护理工作核心制度.ppt

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1、关于护理工作核心制度现在学习的是第1页，共104页一、一、制度制度l制度是什么制度是什么？是构建人类相互行为而人为设是构建人类相互行为而人为设定的约束。定的约束。现在学习的是第2页，共104页七个和尚分粥的故事七个和尚分粥的故事l方案一方案一：指定其中一个和尚专门：指定其中一个和尚专门负责分粥。负责分粥。l方案二方案二：选举了一个公正且品德高选举了一个公正且品德高尚的人负责分粥。尚的人负责分粥。现在学习的是第3页，共104页七个和尚分粥的故事七个和尚分粥的故事l方案三方案三：七个和尚轮流分粥，每人：七个和尚轮流分粥，每人一天。一天。l方案四方案四：成了一个分粥委员会和一：成了一个分粥委员会和一

2、个监督委员会，制定分粥细则和监个监督委员会，制定分粥细则和监督机制。督机制。现在学习的是第4页，共104页七个和尚分粥的故事七个和尚分粥的故事l方案五方案五：最后，七个和尚决定每：最后，七个和尚决定每个人轮流负责分粥，分粥的那个个人轮流负责分粥，分粥的那个人必须最后一个取粥。人必须最后一个取粥。现在学习的是第5页，共104页制度的重要性制度的重要性l没有规矩，不成方圆没有规矩，不成方圆l规章制度，用来规范我们行为的规规章制度，用来规范我们行为的规则、条文，它保证了良好的秩序，则、条文，它保证了良好的秩序，是各项事业成功的重要保证。是各项事业成功的重要保证。现在学习的是第6页，共104页l规章制

3、度规章制度 ，不是针对某一个人、某，不是针对某一个人、某一个别现象一个别现象,而是工作发展的需要而是工作发展的需要,其效果是使工作安全、高效其效果是使工作安全、高效,并可并可基本上防患于未然。基本上防患于未然。现在学习的是第7页，共104页二、护理工作制度二、护理工作制度l是医院护理工作客观规律的反映，是医院护理工作客观规律的反映，具有一定程度的指令性和具有一定程度的指令性和 法规性。法规性。现在学习的是第8页，共104页护理工作制度的重要性护理工作制度的重要性l是护理工作赖以生存的体制基础是护理工作赖以生存的体制基础 。l是护理管理部门的行为准则是护理管理部门的行为准则 。l是护理人员的行为

4、准则是护理人员的行为准则 。l是护理工作有序化运行的体制框架是护理工作有序化运行的体制框架。现在学习的是第9页，共104页护理工作制度的重要性护理工作制度的重要性严格执行各项护理工作制度严格执行各项护理工作制度 是医院科学管理的基础，是医院科学管理的基础，是医院护理工作正常有序运行是医院护理工作正常有序运行的保证。的保证。现在学习的是第10页，共104页护理工作制度内容护理工作制度内容l 护理工作核心制度（护理工作核心制度（8项）项）l 护理工作管理制度（护理工作管理制度（40项）项）现在学习的是第11页，共104页 护理工作核心制度护理工作核心制度4.执行医嘱制度3.分级护理制度2.值班、交

5、接班制度1.查对制度现在学习的是第12页，共104页 护理工作核心制度护理工作核心制度8.消毒隔离制度7.护理安全管理制度6.护理不良事件处理与报告制度5.抢救制度现在学习的是第13页，共104页（一）（一）、查对制度、查对制度现在学习的是第14页，共104页医嘱查对医嘱查对1、医嘱应班班查对、每日总对，并设总查对、医嘱应班班查对、每日总对，并设总查对登记本。登记本。2、任何医嘱经查对无误后方可执行。、任何医嘱经查对无误后方可执行。3、对医嘱有疑问时，经核实后方可执行。、对医嘱有疑问时，经核实后方可执行。4、单线班处理的医嘱，由下一班查对。、单线班处理的医嘱，由下一班查对。5、医嘱处理后应再次

