护理不良事件培训.ppt

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1、关于护理不良事件培训现在学习的是第1页，共48页护理不良事件相关培训内容护理不良事件相关培训内容护理不良事件的定义及分类护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程护理不良事件报告制度及流程6护理不良事件的影响护理不良事件的影响3护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施7护理不良事件分享护理不良事件分享8现在学习的是第2页，共48页一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无是指在护理过程中发生

2、的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。故。为准确体现为准确体现医疗事故处理条例医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。以常用护理不良事件来进行表述。不良事件分类：不良事件分类：包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的跌倒跌倒跌倒跌倒、用药、用药错错错错误误误误、压疮压疮压疮压疮、误吸误吸误吸误吸或或窒息窒息窒息窒息、坠床

3、、管路滑脱、烫伤、患者坠床、管路滑脱、烫伤、患者坠床、管路滑脱、烫伤、患者坠床、管路滑脱、烫伤、患者自杀自杀自杀自杀及及其他其他其他其他与患者安全与患者安全相关相关相关相关的、的、非正常非正常非正常非正常的护理意外事的护理意外事件。件。现在学习的是第3页，共48页护理不良事件的分级0 级：级：事件在执行前被制止；事件在执行前被制止；级：级：事件发生并已执行，但未造成伤害；事件发生并已执行，但未造成伤害；级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；轻微处理；级：级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床中度伤害，部分生命体征有改变，需

4、进一步临床观察及简单处理；观察及简单处理；现在学习的是第4页，共48页护理不良事件的分级级级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；护理级别及紧急处理；级：级：永久性功能丧失；永久性功能丧失；级级：死亡。死亡。现在学习的是第5页，共48页发生护理不良事件的影响延长病人住院延长病人住院时间时间增加病人痛增加病人痛苦苦增加病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响医院形象影响医院形象影响护理队伍影响护理队伍形象形象现在学习的是第6页，共48页护理不良事件发生的原因护理不良事件发生的原因1、评估不足、评估不足2、沟通不良、沟通

5、不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不当、管理不当5、违规操作、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：不良事件的发生主要与以下原因相关：现在学习的是第7页，共48页护理不良事件发生的原因护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差、个人自律性差8、医嘱错误、医嘱错误9、设备设施缺陷、设备设施缺陷10、其他原因、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关不良事件的发生主要与以下原因相关现在学习的是第8页，共48页引发护理不良事件的相关因素引发护理不良事件的相关因素主要是与护理人员自主要是与护理人员自主要是与护理人员自主要是与护

6、理人员自身相关的因素身相关的因素身相关的因素身相关的因素1、责任心不强，三查七对制度执、责任心不强，三查七对制度执行不到位行不到位3、工作经验不足、工作经验不足5、护理质量考核不严格，、护理质量考核不严格，奖奖罚力度不够罚力度不够 2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，、护理人力资源配置不足，工作繁忙工作繁忙现在学习的是第9页，共48页护理不良事件发生的人员分布特点现在学习的是第10页，共48页2012年度我院护理不良事件发生上报情况 20122012年度护理不良事年度护理不良事件分类汇总情况件分类汇总情况 类型季度

7、用药错误非计划拔管漏做治疗针刺伤检查延误标本采集错误跌倒坠床总计第一季度514111114第二季度623321017第三季度415232017第四季度514212116小计20516876264现在学习的是第11页，共48页2012年度我院上报护理不良事件分类占比情况现在学习的是第12页，共48页 护理不良事件报告制度1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当

8、班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。3.发生护理过失后，护士长在发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写即汇报科主任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写“护理意外事件上护理意外事件上报系统报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。除追究领导及当事人的责任外，

9、加倍扣科室质量分。现在学习的是第13页，共48页 护理不良事件报告制度4.4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。5.5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。分析原因，吸取教训，做好质量改进。6.6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良

