2022医院结核自查报告 .doc

《2022医院结核自查报告 .doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022医院结核自查报告 .doc（31页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医院结核自查报告医院结核自查报告为加强我镇结核病疫情相关信息报告管理工作，提高报告质量，为预防控制结核病流行提供及时、准确的信息，根据县卫生局关于 2014 年第一季度传染病疫情报告工作督导检查的要求，我院于 6 月 21 日对结核病信息报告管理工作进行了全面的指导检查工作。现将工作开展情况总结如下：结核病报告管理工作开展情况1、我院中西医门诊及妇产科门诊的门诊日志、住院部出入院登记本项目齐全，基本无漏项。填写较规范。2、化验科、放射科、b 超科登记本项目齐全、登记完整。化验室有阳性结果反馈登记本，有医生收到反馈结果后的签字。放射科疑似肺结核病人放射科疑似病例转诊登记本，登记项目齐全，第二季度

2、有 3 例疑似肺结核病例。3、我院 xx 负责本院传染病报告数据的常规分析，分析当月我院及报告的我辖区内主要传染病发病趋势。4、我院成立以院长 xxx 为组长、以临床分管院长 xxx 为副组长、防保站长 xxx 为成员的 xxx 镇卫生院结核病报告管理工作小组。每两个月开展一次自查，每次自查要求院长和临床分管院长和防保站长参加。严格按照我院结核病自查制度开展工作，对我院门诊日志规范使用、阳性结果反馈开展、疑似结核病报告、及时报告率等情况进行检查，然后对不足之处给予指导。第二季度我院开展了 1 次结核病报告管理自管理自查，我院医生均能及时对接诊的结核病进行报告，报告卡填写较规范、无空项，上报及时

3、，无一例漏报、迟报、错报。影像科室严格遵行阳性结果反馈机制，有医生签字。对阳性结果反馈的疑似结核病均能及时上报防保站。5、我院网络直报专用计算机专人专用，专人负责管理网络直报密码。操作系统安全，有防病毒软件二、定期开展传染病报告管理专业培训与考核1、我院于 2014 年 2 月 24 日组织了辖区内村卫生室医生和全院医务人员开展了关于传染病防治法、传染病信息报告管理规范等专业知识进行了学习与考核，有培训会议总结，有考核试卷。三、结核病报告质量抽查我院结核病管理工作小组查阅 2014 年第二季度门诊日志、出入院登记本，均能做到及时上报，报告卡填写规范、无空项，与网络直报相符，填写准确、完整。通过

4、本次自查，我院结核病管理工作基本理顺，对检查过程中发现的问题给予现场指出，并令其马上给予改正。加强各科室之间的沟通，确保结核病不漏报、不迟报、不谎报。为做好我院结核病的防治工作做好了基础。xxx 卫生院2014 年 6 月 21 日第二篇：呼兰结核医院 XX 省传染病防治院（暨 XX 省第四医院，XX 省结核病防治院）是全省结核病诊治、研究中心，XX省唯一一家省级结核病专科医院。编制床位 770 张，实设床位1020 张。全国 500 所大医院之一，位于松花江北岸，XX 市 XX县区境内，距离市中心 25 公里，与萧红故居毗邻而居。医院始建于 1952 年，1955 年开院，1994 年经省编

5、委批准加挂 XX 省第四医院牌子，2007 年 11 月经省编委批准，XX 省结核病防治院更名为 XX 省传染病防治院。隶属 XX 省卫生厅直接领导。医院总占地面积 40 余万平方米，建筑面积 6 万多平方米。医院设有六个结核内科、胸外科、两个骨外科、普外科、另外还有二个门诊部等。医技科室有放射线科、检验科、ct室、病理科和各种理疗科室。2006 年接收哈尔滨龙江电工厂职工医院，成立 XX 省第四医院道外分院;同年成为亚洲最大的传染病院北京地坛医院合作医院，每周该院肝病治疗专家来院出诊;被牡丹江医学院定为教学医院.医院承担着全省传染病及呼吸系统疾病的治疗、预防，科研等工作；医院门诊每天接待来自

6、省内外各方人士。是 XX 省公共卫生突发事件应急基地。建院 50 年来，收治各类结核病患者 50 余万人次，总结了大量的宝贵经验，形成了自己独具特色的治疗方法，效果显著。医院科技队伍雄厚。现有副高主任医师以上高级技术人员80 余人，中级职称 230 余人，其中国家、省防痨协会理事数十名。以上各级各类专业技术人员正夜以继日地工作在医疗第一线上。医院始终坚持“以病人为中心”的办院宗旨，随着高科技的发展，医院装备了磁共振、美国通用电气公司生产的ge11800i 全身 ct 机三台、美国大型电视透视系统、c 型臂 x光机、昼夜为各种病人进行影像诊断服务。还有美国产 b 超机、人工呼吸机、心脏监护系统、