6、核对并签名。、医嘱处理后应再次核对并签名。6、抢救患者时医师下达的口头医嘱执行者须大声、抢救患者时医师下达的口头医嘱执行者须大声复述一遍净医师核实无误方可执行。抢救完毕复述一遍净医师核实无误方可执行。抢救完毕补开医嘱。补开医嘱。现在学习的是第15页，共104页发药发药/注射注射/输液查对输液查对1、严格执行“三查八对一注意”。三查：服药注射处置前、中、后查。八对：床号、姓名、浓度、药名、剂量、用法、时间、效期 一注意：用药后反应。现在学习的是第16页，共104页如何理解三查如何理解三查l查对三次？查对三次？l有三人查对？有三人查对？l查对三个环节？查对三个环节？l人人查对三个环节人人查对三个环

7、节l你l做l到l了l吗l？现在学习的是第17页，共104页八 对l01床 王美丽 5%G.S 100ml iv by drip QDl床号 姓名 浓度 药名 剂量 用法 时间 效期现在学习的是第18页，共104页包装是否完好2、备药时检查药品用物质量，、备药时检查药品用物质量，任何一项不合要求不得使用。任何一项不合要求不得使用。标签是否清晰，药液有无浑浊等是否在有效期内现在学习的是第19页，共104页发药发药/注射注射/输液查对输液查对3、备药后经第二人核对，、备药后经第二人核对，方可执行。方可执行。4、麻醉药使用后要保留空、麻醉药使用后要保留空安瓿，同时在毒、麻药安瓿，同时在毒、麻药品管理记

8、录本登记并签品管理记录本登记并签名。名。现在学习的是第20页，共104页发药发药/注射注射/输液查对输液查对5、使用多种药品时，注意有无、使用多种药品时，注意有无配伍禁配伍禁忌忌。6、发药注射时，患者如提出疑问，应及时、发药注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。检查，核对无误后方可执行。7、输液瓶加药后要在瓶签上注明药名、输液瓶加药后要在瓶签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对剂量，并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。后方可使用。现在学习的是第21页，共104页 输血查对制度输血查对制度交配血查对制度交配血查对制度 1、认真查对交叉配血单，患者血型化验单。、认真查对交叉

9、配血单，患者血型化验单。2、抽血前须贴好标签或条形码，标签要清晰无误。、抽血前须贴好标签或条形码，标签要清晰无误。3、抽血时两名护士核对无误后方可执行。仅一名护士上班、抽血时两名护士核对无误后方可执行。仅一名护士上班时由值班医师查对。时由值班医师查对。4、抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重、抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行。新核对，确认无误后方可执行。如发现错误应重新填写化如发现错误应重新填写化验单，切勿在错误的化验单上直接修改。验单，切勿在错误的化验单上直接修改。现在学习的是第22页，共104页 输血查对制度输血查对制度 取血查对制度取

10、血查对制度1、取血时，核对血袋上的姓名、性别、编号、取血时，核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符。输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符。2、检查血液的有效期及外观，符合要求。、检查血液的有效期及外观，符合要求。现在学习的是第23页，共104页 输血查对制度输血查对制度输血过程查对制度输血过程查对制度1、输血前、输血前名医护人员名医护人员核对原始血型报告单和交叉配血报核对原始血型报告单和交叉配血报告单、输血用物及血液告单、输血用物及血液2、输血时有两名医护人员到病房核对患者，确认无误方可、输血时有两名医护人员到病房核对患者，确认无误方可输血。输血。3、输血后

11、再次核对并双人签名。、输血后再次核对并双人签名。4、原始血型单及交叉配血报告单粘贴在病历中保存；血袋冷藏保、原始血型单及交叉配血报告单粘贴在病历中保存；血袋冷藏保存存24小时备查。小时备查。现在学习的是第24页，共104页 无菌物品查对无菌物品查对、使用无菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。、使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。现在学习的是第25页，共104页 手术安全核查制度手术安全核查制度患者进入手术室前核查 1、科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部科室、床

12、号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验、影像学资料等。（病位、配血报告、术前用药、药物过敏试验、影像学资料等。（病历和病人）历和病人）2、佩戴手腕牌。、佩戴手腕牌。3、贵重物品不带入手术室。、贵重物品不带入手术室。现在学习的是第26页，共104页 手术安全核查制度手术安全核查制度患者进入手术室后麻醉医师、主刀医师、手术室护士三方每一步核查无误后方可进行下一步操作。麻醉实施前：麻醉医师主持，三方签名。麻醉实施前：麻醉医师主持，三方签名。手术开始前：主刀医师主持，三方签名。手术开始前：主刀医师主持，三方签名。患者离开手术室前：巡回护士主持，三方签名。患者

