治疗充血性心力衰竭药物定稿.ppt

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1、关于治疗充血性心力衰竭药物定稿现在学习的是第1页，共58页充血性心力衰竭充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure，CHF）各种病因引起的多种心脏疾各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。病的终末阶段。适当静脉回流下，适当静脉回流下，心排出量心排出量绝对绝对/相对相对减少，不能满减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种同时它又是一种超负荷心脏病超负荷心脏病,心心肌肌收缩收缩/舒张功能下降舒张功能下降，最终致体，最终致体/肺循环淤血，称为肺循环淤血，称为CHFCHF。概述概述现在学习的是第2页，共58页F

2、rank-Starling机制机制现在学习的是第3页，共58页CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变l心脏模式（洋地黄，心脏模式（洋地黄，20世纪世纪20年代）年代）l心肾模式（洋地黄心肾模式（洋地黄+利尿药，利尿药，4060年代）年代）l心循环模式（强心心循环模式（强心+利尿利尿+扩血管药，扩血管药，7080年代）年代）l神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，受体阻断药，ACE抑制药，抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）年代）l现代治疗目标：现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率

3、和提高生活质量寿命，降低病死率和提高生活质量 概述概述现在学习的是第4页，共58页充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （Congestive heart failure,CHF)Congestive heart failure,CHF)心收缩力心收缩力心输出量心输出量肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量肺、体循环淤血肺、体循环淤血心脏排空心脏排空激活激活RAASAngAng升高醛固升高醛固酮增多酮增多激活交感激活交感NS心肌耗氧量心肌耗氧量心率心率动脉缺血动脉缺血静脉淤血静脉淤血心脏充血心脏充血概述概述现在学习的是第5页，共58页药物的分类及作用环节药物的分类及作用环节概述概述正性肌力药正性

4、肌力药扩血管药扩血管药受体阻断药受体阻断药RASRAS抑制药抑制药利尿药利尿药醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药扩血管药扩血管药现在学习的是第6页，共58页 治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类1.1.抑制心脏重构：抑制心脏重构：ACEI,ARBACEI,ARB 醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药2.2.正性肌力药物正性肌力药物 强心苷类：地高辛等强心苷类：地高辛等 非苷类：非苷类：1 1受体激动剂受体激动剂 PDEPDE抑制剂抑制剂3.3.减轻心肌负荷：血管扩张药，利尿药减轻心肌负荷：血管扩张药，利尿药4.4.-受体阻断药受体阻断药概述概述现在学习的是第7页，共58页强心苷类强心苷类 cardiac gly

5、cosides u来源于玄参科和夹竹桃科植物如来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，夹竹桃等，故又称洋地黄类故又称洋地黄类(digitalis)(digitalis)药物药物u临床常用的有临床常用的有地高辛地高辛(digoxin)(digoxin)洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin)(digitoxin)毛花苷毛花苷丙丙(cedilanide)(cedilanide)现在学习的是第8页，共58页现在学习的是第9页，共58页甾核甾核Steroid 不饱和不饱和内酯环内酯环Lactone ring三分子洋地黄毒三分子洋地黄毒糖糖 tri

6、-digitoxose(苷元的作用强度和时间）苷元的作用强度和时间）地高辛的化学结构地高辛的化学结构 苷元苷元aglycone(正性肌力正性肌力)（C3、C14)OH；C17具具构构型。否则苷元型。否则苷元失去强心作用。失去强心作用。OOOOHOHCH3HCH3HC18H31O53 314141717BACD现在学习的是第10页，共58页吸收：主要经小肠吸收，生物利用度为吸收：主要经小肠吸收，生物利用度为40%90。分分布布：体体内内分分布布广广，能能通通过过胎胎盘盘屏屏障障，心心肌肌地地高高辛辛浓浓度度为为血血浆浆的的1030倍倍，骨骨骼骼肌肌中中的的浓浓度度仅为心肌的一半。仅为心肌的一半。

