重症医学资质培训血液净化技术的方法课件.ppt

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1、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症医学资质培训血液净化技术的方法重症医学资质培训血液净化技术的方法第1页，此课件共44页哦目的要求目的要求掌握血液透析和血液滤过溶质清除机制掌握血液透析和血液滤过溶质清除机制熟悉熟悉CRRTCRRT的滤器选择和置换液配制原则的滤器选择和置换液配制原则掌握掌握CRRTCRRT的抗凝的抗凝了解了解CRRTCRRT主要适应症及剂量选择主要适应症及剂量选择第2页，此课件共44页哦概述概述血液净化血液净化(Blood Purification)(Blood Purifica

2、tion)清除体内水分和溶质的技术的总称清除体内水分和溶质的技术的总称 常用方法常用方法血液滤过血液滤过血液透析血液透析免疫吸附免疫吸附内毒素吸附内毒素吸附血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换第3页，此课件共44页哦目录目录溶质清除机制溶质清除机制血液净化模式血液净化模式处方的主要元素处方的主要元素滤器滤器置换液置换液血管通路血管通路适应症适应症第4页，此课件共44页哦溶质清除机制溶质清除机制弥散机制弥散机制对流机制对流机制吸附作用吸附作用第5页，此课件共44页哦弥散机制弥散机制半透膜半透膜动力：浓度差动力：浓度差血液透析血液透析/血液透析滤过血液透析滤过小分子溶质清除小分子溶质清除相同条件下布朗

3、运动程度同分子质量呈负相关相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关 第6页，此课件共44页哦对流机制对流机制半透膜半透膜动力：压力差动力：压力差血液滤过血液滤过/血液透析滤过血液透析滤过水和中、小分子溶质清除水和中、小分子溶质清除效率效率与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关血泵血泵血泵第7页，此课件共44页哦吸附机制吸附机制滤过膜的吸附作用滤过膜的吸附作用电荷作用或范德华力电荷作用或范德华力中分子溶质清除中分子溶质清除吸附饱和的时间吸附饱和的时间与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关第8页，此课件共44页

4、哦血液净化模式血液净化模式第9页，此课件共44页哦常用模式常用模式模式缩写连续动静脉血液透析CAVHD连续静静脉血液透析CVVHD高通量血液透析HFD低效延时每日透析SLEDD连续动静脉血液滤过CAVH连续静静脉血液滤过CVVH高容量血液滤过HVHF连续动静脉血液滤过透析CAVHDF连续静静脉血液滤过透析CVVHDF血浆滤过吸附PFA第10页，此课件共44页哦血液透析（血液透析（hemodialysis,HD）溶质清除机制溶质清除机制弥散弥散极少吸附和对流极少吸附和对流透析液血液（动脉端）血液（静脉端）CAVHD透析液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVHD血泵第11页，此课件共44页哦血液滤过

5、（血液滤过（Hemofiltration,HF）溶质清除机制溶质清除机制对流对流吸附吸附超滤液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVH（前稀释法）血泵置换液超滤液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVH（后稀释法）血泵置换液第12页，此课件共44页哦血液滤过透析（血液滤过透析（HDF）溶质清除机制溶质清除机制弥散弥散对流对流吸附吸附透析液血液（动脉端）血液（静脉端）CAVHDF置换液透析液+超滤液透析液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVHDF置换液血泵透析液+超滤液第13页，此课件共44页哦其他其他高通量血液透析（高通量血液透析（high-flux hemodialysis,high-flux hem

6、odialysis,HFD）增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力 高容量血液滤过（高容量血液滤过（high volume hemofiltration,high volume hemofiltration,HVHF）指置换液速度大于指置换液速度大于 45ml/kg/h45ml/kg/h的血液滤过的血液滤过 第14页，此课件共44页哦低效延时每日透析低效延时每日透析(Slow Extended Daily Dialysis(Slow Extended Daily Dialysis，SLEDD)降低治疗时血流速度（降低治疗时血流速度（100-20

7、0ml/min100-200ml/min）和透析液流量）和透析液流量(100-300ml/min)(100-300ml/min)，持续，持续8-24h8-24h适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需调节液体平衡适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需调节液体平衡第15页，此课件共44页哦血浆滤过吸附（血浆滤过吸附（Plasma Filtration Adsorption,Plasma Filtration Adsorption,PFA）将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输血浆血浆应用于应用于SIRSSIRS或或sep

