讲课课件神经外科患者的观察及护理.ppt

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1、讲课课件神经外科患者的观察及护理现在学习的是第1页，共40页一、护理特点一、护理特点难度大要求高难度大要求高专业性强专业性强护理强度大、基础护理量大护理强度大、基础护理量大 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险风险现在学习的是第2页，共40页二、病情观察二、病情观察意识状态意识状态 瞳孔瞳孔 生命体征生命体征 肢体活动情况肢体活动情况 头痛、呕吐和视力障碍头痛、呕吐和视力障碍 现在学习的是第3页，共40页意识状态意识状态n n清醒清醒 n n嗜睡嗜睡 n n朦胧朦胧（昏睡）（昏睡）n n浅昏迷浅昏迷 n n昏迷昏迷 现在学习的是第4页，共40页GCS(Glasg

2、owComaScale患患患患 者者者者 反反反反 应应应应项项项项 目目目目评评评评 分分分分睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应E E,Eye opening,Eye opening正常睁眼正常睁眼正常睁眼正常睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼无反应无反应无反应无反应4 4 4 43 3 3 32 2 2 21 1 1 1运动反应运动反应运动反应运动反应MM,Motor response,Motor response 遵命动作遵命动作遵命动作遵命动作痛刺激定位痛刺激定位痛刺激定位痛刺激定位肢体回缩肢体回缩肢体回缩肢体回缩肢体屈曲反应肢体屈曲反应肢体屈曲反应肢体

3、屈曲反应肢体伸直反应肢体伸直反应肢体伸直反应肢体伸直反应无反应无反应无反应无反应6 65 54 43 32 21 1语言反应语言反应语言反应语言反应V V,Verbal response,Verbal response回答正确回答正确回答正确回答正确回答错误回答错误回答错误回答错误含糊不清含糊不清含糊不清含糊不清唯有声叹唯有声叹唯有声叹唯有声叹无反应无反应无反应无反应5 54 43 32 21 1现在学习的是第5页，共40页 儿童(4岁)GCS评分n n运动运动 n n 同上。同上。n n 语言语言n n 5-5-微笑，声音定位，注视物体，互动微笑，声音定位，注视物体，互动n n 4-4-哭闹

4、，但可以安慰；不正确的互动哭闹，但可以安慰；不正确的互动n n 3-3-对安慰异常反应，呻吟对安慰异常反应，呻吟n n 2-2-无法安慰无法安慰n n 1-1-无语言反应无语言反应n n 睁眼睁眼n n 同上。同上。现在学习的是第6页，共40页瞳孔瞳孔n n正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。n n观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法照射对侧。现在学习的是第7页，共40页异常情况n n脑疝（小脑幕切迹疝）n n早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。n n中期：患侧瞳孔散大固定，对侧

5、瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。n n晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。现在学习的是第8页，共40页n n中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。n n桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。n n双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等现在学习的是第9页，共40页n n在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和脑疝不一样。n n动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失n n视神经损伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。n n眼球震颤多见于急性肾功能衰竭

6、脑病现在学习的是第10页，共40页生命体征生命体征最重要的观察指标最重要的观察指标现在学习的是第11页，共40页呼吸（呼吸方式、节律、频率）n n保持呼吸道通畅n n中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期）n n外周性呼吸衰竭现在学习的是第12页，共40页中枢性呼吸衰竭n n潮式呼吸n n中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快4070次每分。均匀、持久中脑及脑桥上部n n长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停n n共济失调呼吸现在学习的是第13页，共40页外周性呼吸衰竭n n肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症现在学习的是第14页，共40页血压（1）血压和颅内压的关系，颅

7、内压增高可以代偿性引起血压增高（2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血（3）脑室出血、颅内压与血压（4）脑疝与血压（5）高血压脑出血病人血压的调节现在学习的是第15页，共40页血压血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节压应根据患者发病前血压水平调节n nBPBP200200110mmHg110mmHg降压治疗，使血压维持略高于发降压治疗，使血压维持略高于发病前水平病前水平n nBP180200BP180200 100110mmhg100110mmhg之间，密切监测血压，避之间，

