肺栓塞的诊断与治疗金.ppt

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1、肺栓塞的诊断与治疗金现在学习的是第1页，共41页名词与定义名词与定义肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism，PTE）是肺栓）是肺栓塞的一种类型。塞的一种类型。肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以

2、肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为为PE最常见的类型，占最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的中的绝大多数，通常所称的PE即即指指PTE。现在学习的是第2页，共41页名词与定义名词与定义肺梗死肺梗死（pulmonary infarction，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为PI。由于肺组。由于肺组织的多重供血机制，织的多重供血机制，PTE中仅约不足中仅约不足15发生发生PI。深静脉血栓形成深静脉血栓

3、形成（deep venous thrombosis，DVT）与）与PTE实实质上为一种疾病过程的不同部位、不同阶段的表现，两者合称质上为一种疾病过程的不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症。为静脉血栓栓塞症。静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）现在学习的是第3页，共41页流流 行行 病病 学学发病率分析发病率分析国际：西方国家国际：西方国家DVT和和PTE的年发病率分别为的年发病率分别为1.0o 和和 0.5 o。国内：目前尚无准确的流行病学资料。国内：目前尚无准确的流行病学资料。临床漏诊与误诊情况分析：由于临床漏

4、诊与误诊情况分析：由于PTE发病和临床表现的隐发病和临床表现的隐匿性和复杂性，其临床漏诊与误诊率普遍较高。匿性和复杂性，其临床漏诊与误诊率普遍较高。若及时治疗，死亡率由若及时治疗，死亡率由30%8-%现在学习的是第4页，共41页危危 险险 因因 素素原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝缺乏、抗凝血酶缺乏血酶缺乏继发性：继发于某种临床情况继发性：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征 应加强及时识别和预

5、防应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识的意识现在学习的是第5页，共41页 病理与病理生理病理与病理生理现在学习的是第6页，共41页 病理与病理生理病理与病理生理PTE的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多右心腔右心腔现在学习的是第7页，共41页DVT与与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT现在学习的是第8页，共41页 病理与病理生理病理与病理生理栓塞部位栓塞部位多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧；双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 现在学习的是第9页，共41页 病理与病理生理病

6、理与病理生理对循环功能的影响对循环功能的影响 1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素机械阻塞因素 神经体液因素神经体液因素 关于肺动脉高压的形成关于肺动脉高压的形成现在学习的是第10页，共41页 病理与病理生理病理与病理生理2.2.对心脏的影响对心脏的影响右心后负荷增加右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常

7、卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题现在学习的是第11页，共41页 病理与病理生理病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响V/QV/Q比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛（神经体液因素）支气管痉挛（神经体液因素）肺泡表面活性物质分泌减少肺泡表面活性物质分泌减少肺不张肺不张/出血性肺不张出血性肺不张肺梗死肺梗死胸腔积液胸腔积液肺内右向左分流肺内右向左分流氧合功能障碍氧合功能障碍通气过度或通气不足通气过度或通气不足现在学习的是第12页，共41页 栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔时间多发栓子的递次栓塞间隔时间基础心肺贮备功能（是否同时存在其他心基础心肺贮

8、备功能（是否同时存在其他心肺疾病）肺疾病）个体反应的差异个体反应的差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢 影响临床过程与结果影响临床过程与结果现在学习的是第13页，共41页临床征象与诊断临床征象与诊断症状：症状：表现多样表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的最多见的症状（症状（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥，可为晕厥，可为PTE唯一或首发症状（唯一或首发症状（11%20%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感

9、（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）咯血，常为小量咯血，大咯血少见（咯血，常为小量咯血，大咯血少见（11%30）咳嗽（咳嗽（20%37）心悸（心悸（10%18）现在学习的是第14页，共41页 临床征象与诊断临床征象与诊断 临床上有时出现所谓临床上有时出现所谓“肺梗死三联征肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于不足但仅见于不足3030的患者。的患者。现在学习的是第15页，共41页 临床征象与诊断临床征象与诊断体征体征呼吸急促（呼吸急促（70）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（发

10、热（43）颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动（或异常搏动（12%）哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音现在学习的是第16页，共41页PTE的临床表现分型的临床表现分型“不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型猝死型猝死型肺梗死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型 临床征象与诊断临床征象与诊断现在学习的是第17页，共41页 临床征象与诊断临床征象与诊断疑诊疑诊PTE者，注意其者，注意其DVT的症

11、状、体征的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重现在学习的是第18页，共41页 临床征象与诊断临床征象与诊断动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除价值排除价值核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋/电子束电子束CTPA磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）确诊方法确诊方法现在学习的是第19页，共

12、41页ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导现在学习的是第20页，共41页ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4现在学习的是第21页，共41页CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸现在学习的是第22页，共41页 临床征象与诊断临床征象与诊断DVT的辅助检查的辅助检查与与PTE检查同时进行检查同时进行静脉超声检查静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影X-线静脉造影线静脉造影现在学习的是第23页，共41页诊诊 断断 方方 案案根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTE危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线

13、胸片、线胸片、ABGD-Dimer检测检测超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查核素核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求因）现在学习的是第24页，共41页急性急性PTEPTE的临床的临床诊断分型诊断分型大面积大面积PTE（massive PTE）病理生理标准：病理生理标准：SBP90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg，持续时间持续时间15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：解剖学标准：血栓阻塞血栓阻

14、塞2个肺叶个肺叶 或或 7个肺段个肺段非大面积非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积次大面积PTE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：颈颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压 现在学习的是第25页，共41页关于关于PTEPTE诊断的诊断的“灰区灰区”何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone)-临床高度怀疑临床高度怀疑 -缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 -“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌

