自考呼吸系统总论.pptx

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1、自考呼吸系统总论现在学习的是第1页，共42页呼吸系统疾病是我国的常见病呼吸系统疾病是我国的常见病 1、新的呼吸系统疾病出现：、新的呼吸系统疾病出现：2、死亡率：、死亡率：在城市：第在城市：第3位位 在农村：第在农村：第1位位3、发病率：、发病率：逐渐增加逐渐增加现在学习的是第2页，共42页一、呼吸系统结构功能：一、呼吸系统结构功能：(一一)解剖解剖1 1、呼吸道、呼吸道 上呼吸道：上呼吸道：鼻、咽、喉鼻、咽、喉 下呼吸道：下呼吸道：气管、支气管气管、支气管 、各级支气管至终末呼吸性、各级支气管至终末呼吸性 细支气管末端细支气管末端2 2、肺：、肺：肺泡管、肺泡囊、肺泡管、肺泡囊、肺泡腔肺泡腔上

2、上呼呼吸吸道道现在学习的是第3页，共42页下呼吸道分为：下呼吸道分为：上上呼呼吸吸道道传导区：传导区：气管到 细支气管移行区：移行区：呼吸性细支气管呼吸区：呼吸区：肺泡管、肺泡管、肺泡囊、肺泡腔肺泡囊、肺泡腔现在学习的是第4页，共42页什么叫小气道？什么叫小气道？吸气状态下内径吸气状态下内径2mm的细支气管，包的细支气管，包括第括第6级以下的细支气级以下的细支气管和终末细支气管。管和终末细支气管。特点：特点：阻力极小，极易阻力极小，极易阻塞阻塞 呼吸系统患病常见呼吸系统患病常见部位部位现在学习的是第5页，共42页气管、支气管壁的组织结构气管、支气管壁的组织结构粘膜层：粘膜层：杯状细胞：分泌粘液

3、杯状细胞：分泌粘液 柱状柱状纤毛纤毛上皮细胞：上皮细胞：10001500次次/分钟分钟清除呼吸道内分泌物和异物清除呼吸道内分泌物和异物 纤纤 毛毛 结结 构构现在学习的是第6页，共42页电镜下正常气道粘膜表面下正常气道粘膜表面的的纤毛毛慢性支气管炎气道粘慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变膜的纤毛改变长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变现在学习的是第7页，共42页气管、支气管壁的组织结构气管、支气管壁的组织结构粘膜层：粘膜层：杯状细胞：分泌粘液杯状细胞：分泌粘液 柱状柱状纤毛纤毛上皮细胞：上皮细胞：10001500次次/分钟分钟 清除呼吸道内分泌物和异物清除呼吸道

4、内分泌物和异物 长期炎症：脱落、融合、长期炎症：脱落、融合、倒伏、畸变倒伏、畸变粘膜下层：粘膜下层：疏松结缔组织疏松结缔组织 粘液细胞、浆细胞粘液细胞、浆细胞固有膜：固有膜：弹性纤维弹性纤维 胶原纤维胶原纤维 平滑肌平滑肌现在学习的是第8页，共42页2 2、肺：、肺：肺实质：（肺内各级支气管和肺泡）肺实质：（肺内各级支气管和肺泡）肺间质：结缔组织，血管，淋巴管肺间质：结缔组织，血管，淋巴管 神经神经功能：功能：肺泡是气体交换场所肺泡是气体交换场所现在学习的是第9页，共42页 表面活性物质表面活性物质型型细胞细胞型型细胞细胞毛细血管内皮细胞层毛细血管内皮细胞层上皮基膜上皮基膜间质层间质层毛细血管

5、基毛细血管基膜层膜层肺泡上皮细肺泡上皮细胞：胞：型细胞：型细胞：型细胞：型细胞：现在学习的是第10页，共42页（二）肺的血液循环（二）肺的血液循环1.1.肺循环：肺循环：右心室右心室-肺动脉肺动脉-肺毛细血管肺毛细血管-肺静脉肺静脉-左心房左心房2.2.体循环：体循环：左心室左心室-主动脉主动脉-各级动脉各级动脉-全身毛细血管全身毛细血管-各级各级静脉静脉-上下腔静脉上下腔静脉-右心房右心房现在学习的是第11页，共42页小结：小结：肺循环与体循环相通：肺循环与体循环相通：全身皮肤、组织、全身皮肤、组织、器官的菌栓、血栓、器官的菌栓、血栓、癌栓均可到肺，肺癌栓均可到肺，肺部病变也可向全身部病变也