7、代代谢谢与与排排泄泄：地地高高辛辛主主要要经经肾肾排排泄泄，消消除除半半衰衰期期为为3648h，其排泄速度受肾功能影响颇大。，其排泄速度受肾功能影响颇大。现在学习的是第11页，共58页【作用和作用机制作用和作用机制】l对心脏的作用对心脏的作用对心肌收缩力作用对心肌收缩力作用对心率影响对心率影响对心肌耗氧量影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响心肌电生理特性影响l对神经对神经-内分泌作用内分泌作用l对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用地高辛地高辛（digoxin）现在学习的是第12页，共58页l 正性肌力作用正性肌力作用 心肌收缩敏捷而有力心肌收缩敏捷而有力表现表现：（1）等张收缩：等张收缩：心

8、肌缩短速度，使收缩期心肌缩短速度，使收缩期，舒张期，舒张期（2 2）等长收缩：）等长收缩：心肌收缩最大张力，心肌收缩最大张力，张力上升速度张力上升速度（3 3）CHFCHF心脏作功效率，心室功能曲线上升，左移，射血分数心脏作功效率，心室功能曲线上升，左移，射血分数特点：特点：（1 1）直接直接心肌收缩性心肌收缩性 （2 2）对正常及）对正常及CHFCHF心脏均有作用心脏均有作用 （3 3）CHF心脏心脏CO，不，不正常心脏正常心脏CO 1.1.对心脏的作用对心脏的作用现在学习的是第13页，共58页 心心室室功功能能曲曲线线 现在学习的是第14页，共58页强心苷强心苷 药理作用药理作用正性肌力作

9、用正性肌力作用心肌收缩力增加心输出量解除动脉缺血解除静脉淤血心排空症状消失现在学习的是第15页，共58页 强心苷强心苷 Na+,K+ATPase Na+,K+交换交换Cell内内Na+短暂短暂 Na+超负荷，超负荷，Cell内内失失K+影响影响Na+-Ca2+交换机制交换机制 Ca2+超负荷超负荷 异位节律点异位节律点 自律性自律性 Na+外流外流，Ca2+内流内流 后除极后除极 Na+内流内流，Ca2+外流外流 C内内 Ca2+i 快速型心律失常快速型心律失常 正性肌力正性肌力治疗量治疗量中毒量中毒量强强心心苷苷正正性性肌肌力力作作用用机机制制CICRCICR:Calcium induced

10、 calcium release现在学习的是第16页，共58页1.1.对心脏的作用对心脏的作用u负性频率作用负性频率作用特点：特点：明显减慢明显减慢CHFCHF心脏窦性频率心脏窦性频率机制：机制：治疗量治疗量 COCO敏化颈敏化颈A A窦、主窦、主A A弓，兴奋迷弓，兴奋迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走N N 大量大量 直接抑制窦房结直接抑制窦房结意义：意义：负性频率负性频率心动周期心动周期舒张期舒张期心室充盈心室充盈好，利于好，利于CO;CO;心肌自身供血心肌自身供血；心肌获充分休息；心肌获充分休息心心功能改善功能改善现在学习的是第17页，共58页1.1.对

11、心脏的作用对心脏的作用uCHFCHF心脏耗氧量：心脏耗氧量：正常心脏耗氧正常心脏耗氧 （1 1）对）对CHFCHF心脏心脏收缩力收缩力耗氧量耗氧量 （2 2）COCO心室内残余血量心室内残余血量心室容积心室容积室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量 （3 3）负性频率负性频率耗氧量耗氧量 总耗氧量总耗氧量现在学习的是第18页，共58页u对心肌电生理特性的影响窦房结自律性窦房结自律性房室传导房室传导房室结房室结ERPERP浦肯野纤维自律性浦肯野纤维自律性 机制机制：抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶细胞内细胞内K K+最大舒张最大舒张电位电位（少负）（少负）自律性自律性 1.1.对心脏的作用

12、对心脏的作用与增加迷走神经活性有关与增加迷走神经活性有关现在学习的是第19页，共58页地高辛地高辛电生理电生理 特性特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性自律性传导性传导性ERPERP地高辛对心肌电生理的作用地高辛对心肌电生理的作用现在学习的是第20页，共58页地高辛对心电图的影响地高辛对心电图的影响l治疗量治疗量最早最早T波压低波压低，甚至倒置；，甚至倒置；S-T段呈段呈鱼钩状，与鱼钩状，与AP 2相缩短有关。相缩短有关。P-R间期延长间期延长，说明房室传导，说明房室传导Q-T间期缩短间期缩短，反映浦肯野纤维和，反映浦肯野纤维和心室心室APD缩短。缩短。P-P间期延长间期延长，说明心率减慢，说

