肺表面活性物质的临床应用课件.ppt

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1、关于肺表面活性物关于肺表面活性物质的的临床床应用用现在学习的是第1页，共19页PSPS里程碑里程碑v19591959年，年，Avery Avery 和和MeadMead证实了证实了NRDSNRDS是缺乏是缺乏PSPS所致所致v19801980年日本科学家年日本科学家FujiwaraFujiwara首次从牛肺提取表面首次从牛肺提取表面活性剂治疗活性剂治疗NRDSNRDS取得成功取得成功v19901990年美国年美国FDAFDA正式批准使用正式批准使用PSPS治疗治疗NRDSNRDS现在学习的是第2页，共19页PSPS作用作用vPSPS是由肺泡是由肺泡型上皮细胞分泌的一种复杂的脂蛋型上皮细胞分泌的

2、一种复杂的脂蛋白，其主要成分为二棕榈酰卵磷脂和表面活性物白，其主要成分为二棕榈酰卵磷脂和表面活性物质结合蛋白。分布于肺泡液体分子层表面，具有质结合蛋白。分布于肺泡液体分子层表面，具有降低肺泡表面张力的作用，能维持大小肺泡容量降低肺泡表面张力的作用，能维持大小肺泡容量的相对稳定，阻止肺泡毛细血管中液体向肺泡内的相对稳定，阻止肺泡毛细血管中液体向肺泡内滤出。滤出。现在学习的是第3页，共19页PSPS的适应症的适应症现在学习的是第4页，共19页PSPS在在MASMAS中的应用中的应用vClearyCleary等发现胎粪发生的急性期可导致体内等发现胎粪发生的急性期可导致体内PSPS失活，说明胎粪吸失活

3、，说明胎粪吸入引起的肺损伤与入引起的肺损伤与PSPS降低有关降低有关v19961996年年FindlayFindlay将将MASMAS患儿随机分为两组，患儿随机分为两组，PSPS替代治疗组和对照替代治疗组和对照组，用药组组，用药组1h1h和和6h6h氧合明显改善，气漏发生率下降，氧合明显改善，气漏发生率下降，ECMOECMO应用的应用的病儿数量明显下降。病儿数量明显下降。v20052005年中国新生儿呼吸疾病协作组在年中国新生儿呼吸疾病协作组在1919家家NICUNICU开展猪开展猪PSPS制剂治疗制剂治疗足月及近足月重症足月及近足月重症MASMAS，结果用药后，结果用药后12h12h、3d3

4、d及及7d7d氧合明显改善，氧合明显改善，但在机械通气时间、主要并发症的发生率无统计学意义。但在机械通气时间、主要并发症的发生率无统计学意义。1.Cleary,GM,et al.Exudative lung injury is associated with decreased levels of surfactant proteins in a rat model of meconium aspiration.Pediatrics,1997,100:998-10032.Jarmon DJ,et al.Surfactant phosphatidylcholine metabolism in n

5、eonates with meconium aspiration syndrome.J Pediatr,2006,149:634-9 现在学习的是第5页，共19页PSPS在肺部感染性疾病中的应用在肺部感染性疾病中的应用v肺部感染及炎症是引起新生儿肺部感染及炎症是引起新生儿PSPS系统功能受损的重要原因，系统功能受损的重要原因，PSPS具有重要的肺部免疫防御功能，除了一些成分具有抗菌作用具有重要的肺部免疫防御功能，除了一些成分具有抗菌作用外，其本身也具有抵抗细菌的机械性屏障作用；外，其本身也具有抵抗细菌的机械性屏障作用；PSPS利于维持利于维持肺泡开放，防治肺泡开放，防治V/QV/Q比例失调，利

6、于巨噬细胞和中性粒细胞聚集比例失调，利于巨噬细胞和中性粒细胞聚集至感染部位。至感染部位。vPSPS治疗肺部感染性疾病的临床研究目前主要集中在呼吸道合胞病治疗肺部感染性疾病的临床研究目前主要集中在呼吸道合胞病毒感染所致的毛细支气管炎肺炎和毒感染所致的毛细支气管炎肺炎和GBSGBS肺炎，接受肺炎，接受PSPS后吸气峰压后吸气峰压降低，肺顺应性改善，机械通气时间及降低，肺顺应性改善，机械通气时间及ICUICU入住时间明显缩短。入住时间明显缩短。1.Luchetti M et al.Multicenter,randomized,controlled study of porcine surfactan

7、t in severe respiratory syncytial virus-induced respiratory failure.Pediatr Crit Care Med,2002,3:261-82.Tibby SM et al.Exogenous surfactant supplementation in fants with respiratory syncytial virus bronchiolitis.Am J Repir Crit care Med,2000,162:1251-6 现在学习的是第6页，共19页PSPS在在BPDBPD中的应用中的应用v有有BPDBPD倾向的患

8、儿磷脂酰甘油的出现有一个延迟过程，倾向的患儿磷脂酰甘油的出现有一个延迟过程，SPSP蛋白蛋白的量持续低水平；的量持续低水平；PSPS容易被机械通气、给氧和感染等引起的肺损容易被机械通气、给氧和感染等引起的肺损伤的炎症产物所抑制伤的炎症产物所抑制BPDBPD发生可能与发生可能与PSPS代谢异常有关代谢异常有关vBPDBPD存在各种不同病程，目前临床或实验要确切肯定存在各种不同病程，目前临床或实验要确切肯定PSPS治疗是否治疗是否有效还存在一定困难有效还存在一定困难1.Pandit,PB,et al.Surfactant replacement in neonatal with early chr

