宫腔镜在辅助生育中的应用课件.ppt

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1、关于宫腔镜在辅助生育中的应用现在学习的是第1页，共127页生殖内分泌名词生殖内分泌名词控制性超排卵控制性超排卵(controlledSuperovulation)以药物的手段在可控制的范围内诱发以药物的手段在可控制的范围内诱发多个多个卵泡的发育和成熟卵泡的发育和成熟促排卵促排卵(OvulationInduction)对有排卵障碍的状况采用药物的方法诱导对有排卵障碍的状况采用药物的方法诱导单卵泡或少数卵泡单卵泡或少数卵泡的发育和排卵的发生的发育和排卵的发生降调节降调节(DownRegulation)利用药物使体内的促性腺激素水平呈不同利用药物使体内的促性腺激素水平呈不同程度的下降，继而使雌激素水

2、平降低。程度的下降，继而使雌激素水平降低。现在学习的是第2页，共127页生殖内分泌名词生殖内分泌名词多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(PCOS)是卵巢出现不明原因的多囊性改变，致是卵巢出现不明原因的多囊性改变，致使人体内出现如高雄激素水平，月经稀使人体内出现如高雄激素水平，月经稀发，肥胖等体征。发，肥胖等体征。卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征(OHSS)是由于大剂量的外源性促性腺激素及是由于大剂量的外源性促性腺激素及/或或高敏感体质所导致的毛细血管通透性改高敏感体质所导致的毛细血管通透性改变和形成的一系列症状体征。变和形成的一系列症状体征。现在学习的是第3页，共127页黄素化的未破裂卵泡黄素化

3、的未破裂卵泡Luteinized Unrupture FollicleLuteinized Unrupture Follicle（LUFLUF）l在月经周期中，发育中的卵泡未破裂，而在月经周期中，发育中的卵泡未破裂，而颗粒细胞及泡膜细胞已黄素化。颗粒细胞及泡膜细胞已黄素化。1)成熟卵泡成熟卵泡(18-25mm)未破裂黄素化未破裂黄素化2)小卵泡小卵泡(15mm)未破裂黄素化未破裂黄素化l根据文献报道：根据文献报道：月经规则月经妇女中发生率为月经规则月经妇女中发生率为4-18%不孕症妇女中发生率达不孕症妇女中发生率达30-40%其发生机理尚未明确其发生机理尚未明确,可能与卵泡中后期雄激素升高有可

4、能与卵泡中后期雄激素升高有关关现在学习的是第4页，共127页黄素化的未破裂卵泡黄素化的未破裂卵泡Luteinized Unrupture Follicle转归转归l继续增大，下次月经前消失继续增大，下次月经前消失l维持数月后消失维持数月后消失l成为囊肿，持续存在成为囊肿，持续存在处理处理当连续两个周期出现时，下一治疗周期可试用当连续两个周期出现时，下一治疗周期可试用15,000IUhCG诱导排卵。诱导排卵。穿刺诱发排卵穿刺诱发排卵现在学习的是第5页，共127页辅助生育技术辅助生育技术l辅辅助助生生育育技技术术（ART）以以治治疗疗不不孕孕夫夫妇妇达达到到生生育育为为目目的，是生育调节的主要组成

5、部分。的，是生育调节的主要组成部分。l人工授精（人工授精（Artificialinsemination,AI）l体外受精与胚胎移植（体外受精与胚胎移植（IVF-ET）l单精子卵胞浆内注射（单精子卵胞浆内注射（ICSI）l种植前遗传学诊断（种植前遗传学诊断（PGD）l配子输卵管移植（配子输卵管移植（GIFT）l卵母细胞体外成熟（卵母细胞体外成熟（IVM）l以及在此基础上衍生的各种新技术以及在此基础上衍生的各种新技术现在学习的是第6页，共127页人工授精人工授精l人人工工授授精精是是通通过过非非性性交交的的方方式式将将精精子子放放入女性生殖道内入女性生殖道内l精子来源：精子来源：丈夫精子（丈夫精子

6、（AIH）人工授精）人工授精供精者精子人工授精（供精者精子人工授精（AIDorDI）现在学习的是第7页，共127页阴道内人工授精；阴道内人工授精；宫颈管内人工授精（宫颈管内人工授精（IntracervicalInsemination,ICI）；）；宫腔内人工授精（宫腔内人工授精（IntrauterineInsemination,IUI）；）；直接经腹腔内人工授精（直接经腹腔内人工授精（DirectIntraperitonealInsemination,DIPI）；）；经输卵管人工授精。经输卵管人工授精。人工授精人工授精现在学习的是第8页，共127页本夫宫腔内人工授精（本夫宫腔内人工授精（AIH

7、 IUI）适适应症应症1.男方精液异常：男方精液异常：(1)严重的精液量减少，不足严重的精液量减少，不足1ml以致精液不能以致精液不能接触宫颈口与宫颈黏液；接触宫颈口与宫颈黏液；(2)轻度的少精症、弱精症，至少两次精液检轻度的少精症、弱精症，至少两次精液检查的精子浓度查的精子浓度20 x106/ml,活动力活动力a级精子级精子25%或或a+b级精子级精子10%合并其他缺陷合并其他缺陷现在学习的是第38页，共127页胚胎移植（胚胎移植（embryo transfer,ET）l取卵后体外培养取卵后体外培养48-72小时移植；小时移植；l膀胱截石位，铺无菌巾，拭净宫颈、阴膀胱截石位，铺无菌巾，拭净宫

