规范使用阿司匹林课件.ppt

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1、关于规范使用阿司匹林关于规范使用阿司匹林现在学习的是第1页，共47页 心脑血管事件心脑血管事件心脑血管事件心脑血管事件 是全球首要死亡原因是全球首要死亡原因是全球首要死亡原因是全球首要死亡原因20022002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人）年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴暴力力自自伤伤卒卒卒卒中中中中交交通通事事故故结结核核冠冠冠冠心心心心病病病病HIV/AIDS高高血血压压心心脏脏病病糖糖尿尿病病气气管管、支支气气管管、肺肺病病下下呼呼吸吸道道感感染染慢慢性性气气道道阻阻塞塞性性疾疾病病卒卒卒卒中中中中冠冠冠冠心心心心病病病病15 59 岁岁60 岁以上岁以上 78.3 万万 1

2、33.2 万万 468.9 万万 582.5 万万WHO统计数据统计数据,http:/www.who.int/en/现在学习的是第2页，共47页 心脑血管事件心脑血管事件心脑血管事件心脑血管事件 是中国首要死亡原因是中国首要死亡原因是中国首要死亡原因是中国首要死亡原因n n 2002 年中国n n 因心脏病死亡人数为 70.3 万人n n 因卒中死亡人数为 165.3 万人全球第全球第全球第全球第 2 2全球第全球第全球第全球第 1 1WHO统计数据统计数据,http:/www.who.int/en/现在学习的是第3页，共47页触目精心的数字每15秒就有一位中国人被心脑血管病夺去生命每30秒就

3、有一位中国人因此失去工作能力统计中国统计中国CV死亡率死亡率 200/10万万,发病率发病率100/10万万现在学习的是第4页，共47页ADP=adenosine diphosphate,TXA2=thromboxane A2,COX=cyclooxygenase.Schafer AI.Am J Med.1996;101:199-209.胶原胶原凝血酶凝血酶TXA2ADPADPTXATXA2 2ADP磷酸二酯酶ADPADP(纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体)GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa激活激活COX氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定阿司匹林阿司匹林

4、双嘧达莫双嘧达莫cAMP抗血小板药物作用机制GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂现在学习的是第5页，共47页动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作现在学习的是第6页，共47页PhysiciansPhysicians Health Study Health Study 小剂量阿司匹林安全性良好小剂量阿司匹林安全性良好患患者

5、者比比率率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=NSP=NS%小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率胃肠道不良事件发生率N Engl J Med 1989,321:129-35N Engl J Med 1989,321:129-35现在学习的是第7页，共47页WomenWomens Health Study s Health Study 阿司匹林使老年女性双重获益阿司匹林使老年女性双重获益*年龄65岁的健康女性N Engl J Med 2005,352:1295首次心

6、脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低 26%(p=0.008)26%(p=0.008)心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低 34%34%34%34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低 30%30%30%30%(p=0.05)现在学习的是第8页，共47页小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率WomenWomens Health Study s Health Study 小剂量阿司匹林安全性

7、良好小剂量阿司匹林安全性良好%N Engl J Med 2005,352:1295阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=NSP=NS患患者者比比率率P=NSP=NS%患患者者比比率率出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件现在学习的是第9页，共47页上医医未病之病上医医未病之病上医医未病之病上医医未病之病 重在预防重在预防重在预防重在预防 美国哈佛大学的一项研究显示，采用包括阿司匹林在内的措施改善高危因素：一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施Majid ezzati.Lancet,2003现在学习的是第10页，共47页逆转心脑疾病上升趋势重在预防美

8、国哈佛大学的一项研究显示，高危因素的改善可使美国哈佛大学的一项研究显示，高危因素的改善可使 一级预防是减少全球心血管疾病负担的关键一级预防是减少全球心血管疾病负担的关键卒中Majid ezzati.Lancet;2003.现在学习的是第11页，共47页心脑血管病的预防策略WHOWHO指南指出:n n心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略n n简单有效的预防方法，包括联合应用阿司联合应用阿司匹林匹林，就可以控制50的致死或致残率 现在学习的是第12页，共47页确切的疗效确切的疗效Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ,2002,324:7

9、1-86阿司匹林使严重血管事件风险下降约阿司匹林使严重血管事件风险下降约 1 /4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约 1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约阿司匹林使非致死性卒中风险下降约 1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约阿司匹林使血管性死亡风险下降约 1/6现在学习的是第13页，共47页对心肌梗死患者的绝对效益对心肌梗死患者的绝对效益非致死性非致死性再梗再梗血管性血管性 死亡死亡任何原因任何原因所致死亡所致死亡危危险险性性0.00010.00060.02Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;3