13、离开手术室前：巡回护士主持，三方签名。现在学习的是第27页，共104页 手术安全核查制度手术安全核查制度术中用药的核查：手术室护士负责核查术中用药的核查：手术室护士负责核查凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、器械等数目是否与术前相符。纱布、器械等数目是否与术前相符。手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检查单送检，并进行登记与交接。术医师填写病理检查单送检，并进行登记与交接。现在学习的是第28页，共104页（二）、值班、交接班制度（二）、值班

14、、交接班制度、值班人员应遵照医院规定的上、值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少和变动值班班，不得擅自减少和变动值班时间。时间。严禁私自换班严禁私自换班、应严格遵守各项规章制度，做到、应严格遵守各项规章制度，做到“四轻四轻”、“十不十不”。，按医嘱和患，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。者病情需要对患者进行治疗和护理。现在学习的是第29页，共104页（二）、值班、交接班制度（二）、值班、交接班制度、勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，、勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时

15、完成。保证各项治疗护理工作准确及时完成。、建立科室护理交班志和科室用物交接本。、建立科室护理交班志和科室用物交接本。、在交班前完成本班各项工作，做好各项记录，同时为下、在交班前完成本班各项工作，做好各项记录，同时为下一班做好用物准备，做到一班做好用物准备，做到“十不交接十不交接”现在学习的是第30页，共104页 （二）、值班、交接班制度（二）、值班、交接班制度、需要下一班完成的治疗和护理，必须口头、文字交接清、需要下一班完成的治疗和护理，必须口头、文字交接清楚楚7、接班者提前分钟上班进行交接，对所有患者进行床旁交接。、接班者提前分钟上班进行交接，对所有患者进行床旁交接。8、晨间集体交接班时，由

16、夜班护士重点报告危重患者、晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，晨新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，晨会时间不超过分钟。会时间不超过分钟。现在学习的是第31页，共104页（三）、（三）、分级护理制度分级护理制度根据根据患者病情患者病情和和生活自理能力生活自理能力由主管医生开具护理级别医嘱，由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理。各医院、各科室根据分级护理制度要求，结合实际，细化分各医院、各科室根据分级护理制度要求，结合实际，细化分级护理项目，在病区醒目位置公示

17、。级护理项目，在病区醒目位置公示。现在学习的是第32页，共104页 特级护理特级护理（1 1）病情依据病情依据1 1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2 2）重症监护患者。）重症监护患者。3 3）各种复杂或者大手术后的患者。）各种复杂或者大手术后的患者。4 4）严重创伤或大面积烧伤的患者。）严重创伤或大面积烧伤的患者。5 5）使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者。）使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者。现在学习的是第33页，共104页特级护理特级护理（2 2）护理）护理要点要点 1 1）严密观察患者病情变化，监测

18、生命体征。）严密观察患者病情变化，监测生命体征。2 2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3 3）根据医嘱，准确测量出入量。）根据医嘱，准确测量出入量。4 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理（如口腔护理、压疮护理、管道护）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理（如口腔护理、压疮护理、管道护理等理等），实施安全措施。），实施安全措施。5 5）保持患者的舒适和功能体位。）保持患者的舒适和功能体位。6 6）实施床旁交接班。）实施床旁交接班。现在学习的是第34页，共104页一级护理一级护理（1 1）护理）护理依据依据 1 1）病情趋向稳定的重症患者。）病

19、情趋向稳定的重症患者。2 2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4 4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。现在学习的是第35页，共104页 一级护理一级护理（2 2）护理）护理要求要求1 1）每每1 1小时小时巡视患者，观察患者病情变化。巡视患者，观察患者病情变化。2 2）根据患者病情，测量生命体征。）根据患者病情，测量生命体征。3 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4 4）根据患

20、者病情，正确实施基础护理和专科护理。）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。5 5）提供护理相关的健康指导。）提供护理相关的健康指导。现在学习的是第36页，共104页 二级护理二级护理（1 1）护理）护理依据依据 1）病情稳定，仍需卧床的患者。）病情稳定，仍需卧床的患者。2）生活部分自理的患者。）生活部分自理的患者。（2 2）二级护理）二级护理要求要求 1）每每2小时小时巡视患者，观察患者病情变化。巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）根据患者病情，正确实施基础

