新生儿坏死性小肠结肠炎.ppt

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1、关于新生儿坏死性小肠结肠炎课件关于新生儿坏死性小肠结肠炎课件现在学习的是第1页，共60页现在学习的是第2页，共60页现在学习的是第3页，共60页现在学习的是第4页，共60页概述l新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病l临床：以腹胀、便血、呕吐为主要表现lX线：以肠壁囊样积气为特征性的表现l发病率：每1000个活产婴儿中发病13人，90%发生于早产儿，l发病时间：通常发生在生后310天（从生后24小时至3个月）l病死率：1050l预后：存活者可留有短肠综合征现在学习的是第5页，共60页病因及发病机制l缺氧缺血性损伤缺氧缺血性损伤 l早产早产l感染及炎症因素感染及炎

2、症因素 危险因素危险因素现在学习的是第6页，共60页缺氧缺血性损伤缺氧缺血性损伤l选择性的内脏缺血选择性的内脏缺血l动脉导管未闭动脉导管未闭l喂养因素喂养因素l红细胞增多症红细胞增多症现在学习的是第7页，共60页早产早产lNEC多发生在1500g以下的早产儿 l免疫功能低下 l胃肠道发育不成熟，黏膜通透性高、运动障碍或静止现在学习的是第8页，共60页感染及炎症因素感染及炎症因素l虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可是细菌、病毒或真菌引起，炎性介质、TNF、PAF和细菌的毒素也可致肠道损伤。l免疫球蛋白能有效预防NEC的发生NEC与感染的

3、关系非常密切与感染的关系非常密切现在学习的是第9页，共60页危险因素危险因素l早产早产l围产期窒息围产期窒息l呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征l脐插管术脐插管术 l低体温低体温 l休克休克 l缺氧缺氧 l动脉导管未闭动脉导管未闭 l青紫型先天性心脏病青紫型先天性心脏病 l红细胞增多症红细胞增多症 l血小板增多症血小板增多症 l贫血贫血l交换输血交换输血l先天性胃肠道畸形先天性胃肠道畸形l慢性腹泻慢性腹泻l非母乳的配方乳非母乳的配方乳l鼻空肠喂养鼻空肠喂养l高渗配方乳高渗配方乳l喂养量过多增加过快喂养量过多增加过快l流行期间住院流行期间住院l坏死性细菌的肠道移位坏死性细菌的肠道移位现在学习的是第10

4、页，共60页NECNEC相关的症状和体征相关的症状和体征胃肠道胃肠道l腹胀l肠鸣减弱 l喂养不耐受l胃排空延迟l呕吐l大便性状改变或腹泻l潜隐的或肉眼可见的便血l腹部触痛腹部触痛l腹部团块腹部团块 l腹壁发红腹壁发红全身症状全身症状l体温不稳定l反应差l呼吸暂停或呼吸困难 l酸中毒（代谢性或呼吸性）l血糖不稳定血糖不稳定 l灌注不足或休克灌注不足或休克 l弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）现在学习的是第11页，共60页腹胀：首发症状，先有胃排空延迟，而后全腹胀，肠鸣音减弱或消失临床表现临床表现病情进展迅速、感染中毒症状严重腹泻、血便呕吐:可有胆汁或咖啡样物其他:隐匿发生者表现非

5、特异性症状现在学习的是第12页，共60页突发性突发性NECNEC与隐匿性与隐匿性NECNEC的比较的比较突发的突发的NECNECl足月儿或早产儿足月儿或早产儿 l急性进展性的病情恶化急性进展性的病情恶化 l明显腹胀明显腹胀l呼吸困难呼吸困难l休克、酸中毒、休克、酸中毒、DICDICl血培养阳性血培养阳性隐匿的隐匿的NECNECl通常为早产儿通常为早产儿 l1212天的渐进期天的渐进期 l喂养不耐受喂养不耐受 l大便性状改变大便性状改变 l间歇性腹胀间歇性腹胀 l大便潜血大便潜血现在学习的是第13页，共60页临床分期临床分期贝尔等设计的NEC的临床分期系统 lIA期可疑期可疑NEClIB期临床期

6、临床NEClA期确诊期确诊NEC（轻度）（轻度）lB期确诊期确诊NEC（中度）（中度）lA期进展期期进展期NEC（重度，肠完整无损）（重度，肠完整无损）lB期进展期期进展期NEC（重度，肠穿孔）（重度，肠穿孔）现在学习的是第14页，共60页IAIA期可疑期可疑NECNECl全身症状全身症状 ：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡l肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（）肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（）l放射线：正常或肠胀气，轻度功能性肠梗阻放射线：正常或肠胀气，轻度功能性肠梗阻l治疗：治疗：NPONPO，在培养之前使