10、24:71-860.00010.00010.0001既往心梗病史急性心梗危危险险性性危危险险性性现在学习的是第14页，共47页选择最佳剂量：选择最佳剂量：阿司匹林阿司匹林100mg(75-150mg)小剂量阿司匹林发挥最大效应75mg/天75-150mg/75-150mg/天天160-325mg/天500-1500mg/天严重血管事件降低（）（）Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86现在学习的是第15页，共47页拜阿司匹灵在100mg时抑制血小板聚集作用最明显100mg 拜阿司匹灵拜阿司匹灵 天天100mg200mg

11、300mg 400mg 500mg血血小小板板释释放放反反应应（%）100mg80604020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹灵（阿司匹灵（mg）现在学习的是第16页，共47页拜阿司匹林拜阿司匹林100mg:疗效最大，副作用最小疗效最大，副作用最小Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186严重的血管性突发事件（严重的血管性突发事件（%)%)=100mg=200mg=200mgN=4110N=41101.902.803.700.001.002.003.004.00现在学习的是第17页，共47页US Preventive Se

12、rvices Task Force.Ann Intern Med 2002;136:15760.Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events阿司匹林长期治疗获益大于风险阿司匹林长期治疗获益大于风险现在学习的是第18页，共47页He J,et al.JAMA 1998;280:19305 心血管事件心血管事件/每每1000名患者名患者141210864202总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中获益风险阿司匹林治疗获益远远大于风险阿司匹林治疗获益远远大于风险现在

13、学习的是第19页，共47页ACC/AHA 指南的建议指南的建议 阿司匹林(75-325 mg/d)应该常规应用于所有没有禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其有无明显症状 即使无症状，阿司匹林和-受体阻滞剂也推荐用于既往有心肌梗死病史的患者Circulation.2003 Jan 7;107(1):149-58现在学习的是第20页，共47页多项指南建议阿司匹林用于卒中防治多项指南建议阿司匹林用于卒中防治l l 对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，建议早期进行阿司匹林对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，建议早期进行阿司匹林 治疗治疗160160325mg/d325mg/d (ACCP

14、7)(ACCP 7)l 发生卒中24小时给予阿司匹林(2003(2003年的年的AHA-AHA-阿司匹林指南阿司匹林指南)l (美国神经学会的急性缺血性卒中治疗指南美国神经学会的急性缺血性卒中治疗指南)l 低剂量和中剂量的阿司匹林低剂量和中剂量的阿司匹林(50-325(50-325 mg)mg)应作为首选药物以降低卒应作为首选药物以降低卒中复发中复发 (欧洲卒中促进会欧洲卒中促进会欧洲卒中促进会欧洲卒中促进会）现在学习的是第21页，共47页 阿司匹林是冠心病二级预防最重要的药物或标准治疗之一，尚无其他抗血小板药物总体优于阿司匹林推荐阿司匹林用于获益/风险比良好的所有临床情况推荐阿司匹林75-1

15、00mg/日长期治疗以预防高危患者发生严重血管事件1999AHA急性心梗指南急性心梗指南2004 年年ACCP 7抗血小板药物抗血小板药物 中国急性心梗治疗指南中国急性心梗治疗指南2004年年ACC/AHAST抬高心梗治疗指南抬高心梗治疗指南 多项国际指南建议多项国际指南建议现在学习的是第22页，共47页心脑血管疾病的高危患者心脑血管疾病的高危患者阿司匹林阿司匹林美国心脏协会（AHA）英国高血压协会美国预防服务特别工作组美国糖尿病协会（ADA）1.美国预防服务特别工作组。美国预防服务特别工作组。Ann Intern Med 2002;136:15760.2.美国糖尿病协会。美国糖尿病协会。Di

16、abetes Care 2002;2:S789.3.Pearson TA,et al.Circulation 2002;106:38891.4.Chest 2004;126:179s-187s欧洲高血压学会/欧洲心血管病学会 众多权威指南推荐阿司匹林众多权威指南推荐阿司匹林100mg长期用于心脑血管疾病一级和二级预防长期用于心脑血管疾病一级和二级预防美国胸科医师学会 ACCP7现在学习的是第23页，共47页Argentina Belgium Belo-Russia Brazil Canada Colombia Denmark Ecuador Georgia GreeceItaly Kazakh

17、stan Korea Mexico NorwayPeru Philippines Poland Portugal RussiaSlovenia Turkey Ukraine Uzbekistan Venezuela.到目前为止，全球到目前为止，全球2525个国家已批准个国家已批准ASAASA应用于心血管病一级预防应用于心血管病一级预防现在学习的是第24页，共47页一级预防对象一级预防对象(无心脑血管疾病无心脑血管疾病无心脑血管疾病无心脑血管疾病)肥胖肥胖家族史家族史高血脂高血脂吸烟吸烟糖尿病糖尿病高血压高血压缺乏运动缺乏运动高龄高龄现在学习的是第25页，共47页预防心血管事件阿司匹林经济效预防

