药理学第二十二章治疗心力衰竭的药物课件.ppt

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1、药理学第二十二章治疗心力衰竭的药物第1页，此课件共22页哦不全的一种综合征。绝大多数情况下是指不全的一种综合征。绝大多数情况下是指不全的一种综合征。绝大多数情况下是指不全的一种综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，组织器官血液灌流不足，同代谢的需要，组织器官血液灌流不足，同时出现体循环和时出现体循环和时出现体循环和时出现体循环和/或肺循环淤血的表现。又或肺循环淤血的表现。又或肺循环淤血的表现。又或肺循环淤血的表现。又称充血性心力衰竭称充血性心力衰竭称充

2、血性心力衰竭称充血性心力衰竭 。心脏表现心脏表现心脏表现心脏表现为心肌收缩为心肌收缩为心肌收缩为心肌收缩力减弱、心率加快、前后负荷增高、心肌力减弱、心率加快、前后负荷增高、心肌力减弱、心率加快、前后负荷增高、心肌力减弱、心率加快、前后负荷增高、心肌耗氧量增加。耗氧量增加。耗氧量增加。耗氧量增加。心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能第2页，此课件共22页哦CHF的病理生理学及治疗药物的分类的病理生理学及治疗药物的分类 CHF时心脏功能及结构的变化时心脏功能及结构的变化 CHF时神经内分泌的变化时神经内分泌

3、的变化 CHF时心肌时心肌b b肾上腺素受体信号转导的变化肾上腺素受体信号转导的变化（一）（一）CHF的病理生理学的病理生理学第3页，此课件共22页哦血管壁、心肌肥厚与血管壁、心肌肥厚与血管壁、心肌肥厚与血管壁、心肌肥厚与重构重构重构重构心功障碍心功障碍心功障碍心功障碍（收缩功能（收缩功能（收缩功能（收缩功能 ，舒张功能，舒张功能，舒张功能，舒张功能 ）输出量输出量输出量输出量神经激素神经激素神经激素神经激素钠水潴留钠水潴留钠水潴留钠水潴留血容量血容量血容量血容量静脉淤血静脉淤血静脉淤血静脉淤血血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩心肌心肌心肌心肌b b b b1 1 1 1心收缩力心收缩力心收缩力

4、心收缩力顺应性顺应性顺应性顺应性回心血量回心血量回心血量回心血量前负荷前负荷前负荷前负荷阻力阻力阻力阻力顺应性顺应性顺应性顺应性后负荷后负荷后负荷后负荷NANA对心肌的损害对心肌的损害对心肌的损害对心肌的损害GRKsGRKsGRKsGRKs第4页，此课件共22页哦（二）治疗（二）治疗CHF药物的分类药物的分类4.强心苷类：强心苷类：地高辛地高辛1.RAAS抑制药抑制药vACEI：卡托普利卡托普利vAT1拮抗药：拮抗药：氯沙坦氯沙坦v醛固酮拮抗药：醛固酮拮抗药：螺内酯螺内酯2.利尿药：利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米3.b b受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛美托洛尔、卡维地洛第

5、5页，此课件共22页哦5.扩血管药：扩血管药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪、硝酸甘油、肼屈嗪肼屈嗪6.非苷类正性肌力药：非苷类正性肌力药：b b受体激动药受体激动药 PDE抑制药：抑制药：米力农、维司力农米力农、维司力农7.钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：氨氯地平氨氯地平第6页，此课件共22页哦第二节第二节 RAASRAAS抑制药抑制药一、一、ACEIACEI（使用不影响血压的小量（使用不影响血压的小量ACEIACEI）缓解或消除症状，改善血流动力学和左缓解或消除症状，改善血流动力学和左室功能，提高运动耐力，改进生活质量，逆室功能，提高运动耐力，改进生活质量，逆转心室肥厚，降低病死率。

6、转心室肥厚，降低病死率。但缓解症状较慢。但缓解症状较慢。二、二、AT1拮抗药拮抗药:与与ACEIACEI合用合用三、抗醛固酮药：三、抗醛固酮药：与与ACEIACEI合用，效果更佳。合用，效果更佳。第7页，此课件共22页哦ACEIACEI激激激激肽肽肽肽水水水水解解解解酶酶酶酶缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽失活肽失活肽失活肽失活肽（-）（-）ACEACEAng IAng IAng IIAng II糜酶糜酶糜酶糜酶AT1AT1受体拮抗药受体拮抗药受体拮抗药受体拮抗药AT1AT1受体受体受体受体（-）NA NA （b1)b1)b1)b1)血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩心血管心血管心血管心血管重构重构重构

