的这项研究中，没有设的这项研究中，没有设的这项研究中，没有设的这项研究中，没有设定目标血压进行管理，发现有定目标血压进行管理，发现有定目标血压进行管理，发现有定

16、目标血压进行管理，发现有38%38%的患者在发病的患者在发病的患者在发病的患者在发病24 h24 h以内发生血肿扩大以内发生血肿扩大以内发生血肿扩大以内发生血肿扩大。第十三页，讲稿共六十八页哦血压的监测和处理血压的监测和处理卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（右移。这就意味着正常人平均动脉压（右移。这就意味着正常人平均动脉压（右移。这就意味着正常人平均动脉压（MAPMAP）大约在）大约在）大约在）大

17、约在5050150 mm Hg150 mm Hg时，脑血流量保持稳定，然而高血压性时，脑血流量保持稳定，然而高血压性时，脑血流量保持稳定，然而高血压性时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的卒中患者适应较高的卒中患者适应较高的卒中患者适应较高的MAPMAP水平，因此对于正常人可以水平，因此对于正常人可以水平，因此对于正常人可以水平，因此对于正常人可以耐受的耐受的耐受的耐受的MAPMAP水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。注的危险。注的危险。注的危险。第十四页，讲稿共

18、六十八页哦血压的监测和处理血压的监测和处理对于患有慢性高血压病的患者，应将其对于患有慢性高血压病的患者，应将其对于患有慢性高血压病的患者，应将其对于患有慢性高血压病的患者，应将其MAPMAP控制在控制在控制在控制在120 mm Hg120 mm Hg以下，但是应避免降压幅度以下，但是应避免降压幅度以下，但是应避免降压幅度以下，但是应避免降压幅度20%20%，MAPMAP不应不应不应不应84 mm Hg1.4INR1.4的患者有的患者有以下建议：以下建议：应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（PCCPCC）或）或新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）

19、，静脉使用维生素，静脉使用维生素K K使使INRINR恢复恢复正常（正常（IVIV级证据）；级证据）；在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在抗凝药物可在101014 d14 d后重新使用后重新使用 （根据欧洲卒中委员（根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）会推荐的关于缺血行卒中的指南）(IV(IV证据证据)。第五十四页，讲稿共六十八页哦脑出血治疗的特殊问题 华法林相关华法林相关ICHICH治疗的主要问题是应快速逆转凝血异治疗的主要问题是应快速逆转凝血异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。常以限制血肿扩大及重新评价

20、治疗的可行性。对抗华法林的可行措施包括维生素对抗华法林的可行措施包括维生素K1K1、鲜冷冻血浆、凝血、鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物及酶原复合物及rFrFa a。维生素维生素维生素维生素K1K1不能单独应用，因为它不能单独应用，因为它不能单独应用，因为它不能单独应用，因为它要经过要经过要经过要经过6 h6 h才能使才能使才能使才能使INRINR正常。正常。正常。正常。新鲜冷冻血浆可补充华法林新鲜冷冻血浆可补充华法林诱导的维生素诱导的维生素K1K1依赖的凝血因子，这是纠正依赖的凝血因子，这是纠正INRINR的有效方的有效方法，且较维生素法，且较维生素K1K1起效快。起效快。第五十五页，讲稿共六十八页

21、哦脑出血治疗的特殊问题抗凝期间，控制血压可降低ICH的再发风险。随机的培哚普利预防再发卒中的研究（PROGRESS）试验表明收缩压降低11 mm Hg，ICH的再发风险降低50。第五十六页，讲稿共六十八页哦脑出血治疗的特殊问题rFa在华法林抗凝相关的凝血障碍患者能快速使IN R正常化，最近报道其对ICH患者也有效。关于肝素所致的ICH，需给予硫酸鱼精蛋白，使活化的部分凝血活酶时间快速正常化第五十七页，讲稿共六十八页哦脑出血治疗的特殊问题治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议议类类（1 1）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出）应使用硫酸鱼精

22、蛋白逆转肝素引起的脑内出血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（类，类，证据水平证据水平B B）。）。（2 2）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予维）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予维生素生素K K以逆转华法林的效应，并给予凝血因以逆转华法林的效应，并给予凝血因子替代治疗（子替代治疗（类，证据水平类，证据水平B B）。）。第五十八页，讲稿共六十八页哦脑出血治疗的特殊问题类类（1 1）凝血酶原复合物浓缩剂、因子）凝血酶原复合物浓缩剂、因子复合物浓缩复合物浓缩剂和剂和FVIIaFVIIa能使升高的能使升高的INRINR快速正常化，与新鲜快速正常化，与新鲜冷冻血