6、可向全身播散。播散。现在学习的是第12页，共42页（三）胸膜腔（三）胸膜腔胸膜：胸膜：壁层胸膜壁层胸膜（感觉神经）（感觉神经）脏层胸膜脏层胸膜胸膜腔：胸膜腔：指由胸膜壁层与指由胸膜壁层与 胸膜脏层围成的密闭、胸膜脏层围成的密闭、潜在的腔隙。潜在的腔隙。胸内压：胸内压：负压负压现在学习的是第13页，共42页（四）肺的通气和换气功能（四）肺的通气和换气功能外呼吸：（肺呼吸）外呼吸：（肺呼吸）1 1、肺通气：外界环境与肺之间的气体交换。、肺通气：外界环境与肺之间的气体交换。原动力原动力:呼吸肌的收缩与舒张呼吸肌的收缩与舒张2 2、肺换气：、肺换气：肺泡与血液之间的气体交换肺泡与血液之间的气体交换内呼

7、吸（组织呼吸）：内呼吸（组织呼吸）：组织细胞与血液间气体交换的过程。组织细胞与血液间气体交换的过程。现在学习的是第14页，共42页肺通气肺通气每分钟通气量：指每分钟进入或排每分钟通气量：指每分钟进入或排 除呼吸器官的总气量。除呼吸器官的总气量。正常成人正常成人6-8L6-8L肺泡通气量：指每分钟进入肺泡进肺泡通气量：指每分钟进入肺泡进行气体交换的气量，又称有效通气量行气体交换的气量，又称有效通气量现在学习的是第15页，共42页（五）肺的防御功能（五）肺的防御功能1 1、物理防御：、物理防御：（1 1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用 （2 2）黏液纤毛运载系统

8、黏液纤毛运载系统：自净作用：自净作用 （3 3）咳嗽反射、打喷嚏）咳嗽反射、打喷嚏 （4 4）支气管收缩：逐出颗粒）支气管收缩：逐出颗粒2 2、生物学防御：、生物学防御：（1 1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞 （2 2）免疫防御：）免疫防御：IgAIgA现在学习的是第16页，共42页二、呼吸系统病人的护理评估二、呼吸系统病人的护理评估v（一）常见症状体征评估（一）常见症状体征评估v（二）实验室检查（二）实验室检查现在学习的是第17页，共42页护理诊断、护理目标护理诊断、护理目标症状症状体征体征护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标咳嗽

9、咳嗽咳痰咳痰（1）清理呼清理呼吸道无效吸道无效与痰液粘稠、胸痛、意识与痰液粘稠、胸痛、意识障碍引起的无效咳嗽有关障碍引起的无效咳嗽有关能有效咳嗽、能有效咳嗽、痰液易咳出痰液易咳出咳痰咳痰咯血咯血（2）有窒息有窒息的危险的危险与血液或分泌物可能阻塞与血液或分泌物可能阻塞大气道、意识障碍、无力大气道、意识障碍、无力排痰有关排痰有关呼吸道通畅、呼吸道通畅、无窒息发生无窒息发生现在学习的是第18页，共42页护理措施护理措施1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 （1）一般护理）一般护理 （2）病情观察）病情观察 （3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅促进有效排痰，保持呼吸道通畅 （重点）（重点）（4）用药护理

10、）用药护理 （5）心理护理）心理护理现在学习的是第19页，共42页1 1、清理呼吸道无效护理措施、清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理）一般护理 环境：环境：1820、5060%、避免不良刺激、避免不良刺激 避免诱因：避免诱因：戒烟戒烟 饮食：饮食：三高、补水三高、补水1500ml/d、禁食辛辣、禁食辛辣 体位：体位：坐位或半卧位坐位或半卧位 活动与休息：活动与休息：口腔护理：口腔护理：皮肤护理：皮肤护理：（2）病情观察：）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰生命体征、咳嗽、咳痰现在学习的是第20页，共42页有效咳嗽有效咳嗽湿化气道湿化气道胸部叩击胸部叩击体位引流体位引流气管切开气管切开机械吸痰机械

11、吸痰（3）促进有效排痰）促进有效排痰现在学习的是第21页，共42页有效深呼吸咳嗽有效深呼吸咳嗽方法：方法：取坐位或卧位，身取坐位或卧位，身体略向前倾、先进体略向前倾、先进行深吸气，于深吸行深吸气，于深吸气末屏气气末屏气35S，继而，继而咳嗽咳嗽23次，然后停次，然后停止咳嗽，缩唇将余止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。气尽量呼出。连做连做23次次现在学习的是第22页，共42页湿化气道注意事项湿化气道注意事项 防止窒息：防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰翻身、拍背、及时吸痰 控制湿化温度：控制湿化温度：3537 避免湿化过度：避免湿化过度：10-20min 防止感染：防止感染：定期消毒、定期消毒、无菌操作无