21、护理和专科护理。）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。5）提供护理相关的健康指导）提供护理相关的健康指导 现在学习的是第37页，共104页 三级护理三级护理（1 1）护理）护理依据依据 1 1）生活完全自理且病情稳定的患者。）生活完全自理且病情稳定的患者。2 2）生活完全自理且处于康复期的患者。）生活完全自理且处于康复期的患者。（2 2）护理）护理要求要求 1）每每3小时小时巡视患者，观察患者病情变化。巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）提供护理相关的健康指

22、导。）提供护理相关的健康指导。现在学习的是第38页，共104页（四（四）、执行医嘱制度）、执行医嘱制度1、医生下达医嘱，护士校对，确认无误后方可执行。、医生下达医嘱，护士校对，确认无误后方可执行。2、按照医嘱的内容与时间，正确执行医嘱，发现可疑医嘱，、按照医嘱的内容与时间，正确执行医嘱，发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改，需取消医嘱应及时向医师提出，不得盲目执行或修改，需取消医嘱时，由医师用时，由医师用红笔红笔写写“取消取消”二字并签名。二字并签名。3、严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止、严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生，需要下一班执行的医

23、嘱，要交待清楚，缺陷事故发生，需要下一班执行的医嘱，要交待清楚，并有文字记录。并有文字记录。现在学习的是第39页，共104页 执行医嘱制度执行医嘱制度4、长期医嘱执行时间一般安排如下：、长期医嘱执行时间一般安排如下：l Qd 8:00l Bid 8:00 16:00l Tid 8:00 12:00 16:00l Qid 8:00 12:00 16:00 20:00l Q4h 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00l Q6h 2:00 8:00 14:00 20:00l Q8h 8:00 16:00 24:00现在学习的是第40页，共104页 执行医嘱制度执行医嘱制度

24、 5、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果及不良反应。医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果及不良反应。6 6、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。7 7、对于口头医嘱，执行者大声复述一遍，经医师核实无误后方可执对于口头医嘱，执行者大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行，留安瓿于抢救后再次核对；抢救后医生补开医嘱并签名。行，留安瓿于抢救后再次核对；抢救后医生补开医嘱并签名。8 8、未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医、未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不

25、能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。师处理并记录。9 9、无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救患者生命，护、无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救患者生命，护士应先行必要的紧急救护，做好记录。士应先行必要的紧急救护，做好记录。现在学习的是第41页，共104页（五）、抢救制度（五）、抢救制度1、各临床科室必须设抢救室，有、各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。流程图。2、抢救物品、器材及药品必须完备、抢救物品、器材及药品必须完备，专人保管、定位放置、定量储，专人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于完好状态

26、。存，所有抢救设施处于完好状态。抢救车不上锁、但需贴封条，并抢救车不上锁、但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需要清理。车未用，每周也需要清理。现在学习的是第42页，共104页抢救制度抢救制度3、护士熟练掌握抢救车内用物使用方法和抢救操作技术。、护士熟练掌握抢救车内用物使用方法和抢救操作技术。4、当患者出现生命危险，如医师暂未赶到，应根据病情实施力所能及的抢救措、当患者出现生命危险，如医师暂未赶到，应根据病情实施力所能及的抢救措施，如徒手心肺复苏、吸痰、建立静脉通路等。施，如徒手心肺复苏、吸痰、建立静脉通路等。5、参加抢救人员必须分工明确，紧急配

27、合，听从指挥，严格执行各项规章制度、参加抢救人员必须分工明确，紧急配合，听从指挥，严格执行各项规章制度和抢救流程。和抢救流程。现在学习的是第43页，共104页抢救制度抢救制度6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间应有专人守护。情稳定后方可搬动。抢救期间应有专人守护。7、及时、正确执行医嘱，及时准确记录用药剂量、方法及患者、及时、正确执行医嘱，及时准确记录用药剂量、方法及患者状况，正确处理口头医嘱。状况，正确处理口头医嘱。8、及时与患者家属或单位联系。、及时与患者家属或单位联系。现在学习的是第44页