7、用抗生素三天，在培养之前使用抗生素三天.现在学习的是第15页，共60页IBIB期临床期临床NECNECl全身症状：同全身症状：同IAIA期期 l肠道症状：直肠中排出鲜血肠道症状：直肠中排出鲜血 l放射线：同放射线：同IAIA期期 l治疗：同治疗：同IAIA期期现在学习的是第16页，共60页AA期确诊期确诊NECNEC（轻度）（轻度）l全身症状：同全身症状：同IAIA期期 l肠道症状：同肠道症状：同IAIA期，加上肠鸣音消失，腹部压痛期，加上肠鸣音消失，腹部压痛+/-+/-l放射学：肠扩张，肠梗阻，肠积气征放射学：肠扩张，肠梗阻，肠积气征 l治疗：治疗：NPONPO，在，在24482448小时内

8、如果检查是正常的，抗生素使用小时内如果检查是正常的，抗生素使用710710天天现在学习的是第17页，共60页BB期确诊期确诊NECNEC（中度）（中度）l全身症状：同全身症状：同AA期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症 l肠道症状：同肠道症状：同AA期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，+/-+/-腹部蜂窝腹部蜂窝织炎或右下织炎或右下1/41/4肿块肿块l放射学症状：同放射学症状：同AA期，加上门静脉积气，期，加上门静脉积气，+/-+/-腹水腹水 l治疗：治疗：NPONPO，抗生素使用，抗生素使用1414天，纠正

9、酸中毒天，纠正酸中毒 现在学习的是第18页，共60页AA期进展期期进展期NECNECl全全身身症症状状：同同BB期期，加加上上低低血血压压，心心率率慢慢，严严重重的的呼呼吸吸暂暂停停，混混合合性性酸酸中中毒毒，DICDIC，中性粒细胞减少症，中性粒细胞减少症l肠道症状：同肠道症状：同BB期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀l放射学：同放射学：同BB期，加上明确的腹水表现期，加上明确的腹水表现 l治治疗疗：同同BB期期，加加上上足足量量补补液液，正正性性肌肌力力的的药药物物应应用用，机机械械通通气气治治疗疗，放放液性腹穿刺术液性腹穿刺术。现在学习的是第

10、19页，共60页BB期进展期期进展期NECNECl全身症状：同全身症状：同AA期期l肠道症状：同肠道症状：同AA期期 l放射学症状：同放射学症状：同BB期，加上气腹期，加上气腹 l治疗：同上，加上外科干预治疗：同上，加上外科干预现在学习的是第20页，共60页临床表现临床表现IIIA期期IIB期期IIA期期I期期喂养不耐受、反复胃潴喂养不耐受、反复胃潴留、大便隐血阳性留、大便隐血阳性显著腹胀显著腹胀肠鸣音消失肠鸣音消失肉眼血便肉眼血便腹胀加重腹胀加重腹壁、腹肌紧张腹壁、腹肌紧张可触及包块可触及包块腹壁弥漫性腹壁弥漫性水肿、红斑、水肿、红斑、变色、硬结变色、硬结IIIB期期腹壁紧张腹壁紧张变色变色

11、腹水腹水现在学习的是第21页，共60页诊诊 断断 l临床表现临床表现l实验室数据：实验室数据：白细胞增多、白细胞增多、CRPCRP升高、血小板减少、电解质紊乱、酸中毒、升高、血小板减少、电解质紊乱、酸中毒、血培养阳性等血培养阳性等lX X线腹部平片：线腹部平片：肠间隙增宽、肠壁积气征肠间隙增宽、肠壁积气征 、门静脉系统内出现气、门静脉系统内出现气体（体（PVAPVA），），气腹气腹 现在学习的是第22页，共60页辅助检查lX线腹部平片检查对本症的诊断价线腹部平片检查对本症的诊断价值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，应多次摄片连续观察其动态改变。应多次摄片连续

12、观察其动态改变。现在学习的是第23页，共60页X线检查l1.早期 l1）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠普遍胀气；）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠普遍胀气；l2）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不规则）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不规则或狭窄变细；或狭窄变细；l3）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；l4）胃泡多中度胀气部分有储留液。）胃泡多中度胀气部分有储留液。l上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、水上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、水肿、出血、坏死。肿、出血、坏死。现在学习的是第24页，共60页X线检