8、颈、阴道道l按探宫腔情况，按探宫腔情况，B超引导，插入移植套管，超引导，插入移植套管，距宫底约距宫底约0.5-1.0厘米处；厘米处；l装载胚胎于管芯，插入管芯，移植胚胎；装载胚胎于管芯，插入管芯，移植胚胎；l检查管芯是否有胚胎遗留。检查管芯是否有胚胎遗留。现在学习的是第39页，共127页胚胎移植（胚胎移植（embryo transfer,ET）l注意事项：注意事项：l精神安慰，减少紧张精神安慰，减少紧张l清洁、无菌清洁、无菌l减少刺激宫颈、宫底减少刺激宫颈、宫底l避免出血避免出血现在学习的是第40页，共127页Fertilised ova-2 pronuclei现在学习的是第41页，共127页

9、Two-cell embryo现在学习的是第42页，共127页Four-cell embryo现在学习的是第43页，共127页Eight-cell embryo:10-20%fragments现在学习的是第44页，共127页精子卵浆内注射精子卵浆内注射(ICSI)现在学习的是第46页，共127页显微操作相关技术显微操作相关技术l辅助孵育辅助孵育(AssistedHatching)l种植前诊断种植前诊断(Pre-implantationDiagnosis)现在学习的是第47页，共127页辅助孵育辅助孵育现在学习的是第48页，共127页种植前诊断种植前诊断-FISH现在学习的是第49页，共127页

10、IVF成功的决定因素成功的决定因素l胚胎因素：高质量的配子胚胎因素：高质量的配子卵子和精子卵子和精子l高质量的胚胎；高质量的胚胎；l母体因素：子宫内膜容受性母体因素：子宫内膜容受性子宫内膜子宫内膜现在学习的是第50页，共127页宫腔镜检查宫腔镜检查l宫腔镜检查可以直接窥视宫腔内景，观宫腔镜检查可以直接窥视宫腔内景，观察宫内病灶表面、色泽、形状、血管分察宫内病灶表面、色泽、形状、血管分布、内膜情况，在不孕不育症的诊治中布、内膜情况，在不孕不育症的诊治中发挥越来越重要的作用。据统计，在进发挥越来越重要的作用。据统计，在进行宫腔镜检查的不孕症患者中原发性不行宫腔镜检查的不孕症患者中原发性不孕约占孕约

11、占60%，继发性不孕占继发性不孕占40%。现在学习的是第51页，共127页宫腔镜检查宫腔镜检查l宫腔镜检查未发现异常者约有宫腔镜检查未发现异常者约有40%，宫内异常约占宫内异常约占60%，包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤（尤其是粘膜包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宫腔疤痕和粘连、子宫畸形、内膜病下肌瘤）、宫腔疤痕和粘连、子宫畸形、内膜病变、宫内异物等，有时还能发现宫角和输卵管间变、宫内异物等，有时还能发现宫角和输卵管间质部近段息肉或粘连等。质部近段息肉或粘连等。l通过对患有习惯性流产、不孕症的妇女进行宫腔镜通过对患有习惯性流产、不孕症的妇女进行宫腔镜检查，可探讨其病因，也可以对这些病

12、变进行有效检查，可探讨其病因，也可以对这些病变进行有效的治疗。的治疗。现在学习的是第52页，共127页正常子宫腔正常子宫腔现在学习的是第53页，共127页正常子宫角和输卵管开口正常子宫角和输卵管开口现在学习的是第54页，共127页正常宫颈管正常宫颈管现在学习的是第55页，共127页子宫内膜肥厚（增生过长）子宫内膜肥厚（增生过长）现在学习的是第56页，共127页1000个IVF前宫腔镜检查的可行性和分析l应用应用5MM硬镜对硬镜对1000例例IVF病人进行检查，观察其病变、病人进行检查，观察其病变、并发症和耐受性。并发症和耐受性。l结果：结果：62%的病人是正常宫腔，的病人是正常宫腔，32%有宫

13、腔息肉，有宫腔息肉，3%有粘有粘膜下肌瘤，膜下肌瘤，3%有宫腔粘连，有宫腔粘连，0.9%有息肉样内膜，有息肉样内膜，0.5%有纵有纵隔，隔，0.3%有妊娠残留物，有妊娠残留物，0.3%有双角子宫，进行了手术有双角子宫，进行了手术治疗，没有并发症发生。治疗，没有并发症发生。l结论：结论：IVF前常规进行宫腔镜检查，可以发现大量影响妊娠前常规进行宫腔镜检查，可以发现大量影响妊娠的宫腔病变，病人的耐受性、安全性和可行性好，是一种的宫腔病变，病人的耐受性、安全性和可行性好，是一种理想的检查手段。理想的检查手段。HinckleyMD:JSLS.2004Apr-Jun;8(2):103-7.现在学习的是第

