抗癫痫治疗的药物选择.ppt
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1、关于抗癫痫治疗的药物选择现在学习的是第1页,共54页一一.癫痫的发生机制癫痫的发生机制 癫痫的发生机制癫痫的发生机制 临床关系临床关系 遗传因素和/或脑损伤 病因治疗 神经递质异常 离子通道异常 抗癫痫治疗(EAA,GABA)(Na、Ca、Cl、K等)细胞膜内外的离子分布异常 神经元膜电位异常 神经元异常放电 脑电图异常 脑功能异常 癫痫发作 临床表现现在学习的是第2页,共54页二二.抗癫痫药物治疗(抗癫痫药物治疗(AEDs)的目的)的目的 1.控制癫痫发作;2.改善生活质量。现在学习的是第3页,共54页三三.正确选择抗癫痫药物的原则正确选择抗癫痫药物的原则l掌握开始治疗的时间;l按发作类型和
2、癫痫综合征选药;l尽量单药治疗;l合理联合用药;l药物剂量个体化;l长期规律服药。现在学习的是第4页,共54页四四.正确选择抗癫痫药物的前提正确选择抗癫痫药物的前提l1.对癫痫患者作出确切规范化的诊断;l2.对抗癫痫药物的全面认识;l3.个体情况和经济条件。现在学习的是第5页,共54页五五.癫痫治疗策略癫痫治疗策略明确癫痫第一次发作第二次发作观察有发作治疗(单药、中量)消除诱因仍有发作发作控制3年以上浓度不够增加剂量外科治疗血药浓度监测合并用药仍有发作浓度已够换药逐渐停药现在学习的是第6页,共54页六六.首次癫痫发作是否进行抗癫痫治疗首次癫痫发作是否进行抗癫痫治疗 首发癫痫患者再发的危险性为4
3、2%,第二次发作后再发的危险性为74%。故首次发作后一般认为可暂不进行抗癫痫药物治疗。现在学习的是第7页,共54页七七.关于癫痫药物治疗的时机关于癫痫药物治疗的时机 ILAE对癫痫的新定义提出至少一次发作就可诊断为癫痫的新观点,目前主张:只要脑部持续存在癫痫发作的易感性,一次癫痫发作后就应开始药物治疗。现在学习的是第8页,共54页八八.首次发作可考虑开始首次发作可考虑开始AED治疗治疗l l1、首次发作为SE或频繁发作者;l l2、有明确而不能根除病因的症状性癫痫;l l3、特殊的癫痫综合征,如WS、LGS等;l l4、有明确的与癫痫发作相关的NS异常;l l5、脑电图有明显的癫痫样波形;l
4、l6、有明确的癫痫家族史;l l7、患者及其监护人要求治疗。现在学习的是第9页,共54页九九.癫痫治疗的个体化原则癫痫治疗的个体化原则 癫痫治疗是一个复杂的过程,不同患者往往有不同的情况,需要不同的方法去处理。临床医生应根据具体情况,作出个体化选择。现在学习的是第10页,共54页十十.单药治疗和多药联合治疗单药治疗和多药联合治疗 原则上从单药治疗开始,只有选择两种抗癫痫药物进行单药治疗仍然效果不满意时才考虑多药联合治疗。约有70%80%的新诊断癫痫患者通过合理的单药治疗可以有效控制发作。现在学习的是第11页,共54页十一十一.AEDs选择的两分法原则选择的两分法原则 全身性发作和特发性癫痫首选
5、丙戊酸(VPA),部分性发作和症状性癫痫首选卡马西平(CBZ),在暂时无法确定的情况下,可首选VPA或抗癫痫新药治疗。现在学习的是第12页,共54页十二十二.特发性癫痫和症状性癫痫的鉴别要点特发性癫痫和症状性癫痫的鉴别要点鉴别点鉴别点特发性癫痫特发性癫痫症状性癫痫症状性癫痫病因病因基因异常基因异常可证实的脑损伤可证实的脑损伤年龄相关性年龄相关性明显明显不明显不明显发作频度发作频度较少较少较多较多发作表现发作表现多为全身性、对称性发作多为全身性、对称性发作多为部分、不对称性发作多为部分、不对称性发作NSNS阳性体征阳性体征无无有有智力障碍智力障碍无无有有自愈倾向自愈倾向有有无无影像学影像学无异常