13、查l2.进展期呈现典型呈现典型NEC的的X线征。线征。l1）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶梯状）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶梯状改变，提示病变累及肌层。改变，提示病变累及肌层。l2）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或串）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。l3）门静脉积气影；）门静脉积气影；l4)腹膜外积气或胃壁积气影像。腹膜外积气或胃壁积气影像。l5）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹腔内有）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹腔内有积液，可见下腹部密度较深

14、。积液，可见下腹部密度较深。现在学习的是第25页，共60页现在学习的是第26页，共60页现在学习的是第27页，共60页l腹立位片，胃泡扩大肠管胀气腹立位片，胃泡扩大肠管胀气现在学习的是第28页，共60页现在学习的是第29页，共60页l肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气现在学习的是第30页，共60页现在学习的是第31页，共60页l液气腹、胃壁积气液气腹、胃壁积气现在学习的是第32页，共60页现在学习的是第33页，共60页实验室检查：l1粪便检查粪便检查l潜血试验多阳性潜血试验多阳性，粪便培养细菌，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多多阳性。以大肠埃细菌、克雷白

15、菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。胞。现在学习的是第34页，共60页实验室检查：l2血象血象l白细胞增高，有核左移现象，血小白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。板多降低。现在学习的是第35页，共60页实验室检查：l3血培养血培养l如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。与粪便培养可得一致细菌。现在学习的是第36页，共60页实验室检查：l4腹腔穿刺腹腔穿刺l穿刺液涂片及培养大多为杆菌。穿刺液涂片及培养大多为杆菌。现在学习的是第37页，共60页实验室检查：l5腹部腹部B超超l有时可见肝实质及门脉内间歇出有时可见

16、肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。炎性团快。现在学习的是第38页，共60页实验室检查：l6超声心动图超声心动图l有时可见下腔静脉内有微小气泡进有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。入右心室。现在学习的是第39页，共60页鉴别诊断鉴别诊断l中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹l机械性肠梗阻机械性肠梗阻l先天性巨结肠先天性巨结肠l新生儿出血症新生儿出血症现在学习的是第40页，共60页基本治疗方案基本治疗方案1禁禁食食肠肠外外营营养养43监监测测生生命命体体征征、腹腹围围、胃胃肠肠出出血血情情况况抗抗生生素素5监监测测出出入入水水量量62胃胃肠肠减减压压

17、监监测测实实验验室室指指标标7放放射射学学检检查查现在学习的是第41页，共60页治治 疗疗 l1一般护理：一般护理：（1）注意观察面色、神志、体温、脉搏、呼吸、血压、外周循环的变化。（2）注意观察呕吐物、排泄物（3）注意腹胀的变化现在学习的是第42页，共60页治治 疗疗 2 禁食胃肠减压 绝对禁食新生儿胃肠减压现在学习的是第43页，共60页治治 疗疗 3足量的静脉内液体补充：维持正常的血容量保证能量纠酸供电解质现在学习的是第44页，共60页治治 疗疗 4 4抗生素治疗：抗生素治疗：针对环境中流行病原菌选用敏感抗生素。国外推荐三联疗法，G-菌首选庆大霉素和三代头孢菌素，G+菌选阿莫西林和万古霉素

18、。厌氧菌感染时加甲硝唑疗程见分期。现在学习的是第45页，共60页治治 疗疗 5 5胃肠道外全静脉营养胃肠道外全静脉营养 （TPNTPN）：）：在感染控制的基础上使用氨基酸和脂肪乳在感染控制的基础上使用氨基酸和脂肪乳6 6纠正血小板减少纠正血小板减少7 7气管插管及机械通气：气管插管及机械通气：如果患儿有呼吸暂停和心律减慢如果患儿有呼吸暂停和心律减慢9 9腹膜引流腹膜引流现在学习的是第46页，共60页l外科治疗外科治疗指征1气腹：2明显腹膜炎体征；3内科保守治疗后病情继续恶化，酸中毒不能纠正、休克等 治治 疗疗现在学习的是第47页，共60页预后预后 早产伴肠壁积气和门脉积气l死亡率可高达86%,

19、外科治疗可高达60%l存活者有25%35%可发生肠狭窄 l远期并发症：肠狭窄、肠瘘、肠溃疡、反复NEC、短肠综合征、吸收不良、胆固醇沉着病及肠囊肿形成 现在学习的是第48页，共60页预防预防 l预防早产预防早产l提倡母乳喂养提倡母乳喂养l产前使用糖皮质激素产前使用糖皮质激素 l口服免疫球蛋白口服免疫球蛋白 l执行严格控制感染的措施，限制高渗药物执行严格控制感染的措施，限制高渗药物现在学习的是第49页，共60页预防：l1预防早产。预防早产。现在学习的是第50页，共60页预防：l2提倡母乳喂养，必须人工喂养者提倡母乳喂养，必须人工喂养者（尤为早产儿）采用每次少量增乳量（尤为早产儿）采用每次少量增乳