8、sissepsis的治疗的治疗 第16页，此课件共44页哦滤器滤器第17页，此课件共44页哦滤器要求滤器要求无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源生物相容性佳；生物相容性佳；孔径均匀，有确切的截留分子量；孔径均匀，有确切的截留分子量；通透性高通透性高理化性能稳定，要耐压理化性能稳定，要耐压 目前常用滤膜材料目前常用滤膜材料纤维素纤维素合成材料合成材料聚丙烯腈（聚丙烯腈（PAN）、聚砜（）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）第18页，此课件共44页哦通量通量(flux)(flux)指滤器对于水的通透能力指滤器对于水的通透能力,，通过

9、超滤系数，通过超滤系数(Kuf)(Kuf)来定来定义义Kuf=ml/h/mmHg Kuf=ml/h/mmHg 高通量滤器（高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg Kuf20ml/h/mmHg）低通量滤器（低通量滤器（Kuf10ml/h/mmHgKuf10ml/h/mmHg）通透性通透性(permeability)(permeability)指滤器对中分子量物质的清除能力指滤器对中分子量物质的清除能力 高通透性滤器高通透性滤器在常规流量和超滤速度情况下，对在常规流量和超滤速度情况下，对22微球蛋白（分子量微球蛋白（分子量11,800D11,800D）的清除率超过）的清除率超过20ml/min2

10、0ml/min 第19页，此课件共44页哦置换液置换液第20页，此课件共44页哦商品置换液商品置换液上海长征制药厂配方上海长征制药厂配方(乳酸盐乳酸盐)NaNa+135mmol/L 135mmol/L K K+2.0mmol/L 2.0mmol/L ClCl-108mmol/L 108mmol/L CaCa+3.95mmol/L 3.95mmol/L MgMg+115mmol/L 115mmol/L 乳酸盐乳酸盐33.75mmol/L 33.75mmol/L 葡萄糖葡萄糖115g/L115g/L第21页，此课件共44页哦置换液选择置换液选择补充滤器持续丢失的补充滤器持续丢失的HCO3-间接补充

11、间接补充乳酸盐配方乳酸盐配方需肝脏代谢，高流量需肝脏代谢，高流量CRRTCRRT血乳酸血乳酸影响乳酸监测的影响乳酸监测的判别判别肝功受损者不宜肝功受损者不宜枸橼酸盐配方枸橼酸盐配方作为置换液用于高出血风险患者，经验不多作为置换液用于高出血风险患者，经验不多直接补充直接补充碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方第22页，此课件共44页哦碱基选择碱基选择首选碳酸氢盐配方首选碳酸氢盐配方置换液配制原则置换液配制原则接近人体细胞外液接近人体细胞外液电解质浓度应保持在生理水平电解质浓度应保持在生理水平渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方无菌，无致热原无菌

12、，无致热原第23页，此课件共44页哦l常用置换液常用置换液Kaplan Kaplan 配方（两组液体交替输入）配方（两组液体交替输入）第第1 1组组:0.9%:0.9%氯化钠氯化钠1L+10%1L+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙第第2 2组组:0.45%:0.45%氯化钠氯化钠1L+1L+碳酸氢钠碳酸氢钠50ml/L(5%50ml/L(5%碳酸氢钠碳酸氢钠80ml)80ml)PortPort配方配方第第1 1组组:0.9%:0.9%氯化钠氯化钠1L+1L+氯化钙氯化钙10ml10ml第第2 2组组:0.9%:0.9%氯化钠氯化钠1L+50%1L+50%硫酸镁硫酸镁1.6ml 1.6ml 第第3 3

13、组组:0.9%:0.9%氯化钠氯化钠1L1L第第4 4 组组:5%:5%葡萄糖葡萄糖1L+5%1L+5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml,250ml,必要时加必要时加10%10%氯化钾氯化钾101015ml15ml（NaNa+143mmol/L143mmol/L、CICI-116mmol/L116mmol/L、HCOHCO3 3-34.9mmol/L34.9mmol/L）第24页，此课件共44页哦血管通路血管通路第25页，此课件共44页哦主要原则主要原则要保证有充分的血流量要保证有充分的血流量一般选择大静脉一般选择大静脉有一定的置管深度有一定的置管深度股静脉置管深度应达到股静脉置管深度应达到20-2