6、无异常可发现异常可发现异常EEGEEG背景背景正常正常多为异常多为异常癫痫样波癫痫样波普遍性、双侧对称普遍性、双侧对称局灶性、双侧不对称局灶性、双侧不对称抗癫痫治疗抗癫痫治疗效果佳效果佳部分难治部分难治首选药物首选药物丙戊酸丙戊酸卡马西平卡马西平现在学习的是第13页,共54页十三十三.理想理想AEDs的条件的条件 l 1、多重作用机制,广谱;l 2、不良反应少,没有严重不良反应;l 3、不加重发作;l 4、无致畸作用;l 5、线性药代动力学,不(少)与血浆蛋白结合;l 6、口服吸收快,半衰期长;l 7、非肝代谢酶诱导剂;l 8、联合用药时,对其他AEDs影响小;l 9、有助于改善生活质量;l1
7、0、剂型多种,便于服用。现在学习的是第14页,共54页十四十四.常用一线抗癫痫药一览表常用一线抗癫痫药一览表英文名称英文名称商品名商品名简简 写写中文名称中文名称上市时间上市时间作用机制作用机制适应症适应症PhenobarbiPhenobarbitaltalLuminalLuminalPBPB鲁米那鲁米那苯巴比妥苯巴比妥19121912GABA NaGABA NaNMDANMDASE SE 广谱广谱PhenytoinPhenytoinDilantiDilantin nPHTPHT苯妥英钠苯妥英钠大仑丁大仑丁19381938GABA NaGABA NaCaCa广谱广谱DiazepamDiazep
8、amValiumValiumDZPDZP地西泮地西泮安定安定19681968GABAGABASESECarbamazepCarbamazepineineTegretoTegretol lCBZCBZ卡马西平卡马西平得理多得理多19741974NaNaCPSCPSClonazepamClonazepamClonopiClonopin nCZPCZP氯硝西泮氯硝西泮19751975GABAGABASE WSSE WSValproateValproateDepakenDepakene eVPAVPA丙戊酸丙戊酸德巴金德巴金19781978GABA NaGABA NaNMDANMDASESE广谱广谱现
9、在学习的是第15页,共54页十五十五.常用一线常用一线AEDs的适应症和优缺点的适应症和优缺点(一)苯巴比妥(一)苯巴比妥(PB,鲁米那),鲁米那)l1.广谱抗癫痫药,相对无选择性;l2.剂型多样,可口服、肌注、静注等;l3.过敏反应罕见;l4.治疗高热惊厥的首选药物;l5.治疗癫痫持续状态(SE)的常用药物;l6.WHO推荐的在不发达地区普及治疗的药物;l7.价格低廉,容易购买。现在学习的是第16页,共54页苯巴比妥的主要缺点苯巴比妥的主要缺点l1.催眠作用比较明显,影响生活质量;l2.常见兴奋、情绪、行为和认知功能障碍;l3.有成瘾性和耐药性,戒断综合征;l4.大剂量PB可加重失神发作;l