7、pcr 扩增仪、血气分析仪、生化分析仪、肺功能测定仪、快速冰冻病理切片机、日本产心脏监护仪等几十种先进精良的诊疗设备，特别是美国产全自动细菌检测鉴定及药敏分析仪在菌种鉴定和药敏试验方面仅用七天时间即可获得结果，比圈内常规时间缩短了八倍以上，有力地配合了临床确诊和治疗。建院五十年来，医院在结核病医疗科研上取得了十分瞩目的成就，结核内科开展的短程化疗取得成功，使初治肺结核病人的痰菌阴转率达 90%以上，对结核性脑膜炎（以下简称结脑）病人开展了脑脊液苷脱氨酶溶菌酶，抗结核抗体和聚合酶链体处扩增等先进诊断方法迅速确诊。对结脑开展了短期化疗鞘内用药，激素疗法等具有变革性的综合性治疗方案。特别是对结脑所致

8、的慢性颅内高压病人侧脑室引流术多可起死回生。目前，经治疗后的结脑病人存活率达 90%以上，疗效已达到国内外领先水平。为进一步缩短结核病的疗程和攻克难治性肺结核，对复治排菌病人开展了具有吸引力的化疗加特异性和非特异性免疫疗法等的研究工作，同时开展了在国际上领先的肺结核空洞介入治疗技术，效果显著，对结核病的治疗将产生新的突破。在结核外科方面，肺切除存活率达 99%，骨关节结核病灶清除术瘘孔发生率仅 12%，达到国内外先进水平。医院在坚持“以病人为中心”的基础上，以“内强素质、外树形象、团结拼搏、再创辉煌”为医院精神；以“病人第一、质量第一、服务第一”为办院宗旨；以“把方便让给病人，把实惠送给病人，

9、把温馨留给病人”为服务理念，一切为了病人，一切面向病人，一切方便病人.医院积极开展诚信服务。向社会郑重承诺：不收受红包，不接受吃请、不开大处方，无假冒伪劣药品，一经查实，严惩不待。向社会明示医疗、药品收费标准、推行“双处方”、“一日清单”制。让病人看明白病、花明白钱。推行“病人选择医生”，“选择治疗小组”，实行单病种医疗收费最高限价制度等，保证了病人因病施治，合理用药，合理检查、合理收费。医院环境优美，道路整齐，绿树成荫，总绿化面积达到40%左右，古迹有上世纪 20 年代修建的文庙、石公祠、钓鱼台等。病房设施齐全，内部设有呼叫、监控、给氧等系统，室内卫生间设有淋浴装置，并安装了电话，给患者提供

10、了一个优美舒适的就医环境。目前，医院正在向“花园式医院、宾馆化病房”的目标迈进。已走过半个世纪的 XX 省结核病防治院，现在的 XX 省传染病防治院决心，抢抓机遇，迎接挑战，开拓进取，锐意创新，弘扬白求恩精神，以保护结核病人的健康、修复社会劳动力为己任，以饱满的热情、高昂的斗志，以“一流服务、一流技术、一流质量、一流设施、一流信誉、一流环境”为奋斗目标，为医院现代化建设的发展，再创辉煌。第三篇：医院自查报告医院评审自查报告一、医院管理（一）、组织管理1、依法执业医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗

11、活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。2、医院行政管理机构和管理机制医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完

12、善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均85。3、人力资源医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比 1：0.53（骨科床位与护士比为 1：0.6），icu 病房床数与床位比 0.04：1，专业

13、化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比 1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。4、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据

14、医院的等级、功能和任务，制定了医院 35 年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。（二）、信息管理医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。（三）、财务管理 1）、医院财务坚持

15、“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照会计法、医院会计制度和医院财务制定及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度

16、，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。（四）、保障管理（一）设备管理实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了医疗设备管理办法，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、icu、手术室、

17、）完好率为 100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。（二）后勤管理后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。（三）药品管理医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了基本用药目录，制定了突发事件药事应急管理预案，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。医院制

18、订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。（四）、教学与科研管理建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。篇二：医院自

