压疮的评估和预防精选PPT.ppt
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1、关于压疮的评估和预防第1页,讲稿共41张,创作于星期日主要内容压疮的概念、常见原因、分期压疮的概念、常见原因、分期压疮的评估压疮的评估压疮的预防压疮的预防第2页,讲稿共41张,创作于星期日压疮概念压疮概念旧的定义:旧的定义:由于身体局部组织长期由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死。起的组织破坏和坏死。2007压疮的新定义:压疮的新定义:又称又称压力性溃疡压力性溃疡,为皮,为皮肤或深部组织由于压力、肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引
2、起局部或摩擦力作用引起局部损伤,常发生在骨隆突损伤,常发生在骨隆突处。处。2016年美国压疮顾问小组年美国压疮顾问小组(NPUAP)将压力性溃疡(压疮)更改为将压力性溃疡(压疮)更改为“压力压力性损伤性损伤”。压力性损伤更能准确。压力性损伤更能准确地描述完整和溃烂的皮肤损伤。地描述完整和溃烂的皮肤损伤。第3页,讲稿共41张,创作于星期日压力性损伤是发生皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤,通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛疼痛,剧烈和(或)持续存在的压力或压力联合剪切
3、力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。第4页,讲稿共41张,创作于星期日微环境是一个新理念微环境是一个新理念是指位于床表面之间空隙是指位于床表面之间空隙的皮肤温湿度的皮肤温湿度使压疮风险升高使压疮风险升高温度的升高使代谢需求量增加湿度的加大使耐受程度减弱微环境造成的压疮微环境造成的压疮呈浅表性,并非由尿、便引起呈浅表性,并非由尿、便引起第5页,讲稿共41张,创作于星期日压力性损伤新的分期压力性损伤新的分期旧的分期旧的分期2007年年2016年年淤血红润期淤血红润期指压不变白红斑,指
4、压不变白红斑,皮肤完整皮肤完整1 1指压不变白红指压不变白红斑,皮肤完整斑,皮肤完整炎性浸润期炎性浸润期部分皮层缺失伴部分皮层缺失伴真皮层暴露真皮层暴露2部分皮层缺失部分皮层缺失伴真皮层暴露伴真皮层暴露浅度溃疡期浅度溃疡期全层皮肤缺失全层皮肤缺失3 3全层皮肤缺失全层皮肤缺失坏死溃疡期坏死溃疡期全层皮肤和组织全层皮肤和组织缺失缺失4 4全层皮肤和组全层皮肤和组织缺失织缺失不可分期不可分期不可分期不可分期可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤深部组织损伤深部组织损伤第6页,讲稿共41张,创作于星期日压力性损伤新的分期压力性损伤新的分期1 1期期压力性损伤压力性损伤指压不变白红斑,皮肤完指压不变白红斑,
5、皮肤完指压不变白红斑,皮肤完指压不变白红斑,皮肤完整(此期颜色变化不包括整(此期颜色变化不包括整(此期颜色变化不包括整(此期颜色变化不包括紫色或栗色变化)紫色或栗色变化)紫色或栗色变化)紫色或栗色变化)2期期压力性损伤压力性损伤部分皮层缺失伴真皮层暴部分皮层缺失伴真皮层暴露(完整的或破损的浆液露(完整的或破损的浆液性水疱)性水疱)第7页,讲稿共41张,创作于星期日压力性损伤新的分期压力性损伤新的分期3 3期压力性损伤期压力性损伤全层皮肤缺失全层皮肤缺失可见脂肪、肉芽组织和边可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷以及腐肉、焦痂缘内卷以及腐肉、焦痂4 4期压力性损伤期压力性损伤全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组
6、织缺失可见或可直接触及筋膜、可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头和骨头第8页,讲稿共41张,创作于星期日压力性损伤新的分期压力性损伤新的分期深部组织损伤深部组织损伤持续的指压不变白,颜色为深持续的指压不变白,颜色为深红色,栗色或紫色红色,栗色或紫色先有疼痛和温度的变化先有疼痛和温度的变化无法分期压力性损伤无法分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失,损伤全层皮肤和组织缺失,损伤程度被掩盖程度被掩盖去除足够的腐肉和去除足够的腐肉和/或焦痂才可或焦痂才可判断判断第9页,讲稿共41张,创作于星期日附加的压力性损伤的定义附加的压力性损伤的定义医疗器械相关性压力性损伤:医疗器