14、57页，共127页IVF前系统宫腔镜检查l回顾分析回顾分析145例例ICSI刺激周期前进行系统宫腔镜检查刺激周期前进行系统宫腔镜检查的病人，的病人，45%的病人发现病变，子宫内膜炎、息肉、的病人发现病变，子宫内膜炎、息肉、肌瘤、粘膜病变。肌瘤、粘膜病变。l38岁以上者病变发现率为岁以上者病变发现率为29%，38岁以下者为岁以下者为27%，子宫内膜炎者给予抗生素治疗后，下周期的妊娠率达子宫内膜炎者给予抗生素治疗后，下周期的妊娠率达到到40%。l结论：在结论：在IVF-ICSI前进行宫腔镜检查有价值，可以改前进行宫腔镜检查有价值，可以改善妊娠率。善妊娠率。FeghaliJ：J.GynecolObs

15、tetFertil.2003;31(2):127-31.现在学习的是第58页，共127页重复IVF失败者的宫腔镜检查和治疗lHSG宫腔正常的54例曾经2次移植至少2个高质量胚胎失败者，在下次IVF前进行阴道超声和宫腔镜检查，观察内膜情况和治疗后结果。l25例（45%）宫腔异常，进程矫正后进行第3次IVF，其妊娠率和种植率分别为50%和19%，l宫腔镜检查正常者分别为20%和5.5%。l结论：重复IVF失败者宫腔镜检查发现的异常率很高，应用价值大，这些病人应该常规检查。Oliveira FG：Fertil Steril.2003 Dec;80(6):1371-5.现在学习的是第59页，共127页

16、宫腔镜对反复IVF失败者宫腔内病变的治疗效果l前瞻性研究前瞻性研究421421个个2 2次以上次以上IVFIVF失败（胚胎质量好）的失败（胚胎质量好）的妇女将妇女将其随机分为其随机分为2组，组，lA组组211例没有检查宫腔镜例没有检查宫腔镜lB组组210检查宫腔镜，其中，检查宫腔镜，其中，BI154例宫腔镜检查正常，例宫腔镜检查正常，BII56（26%）例宫腔镜病变，同时进行手术治疗，取卵数、）例宫腔镜病变，同时进行手术治疗，取卵数、受精率、移植胚胎数、早期妊娠流产率两组间无差别。受精率、移植胚胎数、早期妊娠流产率两组间无差别。l3组的妊娠率分别为组的妊娠率分别为21.6%,32.5%and

17、30.4%21.6%,32.5%and 30.4%。A A组与组与BIBI比比较，较，P=0.044P=0.044，A A组与组与BIIBII比较，比较，P=0.044P=0.044，差别具有显著意义，差别具有显著意义，BI组组BII组比较没有显著性。组比较没有显著性。l结论：结论：HSG正常但反复正常但反复IVF失败者，在下次失败者，在下次IVF前应用宫腔镜前应用宫腔镜检查，可以显著改善妊娠率。检查，可以显著改善妊娠率。Demirol A,Demirol A,ReprodBiomedOnline.2004;8(5):590-4.现在学习的是第60页，共127页子宫位置和长度对IVF-ET周期

18、种植率和妊娠率的影响前瞻性研究前瞻性研究807个妇女，在个妇女，在IVF-ET-ICSI-ET前宫腔镜、前宫腔镜、HSG、或超声检查子宫正常，探宫腔时测量宫腔长度和位置；或超声检查子宫正常，探宫腔时测量宫腔长度和位置；l128例小于例小于7厘米，厘米，594例在例在7-9厘米，厘米，85例大于例大于9厘米，厘米，38例为例为后曲；后曲；lI组组(7cmcm以下以下)为为18.9%和和36.7%，II组（组（7-9cmcm）为）为21.0%和和46.5%，III组组(9vmvm以上以上)为为17.3%和和32.0%，l3组妊娠后的宫外孕发生率分别为组妊娠后的宫外孕发生率分别为14.9%（7/47

19、）、）、1.8%（5/276）、）、0%（0/27）提示子宫大小是提示子宫大小是IVF/ICSI-ET发生宫外孕的一个重要因素。发生宫外孕的一个重要因素。EgbasePE：HumReprod.2000Sep;15(9):1943-6.现在学习的是第61页，共127页本中心本中心88例例IVF-ET失败失败者者行宫行宫腔镜检查腔镜检查结果结果 例数例数百分率百分率(%)正常正常7180.7宮腔粘宮腔粘连连66.8子宮肌瘤子宮肌瘤44.5內膜炎內膜炎33.4宮腔息肉宮腔息肉33.4宮颈管宮颈管憩室憩室 11.1总总数数 88100.0现在学习的是第62页，共127页本中心本中心68例例IVF-ET

