胃食管反流病课件.ppt

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1、胃食管反流病第1页，此课件共79页哦一、一、定义定义:胃食管反流病（GERD）：过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。第2页，此课件共79页哦GERD包括：反流性食管炎（reflux esophagitis,RE）和内镜阴性的胃食管反流病（nonerosive reflux disease,NERD)第3页，此课件共79页哦 反流性食道炎（RE）：是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指肠液(胆汁和胰液)反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。第4页，此课件共79页哦NERD 部分胃食管反流病患者内镜下无食管炎的表现，这类胃食

2、管反流病称内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病（NERD）。第5页，此课件共79页哦Hamperl（1934）和 Winkelstein（1935）首次描述RE的病因和临床表现。（1）胃食管反流症状发病率：西方国家人群为1545%,国内北京上海地区8.97%,西安地区16.89%。二、发病率二、发病率:第6页，此课件共79页哦二、发病率二、发病率:（2）RE内镜检出率：国外9%22%，北京协和医院为5.8%，第二军医大学附属长海医院为1.8%，首都医科大学宣武医院1.5%。由此可见，我国发病率较低，欧美国家发病率高。第7页，此课件共79页哦（3）发病年龄和性别：4060岁为高发年龄，随年龄增

3、加发病率增加。男女发病无差异；反流性食管炎：男性多于女性（23：1）第8页，此课件共79页哦三、病因和发病机制：三、病因和发病机制：胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。主要发病机制：抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。第9页，此课件共79页哦 食管抗反流防御机制减弱 抗反流防御机制包括：抗反流屏障、食管对反流物的清除和粘膜对反流攻击作用的抵抗力。病因和发病机制：病因和发病机制：第10页，此课件共79页哦病因和发病机制：病因和发病机制：（1）抗反流屏障：指食管和胃交界的正常解剖结构。包括：食管下括约肌（LES），胃斜行肌纤维，膈肌脚，膈食管韧带，食管胃黏膜连接部的

4、皱襞，食管和胃之间的夹角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。上述结构和功能上的缺陷可造成胃食管反流。第11页，此课件共79页哦病因和发病机制：病因和发病机制：LES在抗反流作用上最为重要，位于贲门口约3-4cm的下端食管，形成生理性的高压带,正常人静息时LES 压为1030mmHg,防止胃食管反流。第12页，此课件共79页哦病因和发病机制：病因和发病机制：下列因素可影响LES压：贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等），食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。第13页

5、，此课件共79页哦增加增加LESP的因素的因素胃肠激素：胃肠激素：胃泌素、胃动素、胃泌素、胃动素、P物质等物质等神经因素：神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂拮抗剂、胆碱能兴奋剂食物：食物：蛋白餐蛋白餐其他：其他：组胺、抗酸剂、促动力药、组胺、抗酸剂、促动力药、PGF2、咖、咖啡、增加腹压啡、增加腹压第14页，此课件共79页哦降低降低LESP的因素的因素胃肠激素：胃肠激素：胰泌素、胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、胰高糖素、泛抑素、GIP、VIP、孕酮、孕酮 神经因素：神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素肾上腺素能拮抗剂、抗胆

6、碱能药物能拮抗剂、抗胆碱能药物食物：食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒其他：其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂比妥盐、安定、钙通道阻断剂第15页，此课件共79页哦病因和发病机制：病因和发病机制：一过性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降速率更快，LES 的最低压更低。TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要

7、发病机制第16页，此课件共79页哦His角学说角学说食管与胃底间夹角称食管与胃底间夹角称 His 角。在角。在正常成人，该角为锐角；该处组织正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之较游离，犹如活瓣，故被称之 His 瓣瓣胃内压增高时，胃内压增高时，His 瓣贴向食管壁瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食管，而届时食阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊团依然能进入胃囊第17页，此课件共79页哦双括约肌学说双括约肌学说 在食管下端，相当于下食管括约肌在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括纤维的交

8、叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的双括约肌学固之，此即新近提出的双括约肌学说说第18页，此课件共79页哦 (2)反流物的清除功能：食物重力作用；食管运动（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩），唾液中和。病因和发病机制：病因和发病机制：第19页，此课件共79页哦 自发性蠕动：吞咽动作诱发。继发性蠕动：反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管反流病 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对酸的清除降低。病因和发病机制：病因和发病机制：第20页，此课件共79页哦病因和发病机制：病因和发病机制

9、：（3）食管粘膜组织抵抗力。（胃食管反流病中仅有48%79%的患者发生食管炎症。）食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层和表面、复层鳞状上皮、粘膜下血液供应等结构。长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。第21页，此课件共79页哦（二）反流物对食管粘膜攻击作用：主要攻击因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、胆汁（非结合胆盐）和胰液（胰酶）。胃酸、胃蛋白酶损害食道粘膜最强，粘膜上皮蛋白变性，同时胃蛋白酶呈火花状态消化上皮蛋白。病因和发病机制：病因和发病机制：第22页，此课件共79页哦反流物对食管粘膜攻击作用：反流物刺激食管粘膜受损程度与反流物的质、量