7、重构NO PGINO PGI2 2抗抗抗抗生生生生长长长长抗抗抗抗血血血血管管管管增增增增殖殖殖殖醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮受体醛固酮受体醛固酮受体醛固酮受体保保保保钠钠钠钠排排排排钾钾钾钾促促促促生生生生长长长长作作作作用用用用阻阻阻阻止止止止心心心心肌肌肌肌摄摄摄摄取取取取NENE（-）螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张改善血流动力学改善血流动力学改善血流动力学改善血流动力学AT1AT1受体受体受体受体第8页，此课件共22页哦第三节第三节 利尿药利尿药1.促进促进Na+、H2O排泄，减少血容量，扩张阻力血排泄，减少血容量，扩张阻力血管，降低心脏的前后负荷，对心衰的

8、治疗起着重管，降低心脏的前后负荷，对心衰的治疗起着重要的作用。要的作用。2.适用于适用于CHF有有容量负荷征象容量负荷征象如伴有水肿，或如伴有水肿，或明显淤血的患者。明显淤血的患者。3.大剂量大剂量可降低有效循环血量，反射性交感神经可降低有效循环血量，反射性交感神经兴奋，导致心衰恶化。兴奋，导致心衰恶化。4.小量利尿药小量利尿药+小量地高辛、小量地高辛、ACEI、b b（-）第9页，此课件共22页哦第四节第四节 b b受体阻断药受体阻断药卡维地洛（卡维地洛（carvediol）、美托洛尔）、美托洛尔一、作用机制一、作用机制1.抗交感神经作用抗交感神经作用v阻断心脏上的阻断心脏上的b1b1受体，

9、受体，防止大量钙内流防止大量钙内流注意注意:小剂量开始、一般用药后小剂量开始、一般用药后3个月心功能个月心功能 才逐渐改善才逐渐改善第10页，此课件共22页哦2.抗心律失常与降低心肌耗氧量抗心律失常与降低心肌耗氧量二、临床应用：二、临床应用：扩张型心肌病扩张型心肌病（II-III级）级）合并使用合并使用地高辛地高辛、利尿药、利尿药、ACEI 严重心动过缓、房室传导阻滞、左室功严重心动过缓、房室传导阻滞、左室功v抑制抑制RAAS能减退、低血压、哮喘者禁用。能减退、低血压、哮喘者禁用。v上调心肌上调心肌1受体的数量受体的数量（长期）（长期）：对心脏对心脏v阻断阻断1受体、抗氧化受体、抗氧化 (卡维

10、地洛卡维地洛)功能与血流动力学的产生影响功能与血流动力学的产生影响(卡维地洛无卡维地洛无)第11页，此课件共22页哦第五节第五节 强心苷类强心苷类 地高辛（地高辛（Digoxin):Digoxin):中效中效 洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（Digitoxin):Digitoxin):慢效慢效 毒毛花苷毒毛花苷K K（strophanthin Kstrophanthin K）速效速效苷元苷元糖糖第12页，此课件共22页哦洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毛花苷毒毛花苷K口服吸收口服吸收%909010010068688585甚少甚少蛋白结合蛋白结合%979725255原形肾排泄原形肾排泄%10106

11、0609090绝大部分绝大部分消除半衰期消除半衰期5 57 7天天33-36h33-36h19h19h一、体内过程：一、体内过程：第13页，此课件共22页哦二、二、药理作用药理作用 1.正性肌力作用：加强心肌收缩力正性肌力作用：加强心肌收缩力v心输出量增加心输出量增加机制：机制：v心肌耗氧量减少心肌耗氧量减少v加快心肌纤维缩短速度，舒张期相对延长加快心肌纤维缩短速度，舒张期相对延长收缩蛋白与调节蛋白收缩蛋白与调节蛋白物质代谢与能量供应物质代谢与能量供应兴奋收缩耦联过程兴奋收缩耦联过程第14页，此课件共22页哦肌浆网摄取储存肌浆网摄取储存CaCa+抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶

12、NaNa+Ca Ca+胞内胞内CaCa+2相相CaCa+内流内流 以钙释钙以钙释钙心肌收缩力加强心肌收缩力加强2.2.负性频率作用：负性频率作用：v反射性地增强迷走神经活性，降低交感神反射性地增强迷走神经活性，降低交感神 经活性经活性v增加心肌对迷走神经的敏感性增加心肌对迷走神经的敏感性第15页，此课件共22页哦2.672.675.335.338.008.0010.713.313.316.016.00 05050100150150200200N ND DFN N 正常心正常心正常心正常心F F 心衰心衰D D 给药后给药后给药后给药后左心室容积左心室容积左心室容积左心室容积(ml)(ml)左左

13、心心室室压压力力(KKp pa a)第16页，此课件共22页哦3.3.3.3.对传导组织和心肌电生理特性的影响对传导组织和心肌电生理特性的影响对传导组织和心肌电生理特性的影响对传导组织和心肌电生理特性的影响电生理特性电生理特性电生理特性电生理特性 窦房结窦房结窦房结窦房结 心房心房心房心房 房室结房室结房室结房室结 浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维 自律性自律性自律性自律性传导性传导性传导性传导性ERPvv降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量vv延长心舒张期延长心舒张期延长心舒张期延长心舒张期效果：效果：效果：效果：第17页，此课件共22页哦4 4、对神经和内分泌系统的作用

14、、对神经和内分泌系统的作用5 5、对其他系统的作用、对其他系统的作用v中毒剂量时，兴奋中毒剂量时，兴奋CTZ，引起呕吐，引起呕吐v直接收缩血管直接收缩血管v利尿作用利尿作用:GRF;:GRF;抑制肾小管抑制肾小管NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 v抑制抑制RAASv兴奋脑干副交感中枢，引起心率减慢，房兴奋脑干副交感中枢，引起心率减慢，房 室结传导减慢室结传导减慢抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，酶，引起快速型心律失常引起快速型心律失常v中毒剂量时，兴奋交感神经中枢，并重度中毒剂量时，兴奋交感神经中枢，并重度第18页，此课件共22页哦三、临床应用三、临床应用1.心功能不全：

15、心功能不全：对不同原因引起的心功能不对不同原因引起的心功能不全，对症治疗效果有全，对症治疗效果有较大的区别较大的区别。强心苷。强心苷总体疗效明确，服用方便，长期应用疗效总体疗效明确，服用方便，长期应用疗效不减。不减。2.室上性室上性心律失常：心律失常：房颤、房扑和阵发性室房颤、房扑和阵发性室上性心动过速。上性心动过速。第19页，此课件共22页哦隐匿性传导隐匿性传导：指来自心房的冲动传入房室指来自心房的冲动传入房室结后，由于传导衰减不能穿过房室结进入心结后，由于传导衰减不能穿过房室结进入心室而隐没在房室结中，留下了室而隐没在房室结中，留下了ERPERP，反而阻反而阻断了冲动的传递。断了冲动的传递

16、。第20页，此课件共22页哦四、不良反应四、不良反应1.1.胃肠道反应：胃肠道反应：早期早期中毒症状中毒症状2.2.神经系统反应：神经系统反应：视觉和色觉异常是视觉和色觉异常是中毒先兆中毒先兆v异位节律（自律性增高和后除极触发活动）异位节律（自律性增高和后除极触发活动）机制：明显抑制机制：明显抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶v房室传导阻滞（房室传导的抑制）房室传导阻滞（房室传导的抑制）v窦性心动过缓（窦房结自律性降低）窦性心动过缓（窦房结自律性降低）3.3.心脏毒性：心脏毒性：最严重最危险的不良反应最严重最危险的不良反应停药的指征。停药的指征。第21页，此课件共22页哦五、不良反应的防治五、不良反应的防治1.1.避免诱发因素：避免诱发因素：低血钾、低血钾、高血钙、低血镁、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱失调、发烧、心脏疾病、心肌缺氧、酸碱失调、发烧、心脏疾病、老人、肾功能不全及合并用药。老人、肾功能不全及合并用药。2.2.快速型心律失常：停药、快速型心律失常：停药、补钾、苯妥英钠补钾、苯妥英钠、利多卡因、钙通道阻滞药、利多卡因、钙通道阻滞药、地高辛抗体地高辛抗体 （每（每mgmg地高辛用地高辛用80mg80mg抗体抗体)3.3.缓慢型心律失常：缓慢型心律失常：阿托品阿托品（禁补钾）（禁补钾）第22页，此课件共22页哦