20、失败失败者者宫腔宫腔镜镜下下活检的病理诊断活检的病理诊断 例数例数百分率百分率(%)正常正常 增生期增生期2333.8分泌期分泌期2942.6异常异常輕度增生過长輕度增生過长710.3炎症炎症57.4結核結核22.9息肉息肉22.9总总数数 68100.0现在学习的是第63页，共127页子宫内膜腺瘤型增生过长子宫内膜腺瘤型增生过长现在学习的是第64页，共127页子宫内膜癌子宫内膜癌现在学习的是第65页，共127页子宫内膜癌子宫内膜癌现在学习的是第66页，共127页子宫内膜癌保守治疗后IVF成功妊娠l一个29岁妇女，宫腔镜诊断为子宫内膜腺癌一级，行诊断性刮宫，应用高剂量黄体酮治疗，再刮宫为正常，

21、然后进行IVF治疗，移植3个囊胚，剖腹产3个胎儿。l腹腔镜辅助进行全宫加双侧附件切除，子宫标本没有癌灶残留，左卵巢有一个1.1cm的囊肿，含有透明细胞腺癌，进行3个疗程的化疗后，病人情况良好，CA-125正常，3个胎儿情况良好。l结论：经过仔细选择，子宫内膜的不孕症病人，可以保留生育功能，成功妊娠分娩。Pinto AB Fertil Steril.2001 Oct;76(4):826-9.现在学习的是第67页，共127页子宫内膜息肉子宫内膜息肉多发性子宫内膜息肉，可行全面刮宫；多发性子宫内膜息肉，可行全面刮宫；对于单个较大的息肉：对于单个较大的息肉：l蒂蒂位位于于子子宫宫下下段段者者，可可经经

22、宫宫腔腔镜镜定定位位，用用长长弯弯钳钳或卵圆钳夹出；或卵圆钳夹出；l蒂蒂位位于于子子宫宫上上段段，尤尤其其是是位位于于输输卵卵管管开开口口者者，可在宫腔镜直视下用活检钳夹持取出；可在宫腔镜直视下用活检钳夹持取出；l蒂蒂宽宽而而近近子子宫宫底底部部的的大大息息肉肉，可可用用套套圈圈截截取取切切除除，亦亦可可在在宫宫腔腔镜镜直直视视下下电电切切，切切割割深深度度须须达达肌层，以免复发。肌层，以免复发。现在学习的是第68页，共127页现在学习的是第69页，共127页现在学习的是第70页，共127页3638子宫息肉子宫息肉SonohysterographyHysteroscopy现在学习的是第71页，

23、共127页子宫内膜息肉子宫内膜息肉现在学习的是第72页，共127页子宫内膜息肉子宫内膜息肉现在学习的是第73页，共127页子宫内膜息肉（肌性）子宫内膜息肉（肌性）现在学习的是第74页，共127页子宫内膜息肉对IVF结局的影响l8383个病人在取卵前阴道个病人在取卵前阴道B B超怀疑超怀疑小于小于2cm的子宫内膜息肉，的子宫内膜息肉，49个继续进行个继续进行ET，34例病人在取卵后马上用宫腔镜切除息肉，例病人在取卵后马上用宫腔镜切除息肉，胚胎冷冻保存，数月后胚胎冷冻保存，数月后ET。l结果：结果：32个息肉病人宫腔镜诊断个息肉病人宫腔镜诊断24例（例（75%），），5例为息肉例为息肉样内膜（样内

24、膜（15.6%），病理证实），病理证实14例，第一组妊娠率为例，第一组妊娠率为22.4%，一般一般IVF者为者为23.4%，流产率较高为，流产率较高为27.3%，普通者为，普通者为10.7%，P=0.08，第二组的妊娠率和流产率为，第二组的妊娠率和流产率为30.4%和和14.3%，一，一般冷冻周期的妊娠率和流产率为般冷冻周期的妊娠率和流产率为22.3%和和12.1%，l结论：小于结论：小于2cm的息肉不降低妊娠率，但增加流产率，取的息肉不降低妊娠率，但增加流产率，取卵后切除息肉、冷冻胚胎以后再移植，可能增加活产率。卵后切除息肉、冷冻胚胎以后再移植，可能增加活产率。LassA:JAssistRe

25、prodGenet.1999Sep;16(8):410-5.现在学习的是第75页，共127页子宫肌瘤子宫肌瘤l子宫肌瘤并不一定都引起不孕，肌瘤的子宫肌瘤并不一定都引起不孕，肌瘤的大小、位置不同对妊娠的影响也不同，大小、位置不同对妊娠的影响也不同，即使有较大的肌瘤也可正常妊娠、分娩即使有较大的肌瘤也可正常妊娠、分娩者，相反也有很小的肌瘤而导致不孕、者，相反也有很小的肌瘤而导致不孕、流产者；流产者；l据统计，以不孕为主诉者，子宫肌瘤或据统计，以不孕为主诉者，子宫肌瘤或子宫腺肌症约占子宫腺肌症约占1.7%11.9%。现在学习的是第76页，共127页子宫肌瘤子宫肌瘤可因以下几个方面引起不孕：可因以下几