8、密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注免过快降压引起脑低灌注n nBP180BP180 105mmhg105mmhg时，可暂时不使用降压药时，可暂时不使用降压药n nsbpsbp90mmhg90mmhg，有急性循环功能不全，应及时补充血容，有急性循环功能不全，应及时补充血容量，维持足够的灌注量，维持足够的灌注n n血压可以间接反映颅内压的情况血压可以间接反映颅内压的情况现在学习的是第16页，共40页中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉 血压血压血压血压 意义意义意义意义 处理原则处理原则处理原则处理原则 厘米水柱厘米水柱 低低 血容量不足血容量不足 扩容扩容 厘米水柱厘米水柱 正常正常 血容量不足

9、，心脏血容量不足，心脏代偿功能好代偿功能好 扩容扩容 厘米水柱厘米水柱 偏低偏低 心功不全心功不全 强心强心 厘米水柱厘米水柱 正常正常 血容量过多或血容血容量过多或血容量正常，血管收缩量正常，血管收缩强烈强烈 适当选用血管扩张适当选用血管扩张剂剂 厘米水柱厘米水柱 高高 水钠潴留（尿毒症，水钠潴留（尿毒症，醛固酮增多症）或醛固酮增多症）或血管收缩强烈（如血管收缩强烈（如嗜铬胞细瘤）嗜铬胞细瘤）控制输血、输液控制输血、输液（6）血压过低术中失血脱水休克（7）BP与CVP现在学习的是第17页，共40页脉搏n n控制心率n n脑疝前期三高一慢n n反应心脏功能的重要指标颅内压增高脑疝病人代偿期失代

10、偿期现在学习的是第18页，共40页体温体温n n正常体温正常体温n n体温分体温分：低热低热 中度中度 高热高热n n术后发热（前三天吸收热），普通感术后发热（前三天吸收热），普通感染发热染发热n n颅内感染颅内感染 持续性高热持续性高热n n中枢性高热中枢性高热现在学习的是第19页，共40页现在学习的是第20页，共40页中枢性发热主要特点中枢性发热主要特点n n突然高热，体温可直线上升，达突然高热，体温可直线上升，达40414041n n躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过过0.50.5n n虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发

11、抖，无颜面及躯虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉四肢发凉n n一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快n n因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动n n高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果现在学习的是第21页，共40

12、页中枢性发热常见的疾病中枢性发热常见的疾病n n脑血管病脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出血脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热热n n脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症等并发症n n癫痫癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫

13、痫发作使神发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热性功紊乱，导致发热现在学习的是第22页，共40页肢体活动情况肢体活动情况观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析，来帮助判断病情现在学习的是第23页，共40页肌力分级n n00级级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力n n级级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可可见肌肉轻微收缩见肌肉轻微收缩】n n级级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力可以

14、带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动】n n级级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面n n级级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做肢体能做对抗外界阻力的运动对抗外界阻力的运动】n n级级 正常肌力正常肌力【肌力正常，运动自如肌力正常，运动自如】现在学习的是第24页，共40页肌张力分级标准n n0 0级：正常肌张力。级：正常肌张力。n n1 1级（肌张力略微增加）受累部分被动屈伸时级（肌张力略微增

15、加）受累部分被动屈伸时,在关节活动在关节活动范围之末时呈现最小的阻力范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。或出现突然卡住和突然释放。n n1+1+级（肌张力轻度增加）在关节活动后级（肌张力轻度增加）在关节活动后50%50%范围内出范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后现突然卡住，然后在关节活动范围后50%50%均呈现最小阻均呈现最小阻力。力。n n2 2级（肌张力较明显地增加）通过关节活动范围的大部级（肌张力较明显地增加）通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。易地被移动。n n3 3级（肌张

16、力严重增加）被动活动困难。级（肌张力严重增加）被动活动困难。n n4 4级（僵直）受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活级（僵直）受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动动现在学习的是第25页，共40页颅内压增高的三大主要症状颅内压增高的三大主要症状n n头痛头痛n n呕吐呕吐n n视力障碍视力障碍现在学习的是第26页，共40页三、护理三、护理卧位卧位心理护理心理护理饮食护理饮食护理呼吸道护理呼吸道护理 管道护理管道护理现在学习的是第27页，共40页卧卧 位位n n颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位1530度，以利颅脑静脉回流n n昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物