12、菌操作 用药注意：用药注意：严重肝病、凝血功能异常严重肝病、凝血功能异常禁用糜蛋白酶禁用糜蛋白酶 严重呼吸功能不全、哮喘严重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨酸慎用乙酰半胱氨酸 避免降低吸入氧浓度避免降低吸入氧浓度现在学习的是第23页，共42页胸部叩击胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内半握拳状、由下向上，由外向内）适应症：适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：方法：每一肺叶叩击每一肺叶叩击13min，120180次次

13、/min现在学习的是第24页，共42页胸部叩击胸部叩击方法：方法：双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌放开，双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌放开，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的壁，施加一定压力并作轻柔的 上下抖动，以震荡病人胸壁约上下抖动，以震荡病人胸壁约57次，每一部位重复次，每一部位重复67个呼吸周期个呼吸周期现在学习的是第25页，共42页胸部叩击注意事项：胸部叩击注意事项：操作前：操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）解释、明确部位（从影响最大的肺叶

14、开始）操作中：操作中：宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚 避开乳房、心脏，纽扣、拉链，避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行勿在骨突起部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击每次叩击515min为宜，安排在为宜，安排在餐后餐后2h至餐前至餐前30min完成完成 操作时随时观察病情操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。操作后：操作后：休息、口护、观察、听诊肺部休息、口护、观察、听诊肺部现

15、在学习的是第26页，共42页体位引流体位引流定义：定义：利用重利作用使肺、支气管内分泌物排出体外利用重利作用使肺、支气管内分泌物排出体外适应症：适应症：有大量脓痰而排痰不畅者有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、级）、肺水肿、肺水肿、近近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则：引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下病变部位处于高处、引流支气管开口向下.现在学习的是第27页，共42页体位引流注意事项：体位引流注意事项：引流前：引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位解释、明确病变部位

16、，确定引流体位操作中：操作中：为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，引流时间：餐前引流，1-3次次/日，日，15-20min/次次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位一部位引流后：引流后：休

17、息、口护、记录痰、听诊肺部休息、口护、记录痰、听诊肺部现在学习的是第28页，共42页机械吸痰机械吸痰适应症：适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排 痰困难者。痰困难者。注意事项：注意事项：吸痰前解释、每次吸引时间吸痰前解释、每次吸引时间不超过不超过15S，两次抽吸间隔时，两次抽吸间隔时 间一般间一般在在3min钟以上钟以上，进去时不要吸、边退边吸。进去时不要吸、边退边吸。吸痰前后可先提高吸入氧浓度。吸痰前后可先提高吸入氧浓度。吸痰吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更

18、换严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。吸痰一次。观察痰液性质和病人反应观察痰液性质和病人反应现在学习的是第29页，共42页清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理）一般护理（2）病情观察）病情观察（3）促进有效排痰）促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳嗽 湿化气道湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡胸部叩击与胸壁震荡 体位引流体位引流 机械吸痰机械吸痰 气管切开气管切开（4）用药护理：）用药护理：抗生素、止咳药、祛痰药抗生素、止咳药、祛痰药（5）心理护理：）心理护理：环境环境休息和活动休息和活动体位体位饮食饮食心理心理晨间

19、护理晨间护理现在学习的是第30页，共42页2 2、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难（1）定义：）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人是指呼吸系统疾病引起的病人主观主观感觉空感觉空气不足，呼吸不畅，气不足，呼吸不畅，客观上客观上表现呼吸用力，呼吸频表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。率、节律及幅度的异常。（2）弄清）弄清5个概念：个概念：肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难：左心衰、右心衰心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎神经精神性呼

20、吸困难：脑出血、脑炎现在学习的是第31页，共42页（3）呼吸困难分）呼吸困难分3种种 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难-上气道阻塞上气道阻塞：炎症异物肿瘤：炎症异物肿瘤 如：支气管肺癌如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛下呼吸道梗阻、痉挛。如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难吸气也困难、呼气也困难 如：重症肺炎、胸腔积液如：重症肺炎、胸腔积液现在学习的是第32页，共42页呼吸困难呼吸困难 三凹征：提示大气道狭窄现在学习的是第33页，共42页（4 4）评估方向：）评估方向：性质：性质：急性、慢性急性

21、、慢性 诱因：诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、老年人：肺癌、COPD呼吸困难程度：呼吸困难程度：轻度轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高 或上台阶或上台阶 中度中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不 断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走 重度重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动说话