10、及与粘膜的接触时间、部位有关。病因和发病机制：病因和发病机制：第23页，此课件共79页哦病因和发病机制：病因和发病机制：(三)胃排空功能。影响LES压。胃食管反流餐后发生最多。反流频率与为内容物的含量，成分及胃排空情况有关。第24页，此课件共79页哦四、病理 有反流性食管炎（病变主要位于食管下段，范围约10cm左右）的胃食管反流病患者，内镜下表现：水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。第25页，此课件共79页哦病理病理组织学改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生；2.粘膜固有层乳头向上腔面延长；3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；4.糜烂和溃疡；5.胃食管连接处以上出现Barrett食管

11、改变。第26页，此课件共79页哦 Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红带灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形状为环形、舌形、岛形。病理第27页，此课件共79页哦Barrett食管发生溃疡称为Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，发生率高于正常人3050倍。病理第28页，此课件共79页哦 胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一：胸骨后灼热感与疼痛,可并发食管消化性溃疡或狭窄为临床上主要表现。五、临床表现：五、临床表现：第29页，此课件共79页哦临床表

12、现临床表现（一）反流症状：反酸、反食、反胃、嗳气等，餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时出现。反酸反流物多呈酸性，称反酸，常伴有烧心；反食指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。反酸、烧心是胃食管反流病最常见的症状。第30页，此课件共79页哦（二）反流物刺激食管引起的症状：烧心、胸痛、吞咽困难等。烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适，常从胸骨下段向上伸延，在餐后1小时出现，特别进食辛辣食物后、饱食后、躯体前屈、卧位或用力屏气腹压增高时加重。临床表现临床表现第31页，此课件共79页哦临床表现临床表现 胸痛：反流物刺激食管痉挛导致，发生在胸骨后或剑突下。严重者出现剧烈刺痛，类似心绞痛。第32页，此课件

13、共79页哦临床表现临床表现 吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱导致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少数可由于食管狭窄引起，症状呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，出现吞咽疼痛。第33页，此课件共79页哦临床表现临床表现（三）食管以外症状：咽喉炎、声嘶、咳嗽、哮喘等。部分患者以咳嗽或哮喘首发或为主要表现，哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。出现吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。第34页，此课件共79页哦 临床表现临床表现（四）其它 一部分患者可出现咽部不适，异物感、棉团感、或堵塞感，但无真正吞咽困难，称癔球症，可能与反酸引起食管

14、上段扩约肌压力增高有关。第35页，此课件共79页哦伴发的其他消化系统疾病 1 食道裂孔疝：4050%2 溃疡病第36页，此课件共79页哦（五）并发症 1 食管狭窄：常见于食管远端，长度24cm。炎症反复发作致使纤维组织增生，导致瘢痕狭窄，是严重食管炎的表现。临床表现：下咽障碍、进餐费劲、进餐时间增长、食物嵌顿以及恶心、呕吐等，严重者体重下降。临床表现临床表现第37页，此课件共79页哦 2 出血与穿孔：食管黏膜炎症、糜烂、溃疡可导致上消化道出血，患者呕血和/或黑便以及不同程度缺铁性贫血。一般少量出血，当食道溃疡时可有大出血，偶可有食道穿孔。临床表现（并发症临床表现（并发症)第38页，此课件共79

15、页哦 3 Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现特殊的柱状上皮替代鳞状上皮。临床表现（并发症临床表现（并发症)第39页，此课件共79页哦 组织学：表现为特殊性柱状上皮（贲门型上皮或胃底型上皮）。内 镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。第40页，此课件共79页哦七、实验室和其他检查七、实验室和其他检查第41页，此课件共79页哦（一）X线造影 对诊断反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃镜检查者适用，目的为排除食管癌等其他食管疾病。食道裂孔疝、短食管、粘膜皱襞增粗、狭窄、溃疡、糜烂、蠕动减弱、钡剂排空减慢、头低位胃内钡剂向食管反流。实验室和其

16、他检查实验室和其他检查第42页，此课件共79页哦核核 素素 检检 查查Z可了解食管通过功能和胃可了解食管通过功能和胃-食管返食管返流流Z系将核素经胃管直接引入胃内，系将核素经胃管直接引入胃内，定时在食管下段的体外投影区进定时在食管下段的体外投影区进行核素检查，以明确有无胃食管行核素检查，以明确有无胃食管返流返流第43页，此课件共79页哦（二）内镜诊断实验室和其他检查实验室和其他检查第44页，此课件共79页哦反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行)(1999烟台)0级 正常(可有组织学改变)1级 点状或条状发红，糜烂，无融合现象2级 条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性3级 病变广泛，发红，糜烂

