术后早期炎症性肠梗阻.ppt
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1、关于术后早期炎症性肠梗阻现在学习的是第1页,共47页引言n n1998年,黎介寿院士在中国实用外科杂志发表了认识术后早期炎症性肠梗阻的特性一文n n正如黎介寿院士所言,炎性肠梗阻是肠梗阻的一个独特类型,它有着独特的病史、症状、体征、病理生理机制、诊断和治疗方法。现在学习的是第2页,共47页定义n nEPII发生于腹部手术后早期,是指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。n n其是常见的腹部手术后早期并发症,约占肠梗阻的20%。现在学习的是第3页,共47页病因n n腹部手术创伤广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所
2、造成的肠管损伤。n n腹腔内炎症无菌性炎症,如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。现在学习的是第4页,共47页发病机制n n其发病机制较为复杂其发病机制较为复杂,可由多种因素同时存在或在病情发可由多种因素同时存在或在病情发展过程中有不同的变化展过程中有不同的变化,如如:交感神经输入的抑制效应交感神经输入的抑制效应,激素、神经递质和其他介质的释放,炎性反应,麻醉和止痛药物作用等。n n其原因是因巨噬细胞和中性粒细胞浸润、胞质分裂其原因是因巨噬细胞和中性粒细胞浸润、胞质分裂,其他炎性介质反应,引起肠壁充血水肿、纤维蛋白渗出,导致肠动力障碍、肠粘连导致肠动力障碍、肠粘连,形成肠
3、梗阻。形成肠梗阻。现在学习的是第5页,共47页临床症状n n与其他肠梗阻有共同之处,即腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便。n n也有其明显特殊性。须注意动态观察。现在学习的是第6页,共47页特殊性n n1.必须有近期腹部手术的病史。n n手术过程对胃肠道功能恢复影响较大,尤其是胃肠道手术过程对胃肠道功能恢复影响较大,尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离粘连、肠排列、腹手术、短期内反复手术、广泛分离粘连、肠排列、腹膜炎、异物或坏死组织残留以及其他造成肠管浆膜广膜炎、异物或坏死组织残留以及其他造成肠管浆膜广泛受损的因素。泛受损的因素。现在学习的是第7页,共47页特殊性n n2.多于术后12w内起
4、病,尤其术后57d。典型EPII术后可能有少量排气甚至排少许干便,但进食后即很快梗阻。现在学习的是第8页,共47页特殊性n n3.多无高热。现在学习的是第9页,共47页特殊性n n4.腹痛、腹胀不如机械或麻痹性肠梗阻显著。n n腹痛可为弥漫或局限性,取决于腹部手术和肠管受腹痛可为弥漫或局限性,取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围,局限性多见于切口下方。累的部位和范围,局限性多见于切口下方。n n腹胀多对称性,腹部膨胧但不如机械或麻痹性严重,腹胀多对称性,腹部膨胧但不如机械或麻痹性严重,无肠型或胃肠蠕动波。无肠型或胃肠蠕动波。现在学习的是第10页,共47页特殊性n n5.触诊柔韧感,各部不一,最
5、显著部位即是肠管粘连最严重的部位,多于脐周或切口下方;n n无明显肠袢或包块。现在学习的是第11页,共47页特殊性n n6.叩实音;听肠鸣音减弱、稀少或消失,无金属音或气过水声,梗阻缓解则肠鸣音恢复。现在学习的是第12页,共47页特殊性n n7.腹部X线检查:一般可见多个大小不等液气平面,但很少见到肠管扩张的影像。现在学习的是第13页,共47页特殊性n n8.全腹CT示:肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气,肠管均匀扩张和腹腔内渗出。同时有助于排除腹部其他病变如腹腔感染、机械性梗阻等。有重要参考价值。现在学习的是第14页,共47页诊断要点n n根据其病史,独特的临床症状、体征和影像学检查,可对
6、EPII可作出诊断n n在诊断EPII之前,必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。现在学习的是第15页,共47页概念区分n n术后早期肠梗阻n n炎症性肠梗阻现在学习的是第16页,共47页术后早期肠梗阻n n“术后早期肠梗阻术后早期肠梗阻”这一概念为国内外学者所接受。国这一概念为国内外学者所接受。国际权威外科专著际权威外科专著Sabistontextbookofsurgery:Thebiologicalbasisofmodernsurgicalpractice(17版版)及及Surgery:Basicscienceandclinicalevidence