13、明心率减慢.l中毒量中毒量：可引起各种心律失常：可引起各种心律失常现在学习的是第21页，共58页2.2.对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统作用对神经系统作用治疗量：治疗量：直接直接/反射性抑制交感神经活性；反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环长期应用降低循环NANA，抑制交感活性，改善预后，抑制交感活性，改善预后中毒量：中毒量：增强交感活性增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。失常发生。神经内分泌作用神经内分泌作用Digoxin 可抑制可抑制RAS；强心苷促进；强心苷促进ANP分泌，恢复分泌，恢复ANP受体

14、受体敏感性而对抗敏感性而对抗RAS，产生利尿作用，产生利尿作用现在学习的是第22页，共58页3.3.对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用血管作用：血管作用：收缩血管平滑肌收缩血管平滑肌外周阻力外周阻力局部血流局部血流；CHFCHF时，强心苷直接时，强心苷直接/间接抑制交间接抑制交感其缩血管效应感其缩血管效应局部血流局部血流肾脏作用：肾脏作用：COCO肾血流肾血流间接间接利尿；利尿；抑抑制肾小管细胞制肾小管细胞NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，减少对酶，减少对NaNa+再吸收再吸收直接直接利尿利尿现在学习的是第23页，共58页强心苷对不同病因引起的强心苷对不同病因引起的CHFCHF疗效有差

15、异疗效有差异1.1.伴有房颤及心室率快伴有房颤及心室率快：疗效最好疗效最好2.2.继发于继发于高血压高血压,瓣膜病，先天性心脏病：瓣膜病，先天性心脏病：疗效良好疗效良好 3.3.继发于甲亢，严重贫血，继发于甲亢，严重贫血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：疗效较差疗效较差4.4.继发于继发于肺源性心脏病肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期：心肌炎风湿活动期：效差效差5.5.伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞:(:(缩缩窄窄性性心心包包炎炎,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，心心包包积积液）液）几乎无效几乎无效【临床应用临床应用】强心苷强心苷一、治疗一、治疗CHF现在学习的是第24页，共58页疗疗 效效CHF的

16、类型的类型疗效良好疗效良好高血压病、心瓣膜病、先天性心脏病等引起的高血压病、心瓣膜病、先天性心脏病等引起的低输出量型低输出量型CHF。疗效明显疗效明显阵发性室上性心动过速、快速型房颤阵发性室上性心动过速、快速型房颤（首选首选）或房扑并发的或房扑并发的CHF疗效较差疗效较差继发于甲亢、严重贫血、肺原性心脏病、活动继发于甲亢、严重贫血、肺原性心脏病、活动性心肌炎等（可致性心肌炎等（可致心肌能量合成障碍心肌能量合成障碍或贮存减或贮存减少少）的）的CHF 无效且不宜用无效且不宜用缩窄性心包炎、高度二尖瓣狭窄、大量心包积缩窄性心包炎、高度二尖瓣狭窄、大量心包积液等（液等（心肌外机械因素心肌外机械因素）引

17、起）引起的的CHF强心苷类药抗强心苷类药抗CHFCHF的疗效评价的疗效评价现在学习的是第25页，共58页 二、心律失常二、心律失常 1.1.心房纤颤心房纤颤：350-600次/分（f波）强强心心苷苷迷迷走走兴兴奋奋房房室室传传导导房房室室结结隐隐匿匿性性传传导导心室率心室率 2.2.心房扑动心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷强心苷心房心房ERPERP扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率 3.3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（现已少用)强心苷强心苷【临床应用临床应用】房扑房扑房颤房颤fff现在学习的是第26页，共58页不良反应与注意事项不良反应与注意事项n胃肠道反应胃肠道反应：