10、事件，提出相应整改护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。措施及处理意见。7.7.科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。济方面的奖励。现在学习的是第14页，共48页护理不良事件上报流程5 5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和

11、强心药物。6 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 5 51010分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7 7、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。8 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交

12、接班。发生护理不良事件发生护理不良事件 上报病房护士长上报病房护士长上报护理部上报护理部相相关关人人员员现现场场了了解解情情况况，并并跟跟踪踪事事件发展情况件发展情况必要时上报分管院长必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况向护理部主任汇报情况根根据据具具体体情情况况，实实施施相相应应护护理理工工作作流流程程、预预案案、程程序序，同同时时上上报报主管医生，积极采取相关补救措施。主管医生，积极采取相关补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通工作做好病人及家属的安抚和沟通工作密切观察病情变化密切观察病情变化现在学习的是第15页，共48页护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施1 2 3 提高对高危患

13、者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力加强安全教育，提高护理风险防加强安全教育，提高护理风险防加强安全教育，提高护理风险防加强安全教育，提高护理风险防范意识范意识范意识范意识提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平现在学习的是第16页，共48页护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施4 5 6 建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人

14、力资源根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理现在学习的是第17页，共48页 加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业安全意识，强化树立职业安全意识，强化树立职业安全意识，强化树

15、立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一病人第一，安全第一病人第一，安全第一病人第一，安全第一”的职业理念。的职业理念。的职业理念。的职业理念。现在学习的是第18页，共48页护理不良事件的相关防范措施 提高护理人员的业务素质和技术水平：提高护理人员的业务素质和技术水平：提高护理人员的业务素质和技术水平：提高护理人员的业务素质和技术水平：1、主动学习与工作有关的法律法规、主动学习与工作有关的法律法规2、严格执行护理人员执业规章制度及技严格执行护理人员执业规章制度及技 术操作规术操作规程程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、强调新技术、新设备的

16、全员操作培训、考核强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、难度大、风险高的操作由资深护士完成难度大、风险高的操作由资深护士完成现在学习的是第19页，共48页护理不良事件的相关防范措施提高对高危患者的观察能力：提高对高危患者的观察能力：提高对高危患者的观察能力：提高对高危患者的观察能力：高度关注：危重、大手术、新入院、老年、高度关注：危重、大手术、新入院、老年、高度关注：危重、大手术、新入院、老年、高度关注：危重、大手术、新入院、老年、小小小小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡

17、困难）儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者重点观察：患者年龄、既往史、活动能重点观察：患者年龄、既往史、活动能重点观察：患者年龄、既往史、活动能重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，力、意识状况、视力听力、情绪、心理，力、意识状况、视力听力、情绪、心理，力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率对高危人群，增加巡视频率对高危人群，增加巡视频率对高危人群，增加巡视频率现在学习的是第20页，共48页护理工作量受多种因素影响，根据各

18、科工作量及疾病的季节性合护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合 理调配护理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理人员比例，做到老、中、护理人员比例，做到老、中、青搭配。青搭配。一一依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理护理力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。二根据工作量合理调配护理人力资源现在学习的是第21页，共48页建立不良事件自愿上报激励机制建立不良事件自愿上报激励机制 转变观念转变观念转变观念转变观念 改变手段

19、改变手段改变手段改变手段 健全机制健全机制健全机制健全机制 鼓励报告鼓励报告鼓励报告鼓励报告建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。系统中的安全隐患，加强患者安全管理。系统中的安全隐患，加强患者安全管理。系统中的安全隐患，加强患者安全管理。现在学习的是第22页，共48页护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证

20、护理质量，护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。确保患者生命安全的需要。确保患者生命安全的需要。确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。低的准绳。低的准绳。低的准绳。实现护理安全实现护理安全实现护理安全实现护理安全“零缺陷零缺陷零缺陷零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。是护理质量管理持续改进永恒的主题。是护理质量管理持续改进永恒的主题。是护