19、查自纠报告长潭乡卫生院自查自纠报告为加强自身的工作质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：1.医疗风险意识差2.法律意识淡薄 3.医患沟通技巧不够4.团队合作观念不强5.专业技术水平有待进一步提高针对上述几点我们应做到：1.在工作中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。2.反复学习医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，提高自身法律意识，规范护理执业行为。3.在医疗护理活动中，应当将患者的病情、医疗措施（治疗或手术方案、检查项目、药品种类等）、医疗风险（并发症、意外、药品

20、副作用等）如实告知患者，及时解答其咨询，严禁用刺激性语言或对患者的疾病治疗和康复产生不良影响的语言，注意谈话的方式、方法与技巧。4.正确使用病人或亲属知情告知书和授权委托书5.正确书写护理文件，必须做到客观、真实、准确、及时、完整。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.加强团队合作精神，内部要协同。7.要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。8.对患者要有责任心、仁爱之心；熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行.9.在执业活动中要做到：说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录

21、要完整;制度要严格;技术要熟练;操作要规范;抢救要到位;内部要协同;责任心要强。长潭卫生院2011 年 8 月 25 日篇三：医院安全生产自查报告XX 市 XX 县区第二人民医院安全生产自查报告区卫生局：为搞好医院安全工作，根据市卫生局关于进一步做好全市卫生系统安全生产工作的紧急通知精神，我院安全生产领导小组认真组织学习，逐条领会，严格按要求进行排查，认真解决存在的问题。现将自查情况报告如下：一、2011 年 8 月 23 日、24 日，我院安全生领导小组组织相关人员对医院重点安全要求范围进行自查，先后对配电室和水房设施，压力容器、压力管道等设施设备；放射科设施设备；门诊、病区、医院新农合信息

22、网络设施，食堂、职工集体宿舍等人员聚集场所；财务科；综合仓库、应急物资库；防保站冷链室；药房；中央空调安装工程现场等重点部位进行了检查，特别是电工房供电系统保养、电梯等设备设施，确保正常运转；放射科放射源的监控，食堂的卫生要求。二、医院安全领导小组组织健全，各科建立了安全生产组织，配备了安全员，人员和责任明确，建立了安全生产管理规定，以及安全生产教育、培训、检查、评比、奖惩制度，仓库安全制度、门卫工作制度、消防安全制度、保安巡逻制度等制度，急救车辆状况良好，门诊、急诊等人员聚集场所安全，消火栓等消防设施、灭火器材完好，疏散通道畅通；召集科室主任进行“消防知识”专题教育，提高职工的消防意识；组织

23、有关人员开展院内矛盾纠纷排查工作，积极化解不稳定因素，医院以安全生产自查工作为契机，及时发现安全隐患，有效遏制事故发生。三、抓好医疗安全。院领导及时召集各业务科室负责人围绕“以病人为中心”这个主题进行医疗安全专项活动专项研讨，统一思想，提高认识，组织开展全员医疗质量教育，提高医疗安全意识，医管组织在全院广泛开展检查，落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，清除安全隐患，为人民群众提供和谐、安全的就医环境。通过自查，提高了安全生产的意识，明确了责任，确保了“四到位”（责任到位、措施到位、急救药品到位、应急物资到位），加强节假日、急诊、病房的值班力量，节假日期间严格执行安全生产值班和领导干部

24、带班制度。2011 年 8 月 24 日篇四：2013 平安医院自查报告141 团医院 2013 年创建“平安医院”自查报告2013 年，141 团医院以创建“平安医院”为载体，以落实综治工作目标责任制为抓手，认真履行在平安建设和社会管理综合治理中应承担的工作职责，落实“谁主管，谁负责”的原则，切实把维护辖区社会安定稳定工作落到实处，为促进医疗卫生全面协调发展和加快全面建设小康社会创造和谐稳定的社会环境。现将 2013 年医院开展创建平安工作和落实综治责任书的自查情况汇报如下：一、领导重视，有计划有部署。自开展建设“平安医院”行动以来，医院深入贯彻师市卫生局及团党委的一系列政策精神，以维护社会

25、稳定为目标，以人民满意为标准，切实把保一方平安落到领导班子上。年初，医院坚持将此项工作纳入年度工作计划，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，班子成员共同抓，将防范工作贯穿于医疗卫生工作的各个方面。坚持做到每季度召集一次会议，由创建工作领导小组和综治领导小组共同研究制定部署创安工作，做到有步骤、分阶段地稳步推进，下大力气抓全体工作人员思想道德教育，尤其注重法制意识的提高，坚持做到每周半天理论学习制度，通过深入开展法律法规的学习活动，增强了对干部世界观、人生观、价值观的正确引导。在加强内部防范工作管理的同时，坚持打击与防范并举，治标和治本兼顾的原则，扎扎实实地抓好医疗卫生综合治理防范工作和社会管理综合