18、注意与：注意与CHFCHF未控制症状相区别未控制症状相区别nCNSCNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍视觉障碍（黄视、绿（黄视、绿视、复视等，视、复视等，停药指征停药指征）n心脏反应心脏反应：各种心律失常，：各种心律失常，危险！危险！快速型心律失常：快速型心律失常：室早室早、二联律二联律 (33%),(33%),室性心室性心动过速甚至室颤。与胞内失动过速甚至室颤。与胞内失K K+有关。有关。缓慢型心律失常：缓慢型心律失常：窦性心动过缓窦性心动过缓(60bpm)(3ng/ml,3ng/ml,洋地黄毒甙洋地黄毒甙45ng/ml-45ng/ml-停药停药 3 3.注意药

19、物相互作用注意药物相互作用【中毒预防措施中毒预防措施】现在学习的是第29页，共58页1.作用于循环系统的药：卡托普利、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，使其肾清除率下降，血浆地高辛浓度增高50%以上。2.抗生素：抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，血浆地高辛浓度浓度增高40%以上。3.利尿剂：由于使用不当，可导致低钾血症，出现强心苷中毒性心律失常。药物相互作用药物相互作用现在学习的是第30页，共58页给药方法给药方法l经典给药法：经典给药法：较少采用较少采用l每日维持量法每日维持量法：目前倾向于目前倾向于小剂量化小剂量化，一般采用，一般采用无负荷量无负荷量(no-loading dose)的维

20、持量法，可减少的维持量法，可减少中毒发生率中毒发生率.地高辛每日地高辛每日0.25mg0.25mg（0.125-0.375mg0.125-0.375mg），），经经6-7d达到达到Css。现在学习的是第31页，共58页氨立农氨立农(amrinone)、米力农米力农(milrinone)用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。苷、利尿药、扩血管药反应差者。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间长期应用可增加死亡率，缩短生存时间!磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药现在学习的是第32页，共58页现在学习的是第33页，共58页利尿药利尿药(Diu

21、retics)1.药理作用药理作用 血容量血容量 前负荷前负荷 血管扩张血管扩张 后负荷后负荷（促钠，（促钠，血管血管 内内Ca2+）2.临床应用临床应用轻度轻度CHF：噻嗪类：噻嗪类 急性或严重急性或严重CHF：呋塞米：呋塞米/螺内酯螺内酯现在学习的是第34页，共58页血管扩张药血管扩张药 特点：特点：（1 1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2 2）不良反应多：反射性心率加快，体位性）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等低血压，水钠潴留等（3 3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人的

22、顽固性心衰病人现在学习的是第35页，共58页血管扩张药血管扩张药【抗抗CHFCHF机制机制】l扩张扩张V V回心血量回心血量心脏前负荷心脏前负荷肺楔压肺楔压 、左、左室舒张末压室舒张末压肺淤血肺淤血；（用于肺压明显升高，（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）肺淤血明显者）l扩张小扩张小A A外周阻力外周阻力后负荷后负荷COCOA A供血供血(用于用于COCO明显减少而外周阻力升高者）明显减少而外周阻力升高者）硝酸甘油硝酸甘油：主要扩：主要扩V V。肼屈嗪肼屈嗪：主要扩：主要扩A A。硝普钠硝普钠：扩：扩A A、V V。哌唑嗪哌唑嗪：扩：扩A A、V V。现在学习的是第36页，共58页钙通道阻滞药（

23、钙通道阻滞药（CCBCCB）l短效短效CCBCCB如硝苯地平等可使如硝苯地平等可使CHFCHF恶化，增加恶化，增加CHFCHF者的病死率，不适于者的病死率，不适于CHFCHF治疗治疗l长效长效CCBCCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗在治疗CHFCHF时不伴有不利的神经激素方面作用，时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗粥样硬化、抗TNF-TNF-及及ILIL等作用。等作用。现在学习的是第37页，共58页-Blocker【作用与作用机制作用与作用机制】l拮抗拮抗CHFCHF

24、时过高的交感神经活性时过高的交感神经活性 （HR、心肌收缩力、心肌收缩力、肾素分泌、肾素分泌 、RAS）l上调上调 受体，抗心律失常受体，抗心律失常n carvedilol兼有阻断兼有阻断受体、抗生长及抗氧自由基等作用，受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。长期应用降低死亡率，提高生存率。可选用的可选用的 受体药物：拉贝洛尔受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、）、卡维洛尔卡维洛尔（carvedilol）、）、比索洛尔比索洛尔（bisoprolol）现在学习的是第38页，共58页 -受体阻断药受体阻断药注意事项1.1.适应症：适应症：扩张型心肌病伴心衰、冠心病心绞