15、证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证现在学习的是第26页，共41页关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断病史：病史：隐匿，缓慢，长期隐匿，缓慢，长期,进行性进行性肺动脉高压幅度：肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全右心肥厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别与非血栓性肺动脉阻塞鉴别现在学习的是第27页，共41页急性急性PTEPTE的的治疗治疗一般处理一般处理 监测，监测，绝对卧床，通便，绝对卧床，通便，对症，抗感染对症，抗感染呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧吸

16、氧 呼吸支持呼吸支持 无创；无创；勿做气管切开勿做气管切开 血管活性药物：血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺胺 液体负荷疗法（需持审慎态度，一般所予负荷量限于液体负荷疗法（需持审慎态度，一般所予负荷量限于 500ml之内）之内）现在学习的是第28页，共41页急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓溶栓治疗（宜高度个体化）溶栓治疗（宜高度个体化）适应证：适应证：大面积大面积PTE。次大面积次大面积PTE（若无禁忌证可考（若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议）虑溶栓，但存在争议）溶栓时间窗：溶栓时间窗：14天天主要并发症：出血，最严重的是颅内出血。主要

17、并发症：出血，最严重的是颅内出血。禁忌证：禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血月内自发颅内出血 相对禁忌证：相对禁忌证：2周内大手术，周内大手术，15天内严重创伤，天内严重创伤，现在学习的是第29页，共41页急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓具体溶栓方法具体溶栓方法溶栓药物及用法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注静注10min，2200IU/kg/h持续持续 静滴静滴12h；或或20000IU/kg静滴静滴2h。SK：250000IU，静注静注30min，100000IU/h持续持续 静滴静滴24h。SK具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明具有抗

18、原性，故用药前需肌注苯海拉明 或地塞米松，以防止过敏反应。或地塞米松，以防止过敏反应。SK半年内不宜复用。半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴持续静滴2h。当使用当使用UK、SK溶栓时不强调同时使用肝素治疗，但以溶栓时不强调同时使用肝素治疗，但以rtPA溶栓时，则必溶栓时，则必须同时应用肝素治疗。须同时应用肝素治疗。现在学习的是第30页，共41页急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓溶栓中的护理：溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：溶栓结束后的监测：应每应每24小时测定一次小时测定一次PT或或APTT，当其水平降至正常值的，当其水平降至正

19、常值的2倍时，即应开始规范倍时，即应开始规范的肝素治疗。的肝素治疗。现在学习的是第31页，共41页急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素肝素推荐用法：推荐用法：静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，静注，继以继以18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：20005000IU，继继250IU/kg/12h。使用肝素的时机使用肝素的时机疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用UK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT达正常上限的达正常上限的2倍时加用倍时加用rtPA溶栓者，可否

20、与肝素共同使用未作要求。溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。现在学习的是第32页，共41页急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝肝素的监测指标：肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（测定时间（h）测基础测基础APTT 见前见前 4-6APTT35s（90s(3.0)停药停药1h，减少静滴剂量减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：出血，肝素的副反应：出血，HIT（血小板减少症）（血小板减少症）现在学习的是第33页，共41页急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗

21、凝治疗抗凝治疗低分子肝素低分子肝素推荐用法：推荐用法：根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法alteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速避凝速避凝)171 anti-Xa I

22、U/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IUtinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日现在学习的是第34页，共41页急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林：华法林：使用方法：使用方法：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第13天加用天加用 肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量初始剂量35mg/d，依，依INR调节调节 与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达连续二天达2后停用。后停用。监测方法：

23、监测方法：PT、INR持续应用时间：视致栓原因。通常持续应用时间：视致栓原因。通常36个月个月禁忌证及并发症禁忌证及并发症现在学习的是第35页，共41页急性急性PTE的的治疗治疗肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 适应证及标准。适应证及标准。手术死亡率高。手术死亡率高。介入治疗：介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器腔静脉滤器 -近端近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症 -充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTE -近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前 -伴有肺动脉高压的慢

24、性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE -行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例现在学习的是第36页，共41页慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：介入治疗：待评价待评价口服华法林口服华法林置入腔静脉滤器置入腔静脉滤器使用血管扩张剂使用血管扩张剂心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗现在学习的是第37页，共41页DVT-PTE的预防的预防机械预防措施机械预防措施加压弹力袜加压弹力袜间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵腔静脉滤器腔静脉滤器药物预防措施药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林小剂量肝素皮下注

25、射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案对重点高危人群制订相应的预防方案。现在学习的是第38页，共41页目前临床诊治中存在的问题目前临床诊治中存在的问题对高危人群无预防意识，无诊断意识对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理诊断程序不合理对对DVT诊治意识不强诊治意识不强肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症漏诊漏诊与过诊并存与过诊并存辅助检查不达要求辅助检查不达要求普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范亟需加以规范现在学习的是第39页，共41页-国

26、外国外DVT-PTE诊疗指南制订情况诊疗指南制订情况-American Thoracic Society.The diagnostic approach to acute venous thromboembolism.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:1043-1066.European Society of Cardiology.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J,2000,21:1301-1336ACCP Consensus Comm

27、ittee on Pulmonary Embolism.Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease.Chest,1996,109:233-237现在学习的是第40页，共41页-国外国外DVT-PTE诊疗指南制订情况诊疗指南制订情况-ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism.Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disea

28、se.Chest,1998,113 499-504.British Thoracic Society,Suspected acute pulmonary embolism:a practical approach.Thorax,1997,52 Suppl 4:1-24.ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism.The sixth(2000)ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis.Chest,2001,119 Suppl 1:1-370.现在学习的是第41页，共41页