26、个方面引起不孕：肌瘤位于宫颈管或宫角时，导致宫腔、输卵管或宫肌瘤位于宫颈管或宫角时，导致宫腔、输卵管或宫颈变形，造成阻塞，影响受孕；颈变形，造成阻塞，影响受孕；子宫肌瘤妨碍肌肉的收缩，影响精子上行；子宫肌瘤妨碍肌肉的收缩，影响精子上行；子宫肌瘤刺激影响孕卵着床；子宫肌瘤刺激影响孕卵着床；子宫肌瘤影响子宫内膜基质层的血供，子宫肌瘤影响子宫内膜基质层的血供，“静脉回静脉回流障碍说流障碍说”认为子宫内膜循环障碍可导致内膜组认为子宫内膜循环障碍可导致内膜组织成熟障碍、内膜增生、糜烂，因为子宫内膜的织成熟障碍、内膜增生、糜烂，因为子宫内膜的损害而影响孕卵着床发育。损害而影响孕卵着床发育。现在学习的是第7

27、7页，共127页粘膜下子宫肌瘤（带蒂）粘膜下子宫肌瘤（带蒂）蒂蒂现在学习的是第78页，共127页粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤现在学习的是第79页，共127页前瞻性研究壁间肌瘤对辅助生育结果的影响l30%30%的妇女有子宫肌瘤，其对的妇女有子宫肌瘤，其对IVFIVF或或ICSIICSI的影响还有待研究，的影响还有待研究，434434妇女行妇女行IVF/ICSIIVF/ICSIl结果：结果：112112个妇女有壁间肌瘤，个妇女有壁间肌瘤，322322个妇女没有肌瘤，病人个妇女没有肌瘤，病人的不孕病因、不孕年限、以前治疗周期数、基础的不孕病因、不孕年限、以前治疗周期数、基础FSHFSH在两组在两组相

28、似，年龄相似，年龄36.436.4和和34.634.6，P P小于小于0.010.01，所用，所用GNGN数、卵泡数、数、卵泡数、取卵数、可以利用的胚胎数取卵数、可以利用的胚胎数2 2组相似。组相似。l5 5cm以下的子宫肌瘤以下的子宫肌瘤106例，其妊娠率和种植率明显降低例，其妊娠率和种植率明显降低（23.3、11.9、15.1，对照组为，对照组为34.1、20.2、28.3，P分别为分别为0.016、0.018、0.003）。）。l回归分析显示，壁间肌瘤是影响妊娠继续的重要因素（矫正了回归分析显示，壁间肌瘤是影响妊娠继续的重要因素（矫正了年龄和胚胎因素后）。年龄和胚胎因素后）。l结论：壁间

29、肌瘤使辅助生育后妊娠的机会减少了一半。结论：壁间肌瘤使辅助生育后妊娠的机会减少了一半。HartR：HumReprod.2001Nov;16(11):2411-7.现在学习的是第80页，共127页正常宫腔的壁间肌瘤病人对IVF-ET周期结果的影响399个周期在新鲜IVF周期术前宫腔镜检查正常，分为4组：lI 组51周期，小于40岁，有子宫肌瘤，lII 组57周期小于40岁，没有肌瘤；lIII 组22周期，大于40岁，有子宫肌瘤；IV 组59周期大于40岁，没有子宫肌瘤。l对照组112周期，35-39岁lI组的种植率（组的种植率（21.4%）明显低于）明显低于II组（组（33.3%）和）和III组

30、组（33.9%）Surrey ESSurrey ES：Fertil Steril.2001;75(2):405Fertil Steril.2001;75(2):405现在学习的是第81页，共127页子宫位置和长度对IVF-ET周期种植率和妊娠率的影响前瞻性研究前瞻性研究807个妇女，在个妇女，在IVF-ET-ICSI-ET前宫腔镜、前宫腔镜、HSG、或超声检查子宫正常，探宫腔时测量宫腔长度和位置；或超声检查子宫正常，探宫腔时测量宫腔长度和位置；l128例小于例小于7厘米，厘米，594例在例在7-9厘米，厘米，85例大于例大于9厘米，厘米，38例为例为后曲；后曲；lI组组(7cmcm以下以下)为

31、为18.9%和和36.7%，II组（组（7-9cmcm）为）为21.0%和和46.5%，III组组(9vmvm以上以上)为为17.3%和和32.0%，l3组妊娠后的宫外孕发生率分别为组妊娠后的宫外孕发生率分别为14.9%（7/47）、）、1.8%（5/276）、）、0%（0/27）提示子宫大小是提示子宫大小是IVF/ICSI-ET发生宫外孕的一个重要因素。发生宫外孕的一个重要因素。EgbasePE：HumReprod.2000Sep;15(9):1943-6.现在学习的是第82页，共127页子宫粘连子宫粘连l子宫颈管或宫腔粘连多见于继发性不孕子宫颈管或宫腔粘连多见于继发性不孕症患者，约占受检者

32、的症患者，约占受检者的10.5%；l此类病人多有子宫手术操作或宫腔感染此类病人多有子宫手术操作或宫腔感染病史，镜检可见宫颈管或宫腔部分或全病史，镜检可见宫颈管或宫腔部分或全部粘连；部粘连；l目测组织学类型可分为膜性、肌性和结目测组织学类型可分为膜性、肌性和结缔组织性宫腔粘连。缔组织性宫腔粘连。现在学习的是第83页，共127页宫腔粘连分度（宫腔粘连分度（TheAmericanFertilitySociety.1988）粘连范围粘连范围2/3124粘连类型粘连类型膜状膜状膜状膜状和和致密致密致密致密 124月经模式月经模式正常正常月经过少月经过少闭经闭经024StageI(轻轻)1-4StageI