28、，共104页抢救制度抢救制度 9、对病情变化、抢救经过、各种用药等予详细、及时、准、对病情变化、抢救经过、各种用药等予详细、及时、准确记录，应在抢救结束确记录，应在抢救结束6小时内完成，并加以注明。小时内完成，并加以注明。10、抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救、抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。现在学习的是第45页，共104页（六）（六）、消毒隔离制度、消毒隔离制度1、成立院内感染管理小组，各科室设兼职质控员，负责本科室各项院感监测工作。2、各临床部门人流、物流符合环境卫生学要

29、求，感染性疾病科室与其他科室保持一定距离；感染性疾病科、儿科有单独的出入通道。3、严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。4、诊疗物品按规定消毒灭菌。5、护理做到一床一毛巾、床刷每日消毒，按要求做好床单位的终末料理。现在学习的是第46页，共104页 消毒隔离制度消毒隔离制度6、按照医院感染管理办法的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染性疾病患者采取相应的隔离措施。7、准确配制各种消毒液，定期检测消毒液的浓度及消毒效果。8、严格执行医务人员手卫生规范，洗手设施符合要求，工作人员严格遵循手卫生管理要求，不准穿污染的工作服进食堂、商场、会议室等。预防交叉感染。9、严格执行医疗

30、废物管理制度，医疗废物的分类、收集、运送和处理符合要求。10、无菌操作时严格遵守无菌操作流程：现在学习的是第47页，共104页（七）、护理不良事件处理与报告制度（七）、护理不良事件处理与报告制度 1、护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中，护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、意外事件等良反应、意外事件等。现在学习的是第48页，共104页 2、发生、发生“护理不良事件护理不良事件

31、”的处理？的处理？现在学习的是第49页，共104页3、“护理不良事件护理不良事件”上报程序上报程序1)一般不良事件一般不良事件：当事人及时报告护士长，护士长：当事人及时报告护士长，护士长24小时内上报小时内上报护理部。护理部。2)严重不良事件严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，人员，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领汇报，重大事件的报告同时向护理部、医务部、主管院领汇报，重大事件的报告时限时限不超过不超过15分钟分钟。现在学习的是第50页，共104页3、

32、“护理不良事件护理不良事件”上报程序上报程序3）护士长于一般不良事件）护士长于一般不良事件7日内，严重不良事件日内，严重不良事件3日内组织科内日内组织科内讨论分析，填写不良事件报告表讨论分析，填写不良事件报告表2份报护理部。份报护理部。4）护理部要尽快组织人员进行调查核实、讨论、分析，提出处）护理部要尽快组织人员进行调查核实、讨论、分析，提出处理意见。及时做好善后工作。理意见。及时做好善后工作。5）护理部每月组织护理质量管理委员会对全院的护理不良事件进行分）护理部每月组织护理质量管理委员会对全院的护理不良事件进行分析、讨论，制定整改措施，消除护理安全隐患。析、讨论，制定整改措施，消除护理安全隐

33、患。现在学习的是第51页，共104页不良事件报告流程表不良事件报告流程表当事人职称工作年限报告人与当事人关系患者姓名诊断住院号发生事件上报时间发生经过（时间、地点、时间内容、后果、补救措施及结果）报告人签名 日期科内讨论分析（原因、教训、性质、处理意见）护士长签名 日期护理部质量安全会议分析及处理意见 护理部签名 日期现在学习的是第52页，共104页4、结果分析、结果分析护理部组织护理质量委员会成员对上报的资料分析讨论现在学习的是第53页，共104页5、处罚及奖励、处罚及奖励 鼓励主动报告护理不良事件。鼓励主动报告护理不良事件。对发生差错、事后不按规定上报，有意隐瞒的科室与个人，对发生差错、事

34、后不按规定上报，有意隐瞒的科室与个人，按情节轻重与相应处罚。按情节轻重与相应处罚。现在学习的是第54页，共104页(七七)、护理安全管理制度、护理安全管理制度1、患者安全管理2、环境安全管理3、防火安全管理4、停电安全管理5、用氧安全管理6、防盗安全管理现在学习的是第55页，共104页1、患者安全管理、患者安全管理 1、评估患者危险因素，做好安全宣教工作。评估患者危险因素，做好安全宣教工作。2、落实床边安全护理措施，防止坠床、跌倒、落实床边安全护理措施，防止坠床、跌倒等意外事件发生。等意外事件发生。3、针头、玻璃等锐器在操作完毕后必须回收针头、玻璃等锐器在操作完毕后必须回收如锐器盒，勿遗留在病