21、理质量管理持续改进永恒的主题。护理不良事件防范的重要性现在学习的是第23页，共48页护理人员在护理不良事件防范中的重要性 护士护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，保证护的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高自身整体素质

22、，促经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。进人类健康事业的发展。现在学习的是第24页，共48页护理不良事件案例一 病员病员,女，女，76岁。咳嗽、憋气及发热岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他袖滑下来将止血

23、带盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要执行，随交护士乙继续完成医嘱。事情要执行，随交护士乙继续完成医嘱。现在学习的是第25页，共48页护理不良事件案例一 护理人员乙继续完成医嘱。护理人员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢手臂疼及滴速太慢”等，等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉所致，并且解释说：乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉所致，并且解释说：“因因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过经过6个小时，

24、输完了个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。现在学习的是第26页，共48页护理不良事件案例一又过了又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人员乙才向医生个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖拉机送往上

25、级医院。已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。现在学习的是第27页，共48页护理不良事件案例一后经医疗事故鉴定委员会鉴定，后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：结论为：一级医疗责任事故一级医疗责任事故现在学习的是第28页，共48页护理不良事件案例二 患者，女，患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科岁。因慢性支气管

26、炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上天上午午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患床患者的氨苄青霉素者的氨苄青霉素1.0g，给，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。此事件此事件后经医疗事故鉴定委员会鉴定，后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：结论为：一级医疗责任事故一级医疗责

27、任事故现在学习的是第29页，共48页发生在我院的严重护理不良事件 2012年发生一起重大护理不良事件，我院产科病区一新生儿意年发生一起重大护理不良事件，我院产科病区一新生儿意外窒息死亡，此事件的具体经过：外窒息死亡，此事件的具体经过：2012年年12月月25号号6：30分产科分产科护士护士XX在给在给213床，住院号：床，住院号：99828，王莉产妇的新生儿测量体温时，王莉产妇的新生儿测量体温时，发现新生儿体温不升，复测仍为不升。因新生儿与产妇同睡在一张床上，发现新生儿体温不升，复测仍为不升。因新生儿与产妇同睡在一张床上，随即观察新生儿发现其无反应、立即抱起新生儿至产房并通知产科医师及随即观察

28、新生儿发现其无反应、立即抱起新生儿至产房并通知产科医师及麻醉科医生进行抢救，经全力抢救仍无效，宣布患儿因发生窒息意外，抢麻醉科医生进行抢救，经全力抢救仍无效，宣布患儿因发生窒息意外，抢救无效于救无效于7：00时死亡。时死亡。此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协商此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协商 解决，但医解决，但医院为此付出巨大经济损失。院为此付出巨大经济损失。现在学习的是第30页，共48页发生在我院的护理不良事件原因分析 新生儿意外窒息死亡原因其他原因其他原因管理因素管理因素行为因素行为因素认知因素认知因素安全防范意识差责任心缺失思想上未引起重视安全警示教育不足重点时段关注不够

29、工作制度不健全未按分级护理要求巡视病房护士发现新生儿睡产妇身边预见性不足宣教、告知不到位患者自身安全意识欠乏现在学习的是第31页，共48页此护理不良事件整改措施 整改措施：整改措施：一、从管理层面一、从管理层面：1、加强护理人员的安全警示教育与培训，、加强护理人员的安全警示教育与培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修订针对性的提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字，（产科入院告知书中增加内入院宣教告知书，并让患者或家属签字，（产科入院告知书中增加内容：请让婴儿睡在单独的婴儿床上，不要与产妇同睡一张床，以防发容：请让婴儿睡

30、在单独的婴儿床上，不要与产妇同睡一张床，以防发生窒息等意外）。生窒息等意外）。2、经护士长会议讨论决定，制定病房巡视卡，挂在每个病房的门后，从、经护士长会议讨论决定，制定病房巡视卡，挂在每个病房的门后，从2013年年01月月01日起实施，各班根据级别护理要求做好巡视并签名。日起实施，各班根据级别护理要求做好巡视并签名。3、各病区护士长加强督查，关注薄弱环节及重点时段的护理质量。、各病区护士长加强督查，关注薄弱环节及重点时段的护理质量。现在学习的是第32页，共48页此护理不良事件整改措施 二、从行为和认知方面二、从行为和认知方面：1 1、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行分级