23、浆相比输入的液体量较低，但血栓栓冷冻血浆相比输入的液体量较低，但血栓栓塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选择，但输入的液体量大，输注时间长（择，但输入的液体量大，输注时间长（b b类，类，证据水平证据水平B B）。）。第五十九页，讲稿共六十八页哦脑出血治疗的特殊问题（2 2）抗栓治疗引起脑内出血后，如何抗栓治疗引起脑内出血后，如何抗栓治疗引起脑内出血后，如何抗栓治疗引起脑内出血后，如何重启重启重启重启抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血的依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血的依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、

24、复发脑内出血的依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血的风险和患者的整体状态。风险和患者的整体状态。风险和患者的整体状态。风险和患者的整体状态。如果患者脑梗塞的如果患者脑梗塞的如果患者脑梗塞的如果患者脑梗塞的风险相对小风险相对小风险相对小风险相对小（例如（例如（例如（例如AFAF患者无既往缺患者无既往缺患者无既往缺患者无既往缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老年患血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老年患血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老年患血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血小板药者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗

25、血小板药者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血小板药者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中。可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中。可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中。可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中。如果患者血栓栓塞的如果患者血栓栓塞的如果患者血栓栓塞的如果患者血栓栓塞的风险极高风险极高风险极高风险极高，要考虑重新使用华法，要考虑重新使用华法，要考虑重新使用华法，要考虑重新使用华法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后林。华法林治疗可以在

26、最初的脑内出血发生后7 710 d10 d重新开始（重新开始（重新开始（重新开始（b b类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平B B）。）。）。）。第六十页，讲稿共六十八页哦脑出血治疗的特殊问题（3）溶栓疗法引起的脑内出血的治疗，包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法（b类，证据水平B）。第六十一页，讲稿共六十八页哦脑出血复发的预防控制危险因素降压治疗最近的报道认为高血压性脑出血再出血的发病率为4.0%5.4%最近才有有力的证据表明：卒中后降低血压可以降低新的血管事件和死亡的发病率。第六十二页，讲稿共六十八页哦脑出血复发的预防降压治疗使卒中的相对危险下降29%抗高血压治疗至少在卒中后

27、2周开始第六十三页，讲稿共六十八页哦脑出血复发的预防抗血小板药物抗血小板药物ViswanathanViswanathan等发表了一些来自于脑出血后存活患者的等发表了一些来自于脑出血后存活患者的数据，该研究为纵向、单中心、前瞻性队列研究。共数据，该研究为纵向、单中心、前瞻性队列研究。共入选入选207207例患者；在平均随访例患者；在平均随访19.519.5个月期间，个月期间，3939例出现例出现复发性脑出血。和首次出血位于基底节的患者相比，首复发性脑出血。和首次出血位于基底节的患者相比，首次出血位于脑叶时，复发性出血的发病率明显升高。次出血位于脑叶时，复发性出血的发病率明显升高。第六十四页，讲稿

28、共六十八页哦脑出血复发的预防抗血小板药物抗血小板药物抗血小板药物抗血小板药物然而接受抗血小板治疗的患者和没有接受抗血小板治疗的然而接受抗血小板治疗的患者和没有接受抗血小板治疗的患者相比，出血的复发率没有差别。患者相比，出血的复发率没有差别。脑出血后应用阿司匹林进行二级预防发生脑出血的危险性脑出血后应用阿司匹林进行二级预防发生脑出血的危险性还未明确还未明确脑出血后，一方面根据缺血性血管疾病或其危险性，另一脑出血后，一方面根据缺血性血管疾病或其危险性，另一方面根据预测的脑出血复发的危险性，个体化应用抗血小方面根据预测的脑出血复发的危险性，个体化应用抗血小板治疗（板治疗（IVIV级证据）。级证据）。

29、第六十五页，讲稿共六十八页哦脑出血后二级预防指南(1)脑出血后诊断和控制血压是降低自发性脑出血发病率、死亡率和预防复发的最有效的方法（A级）；(2)脑出血后，应根据治疗的耐受水平，使用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂，进行降压治疗（A级）；其他种类的降压药物的有效性还未经对照试验证实；第六十六页，讲稿共六十八页哦脑出血后二级预防指南(3)尽管缺乏证据，体重指数增高的患者应该服用减肥食谱，对于高血压患者，应减少盐的摄入，吸烟者应戒烟（IV级证据）；(4)不鼓励过度饮酒（IV级证据）；(5)脑出血后，一方面根据缺血性血管疾病或其危险性，另一方面根据预测的脑出血复发的危险性，个体化应用抗血小板治疗（IV级证据）。第六十七页，讲稿共六十八页哦感感谢谢大大家家观观看看第六十八页，讲稿共六十八页哦