18、心血管事件阿司匹林经济效预防心血管事件阿司匹林经济效预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳益比最佳益比最佳益比最佳10 年心血管事件风险为年心血管事件风险为 10 的人群，每预防的人群，每预防 1 例事件费用阿司匹林最低例事件费用阿司匹林最低Coronary heart disease prevention:insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗他汀他汀氯吡格雷氯吡格雷预预防防一一例例心心血血管管事事件件费费用用（1000

19、 英镑）英镑）3.512.618.360.161.4现在学习的是第26页，共47页中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHDCHD：14.38%*14.38%*卒中卒中:14%*:14%*IMS:diary in Shanghai in 2003*Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress 中国阿司匹林使用率低得令人忧心中国阿司匹林使用率低得令人忧心现在学习的是第27页，共47页不同高危患者阿司匹林使用率均低阿司匹林使用率（）既往有心梗病既往有心梗病史者史者既往有卒中者既往有卒中者既往有缺血性心既往有缺血性心

20、脏病脏病因因心梗住院心梗住院者者美国加拿大6755495401734516885现在学习的是第28页，共47页 低危患者低危患者 中年人（中年人（45-6445-64）女性女性 糖尿病患者糖尿病患者 未得到心脏病专家诊治未得到心脏病专家诊治使用阿司匹林的患者特点高危患者老年人（45-64）男性得到心脏病专家诊治使用率高使用率低现在学习的是第29页，共47页阿司匹林应用不足原因分析对应用阿司匹林的益处认识不足医生对指南的实践不足对阿司匹林长期应用的重要性和急迫性认识不足风险和获益的平衡不易掌握阿司匹林剂量应用不足现在学习的是第30页，共47页 宣传阿司匹林疗效的循证医学证据宣传阿司匹林疗效的循证

21、医学证据 强化阿司匹林强化阿司匹林规范使用规范使用的介绍的介绍 进一步推广指南的普及进一步推广指南的普及 强化患者教育强化患者教育 阿司匹林应用不足策略应对现在学习的是第31页，共47页 推动阿司匹林广泛使用，从我做起“一天一片阿司匹林，一天一片阿司匹林，可以提高美国人民可以提高美国人民的素质的素质”美国卫生部部长美国卫生部部长 玛格丽特玛格丽特赫克勒赫克勒美国卫生部长手持一瓶美国卫生部长手持一瓶阿司匹林对新闻媒体说阿司匹林对新闻媒体说现在学习的是第32页，共47页近近20多年来，美国心梗入院患者多年来，美国心梗入院患者阿司匹林使用增加阿司匹林使用增加前十年 90%心梗入院患者百分比Eliza

22、beth A et al Am Heart J 2002;144:259-68.现在学习的是第33页，共47页阿司匹林阿司匹林防治心脑血管事件的基石基石推荐阿司匹林用于获益推荐阿司匹林用于获益/风险比良好的所有临床情况。风险比良好的所有临床情况。推荐阿司匹林推荐阿司匹林75-100mg/日长期治疗以预防高危患者日长期治疗以预防高危患者发生严重血管事件。发生严重血管事件。在需要即刻抗栓疗效的临床情况下，需要给予在需要即刻抗栓疗效的临床情况下，需要给予160mg的负荷量。的负荷量。现在学习的是第34页，共47页小 结建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益风险比良好的所建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益风险

23、比良好的所有有 临床情况，包括缺血性心脏病的一级预防和二级临床情况，包括缺血性心脏病的一级预防和二级预防预防现有证据支持现有证据支持现有证据支持现有证据支持阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75-100mg/75-100mg/75-100mg/75-100mg/日长期治疗以预防高日长期治疗以预防高危患者发生严重血管事件危患者发生严重血管事件阿司匹林价格低，使用方便，疗效确切，应当进一步阿司匹林价格低，使用方便，疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽快提高应用率加大宣传，在有适应证的人群中尽快提高应用率现在学习的是第35页，共47页血压过高是否适合用阿司匹林？血压过高是否适合用阿司匹林

24、？n n血压180/100mmHg时不能应用阿司匹林。血压控制稳定后方可应用阿司匹林，否则出血风险高。n n我国专家共识建议血压控制在150/90mmHg后应用阿司匹林。现在学习的是第36页，共47页既往有脑出血的冠心病患者可否应用阿司匹林肠溶缓释片，是否会既往有脑出血的冠心病患者可否应用阿司匹林肠溶缓释片，是否会既往有脑出血的冠心病患者可否应用阿司匹林肠溶缓释片，是否会既往有脑出血的冠心病患者可否应用阿司匹林肠溶缓释片，是否会增加脑再出血的风险？增加脑再出血的风险？增加脑再出血的风险？增加脑再出血的风险？n n答:是的，如果需要，一般出血半年后应用。现在学习的是第37页，共47页华法林和阿司