31、、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。2 2、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理，把不良后果降到、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理，把不良后果降到最低。最低。3 3、做好安全告知，明确告知产妇喂奶后必须把婴儿放在婴儿床上，以、做好安全告知，明确告知产妇喂奶后必须把婴儿放在婴儿床上，以防发生窒息等意外事件，巡视过程中如发现婴儿和产妇同床必须予以防发生窒息等意外事件，巡视过程中如发现婴儿和产妇同床必须予以分开。分开。现在学习的是第33页，共48

32、页此护理不良事件整改措施 三、其他方面三、其他方面：对产妇及家属进行安全告知，提升产妇和家属对产妇及家属进行安全告知，提升产妇和家属的安全防范意识，提高其依从性，使其自觉遵守医的安全防范意识，提高其依从性，使其自觉遵守医院的规章制度，执行入院告知中的内容。院的规章制度，执行入院告知中的内容。对此事件在全院范围内通报，起警示作用，对当事人对此事件在全院范围内通报，起警示作用，对当事人扣发奖金并书面检讨，科室护士长扣发奖金。扣发奖金并书面检讨，科室护士长扣发奖金。现在学习的是第34页，共48页护理不良事件案例 1330床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入手术室床病人月经期，护士未

33、及时通知手术室取消手术，导致病人入手术室麻醉师发现才终止手术。（麻醉师发现才终止手术。（2013-03-07）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？0级：级：事件在发生前被制止事件在发生前被制止发生的原因是：发生的原因是：入院评估不到位，与其他部门未及时沟通入院评估不到位，与其他部门未及时沟通现在学习的是第35页，共48页护理不良事件案例 痔科一患者术后复查血脂、血糖，值班护士使用抗凝管去抽血，检验科发现标痔科一患者术后复查血脂、血糖，值班护士使用抗凝管去抽血，检验科发现标本不符合要求，通知科室重新抽血。（本不符合要求，通知科室重新抽血。（20

34、13-03-07）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理（患者重复穿刺痛苦）临床观察及轻微处理（患者重复穿刺痛苦）发生的原因是：发生的原因是：年轻护士业务技能低下年轻护士业务技能低下现在学习的是第36页，共48页护理不良事件案例 主班护士在抄写主班护士在抄写1010床医嘱床医嘱5%GS250ml+疏血通疏血通8支，将疏血通错抄成银杏支，将疏血通错抄成银杏叶，中班摆药护士、第二天治疗班加药护士加药、更换补液实习护士均未查对叶，中班摆药护士、第二天治疗班加

35、药护士加药、更换补液实习护士均未查对出药液加错，导致给病人更换了错误的补液。（出药液加错，导致给病人更换了错误的补液。（2013-3-13）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理临床观察及轻微处理发生的原因是：发生的原因是：三查七对制度执行不到位，三查七对制度执行不到位，未严格执行工作流程。未严格执行工作流程。现在学习的是第37页，共48页护理不良事件案例 1311床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身，导致交班时发现床乳房癌术后全身转移

36、导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身，导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。（病人尾骶部发后压疮。（2013-06-11）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？III级：级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及简单处理（清创、换药、光子理疗）简单处理（清创、换药、光子理疗）发生的原因是：发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要求进行翻身求进行翻身现在学习的是第38页，共48页护理不良事件案例 210床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给