26、治理的宣传工作，把各项措施落到实处。二、加强内部安全防范，安全责任层层落实。为了切实做好单位内部安全防范工作，每逢重要节假日前夕组织开展安全大检查活动，并安排好干部职工轮流值班及领导带班制，要求做好值班登记工作，预防各类突发事件的发生，举办消防知识讲座，及时更新消防器材，并结合具体工作制定应急预案，做到防患于未然。抓好安全生产月主题活动，确保医院的安全稳定。三、强化监督，确保医疗卫生健康发展（一）加强消防安全检查工作。坚持每月一次消防安全检查工作，检查中重点对场所消防通道是否畅通、灭火器及消防器材是否更新，安全出口指示灯、疏散指示灯、断电照明灯是否完好无损等情况进行查看，确保安全防范工作落到实

27、处。（二）加强对医务人员的教育引导工作，增强守法意识，消除社会不安定因素的产生，开展了各类法律法规知识培训和考核工作。今年进行安全教育和法律法规学习 12 次，增强了全体工作人员的安全意识和法律意识。四、贯彻落实方针政策，确保医疗卫生安全有序。（一）医院深入贯彻落实师市卫生局及团党委的精神，工作中力求落实长效机制和常态管理，使管理日趋科学化、规范化和制度化。开展定期或不定期的检查，落实好社会治安综合治理责任制，对医疗卫生安全进行定期检查，加强防范，及时清除隐患，做好检查记录，对于发现的问题及时进行整改。特别是春节、五一节、国庆节等重大节日，更是积极组织人员进行安全检查，及时消除隐患，确保安全。

28、（二）发动各方面的力量，做好矛盾纠纷的排查调处工作。我们在各科室、小区配备了纠纷信息员，每月对职工群众的思想工作情况、家庭、邻里相处、医患关系、干群关系等情况进行排查，发现问题及时解决，把矛盾纠纷消灭在萌芽状态，今年无医疗事故、无个人和集体上访案件。五、认真做好宣传活动。为了营造扶正祛邪，惩恶扬善的社会文化环境，我们发挥医院优势，积极参与“平安医院”各项活动，组织开展了大量健康有益的文化活动，取得了显著成效。六、做好“平安医院”工作的体会：1、党支部重视，党政领导亲自抓，是做好做好“平安医院”工作的关键。2、群众积极参与，群防群治是做好做好“平安医院”工作的基础。3、综治委积极发挥职能作用，落

29、实各项规章制度，是做好做好“平安医院”工作的保证。今年，我们在“平安医院”工作中做出了一些成绩，总结了一些经验和方法，但与上级主管部门的要求还相差甚远，在今后的工作中我们要发扬成绩，克服不足，把各项工作做得更好。自评分 95 分，加分 10 分（积极推行医疗责任保险）。一四一团医院2013.11.20.篇五：xxx 医院安全生产大检查自查报告xxx 医院安全生产大检查自查报告根据卫生局安全生产会议精神要求，结合实际情况，我院及时召开会议，周密部署各项工作，立即对医疗安全，治疗仪器、氧气、锅炉、高压消毒锅、配电室、电梯等水、电、气设备，易燃易爆、毒麻药品、消防安全、灾害性应急预案等进行了全面的自

30、查自纠，现将自查情况总结如下：一、成立安全检查领导小组，明确责任，狠抓落实。二、成立以院长为组长，各主管院长为副组长，各科室主任为组员的安全生产领导小组。组织开展全体职工大检查动员会，由安全生产领导小组，逐项讨论研究涉及安全的各种隐患，明确分工，责任到人，层层落实。按照“谁主管，谁负责”的原则，对自查内容进行梳理，将安全责任层层分解，逐一排查。对检查出来的问题立即整改，整改方案和整改结果报安全检查领导小组组长签字。三、各个领域，逐项排查（一）医疗安全。检查“首诊负责制”、“三级医师查房制度”、“疑难病历讨论制度”、“会诊制度”、“死亡病历讨论制度”等十五项医疗核心制度的落实情况，临床路径管理情