9、onic lung disease.Pediatrics,1995,95:851-54 现在学习的是第7页，共19页PSPS在在ALI/ARDSALI/ARDS中的应用中的应用vALI/ARDSALI/ARDS时不仅仅是时不仅仅是PSPS缺乏，而且缺乏，而且PSPS的生物物理和化学性能也发生的生物物理和化学性能也发生改变，包括磷脂构成比例的变化，表面活性蛋白改变及改变，包括磷脂构成比例的变化，表面活性蛋白改变及PSPS活性降低活性降低等。等。v临床试验证实临床试验证实ARDSARDS患者应用外源性患者应用外源性PSPS（100mg/kg100mg/kg）可迅速改善）可迅速改善氧合氧合1.Mol

10、ler JC,et al.Treatment with bovine surfactant in severe acute respiratory distress syndrome in children.Intensive Care Med.2003,29:437-446 现在学习的是第8页，共19页PS的使用方法的使用方法v使用时机使用时机v剂量剂量v给药方式给药方式v给药速度给药速度v给药体位给药体位v重复使用重复使用现在学习的是第9页，共19页PS给药时机给药时机v预防性用药预防性用药 -2016-2016欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南v治疗用药治疗

11、用药现在学习的是第10页，共19页PS的剂量的剂量v正常新生儿肺泡池正常新生儿肺泡池PSPS含量含量80-100mg/kg80-100mg/kg，NRDSNRDS患儿患儿仅仅2-10mg/kg2-10mg/kgv剂量在剂量在60-200mg/kg60-200mg/kg，相应容积在，相应容积在1.3-5ml/kg1.3-5ml/kgv首剂首剂200mg/kg200mg/kg疗效优于疗效优于100mg/kg100mg/kg；多剂量优于单；多剂量优于单剂量剂量现在学习的是第11页，共19页PS的给药方式的给药方式v气管插管气管插管新生儿标准给药方法新生儿标准给药方法 注意事项：注意事项：1.1.给药

12、前要确认气管插管位置给药前要确认气管插管位置 2.2.给药时要防止气道阻塞和呛咳给药时要防止气道阻塞和呛咳 3.3.给药后要及时调整呼吸机参数或改给药后要及时调整呼吸机参数或改 为为CPAPCPAP，防止血氧过高和发生气胸，防止血氧过高和发生气胸v雾化吸入：雾化吸入：由于分布均匀，需要剂量较气管内滴入少，由于分布均匀，需要剂量较气管内滴入少，但雾化给药仅但雾化给药仅10%达到肺内。目前仅有少数达到肺内。目前仅有少数RDS雾化给雾化给药的相关报道，且效果不一。药的相关报道，且效果不一。现在学习的是第12页，共19页PS给药速度给药速度vBolusBolus（1 1分钟内）：气管插管插入鼻导管于气

13、管分钟内）：气管插管插入鼻导管于气管分叉处快速注入分叉处快速注入vSlow transfusion(1020分钟）：分钟）：气管插管接头的气管插管接头的侧孔将侧孔将PSPS缓缓注入肺内缓缓注入肺内v动物实验显示动物实验显示PSPS一次性注入比数分钟滴入在肺一次性注入比数分钟滴入在肺内分布更好，但在临床实验，预后未见明显差内分布更好，但在临床实验，预后未见明显差异异现在学习的是第13页，共19页微创微创PS使用技术使用技术采用尽可能无创或微创的方式使用采用尽可能无创或微创的方式使用PSPS，以减少或避免，以减少或避免气管插管及人工通气所致损害的技术。气管插管及人工通气所致损害的技术。v不采用传统

14、气管插管（应用更细导管）不采用传统气管插管（应用更细导管）v尽量避免人工通气尽量避免人工通气v尽量不中断尽量不中断CPAPCPAPCologne法法Hobart法法导管4F胃管16G静脉套管Magill钳辅助需要不需要插管时NCPAP继续暂停推注PS速递较慢（1-3min）较快（15-30s）插管前用药阿托品25ug/kg无现在学习的是第14页，共19页PS给药体位给药体位v没有充分的证据显示变换体位有利于没有充分的证据显示变换体位有利于PSPS在肺内的分在肺内的分布布现在学习的是第15页，共19页PS重复使用重复使用v根据病情、给氧和呼吸机应用情况，可重复给药根据病情、给氧和呼吸机应用情况，

15、可重复给药v重复给药可减轻气胸的发生率（重复给药可减轻气胸的发生率（9%vs 18%9%vs 18%）及病死率）及病死率（13%vs 21%13%vs 21%）v重复给药时间在第一次给药后重复给药时间在第一次给药后6-126-12小时，通常可重复小时，通常可重复1-31-3次次v给药次数过多，肺内吞噬磷脂的巨噬细胞增加，甚至产给药次数过多，肺内吞噬磷脂的巨噬细胞增加，甚至产生巨噬细胞肉芽肿生巨噬细胞肉芽肿现在学习的是第16页，共19页PS的不良反应的不良反应 图图1.Curosurf 的并发症的并发症并发症并发症Curosurf（%）（200mg/kg）N=78对照（对照（%）N=66肺炎1721败血症1418支气管肺发育不良1822颅内出血5164动脉导管未闭6048气胸2136间质性肺气肿2138现在学习的是第17页，共19页PS的不良反应的不良反应 图图2.珂立苏的并发症珂立苏的并发症并发症并发症给药组（给药组（%对照（对照（%）肺炎52.654败血症3.56支气管肺发育不良02颅内出血19.320动脉导管未闭17.522气胸5.310NEC3.54现在学习的是第18页，共19页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第19页，共19页