35、房。如锐器盒，勿遗留在病房。现在学习的是第56页，共104页2、环境安全管理、环境安全管理 营造安全的病室环境，保持地面清洁干燥，防滑倒营造安全的病室环境，保持地面清洁干燥，防滑倒。现在学习的是第57页，共104页2、环境安全管理、环境安全管理l 供患者使用的物品合理放置供患者使用的物品合理放置（床头柜摆放），便于患者（床头柜摆放），便于患者拿取。拿取。l 提供足够的照明（夜间照明灯）。提供足够的照明（夜间照明灯）。l 各类标识应落实到位，如洗各类标识应落实到位，如洗手间、浴室防滑标志。手间、浴室防滑标志。l饮水机、微波炉使用有提示饮水机、微波炉使用有提示标识和使用指引。标识和使用指引。使用说

36、明现在学习的是第58页，共104页3、防火安全管理、防火安全管理1、创建无烟医院，病区内一律不准吸烟，禁止自带电器。、创建无烟医院，病区内一律不准吸烟，禁止自带电器。2、保持消防通道通畅，有明显的标识，不堆堵杂物。、保持消防通道通畅，有明显的标识，不堆堵杂物。3、消防设施完好、齐全（灭火器等）。、消防设施完好、齐全（灭火器等）。4、组织进行消防安全知识学习，熟练应用消防设施、熟悉、组织进行消防安全知识学习，熟练应用消防设施、熟悉安全通道。安全通道。现在学习的是第59页，共104页4、用氧安全管理、用氧安全管理l“四防四防”标志明显标志明显l 对用氧患者做好宣教工作对用氧患者做好宣教工作 现在学

37、习的是第60页，共104页5、防盗安全管理、防盗安全管理l做好宣教，贵重物品尽量不放在病区。做好宣教，贵重物品尽量不放在病区。l晚晚9:00劝导探视人员离开，锁大门。劝导探视人员离开，锁大门。l 加强巡视，发现可疑人员，及时报告。加强巡视，发现可疑人员，及时报告。现在学习的是第61页，共104页中医护理文书书写要求中医护理文书书写要求现在学习的是第62页，共104页护理文件书写的基本要求护理文件书写的基本要求u基本要求由注册护士书写，实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准

38、确及时、规范。使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求除外）现在学习的是第63页，共104页基本要求基本要求u 一，书写护理文书必须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。书书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，时间并签全名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。u 二，按照规定内容书写，书写者必须签全名，各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏

39、写。u三，使用医学术语，通用的外文缩写，无正式的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。u 四，因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）现在学习的是第64页，共104页基本要求基本要求u五，各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态论，饫病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名u七，护理电子病历及时打印并覆盖签 字，打印内容要求清

40、晰可辨。u六，为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施，谁记录谁实施，谁记录;谁签字，谁谁签字，谁负责负责”，确保护理记录的真实性和准确性。现在学习的是第65页，共104页体温单书写要求体温单书写要求u一，体温单分为楣栏、一般项目、生命体征绘制栏、特殊项目栏。u1，楣栏项目、一般项目、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。u2，一般项目栏包括

41、日期、住院天数、手术后天数。u（1），日期：三测单首页及跨年度第1日需填写-年年-月月-日（日（2015-01-28）；）；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月月-日（日（05-06）。）。u（2），住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。u（3），手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写自手术次日开始计数，连续书写14天，若在天，若在14天内进行第天内进行第2手术，则将第手术，则将第1次次手术天数作为分母，第手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。次手术天数作为分子填写。现在学习的是第66页，共104页体温单书写要求体温单书写要求u3，生命体征绘制栏：体温、脉搏、呼吸应同步测量并

42、记录。7岁以下儿童可只记录体温。u(1),4042之间的内容记录：用红红笔（或专用印章）在4042之间纵向填写“入院、转入、入院、转入、手术、分娩、出院、死亡手术、分娩、出院、死亡“等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于死亡于时时分分”的方式表述。u（2），口温以蓝“”表示，腋温以蓝“表示，肛温以蓝”表示。u（3），每小格为0.1，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间，相邻温度用蓝线相连。现在学习的是第67页，共104页体温单书写要求体温单书写要求u(4),体温不升时可将“不升不升”二字写在35 线以