25、匹林如何搭配应用？华法林和阿司匹林如何搭配应用？n n同时具有抗凝治疗和抗血小板治疗指征时，可能需要长期联合用药，例如深静脉血栓、肺栓塞、高危房颤患者、心室附壁血栓，因冠心病尤其是植入支架后服用阿司匹林和/或氯吡格雷。n n没有明确证据支持联合用药的疗效和安全性，但是联合用药必然增加出血风险。n n此时，应采用抗血小板药物的最低有效剂量，例如阿司匹林75-100mg/d，并严密监测华法林剂量使INR维持有效范围的低限2.0。现在学习的是第38页，共47页既往有胃溃疡的患者，能否口服阿司匹林，需要加用质子泵抑制既往有胃溃疡的患者，能否口服阿司匹林，需要加用质子泵抑制既往有胃溃疡的患者，能否口服阿

26、司匹林，需要加用质子泵抑制既往有胃溃疡的患者，能否口服阿司匹林，需要加用质子泵抑制剂么？剂么？剂么？剂么？n n活动性消化性溃疡或其他原因引起的消化道出血禁用阿司匹林。n n心血管疾病应用阿司匹林过程中并发消化道出血，应停用，美国心脏协会推荐，如不耐受阿司匹林，换用氯吡格雷；如不能停用，加用胃黏膜保护剂或/和H2受体拮抗剂。如果仅仅既往有溃疡病史，如果需要还应该用阿司匹林。现在学习的是第39页，共47页阿司匹林在老年患者：大于阿司匹林在老年患者：大于阿司匹林在老年患者：大于阿司匹林在老年患者：大于7070岁的人，不主张用吗？岁的人，不主张用吗？岁的人，不主张用吗？岁的人，不主张用吗？n n阿司

27、匹林可用于心血管疾病的一级预防及二级预防。阿司匹林可用于心血管疾病的一级预防及二级预防。n n年龄在45-79岁男性和55-79岁女性，当潜在降低心肌梗死及脑卒中的潜在益处超过增加出血的潜在危害时，鼓励服用阿司匹林。n n不鼓励不鼓励没有危险因素、动脉粥样硬化证据的55以下女性及45岁以下男性人群服用阿司匹林进行心血管疾病的预防。n n证据尚不足以评估阿司匹林对证据尚不足以评估阿司匹林对8080岁或以上高龄的男女人岁或以上高龄的男女人群预防心血管疾病的益处或危害。群预防心血管疾病的益处或危害。现在学习的是第40页，共47页阿司匹林阿司匹林需要更广泛、正确的应用需要更广泛、正确的应用现在学习的是

28、第41页，共47页选用合适选用合适ASAASA的受益人群的受益人群选用最佳剂型选用最佳剂型/剂量剂量规范使用阿司匹林现在学习的是第42页，共47页尚有尚有50的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告忠告*Califf R,DeLong E,Ostbye T,et al.Am J Cardiol 2002;89 告诉患者坚持用药的意义告诉患者坚持用药的意义现在学习的是第43页，共47页出院时不使用阿司匹林的急性心梗患出院时不使用阿司匹林的急性心梗患者心血管危险显著增高者心血管危险显著增高 Frilling BFrilli

29、ng B et al.et al.Am Heart J.2004;148(2):306-11.Am Heart J.2004;148(2):306-11.急性心梗患者使用阿司匹急性心梗患者使用阿司匹林其出院后死亡率比未用林其出院后死亡率比未用者减少者减少1 1倍倍（P0.001)P0.001)0.80.80.850.850.90.90.950.951 10 02 24 46 68 812121414161618181010P=0.001不用阿司匹林的患者不用阿司匹林的患者用阿司匹林的患者用阿司匹林的患者生存率生存率 出院后时间（月）出院后时间（月）出院后时间（月）出院后时间（月）现在学习的是第44页，共47页“对来就诊的患者对来就诊的患者,我会处方阿司匹林我会处方阿司匹林,并叮嘱其坚持长期服用并叮嘱其坚持长期服用”*Califf R,DeLong E,Ostbye T,et al.Am J Cardiol 2002;89 推动阿司匹林广泛使用，从我做起推动阿司匹林广泛使用，从我做起现在学习的是第45页，共47页规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林!从我做起，从现在做起！从我做起，从现在做起！让阿司匹林更好地为人民服务让阿司匹林更好地为人民服务！现在学习的是第46页，共47页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第47页，共47页