17、融合呈全周性，或溃疡必须注明：各病变部位(食管上、中、下段)和长度；狭窄部位、直径和程度；Barrett食管改变部位；有无食管裂孔疝.第45页，此课件共79页哦实验室和其他检查实验室和其他检查反流性食管炎的洛杉矶分级法：正常：食管粘膜没有破损。A级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径 小于 5mm;B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于 5mm，但没有融合性病变；C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径；D级：粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。第46页，此课件共79页哦GERD及RE的临床分级以食管的内镜表现为判断RE级别的依据。内镜下食管黏膜0级为正常，积分0分 I级为轻度RE，

18、积分1分 II级为中度RE，积分2分 III级为重度RE；积分3分内镜下食管黏膜病变0I为轻度GERD。第47页，此课件共79页哦(三)食管测压：用长125cm的聚乙烯三腔管充水管测LES压力.正常人LES压力1.33.9kPa(1030mmHg),若LES压力0.78kPa(6mmHg)提示本病存在。第48页，此课件共79页哦食管压力测定食管压力测定a将持续灌注生理盐水的低顺应性塑料测将持续灌注生理盐水的低顺应性塑料测 压管一端连于压力传感器，而将在管壁压管一端连于压力传感器，而将在管壁 有侧有侧 孔的头端经鼻孔插入胃腔内孔的头端经鼻孔插入胃腔内a将测压管用定点法或匀速牵拉法缓慢拉将测压管用

19、定点法或匀速牵拉法缓慢拉 出，并在记录走纸上予以注明齿距出，并在记录走纸上予以注明齿距a从记录图形可测出从记录图形可测出LES和和UES的压力、的压力、长度，以及位置长度，以及位置a可同时检查食管的顺应性等可同时检查食管的顺应性等第49页，此课件共79页哦 可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上段扩约肌压力等食管测压：第50页，此课件共79页哦(四)pH测定和24小时食管pH监测：目前公认为诊断胃食管反流病的重要手段,特异性较高。第51页，此课件共79页哦pH测定和24h持续监测将将pH电极置于电极置于LES上缘之上上缘之上5cm处，正处，正 常情况下该处酸度为

20、常情况下该处酸度为pH6左右，如降至左右，如降至 pH4或以下则认为有返流或以下则认为有返流应用携带式微电脑，记录受试者整个应用携带式微电脑，记录受试者整个24 小时的动态小时的动态pH变化，了解站位和卧位时变化，了解站位和卧位时 的变化、总的返流时间所占百分比、返的变化、总的返流时间所占百分比、返 流次数、返流大于五分钟的次数、最长流次数、返流大于五分钟的次数、最长 返流时间等，此方法比较符合生理情况返流时间等，此方法比较符合生理情况第52页，此课件共79页哦 生理性反流：24小时反流50次，食管内pH 4.0的总时间1小时。病理性反流：24小时反流50次，食管内pH4.0的总时间1小时。2

21、4小时食管pH监测：第53页，此课件共79页哦记录内容：1 24小时pH4.0的次数；2 pH4.0占总时间的百分率；3 pH4.0超过5分钟的次数；4 最长酸暴露时间。观察指标有：反流次数50次,pH4.0占总时间的百分比4.2%,长于5分钟的反酸次数3次,最长酸暴露时间9.2分钟.24小时食管pH监测：第54页，此课件共79页哦 该项检查前3日停用胃动力药物和抑酸药物24小时食管pH监测：第55页，此课件共79页哦(五)酸滴入试验：(Bernstein试验)0.1N盐酸灌注胃,可使胃食管反流患者通过酸滴入诱发症状再现,为反流诊断提供证据。第56页，此课件共79页哦食管内胆红素测定食管内胆红

22、素测定现知酸与胆汁混合返流居多，对食现知酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大管损伤较大目前用目前用 Bilitec 2000 来测定返流物来测定返流物中的胆红素，可动态地了解胆汁的中的胆红素，可动态地了解胆汁的十二指肠十二指肠-胃胃-食管返流的情况，比食管返流的情况，比较符合生理较符合生理第57页，此课件共79页哦八、诊断与鉴别八、诊断与鉴别 诊断主要依据有三方面：症状：凡有与体位改变有关的灼样胸骨后痛或偶有首发原因不明的夜间发作性呛咳喘息甚至窒息者，应疑为 RE；内镜及组织学：证实有食管炎存在；通过测定LES压力、pH，滴酸试验及X线等检查证实有LES功能不全（酸反流及LES压力下降）。第5