14、4cm20-24cm要降低导管相关性感染要降低导管相关性感染要考虑重症患者整体监测和治疗的需要要考虑重症患者整体监测和治疗的需要第26页，此课件共44页哦血管通路血管通路颈内静脉：活动不受限；颈内静脉：活动不受限；CRBI 高高锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、CRBI低低股静脉：股静脉：血肿发生率低于颈内静脉置管血肿发生率低于颈内静脉置管体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高重症患者首选股静脉重症患者首选股静脉第27页，此课件共44页哦抗凝抗凝第28页，此课件共44页哦抗凝的目的和策略抗凝的目的和策略目的目的

15、防止滤器和管路内血栓形成防止滤器和管路内血栓形成策略策略无出血风险者全身抗凝无出血风险者全身抗凝普通肝素普通肝素 APTT低分子肝素低分子肝素 抗抗Xa活性（活性（0.25-0.35 IU/ml 0.25-0.35 IU/ml）前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用）前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用）高出血风险者高出血风险者局部抗凝局部抗凝无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者）无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者）第29页，此课件共44页哦具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险活动性出血（活动性出血（ong

16、oing bleedingongoing bleeding）;近近48h 48h 曾发生大出血曾发生大出血;手术后手术后24 h24 h内内;部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间 (APTT)(APTT)大于大于60 S60 S或血小板计数小于或血小板计数小于60 x 1060 x 103 3/mm/mm3 3)第30页，此课件共44页哦全身抗凝方法全身抗凝方法普通肝素法普通肝素法优点优点起效快，价格低，效果易监测起效快，价格低，效果易监测 过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白：过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白：UH=1mgUH=1mg：100 IU 100 IU）第31页，此课件共44页哦首次负荷剂量首

17、次负荷剂量2000-5000IU静注静注(或或25-30 IU/kg静注静注)维持剂量维持剂量500-2000IU/h（或（或5-10IU/kg/h），持续静脉输注），持续静脉输注需每需每4-6h4-6h监测监测APTTAPTT，据此调整普通肝素用量，据此调整普通肝素用量一般将一般将APTT维持在正常值的维持在正常值的1-1.4倍倍部分医院用部分医院用ACT监测，监测，ACT250sACT250s，外周血，外周血ACT180s ACT180s 拘橼酸钠局部抗凝方案拘橼酸钠局部抗凝方案拘橼拘橼酸三钠溶液，以酸三钠溶液，以40-60 mmol40-60 mmolh h滤器前输入滤器前输入在滤器后或

18、外周血补充钙溶液在滤器后或外周血补充钙溶液滤器后离子钙浓度保持在滤器后离子钙浓度保持在0.25mmol/L-0.4mmol/L0.25mmol/L-0.4mmol/L为适宜为适宜第33页，此课件共44页哦无抗凝策略无抗凝策略尽可能选用生物相容性好的滤膜尽可能选用生物相容性好的滤膜肝素生理盐水预冲管路肝素生理盐水预冲管路生理盐水冲洗管路生理盐水冲洗管路置换液前稀释置换液前稀释减少血泵停止时间和次数减少血泵停止时间和次数高血流量（高血流量（200-300ml/min200-300ml/min）第34页，此课件共44页哦适应症适应症急性肾性功能衰竭急性肾性功能衰竭非肾性适应症非肾性适应症第35页，此

19、课件共44页哦急性肾性功能衰竭急性肾性功能衰竭治疗目的治疗目的肾替代治疗肾替代治疗维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症去除原因去除原因清除炎症介质清除炎症介质清除药物清除药物/毒物毒物时机时机早期肾衰早期肾衰模式和剂量模式和剂量CVVH不低于不低于35ml/kg/h第36页，此课件共44页哦全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）治疗目的治疗目的清除中分子物质清除中分子物质:炎症细胞因子，花生四烯酸代谢产物，炎症细胞因子，花生四烯酸代谢产物，补体激活产物补体激活产物液体平衡和体液分布的辅助治疗液体平衡和体液分布的辅助治疗时机时机早期早期模式模式高治