10、5.强力肝酶诱导剂,加速自身和联合用药代谢;l6.有致畸性。现在学习的是第17页,共54页 同其它抗癫痫药物比较,苯巴比妥的毒副作用较多,尤其对儿童行为和认知功能影响高达50,是强力肝酶诱导剂,故不宜和其它抗癫痫药物合用,在发达国家已被列为二线抗癫痫药物。现在学习的是第18页,共54页(二)苯妥英(二)苯妥英(PHT,大仑丁),大仑丁)l1.广谱抗癫痫药,相对无选择性;l2.剂型多样,注射液用于癫痫持续状态(SE);l3.镇静作用微弱;l4.价格低廉,容易购买。现在学习的是第19页,共54页苯妥英的主要缺点苯妥英的主要缺点l1.非线性药代动力学;l2.眩晕、眼颤、共济失调等与剂量有关的副作用明
11、显;l3.皮肤和结缔组织副作用常见;l4.强力肝酶诱导剂;l5.可加重失神发作和肌阵挛发作;l6.可引起抗癫痫药物性脑病,是AEDs中最高的;l7.有致畸性;l8.片剂容易潮解失效。现在学习的是第20页,共54页 鉴于苯妥英钠的非线性药代动力学特性,为强力肝酶诱导剂,毒副作用常见,一般不宜和其它AEDs合用,并且不作为首选药物使用。现在学习的是第21页,共54页(三)卡马西平(三)卡马西平(CBZ,得理多),得理多)l1.是部分性发作和症状性癫痫的首选药物;l2.除皮肤过敏反应外,其它副作用较少而不严重;l3.尤其适用于孕龄妇女、肥胖者和肝病患者;l4.可治疗神经痛、面肌痉挛、耳鸣和双相情感障
12、碍等;l5.价格低廉,容易购买。现在学习的是第22页,共54页卡马西平的主要缺点卡马西平的主要缺点l1.抗癫痫谱较窄,对特发性癫痫和全身性发 作效果较差;l2.过敏性皮疹的发生率310,是中国 SFDA公布的最不安全的五种药物之一;l3.强力肝酶诱导剂;l4.对失神发作、肌阵挛发作和失张力发作无 效且会加重发作;l5.可引起AEDs脑病;l6.只有口服片剂型。现在学习的是第23页,共54页(四)丙戊酸(四)丙戊酸(VPA,德巴金),德巴金)l1.广谱抗癫痫药,相对无选择性;l2.特发性癫痫和全身性发作的首选药物;l3.过敏反应、嗜睡和心血管副作用罕见;l4.很少加重癫痫发作;l5.非肝酶诱导剂
13、,为肝酶抑制剂;l6.对癫痫性脑病和肌阵挛癫痫有效;l7.剂型多样:片剂、肠溶片、口服液、缓释片、注射剂等;l8.静滴治疗SE,呼吸抑制、心律失常和血压下降罕见;l9.价格低廉,容易购买。现在学习的是第24页,共54页丙戊酸的主要缺点丙戊酸的主要缺点l1.肥胖、脱发、震颤等副作用较常见;l2.肝毒性较常见的是无症状性转氨酶增高;l3.肝病患者和肝病家族史者慎用;l4.可引起月经紊乱、闭经、多囊卵巢和不孕症;l5.致畸作用;l6.抗癫痫药物性脑病;l7.肝酶诱导剂,使联合用药的血药浓度,毒性;l8.丙戊酸钠容易潮解失效。现在学习的是第25页,共54页丙戊酸镁相比丙戊酸钠的优缺点丙戊酸镁相比丙戊酸
14、钠的优缺点优点:l1.镁盐疗效优于钠盐20;l2.生物利用度是钠盐的121;l3.不潮解,质量稳定;l4.胃肠道副作用较小;l5.Mg2+是人体微量元素,有抗惊厥作用。缺点:l价格稍贵,基层医院买不到。现在学习的是第26页,共54页(五)苯二氮卓类(五)苯二氮卓类(BZ,安定类),安定类)l1.广谱抗癫痫药;l2.非肝酶诱导剂;l3.是治疗癫痫持续状态的首选药物;l4.作为添加剂治疗失神发作、失张力发作和肌阵 挛发作;l5.作为添加剂治疗WS、LGS等癫痫性脑病;l6.严重不良反应罕见;l7.价格低廉,容易购买。现在学习的是第27页,共54页安定类药物的主要缺点安定类药物的主要缺点l1.有明显
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