33、I(中）中）5-8StageIII(重重)9-12Combined HSG&hysteroscopy&clinical现在学习的是第84页，共127页子宫粘连子宫粘连SevereModerate现在学习的是第85页，共127页宫腔粘连（中央型）宫腔粘连（中央型）纤维粘连索纤维粘连索现在学习的是第86页，共127页宫腔粘连（周围型）宫腔粘连（周围型）现在学习的是第87页，共127页宫腔粘连（周围型）宫腔粘连（周围型）现在学习的是第88页，共127页现在学习的是第89页，共127页现在学习的是第90页，共127页现在学习的是第91页，共127页子宫畸形子宫畸形l子宫畸形的发生率约为子宫畸形的发生率

34、约为1:1000至至1:1500，有文献报道有文献报道在自然人群中子宫纵隔的发生率为在自然人群中子宫纵隔的发生率为12/千，但在不孕千，但在不孕妇女和反复流产妇女中其发生率分别为妇女和反复流产妇女中其发生率分别为4%和和10%15%；l子宫畸形包括纵隔子宫、鞍状子宫、双角子宫、单子宫畸形包括纵隔子宫、鞍状子宫、双角子宫、单角子宫和双子宫等畸形；角子宫和双子宫等畸形；l纵隔子宫包括完全型（子宫纵隔伸达宫颈管全长）和纵隔子宫包括完全型（子宫纵隔伸达宫颈管全长）和不完全纵隔两种，宫腔镜见子宫腔被分为左右两个半不完全纵隔两种，宫腔镜见子宫腔被分为左右两个半腔，每侧宫腔顶端分别可见输卵管开口，纵隔表面内

35、腔，每侧宫腔顶端分别可见输卵管开口，纵隔表面内膜较苍白，可引起不孕和流产。膜较苍白，可引起不孕和流产。现在学习的是第92页，共127页子宫纵隔子宫纵隔现在学习的是第93页，共127页子宫纵隔子宫纵隔现在学习的是第94页，共127页宫内异物：宫内异物：l宫腔镜可见残留机化的绒毛或胎盘、胎骨、宫内节育宫腔镜可见残留机化的绒毛或胎盘、胎骨、宫内节育器及其片段、线结、输卵管复通术之支架、扩张宫颈器及其片段、线结、输卵管复通术之支架、扩张宫颈管的海藻棒或其它异物；管的海藻棒或其它异物；l临床上常伴有异常子宫出血，可引起不孕和流产；临床上常伴有异常子宫出血，可引起不孕和流产；l在宫腔镜定位后，用卵圆钳、血

36、管钳、环钩取出在宫腔镜定位后，用卵圆钳、血管钳、环钩取出异物或宫内节育器，亦可在宫腔镜直视下用异物异物或宫内节育器，亦可在宫腔镜直视下用异物钳取出嵌顿或迷失的宫内节育器、胎骨或其它异钳取出嵌顿或迷失的宫内节育器、胎骨或其它异物。物。现在学习的是第95页，共127页现在学习的是第96页，共127页现在学习的是第97页，共127页现在学习的是第98页，共127页现在学习的是第99页，共127页现在学习的是第100页，共127页现在学习的是第101页，共127页胎骨残留：胎骨残留：l胎骨残留多见于既往有过胎骨残留多见于既往有过35个月妊娠个月妊娠的流产刮宫史，因不全流产胎儿骨片残的流产刮宫史，因不全

37、流产胎儿骨片残留于宫腔内而导致继发性不孕；留于宫腔内而导致继发性不孕；l宫腔镜确诊并在直视下取尽胎儿骨片是宫腔镜确诊并在直视下取尽胎儿骨片是治疗胎骨残留的最佳手段，术后复孕率治疗胎骨残留的最佳手段，术后复孕率可高达可高达95%以上。以上。现在学习的是第102页，共127页 胎骨残留胎骨残留l2年前孕年前孕4月行钳刮术，月行钳刮术，其后月经不规则；其后月经不规则；lB超见有宫腔强内光超见有宫腔强内光团团l宫腔镜检查见宫腔镜检查见现在学习的是第103页，共127页 胎骨残留胎骨残留现在学习的是第104页，共127页 胎骨残留（头骨）胎骨残留（头骨）现在学习的是第105页，共127页 胎骨残留胎骨残

38、留现在学习的是第106页，共127页 胎骨残留（四肢骨）胎骨残留（四肢骨）现在学习的是第107页，共127页胎盘残留（剖腹产后胎盘残留（剖腹产后）现在学习的是第108页，共127页胎盘残留胎盘残留现在学习的是第109页，共127页胎盘残留胎盘残留现在学习的是第110页，共127页胎盘残留胎盘残留现在学习的是第111页，共127页输卵管近端阻塞纤维化和SIN 40%内异症和宫角息肉 10%宫角痉挛 20%无形物质 50%粘液栓 30%粘膜上皮 基质水肿Valle1996现在学习的是第112页，共127页用于用于HSG的油性和水溶介质的油性和水溶介质油性介质冲洗增加不孕患者的妊娠率油性介质冲洗增加

