高血压急症的治疗策略.pptx

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1、高血压急症的治疗策略现在学习的是第1页，共44页定义（什么是高血压急症？）临床评估（是不是？严重程度？)治疗（目标？原则？紧急？方法？）不同类型高血压急症的血压管理（个体化区别？）高血压亚急症的治疗现在学习的是第2页，共44页 2010年中国高血压指南对高血压急症和亚急症(hytertensive urgencies and emergencies)的分类和定义。高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。2011年 中国急诊高血压管理专家共识 高血压急症(Hypertensive emergenci es)、高血压亚急症(Hypertensive urgency)和高血压危象(Hypertens

2、ion crisis)。其中高血压危象包括高血压急症及亚急症。现在学习的是第3页，共44页4 高血压危象（Hypertension crisis,HC）高血压急症和亚急症 高血压急症 指血压严重升高（BP180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现 需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害 高血压亚急症 指血压显著升高 不伴靶器官损害 可以用口服降压药在短时间内（24-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平说明：1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。现在学习的是第4页，共44

3、页高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症 高血压亚急症症状 有 可没有急性血压升高 是 是急性靶器官损害 有 无住院 需要 不需要加强监护 需要 不需要治疗途径 静脉 口服血压下降速率 控制性降压 数小时至数天评估有无继发性高血压需要 需要现在学习的是第5页，共44页高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症 高血压亚急症症状 有 可没有急性血压升高 是 是急性靶器官损害 有 无住院 需要 不需要加强监护 需要 不需要治疗途径 静脉 口服血压下降速率 控制性降压 数小时至数天评估有无继发性高血压需要 需要现在学习的是第6页，共44页7 高血压急症靶器官损害临床表现 脑血管意外 脑梗

4、死 脑出血 蛛网膜下腔出血 高血压脑病 剧烈头痛、恶心及呕吐 有些患者出现神经精神症状 先兆子痫和子痫 妊高征基础 头痛、头晕、视物模糊 眼底改变 眼底检查出现视乳头水肿 视网膜出血和渗出v 充血性心力衰竭 发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等v 急性冠脉综合症 急性起病的胸痛、胸闷 ECG有典型的缺血表现 心肌损害标志物阳性。v 急性主动脉夹层 无心电图改变的撕裂样胸痛 伴有周围脉搏的消失v 进行性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿、管型 血肌酐和尿素氮升高现在学习的是第7页，共44页高血压急症的理解p在工作中，血压高低并不总代表是否真正危重 p部分临床HE/HU并不表现为显著的血压升高,如:(

5、1)妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，急诊临床处理过程中需要高度重视(2)并发急性肺水肿、主动脉夹层、心梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症 p 若患者收缩压（SBP）220mmHg和（或）舒张压（DBP）140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症现在学习的是第8页，共44页定义（什么是高血压急症？）临床评估（是不是？严重程度？)治疗（目标？原则？紧急？方法？）不同类型高血压急症的血压管理（个体化区别？）高血压亚急症的治疗现在学习的是第9页，共44页10 高血压急症的临床评估临床评估的方法 询问病史 体

6、格检查 实验室检查目的鉴别：1、高血压：原发性？继发性？2、高血压急症？高血压亚急症？3、高血压急症危险度临床评估包括以下三方面 确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况现在学习的是第10页，共44页高血压急症危险程度评估 针对高血压急症危险程度的评估主要注意以下三各方面：基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。现在学习的是第11页，共4

7、4页 高血压急症风险评估临床思路12 喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变 尿常规异常 肝酶进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行 CAG明确诊断心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图 EFBNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强 CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症？监测除外 TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全 寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压 180mmH

8、g和/或舒张压 120mmHg主动脉增宽+现在学习的是第12页，共44页定义（什么是高血压急症？）临床评估（是不是？严重程度？)治疗（目标？原则？紧急？方法？）不同类型高血压急症的血压管理（个体化区别？）高血压亚急症的治疗现在学习的是第13页，共44页高血压急症治疗的最终目标是减少脏器功能受损降压目标不是使血压正常,而是渐进地将血压调控至不太高的水平,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。正常情况下,血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流(心、脑、肾等)。例如:当平均动脉压(MAP,舒张压+1/3脉压)低于60mmHg或高达120mmHg,脑血流量可被调节在正常范围内。现在学习的是第

9、14页，共44页 高血压急症的处理流程 1、及时准确评估病情风险 如果怀疑高血压急症,当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延误。一旦诊断高血压急症应在数分钟至数小时内积极降低血压。高血压急症积极降压的同时，应及时准确评估病情风险，查找诱因，确认靶器官损害的程度和部位 2、把握血压控制节奏和降压目标 3、急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害现在学习的是第15页，共44页把握血压控制节奏和降压目标 降压治疗第一目标：3060min降至安全水平 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 目标：12小时内平均动脉压下降不超过 25%（近期血压升高值的2

10、/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外 降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 在后续的26h内将血压降至约 160/100110mmHg 降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后 24-48小时逐步降低血压达到正常水平现在学习的是第16页，共44页 高血压急症降压治疗的降压方式17 迅速降压 选择适宜有效的降压药物 静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗 控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度 合理降压药物选择 起效迅速 短时间内达到最大作用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应少 心率、心输出量和脑血流量影响小现在学习的是第17页，共44页高血压急症降压治疗的注意事项通常需静脉给药，静脉外给药起效慢且不易于调整避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗：吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生 命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度 多数高血压时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患 者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的现在学习的是第18页，共44页