43、下或用蓝笔在35 处顶格用“”表示，“”占2 3小格。u（5），患者因故外出，回病房后补测的体温、脉搏、呼吸绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。u（6），物理降温30分钟后测量的体温以红表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高招行反复降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。现在学习的是第68页，共104页体温单书写要求体温单书写要求u4，脉搏u以红“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“”表示，两次心率之间用红直线相连。u脉搏与体温重叠时，在口

44、温“”腋温“”外以红圈表示，在肛温“”内画红点。u脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线相连。u5，呼吸u记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。u如每日记录两次以上呼吸，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼首次测量的呼吸次数记录在上方吸次数记录在上方。u使用呼吸机使用呼吸机患者的呼吸以u 表示，记录方法同上。R现在学习的是第69页，共104页体温单书写要求体温单书写要求u6，特殊项目栏u（1），大便：特殊情况：患者无大便，以“0”表示，灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数。例：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无排便；1，1/

45、E表示自行排便1次、灌肠后又排便一次；表示大便失禁；/E表示清洁灌肠后大便多次；表示人造肛门。u（2）小便：小便已解用“+”，小便未解用“0”，小便失禁用 表示，若只需记录24小时小便量时，用数字表示，写在小便栏，计量单位为“ml”（不写）。u肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引出尿液也应用“+”，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。现在学习的是第70页，共104页体温单书写要求体温单书写要求u（3）体重：记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，每周至少测量记录一次，特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重栏内，填写“平车平车”或或“卧床卧床”。单位：公斤（kg）u（4）身高身高

46、：记录频次，新入院患者当日视病情测量身高并记录，一般只记录一次，如病情不能测量时，在身高栏内填写“平车平车”。单位(cm)现在学习的是第71页，共104页体温单书写要求体温单书写要求u(5)血压：u记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少记录一次。如为下肢血压应当注明。u记录方式：收缩压/舒张压（130/80）；下肢血压记录为下肢血压记录为:130/80(下肢下肢）u单位：毫米汞柱（mmHg）u(6)出、入量u记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，第隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如首次记录的出入总量应

47、按实际小时数记录：如1600（18小时）并自医嘱开小时）并自医嘱开立日开始记录。立日开始记录。u单位：ml现在学习的是第72页，共104页体温单书写要求体温单书写要求u（8）药物过敏史u患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红墨水红墨水填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名不详，可在相应 内注明“高敏体质（药名不详）高敏体质（药名不详）”。入院后的药物过敏（含皮试阳性）时在相应 的日期 内填写药名。u（9）空格栏：可增加的观察内容和项目（一般不设置现在学习的是第73页，共104页医嘱单书写要求医嘱单书写要求l二、医嘱单l（1），长期医嘱单：是医师根据患

48、者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。有效期一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。l医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。l开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有医嘱自动停止。l电子医嘱应每班及打印并覆盖签名。现在学习的是第74页，共104页医嘱单书写要求医嘱单书写要求l（2）临时医嘱l是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。有的需立即执行，有部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片。l“护士签名栏”，由执行医嘱护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责现在学习的是第75页，共104页医嘱单书写要求医嘱单书写要求l输血及血液

49、制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在均应在“执行人执行人”栏内进行双签名。栏内进行双签名。l“今晚、明晨禁食今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。者并签名，执行时间为通知患者的时间。l要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。（曲马多）现在学习的是第76页，共104页医嘱单书写要求医嘱单书写要求l临时备用医嘱“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执行，则由护士用红墨水笔在执行栏内定明“未执行”，并在签名栏内签名l因故（如缺药等）未

50、执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明现在学习的是第77页，共104页医嘱单书写要求医嘱单书写要求l各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素水笔记录为“（）”，其执行时间栏内写明做皮试的时间。皮试恢复单皮试恢复单（执行者）签名（执行者）签名。现在学习的是第78页，共104页护理记录单书写要求护理记录单书写要求l1，记录对象：l适用于所有病重、病危患者、病情发生变化、病重、病危患者、