39、不孕患者的妊娠率，可能，可能冲洗了近端输卵管阻塞的栓子。冲洗了近端输卵管阻塞的栓子。医生可能考虑在尝试用侵入性治疗前，用医生可能考虑在尝试用侵入性治疗前，用油油性介质冲洗输卵管。性介质冲洗输卵管。Vandekerckhove et al.,July 1996(Cochrane Review).In:The Cochrane Library,Issue 2 2002.Oxford:Update Software.现在学习的是第113页，共127页输卵管开口粘连或闭锁输卵管开口粘连或闭锁l据统计在不孕症患者中输卵管开口及间据统计在不孕症患者中输卵管开口及间质部异常约占质部异常约占2.7%，其中包括

40、该处的小其中包括该处的小息肉、肌瘤、粘连带形成或闭锁。息肉、肌瘤、粘连带形成或闭锁。l迄今为止，输卵管近段阻塞的病因尚未迄今为止，输卵管近段阻塞的病因尚未阐明，现已发现所谓输卵管间质部阻塞阐明，现已发现所谓输卵管间质部阻塞的病因约的病因约1/3是由于痉挛或部分分泌物固是由于痉挛或部分分泌物固化形成管型阻塞，化形成管型阻塞，1/3是因轻度腔内粘连，是因轻度腔内粘连，仅有仅有1/3是属真正瘢痕性闭锁。是属真正瘢痕性闭锁。现在学习的是第114页，共127页输卵管开口粘连或闭锁输卵管开口粘连或闭锁l宫腔镜下输卵管通液试验和疏通输卵管宫腔镜下输卵管通液试验和疏通输卵管开口：在宫腔镜直视下将开口：在宫腔镜

41、直视下将1.4毫米外径的毫米外径的医用塑料空心管选择性插入一侧输卵管医用塑料空心管选择性插入一侧输卵管开口，然后注入液体开口，然后注入液体10毫升，根据推注毫升，根据推注时阻力大小和液体外溢情况估计输卵管时阻力大小和液体外溢情况估计输卵管通畅度。通畅度。现在学习的是第115页，共127页输卵管开口粘连或闭锁输卵管开口粘连或闭锁有有时时当当宫宫腔腔内内压压力力增增高高时时，宫宫腔腔的的内内膜膜碎碎片片、粘粘液液或或血血块块被被冲冲入入输输卵卵管管口口，形形成成闭闭锁锁的的假假象象，在在宫宫腔腔镜镜直直视视下下选选择择性性输输卵卵管管开开口口插插管管，导导管管用用硬硬质质塑塑料料管管，头头端端呈呈

42、半半球球形形，外外经经1毫毫米米，插插管管可可使使输输卵卵管管开开口口以以至至间间质质部部疏疏通通，为为显显露露输输卵卵管管开开口口，手手术术时时间间应应选选择择在在月经干净后月经干净后37天内进行。天内进行。有有报报道道在在宫宫腔腔镜镜直直视视下下将将硬硬外外管管插插入入输输卵卵管管进进入入峡峡部部，以以纠纠正正输输卵卵管管扭扭曲曲，分分离离输输卵卵管管腔腔粘粘连连，当当推推进进受受阻阻时时可可放放入入金金属属管管芯芯增增加加张张力力和和强强度度，但但此此法法可可引引起起输输卵管损伤和穿孔，应慎待之。卵管损伤和穿孔，应慎待之。现在学习的是第116页，共127页输卵管插管再通输卵管插管再通怀疑

43、输卵管近端阻塞，没有其他输怀疑输卵管近端阻塞，没有其他输卵管异常，可以考虑进行输卵管卵管异常，可以考虑进行输卵管插管再通。插管再通。RCOG Guidelines:Grade B Recommendation现在学习的是第117页，共127页输卵管插管再通输卵管插管再通BilateralCornualBlockAmorphous materialR.OvaryR.fimbriaCornualcatheterization现在学习的是第118页，共127页现在学习的是第119页，共127页困难胚胎移植术的宫腔镜处理困难胚胎移植术的宫腔镜处理l在进行在进行IVF-ET的过程中，最后将胚胎移植进入宫

44、的过程中，最后将胚胎移植进入宫腔内腔内（ET）是最关键的一步，在是最关键的一步，在ET时，如果发生困时，如果发生困难而无法植入宫腔或者损伤子宫内膜而出血，那么，难而无法植入宫腔或者损伤子宫内膜而出血，那么，就很难妊娠。就很难妊娠。lNoyes等对曾经进入宫腔极度困难的妇女，在进行等对曾经进入宫腔极度困难的妇女，在进行IVF-ET之前，先进行宫腔镜检查，发现宫颈管狭之前，先进行宫腔镜检查，发现宫颈管狭窄，进行手术矫治，窄，进行手术矫治，12例妇女有例妇女有8例获得临床妊娠，例获得临床妊娠，其中其中6例为多胎妊娠。例为多胎妊娠。NoyesN:FertilSteril.1999Aug;72(2):2

