全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案.docx

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1、全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案一、工作目标以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生 命线，以太和医疗机构骗保案件为镜鉴，在全县范围内扎实 开展定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作, 坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力管用的医保 基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”平安 高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量开展，不断提高 人民群众医疗保障获得感。二、工作重点坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、坚持清存 量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结 合，在全面治理定点医疗机构违法违规行为同时，重点整治 “假病人”“假病情”“假票

2、据”等“三假”欺诈骗保问题和 定点专科医院、一级医院、医院康复理疗等存在的医疗乱象。 治理的重点内容：（一）医疗机构医保管理问题1 .未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机 构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作（100张床位以 上的医疗机构必须设有医保管理机构及专职医保工作人员）;2 .未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、 治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资 料；3 .未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基 金使用有关数据；4 .未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金 使用监督管理所需信息；5 .未按照规定向社会公开医药费用、费用清单等信息；6

3、 .未按照分值（DIP）支付结算要求录入相关病案信息；7 .除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近 亲属、监护人员同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药 服务；8 .拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情 况。（二）一般违规违法问题1 .分解住院、挂床住院；2 .违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量 开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3 .重复收费、超标准收费、分解工程收费；4 .串换药品、医用耗材、诊疗工程和服务设施；5 .为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药 品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6 .将不属于医疗保障基金支付范围的医

4、药费用纳入医 疗保障基金结算；7 .导致医疗保障基金损失的其他违法违规行为等。（三）欺诈骗保问题1 .诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假 证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2 .伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资料；3 .虚构医药服务工程行为；4 .为非定点医疗机构及参保人代刷医保卡及医保电子 凭证等套取医保基金行为；5 .其他骗取医疗保障基金支出的行为。三、工作步骤和措施（一）学习教育阶段（3-12月）。召开全县医保定点医 疗机构专项治理工作会议，开展理想信念和法纪教育，结合 在全县开展以“四看四促”为主要内容的新一轮“三个以案” 警示

5、教育，部署全县医保部门及定点医疗机构干部职工深入 学习习近平新时代中国特色社会主义思想、十九届四中、五 中全会和十九届中央纪委四次、五次全会精神、中国共产 党纪律处分条例、党委（党组）落实全面从严治党主体责 任规定；组织全县医保部门学习贯彻医疗保障基金使用 监督管理条例；学习宣传零售药店医疗保障定点管理暂 行方法和医疗机构医疗保障定点管理暂行方法；围绕 “宣传贯彻条例、加强基金监管”全国医保基金监管集中宣 传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大 对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专 项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与 基金监管工作，充分发挥群众监

6、督作用。（二）自查自纠整改阶段（3-4月）。各定点医疗机构认 真对照本方案工作重点内容，积极组织开展自查自纠和整改 落实，4月20日前将自查自纠违规资金上缴至指定账户，整 改情况以书面形式报送至县医保局，县医保局将辖区内定点 医药机构自查自纠和整改情况汇总后报市医保局。（三）存量问题清零阶段（3-6月）。县医保局把自组建 以来至2020年12月底，经飞行检查、交叉互查、信访举报、 自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清 零。要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路 线图。6月15日前，要全面总结历史问题清零情况，并形成 书面材料报市医保局。（四）现场检查全覆盖阶段（4-7

7、月）。对辖区内全部定 点医药机构2020年6月1日至2021年5月31日以来医保 政策执行情况开展现场检查。其中，对“三假”（假病人、 假病情、假票据）问题治理可以追溯到2019年，并贯彻到全年基金监管工作中。（五）抽查全覆盖阶段（8 10月份）。市医保局会同市 卫生健康委成立专项治理领导小组，采取随机抽查方式，对 全市上一年度基金支付排名前50位的定点医疗机构进行抽 查，抽查比例不低于40%。抽查与医保经办机构审核结算、 稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保行政部门 根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据 监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。对检查抽查中发现定点

8、医疗机构医保管理和一般违规 问题，要进行约谈有关负责人，责令整改，造成医保基金损 失的，按照条例和协议规定追回医保基金，并处以罚款。 涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗 保问题，要严格按照条例和协议规定追回医保基金，处 以顶格罚款、暂停医保结算服务、直至解除协议，坚决做到 发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。（六）总结完善阶段（1112月）。认真总结专项治理 中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度 化、常态化，并于n月10日前将专项治理情况报告及相关 典型案例报送市医保局。四、工作要求（一）提高政治站位，压实监管责任。要增强政治

9、意识， 提高政治站位，发挥全面从严治党引领保障作用，层层压实 监管责任，按照全县统一的工作方案，明确责任分工，每月 召开工作推进会，确保专项治理工作部署落实到位。明确时 间表和路线图，把准重点，突破难点，认真组织落实，坚决 打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管 职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处 理。（二）加强协同配合，形成监管合力。积极主动与卫生 健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用， 加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索, 移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案 多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。（三）完善

10、监督机制，提升监管水平。要坚持问题导向， 汲取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题, 认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞 漏洞。要认真梳理排查基金监管工作短板，补短板为长板, 建立健全日常随机检查监督机制，细化风险防控措施，不断 提高医保基金监管能力和水平。针对DIP付费方式改革试点 工作，健全完善管用有效的监管措施。（四）深化政策宣传，营造良好气氛。全面宣传培训医疗机构医疗保障定点管理暂行方法、零售药店医疗保障定 点管理暂行方法和医疗保障基金使用监督管理条例，实现医保行政部门、经办机构、两定机构等宣传培训全覆盖, 提高人民群众对医保政策知晓率。（五）严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中， 要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和 协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵 守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收 受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响医疗机构正常工 作秩序。