31、况，检查各项制度在实施过程中，是否根据“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”要求，加强细节管理，从制度完善到职责落实，从技术操作到病历书写、从药物应用到医疗废物处理，检验、放射、ct、超声等都做了详细的排查。其检查结果如下：1、医疗质量管理责任明确，科室各项规章制度、人员职责及工作流程落实到位。科主任作为科室第一责任人，能严把科医疗基础质量及手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检查等环节质量，使得一系列医疗质量与安全等核心内容得到落实，加强医疗服务质量管理和医患沟通，严防医疗纠纷和医疗事故。形成了一套较为完善的医疗质量安全管理体系。2、规范医疗行为，持续推进临床路径管理。各科室

32、能够严格按照临床路径管理规范结合本科室实际情况下，遵照执行的病种治疗模式，真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。同时能够对变异因素进行分析，讨论导致变异的原因，提出整改意见，修正过程偏差，以达到终末管理向过程管理的转变。3、医技科室制度落实到位，保障医疗质量及医疗安全。各项管理制度明确，有完善的放射诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计，机器设备专人负责，维护、保养、检查、登记记录在案；医学影像科管理符合放射诊疗管理规定相关要求，医技人员相对固定，相关人员持证上岗；检验科严格执行危急值上报制度，出现危急值后严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本运送、标本接收及标本监测进

33、行复核确认，并立即告知临床，做以详细的登记。检验室严格遵照相关质控标准进行室内、室间质控。医疗废弃物、废水有专人严格按相关规定处理。4、完善优质护理各项内容。优化门（急）诊服务流程，推行“一站式服务”，能够对患者提供健康教育和指导，保障患者安全；在病区推行责任制整体护理工作模式，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。护理人员全面履行护理职责。护士长每天评估科室重点患者，根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工，做到能级对应，同时做好高危人群坠床与跌倒的评估，完善安全措施，减少坠床与跌倒事件的发生，发生不良事件及时进行上报；责任护士能够全面履行包括病情观察、基础护理、康

34、复指导和健康教育等职责，在护理过程中，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。积极开展延伸服务，院科两级能够坚持对出院患者进行随访。5、严格执行“抗菌药物专项整治活动”，积极推进临床合理用药。按照 2013 年抗菌药物专项整治工作要求及院领导的安排，建立完善了抗菌药物处方、医嘱专项点评制度等一系列规章制度，从制度上确保抗菌药物整治工作落到实处。实现了医师抗菌药物处方权和药师调剂权计算机管理，杜绝违规越级处方的出现。特殊级抗菌药物的使用实行审批会诊制度。严格落实处方点评制度，加强了对重点科室和重点病种的用药合理性点评。6、医疗废弃物管理规范有序。医院成立医疗废物管理委员会，建立健全了医疗废物管理制

35、度、医疗废物流失、泄露、扩散应急预案等一系列规章制度，并能够根据新的要求进行及时的更新、修订和完善；负责医废收集的人员经专业培训，能够熟练掌握医废管理相关要求，医疗废物收集专职人员防护设施齐全。医疗废物严格分类、定点放置，标识醒目。医疗废物按规定双层包装、分类收集、密闭运送、规范处置，污水污物排放符合要求。对感染性疾病科设立了独立专用卫生间、处置室和抢救室。备有足够数量的防护用品，手卫生及消毒设施齐全。7、优化服务流程、改善就诊环境，方便患者就诊。指导患者就诊，有效维持就诊秩序。急救绿色通道畅通，标识清楚，急诊科急救设备齐全，处于备用状态。（二）毒麻精药品。实行五专管理。专人保管，专柜加锁，专

36、用处方，专账、专册。药品库房配备保险柜存储毒麻药品，双人双锁管理，建立专帐，专人负责，帐物相符。由取得麻、精药品处方权资格的执业医师开具处方，按照处方管理办法要求进行开具。按照要求收回用后的毒麻药品注射剂空安瓿，并按规定进行记录。（三）仪器设备。仪器设备检查使用正常，均在安全使用年限范围，其电压、相位符合要求，均有接地装置。设备运行环境清洁、干燥，房间环境符合设备使用要求。操作人员经岗前培训后持证上岗。仪器设备有定期性能检测记录。（四）消防安全。灭火器材和消防安全标志完好情况，紧急疏散通道通畅；消防器材均在有效期内，可安全使用。同时保安科到每个科室进行消防知识培训，讲解演示了消防栓、灭火器的使