37、患者重床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患者重新抽取血标本。（新抽取血标本。（2013-06-26）215床孕妇下午入院时抽取血标本后未及时送检，导致第二天重新给病人抽取床孕妇下午入院时抽取血标本后未及时送检，导致第二天重新给病人抽取血标本。（血标本。（2013-4-25）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦）轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦）发生的原因是：发生的原因是：业务技能低下，责任心不强业务技能低下，责任心不强现在学习的是第39页，共48页护理不良事件案例 1

38、342床病人预约肠镜后床位护士未告知医生，导致病人未做肠道准备，肠镜检床病人预约肠镜后床位护士未告知医生，导致病人未做肠道准备，肠镜检查未能如期进行（查未能如期进行（2013-05-02）1028床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑板上明日胃镜登记在黑板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按期进行。夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按期进行。（2013-05-24）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？I级：级：事件发生并已执行，但未造成伤害事件发生并已执行，但

39、未造成伤害发生的原因是：发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位现在学习的是第40页，共48页护理不良事件案例 1518床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不安，值班护士告知床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不安，值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨当班医生，未予镇静处理，患者凌晨5：00时意外拔除颈内深静脉导管。（时意外拔除颈内深静脉导管。（2013-04-13）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体

40、征无改变，需进行临床观察及轻微处理临床观察及轻微处理发生的原因是：发生的原因是：护士预见性差，防范措施不到位护士预见性差，防范措施不到位现在学习的是第41页，共48页护理不良事件案例 1518床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不安，值班护士告知床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不安，值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨当班医生，未予镇静处理，患者凌晨5：00时意外拔除颈内深静脉导管。时意外拔除颈内深静脉导管。（2013-04-13）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变

41、，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理临床观察及轻微处理发生的原因是：发生的原因是：护士预见性差，防范措施不到位护士预见性差，防范措施不到位现在学习的是第42页，共48页护理不良事件案例 1221床帕金森病患者，长期卧床，吞咽功能障碍，给患者置入胃管和颈内静脉插管，床帕金森病患者，长期卧床，吞咽功能障碍，给患者置入胃管和颈内静脉插管，患者平日烦燥，约束带使用不当，导致患者自行拔除胃管（患者平日烦燥，约束带使用不当，导致患者自行拔除胃管（2013-05-29，18：10分）拔除中心静脉置管（分）拔除中心静脉置管（2013-05-30，04：30分）此事件按不良事件分级属分）此

42、事件按不良事件分级属于哪几级？发生原因是？于哪几级？发生原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理临床观察及轻微处理发生的原因是：发生的原因是：护士预见性差，责任心不强，护士预见性差，责任心不强，约束带使用不到位约束带使用不到位现在学习的是第43页，共48页护理不良事件案例 护士在给护士在给1311床患者插导尿管时错将导尿管插入病人阴道。（床患者插导尿管时错将导尿管插入病人阴道。（2013-05-31）骨科手术时，器械护士在医生背后传递器械。（骨科手术时，器械护士在医生背后传递器械。（2013-04-16）此事件按不良事件分级属于几级

43、？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理临床观察及轻微处理发生的原因是：发生的原因是：业务技能低下业务技能低下现在学习的是第44页，共48页2013年第二季度护理不良事件分类汇总表用药用药错误错误意外意外拔管拔管标本采标本采集错误集错误检查检查延误延误漏做漏做治疗治疗业务技业务技能低下能低下其他其他6434631合计合计26现在学习的是第45页，共48页 我院常用不良事件报告表我院常用不良事件报告表一一二二三三四四不良事件登不良事件登记报告表记报告表跌倒床跌倒床登记表登记表管路滑脱管路滑脱登记表登记表患者压疮患者压疮报告单报告单现在学习的是第46页，共48页护士是护士是“白衣天使白衣天使”是心灵美和仪表美是心灵美和仪表美的统一，是生命的守护神。的统一，是生命的守护神。我们应无愧于我们应无愧于“天使天使”的美称，为病人的美称，为病人的生命和健康保驾护航！的生命和健康保驾护航！现在学习的是第47页，共48页感谢大家观看现在学习的是第48页，共48页