22、、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状：有无伴随症状：心反应：心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感现在学习的是第34页，共42页呼吸困难小结：呼吸困难小结：反复发作性呼气性呼吸困难：反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰急性左心衰 慢性进行性气促：慢性进行性气促：COPD 急性气促伴胸痛：急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 现在学习的是第35页，共42页护理诊断、护理目标症状

23、症状体征体征护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标呼吸呼吸困难困难（1）气体交气体交换受损换受损与支气管痉挛引起的通气与支气管痉挛引起的通气功能障碍、功能障碍、ARDS引起换引起换气功能障碍、肺炎使呼吸气功能障碍、肺炎使呼吸面积减少等有关面积减少等有关呼吸困难程度呼吸困难程度减轻、能有效减轻、能有效休息和活动休息和活动（2）活动活动 无耐力无耐力与缺氧导致病人疲乏有关与缺氧导致病人疲乏有关 活动耐力提高活动耐力提高现在学习的是第36页，共42页气体交换受损护理措施气体交换受损护理措施（1）一般护理：）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、补环境、饮食（三高、避免产气食物、补水水1

24、5002000ml/d）、）、体位（半卧位或端坐位）体位（半卧位或端坐位）、活动与休、活动与休息、口腔护理、皮肤护理息、口腔护理、皮肤护理（2）病情观察：）病情观察：呼吸、皮肤、血气呼吸、皮肤、血气（3）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：（4）吸氧）吸氧（5）药物：）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂舒张支气管、呼吸兴奋剂（6）呼吸训练：）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸深呼吸、腹式呼吸（7）心理护理）心理护理现在学习的是第37页，共42页3 3、咯血、咯血（1）定义：）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经 口咳出。口咳出。（2）四大病因：）四大病因：肺结核肺结核、支气管

25、扩张、肺脓肿、肺癌、支气管扩张、肺脓肿、肺癌你能区别咯血与呕血吗？你能区别咯血与呕血吗？现在学习的是第38页，共42页咯血咯血呕血呕血病因病因肺肺结结核、支核、支扩扩、肺、肺脓肿脓肿、肺癌、肺癌、肺炎、心肺炎、心脏脏病（二尖瓣狭病（二尖瓣狭窄）、血液病等窄）、血液病等消化性消化性溃疡溃疡、肝硬化、急性糜、肝硬化、急性糜烂烂性出性出血性胃炎、胆道出血等血性胃炎、胆道出血等出血前症状出血前症状喉部瘙痒、胸喉部瘙痒、胸闷闷、咳嗽等、咳嗽等上腹部不适、上腹部不适、恶恶心、呕吐等心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出，可呕出，可为喷为喷射状射状血色血色鲜红鲜红棕黑、暗棕黑、暗红红、有、有时鲜红时鲜红血中

26、混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液反反应应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否除非咽下，否则则没有没有有，可有，可为为柏油柏油样样大便，呕血停止后仍大便，呕血停止后仍持持续续出血后痰性出血后痰性症状症状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰现在学习的是第39页，共42页（3）分度：）分度：痰中带血丝痰中带血丝 小量咯血：小量咯血：100ml/d 中等量咯血：中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量大量咯血：一次咯血量300ml或或 500ml/d（4）并发症：）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染休克、窒息、肺不张、肺部感染 窒息先兆表现：窒息先兆表现：咯血不

27、畅、精神紧张、坐卧不安、面咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止止 窒息表现：窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失汗淋漓、唇指发绀、意识丧失现在学习的是第40页，共42页4 4、胸痛胸痛（1）病因：）病因：胸肺疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、肺癌等胸肺疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、肺癌等 心血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、急性心包炎心血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、急性心包炎 纵隔疾病：纵隔脓肿、食管炎纵隔疾病：纵隔脓肿、食管炎 膈下脓肿：肝脓肿、脾梗塞膈下脓肿：肝脓肿、脾梗塞（2）部位：）部位：（3）性质：）性质：隐痛、烧灼痛、闷胀样痛、尖锐刺痛、撕裂隐痛、烧灼痛、闷胀样痛、尖锐刺痛、撕裂（4）持续时间：）持续时间：阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄引起阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄引起 持续性：炎症、肿瘤引起持续性：炎症、肿瘤引起（5）加重缓解因素：）加重缓解因素：咳嗽、深吸气加剧咳嗽、深吸气加剧现在学习的是第41页，共42页5 5、紫绀紫绀 当当毛毛细细血血管管内内还还原原血血红红蛋蛋白白50g/L或或SaO28085%，使皮肤黏膜呈青紫色。，使皮肤黏膜呈青紫色。现在学习的是第42页，共42页