25、痛扩张型心肌病伴心衰、冠心病心绞痛伴心衰、风心病心衰伴交感神经亢进伴心衰、风心病心衰伴交感神经亢进2.2.禁忌症：禁忌症：严重心衰、窦性心动过缓、病窦综合症、严重心衰、窦性心动过缓、病窦综合症、高度房室传导阻滞、支气管哮喘高度房室传导阻滞、支气管哮喘3.3.常规强心、利尿、扩血管基础上小剂量试用，常规强心、利尿、扩血管基础上小剂量试用，注意观察血流动力学变化注意观察血流动力学变化现在学习的是第41页，共58页【临床应用临床应用】以以NYHANYHA心功能分类心功能分类-级的患者为对象，基础病因级的患者为对象，基础病因为为扩张型心肌病者扩张型心肌病者尤为合适尤为合适用于已采取了标准的利尿剂用于已

26、采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗治疗的非卧床的、稳定的心衰患者的非卧床的、稳定的心衰患者。注意：注意：应用初期可出现（第应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，周内）心功能恶化，须小须小量给药量给药，逐渐增量逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。到最大耐受剂量（数月内）。不能不能突然停药突然停药-Blocker现在学习的是第42页，共58页ACEACE抑制药抑制药卡托普利卡托普利(captopril)(captopril)、依那普利、依那普利(enalapril)(enalapril)等等 抗抗CHFCHF的作用机制的作用机制 抑制抑制ACEACE的活性的活性：AngIIAngI

27、I生成生成降低儿茶酚胺、加压素、降低儿茶酚胺、加压素、ETET1 1含量含量,恢复下调恢复下调1 1缓激肽（可促缓激肽（可促NONO及及PGIPGI2 2产生）降解产生）降解醛固酮生成醛固酮生成；恢复心钠肽含量及清除自由基；恢复心钠肽含量及清除自由基改善血流动力学改善血流动力学：全身血管阻力，全身血管阻力，COCO，室室壁张力，壁张力，肾血流等。肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构抑制并逆转心肌肥厚及心室重构现在学习的是第43页，共58页效应效应AT1受体受体ACEAng原原AngAng 肾素肾素糜酶糜酶醛固酮醛固酮促生长促生长促心肌肥厚促心肌肥厚ACEI醛固酮受体醛固酮受体螺内酯螺内酯AT

28、1受体受体拮抗药拮抗药缓激肽缓激肽失活肽失活肽NOPGI2 ACE RAS 激肽系统激肽系统作用于作用于RASRAS系统药物主要作用系统药物主要作用抗血管增殖抗血管增殖抗生长抗生长现在学习的是第44页，共58页ACEI逆转重构肥厚的机制逆转重构肥厚的机制 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。分化、增生的调控。lACEI AngII 细胞内细胞内DNA，RNA含含 量量 蛋白质合成蛋白质合成促生长作用促生长作用 lACEI AngII 原癌基因原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表达表达 细胞生长增殖细胞生长增殖 现

29、在学习的是第45页，共58页AngIIAngII受体受体(AT(AT1 1)拮抗药抗拮抗药抗CHFCHF特点特点l不仅拮抗不仅拮抗ACEACE途径产生的途径产生的AngAng，同样拮抗非，同样拮抗非ACEACE途径途径(食糜酶食糜酶)产生的产生的AngAng；l不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等l抗抗CHFCHF作用类似作用类似ACEIACEI，降低患者再住院率和病死率，降低患者再住院率和病死率l药物有：药物有：氯沙坦氯沙坦（losartarlosartar）,维沙坦维沙坦（又称（又称缬沙坦缬沙坦,valsartanvalsartan）,伊白沙

30、坦伊白沙坦（irbesartanirbesartan）现在学习的是第46页，共58页血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶(ACE)(ACE)抑制药抑制药临床应用与评价长期应用可缓解症状，提高运动耐力，长期应用可缓解症状，提高运动耐力，改进生活质量，又降低改进生活质量，又降低CHFCHF患者的死亡患者的死亡率，是治疗率，是治疗CHFCHF的的基础药物基础药物现在学习的是第47页，共58页血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶(ACE)(ACE)抑制药抑制药使用原则1.左室收缩功能不全病人不论有无症状，治疗均能获益2.让病人知晓其作用，部分病人咳嗽随时间延长可能耐受3.部分病人心衰缓解不明显，但仍可延缓病情