37、用；火灾发生时如何报警、自救和引导患者疏散；如何扑灭初期火灾；强调消防通道的位置等知识。（五）锅炉、压力容器锅炉、高压蒸汽灭菌器均在安全使用年限范围，操作人员持证上岗，仪器设备日常保管、使用、登记、检查与维护专人负责，器械科定期检查维修，目前所有压力设备安全有效运行，无安全隐患。锅炉房内通道畅通，无易燃、易爆等杂物堆放。（六）水、电、氧等。水、电、氧、电梯等通路检查合格，无安全隐患，科室应急灯及时充电，摆放到位。（七）公用车辆。对我院的公用车辆进行了严格的检查和保养，对急救车辆上的急救设备、急救药品逐一排查，对过期的药品进行了更换。严格落实我院车辆管理，严禁酒后、疲劳驾车。（九）灾害性事件和突

38、发公共卫生事件。组织全院职工学习灾害性应急预案和突发公共卫生事件的处理流程，在保证日常医疗救治工作的同时，确保能够随时开展突发公共卫生事件救治工作。通过这次医疗安全大检查的全面落实，不仅使我们对全院安全隐患进行了及时的纠正和防范，同时也使我们充分认识到在医院管理的各个环节中应该重点关注和需要持续改进的问题。只有注重细节管理，强化细节标准，防漏补缺，严防死守，才能确保医疗质量，确保安全生产，推动我院医疗事业的不断发展。第四篇：医院自查报告 XX 县区中医院院内感染管理自查报告总结按照黔南州卫生和计划生育委员会关于对全州医疗机构院内感染管理工作督导检查情况通报，深入贯彻落实医院感染管理办法认真查找

39、我院内感染管理的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，2016 年 07 月 18 日前全面规范科学的开展了院内感染管理的自查自纠工作。一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。我医院有医院感染委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少 2 次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层

40、层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠通过几天的自查我院还存在一下问题：职工院内感染知识与控制意识淡薄，部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面；病原体送检率低，抗菌药物使用不规范；有的科室的感染控制细节做得不够，感染登记不全。（4）有的病房的多重耐药菌登记不够及时，防控措施不到位；（5）有些科室消毒隔离制度落实不到位；（6）血透室未设置急诊专用透析机；（7）口腔门诊和胃镜室分区布局不合理。针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出一下整改措施：（1）建立组织明确职责，责任到人，健全完善制度约束人；（2）提高临床微生物检

41、查的送检量，对耐药菌定植或感染的患者实行监管，对临床抗菌药物的使用起到指导作用；（3）制定院内感染培训计划，提高医务人员思想意识，计划培训的消毒技术规范。（4）开展室内室外卫生大清扫，共同改善住院环境。（5）做好院内感染相关活动的登记工作等。（6）控感科加强督查力度。三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工

42、作落实到实处。四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。1、根据传染病防治法、消毒管理办法、院内感染的规定等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查 4 次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行

43、相应处理。4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。五、继续管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类、放置，由医疗废物处置中心集中处置。六、加强院感知识培

44、训，提高全院职工控制院内感染意识。结合本院实际，控感科全年组织了医院感染控制预防控制措施、医院感染的诊断和抗生素临床应用管理等的培训，对全增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。XX 县区中医院控感科2016-07-18第五篇：医院自查报告新农合自查及整改报告我院对新农合开展运行情况进行自查自纠，现就自查自纠结果汇报如下：1 我院住院病人收证、验证、查对记录严格按照要求执行

45、；2.严格检查核对每一位住院病人身份，严防挂床及冒名住院的情况发生；3.收费严格按标准执行，杜绝乱收费，对每位出院患者提供费用清单，增加了收费的透明度，公开了住院患者的补偿金额，提高新农合补偿的透明度;4.加强了住院病人的规范管理，做到合理检查、合理用药、因病施治，严格执行抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物.5.对住院病人的病历，处方进行检查未发现有不完整的病历或不完整处方等不良现象。总之，在今后工作中，我们要明确发展和完善合作医疗的方向。让更多的农民享受到新农合政策带来的健康和实惠。晋州同济医院2012.08.25内容总结内容总结（1）医院结核自查报告为加强我镇结核病疫情相关信息报告管理工作，提高报告质量，为预防控制结核病流行提供及时、准确的信息，根据县卫生局关于 2014 年第一季度传染病疫情报告工作督导检查的要求，我院于 6 月 21 日对结核病信息报告管理工作进行了全面的指导检查工作（2）全国 500 所大医院之一，位于松花江北岸，XX市 XX 县区境内，距离市中心 25 公里，与萧红故居毗邻而居