17、排出以减少肺炎发生的机会n n休克患者取平卧位n n脑脊液耳漏者取患侧位现在学习的是第28页，共40页心理护理n n护士应以亲切和蔼的语气进行适当的解释和安慰，消除焦虑、恐惧心理n n对需要手术者如实向患者及家属介绍手术必要性及可能出现的问题，鼓励病人积极面对n n向病人讲解疾病的相关知识及同种疾病治愈的相关信息，以激发病人的自信心现在学习的是第29页，共40页饮食护理n n全麻术前禁食全麻术前禁食10-1210-12小时，禁饮小时，禁饮6-86-8小时，以免麻醉后呕小时，以免麻醉后呕吐造成误吸。吐造成误吸。n n昏迷、呛咳、昏迷、呛咳、吞咽困难吞咽困难病人给鼻饲饮食，保证机体生病人给鼻饲饮食

18、，保证机体生理需要，限制水分和食盐摄入，预防脑水肿理需要，限制水分和食盐摄入，预防脑水肿n n病情稳定无吞咽困难、呛咳的病人术后第一天可进流质（以病情稳定无吞咽困难、呛咳的病人术后第一天可进流质（以高蛋白、高维生素、高热量、少油易消化食物为宜）；第三高蛋白、高维生素、高热量、少油易消化食物为宜）；第三天后可予以半流质；手术一周后可予以普食。进食速度不宜天后可予以半流质；手术一周后可予以普食。进食速度不宜太快，防呛咳太快，防呛咳n n血钠过低的患者，可在水里加少许盐，饮食宜偏咸，以血钠过低的患者，可在水里加少许盐，饮食宜偏咸，以补充丢失的盐分。补充丢失的盐分。n n康复期饮食宜清淡，进易消化、富

19、含粗纤维的食物，以康复期饮食宜清淡，进易消化、富含粗纤维的食物，以防止便秘。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和兴奋防止便秘。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和兴奋性饮料。性饮料。现在学习的是第30页，共40页呼吸道护理n n及时清除呼吸道和及时清除呼吸道和口腔口腔分泌物分泌物 n n每每2 2小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎性肺炎 n n舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置口咽通舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置口咽通气管气管 n n必要时行气管切开必要时行气管切开现在学习的是第31页，共40页气管切开的护理现在学习的是第32页，共40页现在学习的是

20、第33页，共40页n n给病人创造一个安静、清洁、空气新鲜的环境n n固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜n n切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥n n及时吸痰n n防止套管阻塞或脱出n n拔管现在学习的是第34页，共40页特殊管道护理特殊管道护理n n负压球的护理负压球的护理n n脑室外引流护理脑室外引流护理n n腰穿引流护理腰穿引流护理现在学习的是第35页，共40页负压球的护理负压球的护理现在学习的是第36页，共40页n n一般在术后2448小时可拔除n n保持负压引流的无菌，固定通畅。观察记录引流液的色、质、量以及伤口敷料有无渗血，渗液n n翻身时要避免引流管的滑出n n

21、负压球拔除后应观察伤口有无出血现在学习的是第37页，共40页脑室外引流护理n n不可随意搬动引不可随意搬动引流装置流装置n n不可随意调整床不可随意调整床位的高低位的高低n n使用约束带使用约束带合理距离15cm现在学习的是第38页，共40页拔管n n一般留置时间710天n n拔管前抬高引流或夹管一天，注意观察有无颅内压增高表现n n拔管后注意有无脑脊液漏出，重视患者主述现在学习的是第39页，共40页腰穿引流护理n n穿刺后去枕平卧6小时n n引流滴管口高于腰椎管34cm，引流袋低于椎管水平n n引流量200300ml/日n n留置57天，如需延长则一周更换引流管一次现在学习的是第40页，共40页