23、8页，此课件共79页哦鉴别 1胸痛：除外心源性胸痛2霉菌性食管炎：好发部位食 管中段；霉菌涂片+3药物性食管炎：服药史，部位以近段食管多见，常表现为孤立性溃疡第59页，此课件共79页哦 4消化性溃疡：5胆系疾病：6其他食管动力性疾病：弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症鉴别第60页，此课件共79页哦九、治疗治疗目的：减轻或消除症状；预防并发症；预防复发。第61页，此课件共79页哦（一）一般治疗 1 生活指导：穿宽松衣服，肥胖者减肥，避免搬抬重物，睡眠时抬高床头10152 饮食指导：减少每餐食量，睡前2小时不进食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物。3 忌酒、忌烟：烟酒可降低LES压力，延缓食管清

24、除酸反流物所需时间。治疗第62页，此课件共79页哦 4 尽量避免应用使LES压力下降的药物：如胰岛素、缩胆囊素、胰高血糖素、生长抑素、前列腺素制剂、异丙肾上腺素、肾上腺素能阻滞剂（酚妥拉明）、钙通道拮抗剂、抗胆碱能制剂（阿托品）、孕酮及雌激素等。治疗第63页，此课件共79页哦（二）药物治疗 1 质子泵抑制剂（PPI）首选 抑制胃酸分泌，使反流液对食管粘膜上皮细胞的损害作用减少，从而减轻症状和增加病变愈合的机会。治疗第64页，此课件共79页哦胃内pH4.0，每日最少达18小时；理想的抑酸效果。治疗第65页，此课件共79页哦 奥美拉唑 20 每日12次，兰索拉唑 30 每日12次，泮妥拉唑 40

25、每日12次，雷贝拉唑 10 每日12次，埃索美拉唑 40 每日12次，疗程 4 8 周治疗第66页，此课件共79页哦2H2 受体拮抗剂 对轻症患者疗效尚可，一般剂量稍大。治疗第67页，此课件共79页哦 甲氰咪胍800 每日12次，雷尼替丁300 每日12次，法莫替丁40 每日12次，尼扎替丁300 每日12次，疗程68周。治疗第68页，此课件共79页哦症状缓解不理想应全剂量维持1216周.治疗第69页，此课件共79页哦3粘膜保护剂 对引起的食管炎症糜烂或溃疡，可应用此类药物，在病损表面形成一层保护膜，减轻症状促进愈合。硫糖铝 1.0 每日4次,饭前或睡前服。枸橼酸铋钾（德诺）120g 每日4次

26、，饭前或睡前服。治疗第70页，此课件共79页哦 4抗酸剂 铝碳酸镁（达喜 Talcid）1.0 g 每日4次 可作为症状性反流病首选，有效率96%该药中和胃酸与糜烂溃疡面上带正电核的蛋白结合，形成一层带电核的屏障，从而吸附胆盐、胃蛋白酶及胃酸，防止黏膜被消化，缓解症状，不仅中和胃酸而且能够结合胆盐。治疗第71页，此课件共79页哦 5促动力药 吗丁林（多潘立酮，Domperidone）周围性多巴胺拮抗剂，用法：10mg 每日3次 治疗第72页，此课件共79页哦西沙比利（Cisapride）全胃肠促动力药，能选择性刺激胆碱能中间神经元和肌间神经丛运动神经元细胞上的5-HT4 受体，释放乙酰胆碱，促

27、进全胃肠道的动力。用法：5mg 每日3次治疗第73页，此课件共79页哦莫沙比利（Mosapride）5-HT受体激动剂和5-HT受体拮抗剂混合物 用法：5mg 每日3次治疗第74页，此课件共79页哦药物选择 基本药物为PPI 和H2RA 根据临床分级：轻度GERD及RE可单独选用PPI、促动力药、H2RA；中度GERD或RE宜PPI，或H2RA和促动力药联用；重度GERD或RE宜加大PPI口服剂量，或PPI与促动力药联用。治疗第75页，此课件共79页哦给药方法为渐减法(step down)和 渐加法（step up）维持用药 小剂量PPI 或治疗剂量H2受体拮抗剂治疗第76页，此课件共79页哦对胆汁返流的治疗对胆汁返流的治疗Z目前对于胆汁的处理比较困难，目前对于胆汁的处理比较困难，常用硫糖铝和达喜，有一定的常用硫糖铝和达喜，有一定的吸附胆汁作用吸附胆汁作用Z宜用促动力药，以减少返流宜用促动力药，以减少返流第77页，此课件共79页哦（三）内镜治疗 1 胃成形术 2 LES部位的粘膜下层或肌层注射治疗 3 腹腔镜下胃底折叠术 4 内镜扩张治疗治疗第78页，此课件共79页哦(四)外科手术 正规内科保守治疗疗效不好或有严重的合并症如出血、狭窄、Barrett食管等，可行抗反流手术。治疗第79页，此课件共79页哦