45、61-5.现在学习的是第120页，共127页困难胚胎移植术的宫腔镜处理困难胚胎移植术的宫腔镜处理lYanushpolsky等对由于宫颈管扭曲或狭窄而等对由于宫颈管扭曲或狭窄而进入宫腔困难的妇女进行宫腔镜检查，进行进入宫腔困难的妇女进行宫腔镜检查，进行手术矫治后，宫颈管内插管手术矫治后，宫颈管内插管（Malecot catheter,CR Bard Inc.,Covington,GA）,10天天后取出，使得后取出，使得36例中有例中有34例下次例下次IUI 或或ET时时宫腔插管明显容易了，提高了妊娠成功率，宫腔插管明显容易了，提高了妊娠成功率，显示了宫腔镜在不孕不育诊治中的重要作用。显示了宫腔镜

46、在不孕不育诊治中的重要作用。现在学习的是第121页，共127页一种新的宫腔镜输卵管ET管的发展和临床应用l60个病人宫腔镜下人工授精插管，用个病人宫腔镜下人工授精插管，用3种种锥形管锥形管3、4、5cm末端，宫腔镜下输卵管末端，宫腔镜下输卵管ET和常规和常规IVF-ET做了做了30个病人。个病人。l结果：结果：3cm插管的插管成功率比插管的插管成功率比5cm插管插管的高，因此选择的高，因此选择3cm管作为试验，其妊娠管作为试验，其妊娠率显著高于常规率显著高于常规ETKitamuraS：JObstetGynaecolRes.2001;27(5):281-4.现在学习的是第122页，共127页宫腔

47、镜下配子输卵管移植l不明原因不孕、以往的治疗失败、至少一次不明原因不孕、以往的治疗失败、至少一次IVF证证明能够受精，不愿用腹腔镜做明能够受精，不愿用腹腔镜做GIFT，用，用CO2连续连续膨宫，膨宫，16个病人进行了个病人进行了24个周期，个周期，19个周期将配子个周期将配子放入一侧输卵管，放入一侧输卵管，2个周期放入两侧输卵管，个周期放入两侧输卵管，4例妊例妊娠，娠，1例足月分娩，例足月分娩，3个早期妊娠流产，结果证明宫个早期妊娠流产，结果证明宫腔镜输卵管配子移植可以成功妊娠，还需要进一步腔镜输卵管配子移植可以成功妊娠，还需要进一步研究，改善其结局。研究，改善其结局。WurfelW：Acta

48、EurFertil.1990;21(3):133-7.现在学习的是第123页，共127页宫腔镜下输卵管内配子宫腔镜下输卵管内配子或胚胎移植术或胚胎移植术l鉴于鉴于GIFT的基本原理和技术，以二氧化碳的基本原理和技术，以二氧化碳膨宫，压力为膨宫，压力为4050mmHg，在宫腔镜直视，在宫腔镜直视下沿宫壁缓慢插入移植导管到输卵管壶腹下沿宫壁缓慢插入移植导管到输卵管壶腹部，当导管进入输卵管时停止充气，缓慢部，当导管进入输卵管时停止充气，缓慢注入精子悬液注入精子悬液70微升（含微升（含530万个活精子）万个活精子）和和15个成熟卵子，仅限于一侧输卵管操个成熟卵子，仅限于一侧输卵管操作，并发症有输卵管妊

49、娠和腹腔妊娠。作，并发症有输卵管妊娠和腹腔妊娠。现在学习的是第124页，共127页困难胚胎移植术的宫腔镜处理困难胚胎移植术的宫腔镜处理l在在IVF-ET时，若胚胎发育良好，移植后未妊娠，应常时，若胚胎发育良好，移植后未妊娠，应常规进行宫腔镜检查，这样往往可以发现影响妊娠的宫规进行宫腔镜检查，这样往往可以发现影响妊娠的宫内异常如息肉、肌瘤、宫腔疤痕等；内异常如息肉、肌瘤、宫腔疤痕等；l还有学者主张在进行还有学者主张在进行IVF-ET之前，常规进行宫腔镜之前，常规进行宫腔镜检查评价子宫内膜着床功能，观察内膜环状腺体开检查评价子宫内膜着床功能，观察内膜环状腺体开口及间质血管，了解胚胎着床前的子宫内膜

50、状况；口及间质血管，了解胚胎着床前的子宫内膜状况；l有学者发现，子宫内膜正常者，有学者发现，子宫内膜正常者，IVF-ET成功率为成功率为31.8%，子宫内膜异常者，子宫内膜异常者，IVF-ET妊娠成功率为妊娠成功率为19%。现在学习的是第125页，共127页宫腔镜的作用宫腔镜的作用l总总之之，随随着着宫宫腔腔镜镜器器械械设设计计的的改改进进，操操作作技技术术及及实实践践经经验验的的丰丰富富，毫毫无无疑疑问问，宫宫腔腔镜镜技技术术在在不不孕孕症症领领域域中中的的应应用用范范围围必必将将不不断断扩扩大大，并并将将展展示示广广阔阔的应用前景。的应用前景。现在学习的是第126页，共127页感谢大家观看