国境口岸卫生许可证申请书 (1).docx

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1、国境口岸卫生许可证申请书初次 变更 延续 临时经营原卫生许可证号：申请单位： 经营地址： 申请日期： 基本情况单位名称单位地址经营地址经营面积法定代表人（负责人或经营者）联系人联系电话电子邮箱传真从业人员人数：是否通过体系认证、验证（证书号）经营类别：食品生产 食品流通 餐饮服务饮用水供应 公共场所 申请经营范围：申请人承诺：本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反相关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。签字（法定代表人/负责人或经营者）： 日期： 年 月 日 （公章）以下各栏由检验检疫机关填写受理 签名： 日期： 审

2、批项目：初审 材料审查 签名： 日期：现场审核 签名： 日期：结论： 复审签名： 日期: 决定签名： 日期： 制证日期： 年 月 日 制证人： 有效期限： 年 月 日 至 年 月 日 发证日期： 年 月 日 证书编号：备注：填写说明：1. 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。2. 申请材料中的外文需翻译成中文；所有申请材料均需加盖申请单位公章；3. 经营类别请在合适的 “”中划“”。（可多选）4“从业人员人数”指从事食品生产经营活动、饮用水供应、公共场所服务的人员数量，初次申请和临时经营可不填写此项。5“申请人承诺”栏中，申请人属法人的，由法定代表人签名；属个体经营户的，由经营者签名；属法人分支机构或者其他组织的，由负责人签名。6申请材料均为2份，受理机构和决定机构各持1份（如受理和决定为同一机构，申请材料只需提供一份）；申请材料的文字、图像、符号应该清晰；除设计图纸外，其他提交的申请材料大小均为A4纸。