7、在论述肠梗阻时均已将在论述肠梗阻时均已将“术后早期肠术后早期肠梗阻梗阻”作为机械性肠梗阻的特殊类型进行论述作为机械性肠梗阻的特殊类型进行论述,强调术后早期肠梗阻在肠梗阻治疗中的重要地位及治疗的特殊性。现在学习的是第17页,共47页术后早期肠梗阻n n1 1、Ellozy等认为:术后早期肠梗阻是指术后等认为:术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据,这一概念得到多数学者的认可这一概念得到多数学者的认可。其诊断应具备其诊断应具备2 2个条件个条件:n n(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像
8、学肠梗阻的证据线影像学肠梗阻的证据;n n(2)(2)经手术或经手术或X X线证实为机械性肠梗阻。线证实为机械性肠梗阻。现在学习的是第18页,共47页术后早期肠梗阻n n2、Pickleman等认为:n n术后早期肠梗阻既可以由腹内疝、肠扭转、吻合口术后早期肠梗阻既可以由腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成狭窄、肠壁血肿等机械因素造成(不足不足10%);10%);n n也可以是手术操作范围广,创伤重或已有炎症创伤重或已有炎症,特别是曾进行手术的病例,腹腔内有广泛粘连腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆剥离后肠浆膜层有炎性渗出膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着肠袢相互粘着,即术后早期炎症性或即术
9、后早期炎症性或粘连性肠梗阻(约占粘连性肠梗阻(约占90%90%)。)。现在学习的是第19页,共47页EPIIn n由此可见,EPIIEPII是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式。是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式。因此因此,并非发生在术后早期的肠梗阻均是并非发生在术后早期的肠梗阻均是EPIIEPII。EPIIEPII多发生在术后2 2周内,发生的时间较为固定发生的时间较为固定,这是由创伤后这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的炎症反应的病理变化决定的,而其他类型的术后早期肠而其他类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。梗阻时间差异较大。n nEPIIEPII病变范围较广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要
10、原因,其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。现在学习的是第20页,共47页治疗n n禁忌:手术应该是其禁忌证。这类病人如手术,不仅手术难度大,而且可能带来肠瘘、严重腹腔感染等严重并发症。n nEPIIEPII不是肠管某一处的机械性梗阻,为寻找梗阻部位而进不是肠管某一处的机械性梗阻,为寻找梗阻部位而进行广泛的剥离,除造成更严重的肠管损伤和渗血,由于存行广泛的剥离,除造成更严重的肠管损伤和渗血,由于存在肠壁水肿,愈合能力差,肠蠕动功能断时间不能恢复等在肠壁水肿,愈合能力差,肠蠕动功能断时间不能恢复等因素,极易造成肠瘘,且多为多处。而肠瘘是短肠综合征因素,极易造成肠瘘,且多为多处。
11、而肠瘘是短肠综合征常见原因。常见原因。现在学习的是第21页,共47页治疗n n应采用非手术治疗手段,严密观察、耐心等待。n n基本原则:禁食、胃肠减压和纠正内稳态。n n也有其特殊性现在学习的是第22页,共47页特殊性n n1.应用生长抑素EPII初期,消化液分泌量可很大,其积聚肠腔,加剧肠壁水肿、肠腔扩张及水电解质紊乱,也影响肠功能恢复。n n应用生长抑素奥曲肽应用生长抑素奥曲肽:抑制胰液及肠液分泌抑制胰液及肠液分泌,改善腹腔改善腹腔血运分布血运分布,减少肠坏死几率。减少肠坏死几率。现在学习的是第23页,共47页特殊性n n2.正规全肠外营养支持(正规全肠外营养支持(TPNTPN)EPIIE
12、PII病程长(平均治愈时间约1 1个月),营养及内稳态难维持。个月),营养及内稳态难维持。TPNTPN不仅是支持手段,使病人有条件等待病情缓解,更是一种不仅是支持手段,使病人有条件等待病情缓解,更是一种重要治疗措施。重要治疗措施。n n营养不良造成低蛋白血症,致肠壁水肿,影响肠功能营养不良造成低蛋白血症,致肠壁水肿,影响肠功能恢复,增加体液从消化道丢失,甚至造成肠腔狭窄或梗恢复,增加体液从消化道丢失,甚至造成肠腔狭窄或梗阻。阻。n n有助于减轻术后高分解代谢,促进切口愈合,纠正水电解质紊有助于减轻术后高分解代谢,促进切口愈合,纠正水电解质紊乱。乱。现在学习的是第24页,共47页TPN现在学习的
13、是第25页,共47页号:号:号:号:20%MCT 250ml20%MCT 250ml8.5%8.5%乐凡命乐凡命乐凡命乐凡命 500ml500ml10%Glucose 1500ml10%Glucose 1500ml水乐维他水乐维他水乐维他水乐维他 2 2支支支支维他利匹特维他利匹特维他利匹特维他利匹特 1 1支支支支安达美安达美安达美安达美 1 1支支支支格利福斯格利福斯格利福斯格利福斯 1 1支支支支15%KCl 30ml15%KCl 30mlVit C 3.0Vit C 3.010%NaCl 60ml10%NaCl 60mlInsulin 34UInsulin 34U总液量(总液量(mlm