20、量的喂养方案以降低发生的喂养方案以降低发生NEC的危险。的危险。现在学习的是第51页，共60页预防：l3孕妇产前应用糖皮质激素可加强肠能孕妇产前应用糖皮质激素可加强肠能动性、降低肠道通透性、加速胃肠道酶动性、降低肠道通透性、加速胃肠道酶的成熟并减少细菌的菌落形成。对母亲的成熟并减少细菌的菌落形成。对母亲产前未接受糖皮质激素治疗的早产儿在产前未接受糖皮质激素治疗的早产儿在出生后给以地塞米松出生后给以地塞米松2mg/kg.d静注，也静注，也可降低可降低NEC的发病率及死亡率。的发病率及死亡率。现在学习的是第52页，共60页护理诊断护理诊断l1体温过高体温过高与细菌毒素有关与细菌毒素有关l2腹痛、腹

21、胀腹痛、腹胀与肠壁组织坏死、感染有关与肠壁组织坏死、感染有关l3腹泻腹泻与肠道炎症有关与肠道炎症有关l4体液不足体液不足与腹泻、呕吐、禁食、胃肠减压有与腹泻、呕吐、禁食、胃肠减压有关关l5营养不足营养不足与腹泻、呕吐、长期禁食有关与腹泻、呕吐、长期禁食有关l6潜在并发症潜在并发症休克休克与血容量下降、微循环障与血容量下降、微循环障碍有关碍有关现在学习的是第53页，共60页护理措施护理措施l1监测体温监测体温根据监测结果给予相应的物理降根据监测结果给予相应的物理降温或药物降温。温或药物降温。现在学习的是第54页，共60页护理措施护理措施l2减轻腹胀、腹痛，控制腹泻减轻腹胀、腹痛，控制腹泻立即禁食

22、，肠立即禁食，肠胀气明显者行胃肠减压，观察腹胀消退情况及胀气明显者行胃肠减压，观察腹胀消退情况及引流物色、质、量。观察有无呕吐，呕吐时头引流物色、质、量。观察有无呕吐，呕吐时头偏向一侧，及时清理呕吐物，保持皮肤及床单偏向一侧，及时清理呕吐物，保持皮肤及床单元清洁。记录呕吐物的色、质、量，做好口腔元清洁。记录呕吐物的色、质、量，做好口腔护理。遵医嘱给予抗生素控制感染。护理。遵医嘱给予抗生素控制感染。现在学习的是第55页，共60页护理措施护理措施l3每次便后用温水清洗臀部，并涂油膏，减每次便后用温水清洗臀部，并涂油膏，减少大便对臀部的刺激，保持臀部皮肤的完整性。少大便对臀部的刺激，保持臀部皮肤的完

23、整性。现在学习的是第56页，共60页护理措施护理措施l4补充液体，维持营养补充液体，维持营养禁食期间以静脉维持禁食期间以静脉维持能量及水电解质平衡。腹胀消失、大便潜血转能量及水电解质平衡。腹胀消失、大便潜血转阴后逐渐恢复饮食。恢复喂养从水开始，开始阴后逐渐恢复饮食。恢复喂养从水开始，开始只喂开水或只喂开水或5%葡萄糖水，喂葡萄糖水，喂2-3次后，如无腹次后，如无腹胀或呕吐，再喂乳汁，以胀或呕吐，再喂乳汁，以1：1奶开始，初为奶开始，初为3-5ML，以后每次增加，以后每次增加2ML，逐渐增加浓度及奶，逐渐增加浓度及奶量。在调整饮食期间继续观察腹胀及大小便情量。在调整饮食期间继续观察腹胀及大小便情

24、况，发现异常立即与医生取得联系。况，发现异常立即与医生取得联系。现在学习的是第57页，共60页护理措施护理措施l5补液期间应建立良好的静脉通路，合理安补液期间应建立良好的静脉通路，合理安排滴速，准确记录排滴速，准确记录24小时出入量。小时出入量。现在学习的是第58页，共60页护理措施护理措施l6密切观察病情密切观察病情当患儿出现脉搏细数、血当患儿出现脉搏细数、血压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时，立即压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时，立即通知医生组织抢救。迅速补充有效循环量，改通知医生组织抢救。迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，补充能量及营养。仔细观察、记录大便的次数、补充能量及营养。仔细观察、记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时正性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时正确留取标本送验确留取标本送验现在学习的是第59页，共60页感谢大家观看现在学习的是第60页，共60页