20、疗剂量高治疗剂量HF或或HDF更换滤器更换滤器第37页，此课件共44页哦液体过负荷液体过负荷治疗目的治疗目的清除水分清除水分抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统清除炎症介质清除炎症介质模式模式持续治疗模式持续治疗模式CVVHCVVHSLEDD SLEDD SCUFSCUF第38页，此课件共44页哦严重的电解质及酸碱紊乱严重的电解质及酸碱紊乱 治疗目的治疗目的纠正重度高钠血症纠正重度高钠血症(血钠血钠160mmol/L)160mmol/L)纠正重度低钠血症纠正重度低钠血症(血钠血钠115mmol/L)115mmol/L)纠正高钾血症（血钾纠正高钾血症（血钾6.5mmol/

21、L6.5mmol/L）纠正严重代谢性酸中毒（纠正严重代谢性酸中毒（pHpH7.17.1）慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快第39页，此课件共44页哦重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎治疗目的治疗目的清除炎症介质清除炎症介质维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡调整体液分布调整体液分布早期为阻断病情加重机制的治疗时机早期为阻断病情加重机制的治疗时机无手术指征者，于发病无手术指征者，于发病7272小时内（尽早开始）小时内（尽早开始）治疗模式治疗模式CVVH或或SVVH剂量不低于剂量不低于3535ml/kg/h第40页，此课件共44页哦挤压综合症和横纹肌溶解挤压综合症和

22、横纹肌溶解 治疗目的治疗目的清除肌红蛋白清除肌红蛋白-分子量为分子量为17.8 17.8 kd 清除炎症介质清除炎症介质治疗时机和模式治疗时机和模式尽早治疗尽早治疗高流量高流量HF或或HDF 高通透性滤器高通透性滤器血浆吸附血浆吸附第41页，此课件共44页哦其他其他药物过量和中毒药物过量和中毒血液滤过、血液透析、血浆灌流等血液滤过、血液透析、血浆灌流等尽早治疗尽早治疗分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间，分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间，避免过避免过早停止治疗引起反跳早停止治疗引起反跳肝功能不全肝功能不全人工肝人工肝非生物型非生物型生物型生物型组合型组合型替代解毒、合成及分泌等功能替代

23、解毒、合成及分泌等功能 第42页，此课件共44页哦病例分析病例分析男性病人，男性病人，7070岁，岁，1 1个月前因车祸结肠损伤，行右个月前因车祸结肠损伤，行右半结肠切除，回肠半结肠切除，回肠-横结肠吻合术。术后一周病人横结肠吻合术。术后一周病人突发高热，并出现休克、呼衰、少尿，腹腔引流突发高热，并出现休克、呼衰、少尿，腹腔引流管可见粪汁样引流液，再次手术行回肠末端造口管可见粪汁样引流液，再次手术行回肠末端造口术。术后休克、呼衰得以纠正，血流动力学稳定，术。术后休克、呼衰得以纠正，血流动力学稳定，体温接近正常，仍少尿，血常规示：白细胞体温接近正常，仍少尿，血常规示：白细胞 1.2101.210

24、6 6/L/L，HCT 0.26HCT 0.26，血小板，血小板 10810108109 9/L/L；血；血气分析及电解质提示严重代酸和高钾血症气分析及电解质提示严重代酸和高钾血症,难以纠难以纠正。拟在加强治疗的基础上行血液净化治疗，适正。拟在加强治疗的基础上行血液净化治疗，适宜的治疗模式为宜的治疗模式为 A.CVVH B.CVVHDFA.CVVH B.CVVHDF（B）第43页，此课件共44页哦本节要点本节要点血液透析和血液滤过溶质清除机制的差别血液透析和血液滤过溶质清除机制的差别透析透析弥散弥散清除小分子物质为主清除小分子物质为主滤过滤过对流对流+吸附吸附清除中分子物质为主清除中分子物质为主处方要素处方要素滤器选择滤器选择生物相容性好和截留分子量是关键生物相容性好和截留分子量是关键置换液配制置换液配制首选碳酸氢盐配方、电解质和渗透压（生理水平）首选碳酸氢盐配方、电解质和渗透压（生理水平）血管通路血管通路首选股静脉首选股静脉抗凝抗凝无出血风险者全身抗凝；对高出血风险者局部抗凝，无局无出血风险者全身抗凝；对高出血风险者局部抗凝，无局 部抗凝条件时可采用无抗凝部抗凝条件时可采用无抗凝各种适应症的治疗目的、时机、模式和剂量选择原则各种适应症的治疗目的、时机、模式和剂量选择原则急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭非肾性适应症非肾性适应症第44页，此课件共44页哦