7、械相关性压力性损伤:由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。可以进行分期可以进行分期粘膜压力性损伤:粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点,这一类损伤无法进行分期无法进行分期。第10页,讲稿共41张,创作于星期日压疮的常见原因压疮的常见原因内在因素:内在因素:年龄因素运动性因素营养因素组织灌注其他因素外在原因:外在原因:压力剪切力摩擦力潮湿压力、剪切力、微环境、营养、活动第11页,讲稿共41张,创作于星期日压疮的风险评估压疮的风险评估使用风险评估工具筛选出高危患者,对高危患者使用风险评估工具筛
8、选出高危患者,对高危患者采取预防措施才是评估的目的采取预防措施才是评估的目的常用的压力性损伤风险评估表Braden:普通病房Braden Q:儿童压疮风险评估量表Norton:老年患者Waterlow:手术室,ICU第12页,讲稿共41张,创作于星期日BradenBraden评分表评分表项项目目1分分2分分3分分4分分感知能力感知能力完全受限完全受限大部分受限大部分受限轻度受限轻度受限无损害无损害潮湿程度潮湿程度持续潮湿持续潮湿常常潮湿常常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿干燥干燥活动力活动力卧床不起卧床不起局局限限于于椅椅子子活动活动偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走移动力移动力完全不能完全不能严重受限严重
9、受限轻度受限轻度受限不受限不受限营养状态营养状态非常差非常差可能不足可能不足适当适当良好良好摩摩擦擦力力和和剪剪切力切力有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题第13页,讲稿共41张,创作于星期日项项目目1分分2分分3分分4分分感感觉觉知知觉觉程程度度完全受限:因意完全受限:因意识减退或使用镇识减退或使用镇静剂时对疼痛刺静剂时对疼痛刺激物反应(没有激物反应(没有呻吟,退缩,或呻吟,退缩,或握手动作)或几握手动作)或几乎全身体表无法乎全身体表无法表达表达非常受限:仅非常受限:仅对疼痛刺激有对疼痛刺激有反应,除了呻反应,除了呻吟吟或躁动,不或躁动,不能表达不适的能表达不适的感觉或有知觉
10、感觉或有知觉障碍,超过一障碍,超过一半体表感觉疼半体表感觉疼痛或不适的能痛或不适的能力受限。力受限。轻度受限:对轻度受限:对口头命令有反口头命令有反应,但常常不应,但常常不能表达不适或能表达不适或翻身的需要。翻身的需要。或有知觉障碍,或有知觉障碍,身体有一、二身体有一、二个肢体感觉疼个肢体感觉疼痛或不适的能痛或不适的能力受限力受限未受损害:未受损害:对口头命令对口头命令有反应,感有反应,感觉知觉系统觉知觉系统完整,不影完整,不影响病人表达响病人表达疼痛或不适疼痛或不适第14页,讲稿共41张,创作于星期日项项目目1分分2分分3分分4分分潮潮湿湿程程度度持续潮湿:皮持续潮湿:皮肤总是被汗水、肤总是
11、被汗水、尿液或粪便浸尿液或粪便浸湿,病人湿,病人每次每次翻身移动时都翻身移动时都会发现皮肤处会发现皮肤处于潮湿的环境于潮湿的环境内内,尿布潮湿,尿布潮湿很少更换很少更换非常潮湿:皮非常潮湿:皮肤经常被汗水、肤经常被汗水、尿液或粪便浸尿液或粪便浸湿,湿,中单至少中单至少每班需要更换每班需要更换1 1次次,尿布潮,尿布潮湿偶尔更换湿偶尔更换偶尔潮湿:皮偶尔潮湿:皮肤偶尔被汗水、肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸尿液或粪便浸湿,湿,中单每天中单每天额外更换额外更换1 1次次,尿布潮湿经常尿布潮湿经常更换更换很少潮湿:很少潮湿:皮肤通常保皮肤通常保持干燥,没持干燥,没有被汗水、有被汗水、尿液或粪便尿液或粪便浸
12、湿的情形,浸湿的情形,中单按常规中单按常规时间更换时间更换,不需额外处不需额外处理,尿布总理,尿布总是保持干燥是保持干燥第15页,讲稿共41张,创作于星期日项项目目1分分2分分3分分4分分活活动动力力卧卧床床不不动动:限限制于床上活动制于床上活动轮轮椅椅活活动动:步步行行困困难难,无无法法自自行行入入椅椅或或轮轮椅椅内内,需需要要他他人人协协助助才才能能完完成成偶偶尔尔下下床床行行走走:白白天天偶偶尔尔可可步步行行短短距距离离,有有时时需需协协助助,大大部部分分时时间间是是躺躺在在床床上上或或坐坐在在椅子上椅子上经经常常下下床床行行走走:每每天天至至少少在在病病房房外外步步行行2次次,醒醒着着
13、时时至至少少每每2小小时时会会在在室室外走外走动动第16页,讲稿共41张,创作于星期日项项目目1分分2分分3分分4分分移移动动力力完完全全不不能能移移动动:在在没没有有人人帮帮助助的的情情况况下下,身身体体或或四四肢肢不不能能做做任任何何甚甚至至微微小小的的位位置置改变改变严严重重受受限限:偶偶尔尔能能轻轻微微改改变变身身体体或或四四肢肢的的位位置置,但但不不能能经经常常改改变变或或独独立改变体位立改变体位。轻轻度度受受限限:经经常常可可独独自自稍稍微微改变身体位置改变身体位置未未受受限限:不不需需要要协协助助可可经经常常大大范范围围改改变变身身体体位位置置第17页,讲稿共41张,创作于星期日
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