31、发展，延长寿命4.应从小剂量开始，逐渐增加剂量，疗效一般在用药12月后才显现 现在学习的是第48页，共58页 醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药：螺内酯螺内酯醛固酮在心衰时的影响：醛固酮在心衰时的影响：l参与参与心脏重构过程（心脏重构过程（醛固酮受体介导）醛固酮受体介导）l引起引起水、钠潴留水、钠潴留l加强加强NANA对心肌细胞作用对心肌细胞作用l心肌细胞兴奋性和收缩性增高心肌细胞兴奋性和收缩性增高 l螺内酯螺内酯临床研究证据：临床研究证据：降低降低CHFCHF病死率病死率现在学习的是第49页，共58页CHFCHF治疗的用药原则治疗的用药原则药药 物物优点或合用优点或合用注意事项注意事项利尿药利尿药AC

32、EI或或受体阻断受体阻断药药注意低血钾、氮质血症、电解质紊乱注意低血钾、氮质血症、电解质紊乱ACEI对有无症状的左室对有无症状的左室CHF均有益均有益早期、长期治疗，延长寿命；应从小早期、长期治疗，延长寿命；应从小剂量开始，逐渐增量剂量开始，逐渐增量受体阻断受体阻断药药与利尿药、与利尿药、ACEI和和洋地黄合用洋地黄合用从极小剂量开始，很缓慢增量；宜用从极小剂量开始，很缓慢增量；宜用亲脂性亲脂性阻滞药；注意阻滞药；注意低血压、心低血压、心动过缓或传导阻滞；急性心衰禁用！动过缓或传导阻滞；急性心衰禁用！现在学习的是第51页，共58页效应效应AT1受体受体ACEAng原原AngAng 肾素肾素糜酶

33、糜酶醛固酮醛固酮促生长促生长促心肌肥厚促心肌肥厚ACEI醛固酮受体醛固酮受体螺内酯螺内酯AT1受体受体拮抗药拮抗药缓激肽缓激肽失活肽失活肽NOPGI2 ACE RAS 激肽系统激肽系统作用于作用于RASRAS系统药物主要作用系统药物主要作用抗血管增殖抗血管增殖抗生长抗生长现在学习的是第52页，共58页现在学习的是第53页，共58页心力衰竭治疗建议概要心力衰竭治疗建议概要 不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗NYHANYHA心功能心功能级：级：控制危险因素；控制危险因素；ACEACE抑制剂抑制剂NYHANYHA心心功功能能级级：ACEACE抑抑制制剂剂；利利尿尿剂剂；

34、-受受体体阻阻断断药药；地地高辛高辛用或不用用或不用NYHANYHA心心功功能能级级：ACEACE抑抑制制剂剂；利利尿尿剂剂；-受受体体阻阻断断药药；地高辛地高辛NYHANYHA心心功功能能级级：ACEACE抑抑制制剂剂；利利尿尿剂剂；地地高高辛辛；醛醛固固酮酮受受体拮抗剂体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用；病情稳定者，谨慎应用-受体阻断药受体阻断药现在学习的是第54页，共58页治疗新推荐治疗新推荐“四阻一利四阻一利”l 受体阻滞剂受体阻滞剂lRAS抑制剂抑制剂l醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂l窦房结抑制剂（伊伐布雷定）窦房结抑制剂（伊伐布雷定）l利尿剂利尿剂现在学习的是第55页，共58页思考题思考题1.治疗治疗CHF的药物有哪几类？主要代表药？的药物有哪几类？主要代表药？2.ACEI治疗心衰的机制如何？治疗心衰的机制如何？3.简述强心苷正性肌力作用的机理。简述强心苷正性肌力作用的机理。4.试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？5.如何防治强心苷中毒？如何防治强心苷中毒？6.试述强心苷的药理作用试述强心苷的药理作用。现在学习的是第56页，共58页Thank you!Thank you!现在学习的是第57页，共58页感谢大家观看现在学习的是第58页，共58页