14、l):):23702370总热量(总热量(KCalKCal):):10501050含氮量(含氮量(g g):):6.86.8氮热比(氮热比(1:1001501:100150):):1:1541:154脂热量(脂热量(40-50%40-50%):):43%43%胰糖比(胰糖比(1:461:46):):1:41:4糖尿病病人糖尿病病人 胰岛素用量(胰岛素用量(U U):):3838公斤体重热量(公斤体重热量(Kcal/KgKcal/Kg)50Kg:21.050Kg:21.060Kg:17.560Kg:17.570Kg:15.070Kg:15.0糖浓度(糖浓度(15%15%):):6.3%6.3%N
15、aClNaCl含量含量(g):6(g):6KClKCl含量含量(g):4.5(g):4.5 注:适用于外周静脉输液注:适用于外周静脉输液需审批的药物需审批的药物需审批的药物需审批的药物:英脱利匹特,乐凡命,水乐维他,维他利匹特,安达美,英脱利匹特,乐凡命,水乐维他,维他利匹特,安达美,格利福斯。格利福斯。输输输输TPNTPN开始后开始后开始后开始后1.51.5小时查血糖,以调整胰岛素用量小时查血糖,以调整胰岛素用量小时查血糖,以调整胰岛素用量小时查血糖,以调整胰岛素用量 号:号:号:号:20%MCT 500ml20%MCT 500ml8.5%8.5%乐凡命乐凡命乐凡命乐凡命 1000ml100
16、0ml50%Glucose 500ml50%Glucose 500ml水乐维他水乐维他水乐维他水乐维他 2 2支支支支维他利匹特维他利匹特维他利匹特维他利匹特 1 1支支支支安达美安达美安达美安达美 1 1支支支支格利福斯格利福斯格利福斯格利福斯 1 1支支支支15%KCl 30ml15%KCl 30mlVit C 3.0Vit C 3.010%NaCl 60ml10%NaCl 60mlInsulin 54UInsulin 54U总液量(总液量(mlml):):21202120总热量(总热量(KCalKCal):):19001900含氮量(含氮量(g g):):13.613.6氮热比(氮热比(
17、1:1001501:100150):):1:1401:140脂热量(脂热量(40-50%40-50%):):47%47%胰糖比(胰糖比(1:461:46):):1:51:5糖尿病病人糖尿病病人 胰岛素用量(胰岛素用量(U U):):6363公斤体重热量(公斤体重热量(Kcal/KgKcal/Kg)50Kg:38.050Kg:38.060Kg:31.760Kg:31.770Kg:27.170Kg:27.1糖浓度(糖浓度(15%15%):):11.8%11.8%NaClNaCl含量含量(g):6(g):6KClKCl含量含量(g):4.5(g):4.5注:适用于中度分解代谢病人注:适用于中度分解代
18、谢病人需审批的药物需审批的药物需审批的药物需审批的药物:乐凡命,水乐维他,维他利匹特,安达美,格利福斯,乐凡命,水乐维他,维他利匹特,安达美,格利福斯,MCTMCT。输输输输TPNTPN开始后开始后开始后开始后1.51.5小时查血糖,以调整胰岛素用量小时查血糖,以调整胰岛素用量小时查血糖,以调整胰岛素用量小时查血糖,以调整胰岛素用量 现在学习的是第26页,共47页号:号:号:号:20%MCT 500ml20%MCT 500ml8.5%8.5%乐凡命乐凡命乐凡命乐凡命 1000ml1000ml50%Glucose 600ml50%Glucose 600ml水乐维他水乐维他水乐维他水乐维他 2 2
19、支支支支维他利匹特维他利匹特维他利匹特维他利匹特 1 1支支支支安达美安达美安达美安达美 1 1支支支支格利福斯格利福斯格利福斯格利福斯 1 1支支支支15%KCl 30ml15%KCl 30mlVit C 3.0Vit C 3.010%NaCl 60ml10%NaCl 60mlInsulin 64UInsulin 64U总液量(总液量(mlml):):22202220总热量(总热量(KCalKCal):):21002100含氮量(含氮量(g g):):13.613.6氮热比(氮热比(1:1001501:100150):):1:1541:154脂热量(脂热量(40-50%40-50%):):4
20、3%43%胰糖比(胰糖比(1:461:46):):1:51:5糖尿病病人糖尿病病人 胰岛素用量(胰岛素用量(U U):):7575公斤体重热量(公斤体重热量(Kcal/KgKcal/Kg)50Kg:42.050Kg:42.060Kg:35.060Kg:35.070Kg:30.070Kg:30.0糖浓度(糖浓度(15%15%):):13.5%13.5%NaClNaCl含量含量(g):6(g):6KClKCl含量含量(g):4.5(g):4.5注:适用于高度分解代谢病人注:适用于高度分解代谢病人需审批的药物需审批的药物需审批的药物需审批的药物:英脱利匹特,乐凡命,水乐维他,维他利匹特,安达英脱利匹
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